内科胸腔镜在肺部诊疗中的作用
内科胸腔镜诊疗规范
中华肺部疾病杂志电子版!7&%) 年 &7 月!第%% 卷第 % 期!EU02 9VA2?"01<=B,SLJ20,<C0S0J2 WBKLA.LT7&%) XJ=%% YJ'%
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迅速 发 展 成 为 一 门 崭 新 学 科///电 视 胸 腔 镜 手 术)%&* +
我国开展胸腔镜术的工作相对较迟%在 7& 世纪 )& 年代有人用纤维支气管镜代替胸腔镜进行了一 些胸膜疾病的诊断工作)%%* + 随后逐步得到发展%尤 其是近 %& 年来%随着半硬质内科胸腔镜的诞生%极 大推动了内科胸腔镜的诊疗工作+ 但是均缺乏对内 科胸腔镜技术的专科培训计划+ 7&&7 年至 7&&( 年 美国胸科医师协会对美国呼吸与危重症监护专科医 师培训计划的调查结果表明%只有 %7Z的专科医师 得到了培训%而在中国%至今没有内科胸腔镜的专科 培训计划+
内科胸腔镜到 7& 世纪 3& 年代在欧洲得到广泛 应用%主要是内科医生用于胸膜病的诊断%肺癌及恶 性间皮瘤的分期%评价疗效及预后+ 通过胸腔镜做 胸膜闭锁术治疗恶性胸腔积液及顽固性气胸%胸腔 内取异物%血胸止血%脓胸清创术等+ *& 年代后期 胸腔镜的照明系统又取得了突破性进展%由原始的 灯泡直接照明发展为石英晶体光导纤维传导光源% 使视野和清晰度得到极大改善+ 随着科学技术的发 展%卤素灯特别是冷光源灯泡的出现%石英晶体光导 电缆的应用%微型摄像系统及高清晰度显像设备的 发展%使胸腔镜不但能获得高清晰度图像且能将图 像实时显示于高清晰度电视监视器上%供多人共同 观察+ 经放大的图像可清楚的观察脏层胸膜,肋胸 膜及纵隔的结构变化+ 同时胸腔镜手术的各种配套 器械随临床需要而不断改进完善更新%进一步推动 了胸腔镜手术的发展+ 进入 6& 年代以来胸腔镜手 术在全世界得到了迅速的推广应用%尤其是在美国
内科胸腔镜检查在胸腔积液病人诊疗中的应用及护理
２ ． ３ ． １ 一般护理
术后 给予鼻导管吸氧 ， 接 心 电 监 护 仪 监 测 心
率、 血压 、 呼吸、 脉 氧 饱 和 度变 化 ， １ ２ ｈ －４ ８ ｈ病 人 生 命 体 征 平 稳 后 停 止 监 测 。协 助 病 人 取 舒 适 体 位 如 平 卧 位 或 半 卧 位 ， 嘱 其 注 意休 息 ， 协助病人适 时变更体位 ， 有 利 于 胸 腔 积 液 的引 流 。病 人 由 于胸 部 疼 痛 而 不 敢 咳嗽 排 痰 ， 导致痰液不能 及时清除 ， 容 易 导 致 肺 部 感 染 。 因此 护 士应 协 助 病 人 翻 身 叩背 ， 教会其有效咳 嗽、 咳 痰 的 方 法 。 当病 人 无 力 咳 嗽 、 咳痰 时 ， 护 士 可 将 食 指 和 中 指 并 拢， 在 病人 吸气末按压 胸骨上 窝处气管 ， 刺 激病人有 效的 咳嗽 ， 此 方 法 效 果 明显 。若 病 人 未 诉 特 殊 不 适 ， 饮少 量 水 ， 未 发 生 呛 咳 者 可 进 普 食 。告 知 病 人 勿 食 用 辛 辣 刺 激 的食 物 ， 注意加强营养 ， 进食高蛋 白、 富 含 维 生 素 易 消 化 的食 物 。 ２ ． ３ ． ２ 胸 腔闭式引流管护理 妥 善 固定 引 流 管 ， 胸 腔 闭 式 引 流 袋置于病人胸部 水平下 ６ ０ ｃ ｍ＿ ５ Ｊ 。 密切 观 察 胸 腔 置 管 穿 刺 处 有 无渗血 、 渗液 ， 敷 料 浸 湿 时 及 时 通 知 医生 给予 更 换 。保 持 胸 腔 引
文章编 号 ： １ ０ ０ ９ — ６ ４ ９ ３ （ ２ ０ １ ４ ） ０ １ Ｃ一 ０ ３ ６ ０ ０ ２
胸腔积液是胸膜疾病 最常 见的表 现形式 ， 临 床 采 用 常 规 的
内科胸腔镜对恶性胸腔积液诊治的临床研究
制恶性胸腔积液的产生 ， 效果 明显优于传统胸腔引流术 ， 值得临床广泛推广应用。
【 关键词 】 内科胸腔镜 ； 胸腔积液 ； 胸膜 固定术 ； 滑石粉
Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｓ ｔ ｕｄ ｙ ｏ ｆ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｈ ｏ ｒ ｃ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｙ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ｍａ ｌ ｉ ｇ ｎ ａ ｎ ｔ ｐ ｌ ｅ ｕ ｒ ａ ｌ ｅ ｆｕ ｓ ｉ ｏ ｎ
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 ０ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｅ ｘ ｐ ｌ ｏ ｒ ｅ ｔ ｈ ｅ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｈ ｏ ｒ ａ ｃ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｙ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ
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１ ４ ６ ８
临床肺科杂志 ２ ０ １ ３年 ８ 月 第ｌ ８ 卷第 ８ 期
内科 胸腔 镜 对恶 性胸 腔 积 液诊 治 的 临床 研 究
内科胸腔镜的优点
内科胸腔镜的优点随着医学技术的不断发展，内科胸腔镜成为了现代医学中的一项重要技术。
它具有以下几个优点：首先，内科胸腔镜手术创伤小，相对于传统的开胸手术，内科胸腔镜手术只需要在胸壁上开3个1.5cm长小切口即可完成手术，无需撑开肋间，减少了手术创伤。
而传统的开胸手术需要在胸壁上切开20cm以上的切口，切断胸壁各层肌肉，术后疼痛难以解决。
其次，内科胸腔镜手术术后疼痛轻。
由于内科胸腔镜手术无需撑开肋间，术后患者疼痛明显减轻，手术当天即可下床活动，术后2-4周可恢复正常工作。
而传统的开胸手术因胸壁创伤大，术中强行撑开肋间，术后疼痛明显，胸痛可持续数月至数年，大部分患者术后活动受限。
第三，内科胸腔镜手术对肺功能影响小。
由于内科胸腔镜手术不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，与常规开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者。
此外，内科胸腔镜手术对免疫功能影响小。
手术不同程度会降低机体的免疫功能，手术创伤越大对免疫功能的影响就越大，胸腔镜和传统开胸相比明显减少手术创伤，对免疫功能的影响减少。
同时，内科胸腔镜手术术后并发症也较少，更美观。
最后，内科胸腔镜手术既可作为诊断性手术，也可作为治疗性手术。
它适用于多种胸腔疾病包括胸膜、肺部、纵隔、心包疾病以及胸外伤的诊断和治疗。
内科胸腔镜手术可以清晰地全面的观察胸腔内情况，可照相和录像，并能获得足够的组织进行病理学检查。
治疗性手术适应症包括胸膜疾病、肺部疾病、食道疾病、纵隔疾病以及其它疾病。
综上所述，内科胸腔镜具有手术创伤小、术后疼痛轻、对肺功能和免疫功能影响小、术后并发症少、更美观等优点，是一项非常有价值的医学技术。
内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用
胸腔镜 由胸外科 医生在手 术室进行 ； （ ）内科胸腔镜 采用 ２ 局部麻醉 （ 或静脉镇静 ）下胸壁单一切 口来完 成对胸膜腔 的 观察和病灶活检 ，患者 容易耐受 ；外科胸 腔镜 则需要全身麻 （ ）活检后气 胸 、支气 管胸膜 瘘少见 ，选择安 全的穿 ３ 醉、双腔 气管插 管来保证 患侧操作 ； （ ）内科胸腔镜 很少 刺 点和 小心活检可 以避 免这一并发症 。人 工气胸造成 的最危 ３ 使用 一次性 用 品 ，不 需全 身麻 醉 ，费用 明显低 于 外科 胸腔 险 的并 发 症 是 空气 或 气 体 的栓 塞 ，发 生 率 ＜ Ｏ １ 。 ． ％ 镜 ； （ ）内科 胸腔镜 由于视 野小 ，仅 有一个 观察切 口， 因 ４ （ ）胸腔 积液 吸引后 复张性肺 水肿发 生危险很 小，即 ４ 此 主要用于诊断 、粘连松解 和胸膜固定 ，而外科 壳胸腔镜可 使几 千毫 升 胸液 在胸腔 镜 下完 全吸 出 ， 由于 胸腔 与大气 相 完成病灶 切除和粘 连严 重的胸膜松解等操作 。 通 ，等量 的气 体很快从胸壁 穿刺套管 中进入 胸腔 ，使肺部不 ３ 内科胸腔镜适应症和禁忌症 能完全复张 。
内科胸腔镜的临床应用价值
能衰竭 、 凝血功能 障碍 、 严重肺动脉高压和极度虚 弱者 是其 主
要禁忌症。
生率极低 ； 可在局 麻下进 行 ， 病人易于接收且恢 复快 ； 不 ⑤
仅能进行诊 断 ， 时可进 行治疗 。患者 依从 性 和耐 受性 好 。 同 随着医院的不断发展 ， 内科胸 腔镜技 术 的逐 步完善 和患者就
② 取材大 ， 织学检 查 阳性率 高 ； 微 创 、 组 ③ 操作 简便 ； 安 ④ 全， 胸腔镜检查导致 死亡 极为罕见 ， 其死亡率与支气管镜活 检
相当。并发症少 ， 主要有气胸 、 血胸 、 下气 肿及感染 等 ， 发 皮 但
ห้องสมุดไป่ตู้
９ ％。甚至可达 １０ 的准 确率 。胸 膜 广泛 粘连 、 ５ ０％ 心肺 功
用， 内科胸腔镜也得 到了迅猛 的发展 … 。成 为微创 医学体 系
李泽
王业 亚
董 燕
为呼吸科 医生打开 了通往胸腔之 门。
病 因诊断上 的价值
内科胸 腔镜检查采用局 部麻 醉进行 ， 患者在 清醒状 态直
视 下准确、 多次 、 多处采集 胸腔 内病 灶 ， 能观 察和切取 纵 隔 且
ｍｅｏ ｅ ｏ ） ｓｔ ｌｍａ 是胸膜 的原发恶 性肿 瘤 ， ｈｉ 常规检 查诊 断率 不 到
４％ ， ０ 而胸腔镜检查却 将诊 断率 提 高到 ７ ％ 以上 ， ５ 有助 于肿 瘤 的精 确临床分 期 ， 可为开胸 手术探 查提供 必要 的术前估 计 ，
一
些 良性胸 膜疾病或晚期胸膜癌 由此可避免开胸术 。肺癌病
内科胸腔镜在胸膜疾病中的诊疗价值
32现代医学仪器与应用2008年第20卷第1期M—od—ei—cal—Equi pm ent and A pp l i ca t i on Feb．2008．Y尘垫：堕!：1内科胸腔镜在胸膜疾病中的诊疗价值郑利先梅湛强罗志扬张培芳温业良刘剑【摘要】目的探讨内科胸腔镜在胸膜疾病中的诊疗价值。
方法对76例不明原因胸腔积液病人、3例自发性气胸病人行内科胸腔镜检查、活检及治疗，分别统计胸腔积液的确诊率及气胸的治愈率．并统计其不良反应及病人的顺应性。
结果76例不明原因胸腔积液病人中，确诊75例，占98．7％，病理结果分别为：结核性胸膜炎43例(56．6％)，恶性肿瘤31例(40．8％)，炎症l例(1．3％)，不明原因1例(1．3％)。
3例自发性气胸病人中发现肺大泡l例，胸膜粘连2例，经处理肺大泡或钳断粘连带后，气胸全部治愈。
所有病人均无严重并发症发生。
结论内科胸腔镜技术的介入．使胸膜疾病的诊断及治疗提高到了一个新的水平．且操作相对简单、安全性高，具有肯定的临床价值。
【关键词】胸腔镜；胸膜疾病；诊断；治疗T h e r ol e of m edi cal t horacos co py i n t he di a gnos i s an d t he ra py i n t he pl e ur al di s eas esZ H EN G L i xi an，M E I Z hanqi ang,L U O Z hi y ang，Z H A N G Pei fa ng，W E N Y e l i a ng，L I U Ji an"he Fir s t Peopl e's H ospi t al of F os han D epa r t m e nt of R es pi r a t or y M edi ci ne，G uangD ong，FoShan528000，Chi na)【A BST R A C T]O bj ect i ve T o exp l or e t he r o l e of m edi c al t hor a cos copy i n t he di a gnosi s and t he r apy i nt he pl eur a l di s eas es．M et hods76ca se s w i t h pl eur a l ef f us i on of unknow n ca us e s a nd3ca se s w i t h spont a neouspneum at ot hor a x r ece i ved t he exa m i na t i on、bi opsyand t he r apy of m edi c al t h or ac osc opy．T he n t he di a gnosi s accum-c y r a te of pl eur a l ef f u s i onand t he cu r e r at e of pneum a t ot hor a x w e r e a dd e d up，w hi l e t he s i de ef fect s and t he cor n-pl i ance of pat i ent s w e r eobs er ved．R es ul t s A m on g76ca se B w i t h pl eur a l ef f usi on of unknow n cau ses．75ca se sw er e di agnos ed def i nit ely．诵t Il t he ac cur ac y r at e of98．7％．A nd t he pat hol o gi cal r es u l t s：43ca se s w i t h t ub er cu l ouspl eur i fi s(56．6％)，31ca se s w i t h m a l i gna nt t um or s(40．8％)'1ca s e w i t h i nfl a m m at i on(1．3％)a nd1c a跎w i t h a n—know n ca use s(1-3％)．A m ong3ca se s of spont aneouspne um at ot hor ax，1ca gew i t h e m phys e m at ous bul l ae w h i l e2ca se s w i t h congl ut i nat i on of pl eum l cav i t y．Pneu m at o t hor ax w e陀a l l c ur ed af t er t he t he r apy of e m phys em a t ous bul-he and cut out t he cong l ut i n at i on．N o ser l ous co m pl i cat i ons oc cun℃d i n al l c刮s e f l．C o ncl u s i on s M edi c al t hor a-c os copy i m pr ovedt he di a gnosi s and t he r apy l ev el s of pl eur a l di s eas es．I t w ag eas il y ope r at ed w i t h l i t t l e seve r eco m pl i cat i ons and w a r r ant ed t o use w idel y．【K EY W O R D S】T ho m coscop y；Phu r al di s eases；D i ag nosi s；T her a py胸膜疾病是呼吸内科常见疾病。
内科胸腔镜检查注意事项
内科胸腔镜检查注意事项内科胸腔镜检查可显著提高胸膜疾病及某些肺部疾病的诊断率，且创伤小，操作相对简单，并发症少，推荐可在有条件的医院开展。
丁香园铁杆站友、呼吸科认证专家xuding整理上传了内科胸腔镜检查的一些注意事项，在此与大家共享。
一、人员准备一般需要3-4人。
其中术者2人，器械护士1人（可由术者助手代替），巡回护士1人（基本是气管镜室专职护士，气管镜日常维护）。
巡回护士术前负责患者信息对照及收集（把患者信息录入电脑），术者观察患者生命体征及与患者沟通、必要时调试仪器，留取和负责标本处理，术中和术后的各种保障。
二、仪器设备1、前端可弯曲电子胸腔镜（LTF-240）系统LTF-240电子胸腔镜、软性Trocar、活检钳和毛刷。
2、光源、主机及监视器（与olympus-BF-240系统兼容）3、图像输出系统（胸腔镜检查报告）及彩色打印机4、外配设备：心电监护仪（含血氧、心电图和血压）、可调式负压吸引器、吸氧装置5、其他物品（1）手术包（内含湾盘2、直和圆手术刀片和刀柄各1、皮肤缝针（三角和圆针各2、持针器、手术缝线、止血钳4把、剪刀、镊子）；（2）手术皮肤消毒包（碘酊等）；（3）一次性手术铺巾及洞巾、一次性手术衣和口罩若干；（4）闭式引流管及引流袋；（5）标本保留瓶及防腐剂；（6）注射器（5ml、20ml和50ml）、灭菌纱布若干。
5、必需药品：肾上腺素、阿托品（0.5mg）、安定、立止血（白眉蛇毒粉针剂）、桔梗片、吗啡、甲泼尼松龙粉针剂、地塞米松注射剂、碳酸氢钠注射液、生理盐水、灭菌注射液及胸膜疾病治疗相关的药物。
三、操作场所1、操作间：需要有完善的灭菌设备，能达到对特殊细菌（如结核菌的灭菌条件）。
空气中结核菌可用紫外线照射法：紫外线对结核杆菌具有一定的杀灭作用，对空气中细菌的杀灭更具优势，适合随时性空气消毒。
用辐射强度在100μw/cm2以上的30W紫外线灯，相对湿度在50%-70%的条件下，照射40min以上，对空气中结核分枝杆菌的杀灭效果可达到99.9%以上。
内科胸腔镜的临床应用进展
镜术术前一般行人 可以直接观察 胸腔 内的胸膜 、 、 隔、 肺 纵 膈
肌等病变 ， 对胸腔 内的病 变取病理 活检 ， 对肺 、 腔 内病 变 的 胸 诊断治疗 提供依据 。难 治性胸腔 积液 、 常规治疗 失败或 复发 性气胸 、 是胸腔镜术 的首选适 应症 。随着 内科胸 腔镜术 的技
２ 内科胸腔镜术对 良性胸腔积液的诊治 （ ）内科胸 腔镜术 对结 核性胸腔积 液 的诊 治 ： 国是结 １ 我 核病 的高发 国家 ， 结核性胸 腔积液 在临床上 较常见 。通 过临
床表现 、 胸部影像 学检查 、 胸水化 验及结核 菌素试验 等 ， 大部
分胸腔积液可 以确诊 。但 是许 多病人临 床表现不 典型 ， 水 胸 结核菌培养率低 ， 影像 学表 现不 明显 ， 经皮胸膜盲穿活检 阳性 率不高 ， 常导致误诊误治。考虑 到结 核病疗程较长 ， 结核性胸 膜炎应该在细 菌学 检查 或病 理检查 确诊 后进 行治 疗 。内
、
内科胸腔镜术 对胸 膜疾病 的诊治
胸膜常见病变可 以是胸 膜的原发 性疾病 ， 可以是肺 实 也 质的病变 累及脏 、 壁层 胸膜 ， 或是胸膜的转移性 病变。胸 腔积
液常常是临床上各种胸膜疾病的表现形式 之一 。内科胸腔镜
术可 以抽取胸腔积液 ， 直接观察胸腔 内病变 ， 获取胸膜病变组 织， 还可以对胸膜病变行粘连术等处理 。
腔积液引流。
来治疗肺结核 ， 开创了胸 腔镜 的临床应 用 。２ ０世纪 ３ ０年代 ，
有人用带光 源 的单 筒胸 腔镜 诊断 和治 疗胸 膜疾病 。近些 年
来， 由于电子内窥镜及 电视摄像技术的进步 ， 腔镜技术不 断 胸 得到发展 。 目前 ， 硬质胸腔镜 、 可弯曲胸腔镜和半硬 质胸 腔镜
内科胸腔镜技术临床应用指南
内科胸腔镜技术临床应用指南内科胸腔镜（Medical Thoracoscopy,又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术,主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治.能够在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检,因此,这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的实际意义.一、内科胸腔镜的概念（一）内科胸腔镜的发展史20世纪90年代,由于内镜技术的发展和微创操作的要求,出现了“外科胸腔镜”,主要是我们现在看到的电视胸腔镜（Video-assisted thoracic surgery,VATS）.外科胸腔镜的应用使得更多的肺科医生了解和使用“内科胸腔镜”.据美国1994年的一项1000名肺科医生的调查显示,大约5％的美国肺科医生使用内科胸腔镜技术诊治肺胸膜疾病.在欧洲,胸腔镜技术包括在肺科培训计划中.在我国,近几年也有多家医院采用硬质胸腔镜或支气管镜代胸腔镜进行诊断肺胸膜疾病.近几年,一种新型软硬结合的胸腔镜出现,它是由可弯曲的前端与硬质的操作杆部组成的,比传统的硬质胸腔镜更易于操作.许多医生已开始在临床应用这种尖端可弯曲的内科胸腔镜（Flexirigid thoracoscopy,或称为semi-rigid thoracoscopy）.（二）内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会,并可能对病变进行诊断和/或治疗.对于内外科胸腔镜没有明确的概念,二者的主要区别在于以下几方面：①内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成,而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行;②内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检,患者容易耐受,外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作;③内科胸腔镜很少使用一次性用品,不需全身麻醉,因此费用明显低于外科胸腔镜;内科胸腔镜由于视野小,仅有一个观察切口,因此主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定,而外科胸腔镜科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作.基于以上的不同,没有关于内、外科胸腔镜优略的评价,因为内、外科胸腔镜各有其不同的适应证.在此,我们主要介绍内科胸腔镜的临床应用,以便更多的呼吸科医生了解和使用这项技术.二、内科胸腔镜的技术操作（一）仪器设备内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作,仅需要在胸壁做一个检查切口,所用装置包括胸壁穿刺器套管（trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和图像系统、活检钳及术后所需胸腔引流等物品.不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同,主要有以下三种：①普通胸腔镜,也就是外科胸腔镜所使用的硬质胸腔镜,有经验的医生同时使用可弯曲支气管镜观察胸腔内的变化.②支气管镜代胸腔镜：我国一些作者采用这种方法,它可在没有胸腔镜设备的地区进行胸膜疾病的诊断.与硬质镜比较存在一定的缺点,如：气管镜在胸腔内的定位不易掌控,活组织取材较小.③前端可弯曲电子胸腔镜：这是近几年出现的新型设备,它的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性,而前端可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变,并且它与电子气管镜使用同一光源监视系统,有良好的应用前景.（二）操作过程1选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间,至少6～10cm,通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作.如果没有足够胸腔空间,则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间,避免损伤肺脏.Hersh等报道经胸壁超声选择穿刺点置入trocar既安全有效又不需要进行术前的人工气胸,同时超声检查节省时间,因此超声定位穿刺进针可以替代内科胸腔镜前的人工气胸.通常患者取健侧卧位,切口选择在患侧腋部胸壁第4～8肋间,常用6～7肋间.2局部麻醉：穿刺点处给予1％利多卡因5～20ml局部麻醉,疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静,并进行心、电、血压、血氧饱和度监测,保持患者自主呼吸良好.3切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切口,钝性剥离皮下各层至胸膜,置入穿刺套管,将胸腔镜经套管送入胸膜腔,按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜.可疑病变可进行活检.遇到胸腔粘连,可采用电凝或电切进行粘连带的松懈,但需注意出血,由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠,所以分离时要特别注意宁慢勿快,比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管,可首先用去甲肾上腺素局部喷洒,多点分段电凝,慎用电切.遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术,常用3～5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引器的雾化装置均匀喷入胸膜腔.对于气胸患者,2～3ml滑石粉即可,术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引.4术后：操作完成后,经trocar置入胸腔闭式引流管,术后行X-ray了解置管位置及胸腔变化.三、适应证内科胸腔镜主要用于诊断,同时也可以进行部分胸腔内治疗.它的主要适应证为：①经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液;②肺癌或胸膜间皮瘤的分期;③对恶性积液或复发性良性胸水患者进行滑石粉胸膜固定治疗;④对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期,局部治疗也是内科胸腔镜的适应证;⑤其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例.Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中,胸腔积液所占比例可达90％,而弥漫性肺疾病、纵隔肿瘤、气胸等占极少数,原因是由于影像技术的进步,如CT和MRI,肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查者减少,通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变;另外VATS能够进行诊断性检查的同时清除病变;此外,弥漫性肺疾病经支气管镜TBLB、支气管肺泡灌洗、高分辨率CT的发展,部分疾病可以做出诊断,如：组织细胞增多症X和特发性肺间质纤维化.因此内科胸腔镜主要用于胸腔积液的诊断,它是不明原因胸腔积液诊断的“金标准”.四、禁忌证内科胸腔镜是一项安全的检查.胸膜腔闭塞是本项检查的绝对禁忌证,因此严重胸膜粘连不宜进行检查.相对禁忌证包括：①出血性疾病,有作者以血小板低于4万为临界值;②低氧血症;③严重心血管疾病;④持续的不能控制的咳嗽;⑤极度虚弱者.五、并发症及其预防常见的并发症包括：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症,这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正.活检后出血多数可以自行止血,对于相对微小地持续出血,可以采用电凝固来止血,Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出,由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预.相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血,也是引起死亡的主要原因,需要进行紧急开胸手术止血治疗,多家研究显示这一并发症罕见.活检后气胸、支气管胸膜瘘少见,选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症.人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞,发生率小于0.1%.胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小,即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出,由于胸腔与大气相通,等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔,使肺部不能完全复张.胸腔置管时间延长,Hansen等对146例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1～10天）,给予胸膜固定治疗者为6.47天(1～19天).与Blanc对168例内科胸腔镜检查的观察相似,132次诊断性检查术后置管时间为4.1±0.2天,诊断与胸膜固定治疗后的置管时间为5.6±0.4天.当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长,甚至需要外科治疗.此外,皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生,因此对于胸膜间皮瘤患者,胸腔镜手术后10～12天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植.总之,内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查,其并发症发生率报道不同,为3%～22.6%,但严重并发症少见,已报道的死亡率为0.01-0.6%.六、内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用（一）不明原因的胸腔积液临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查,包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因,对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断,由于胸腔镜对于肿瘤和结核性胸膜炎有很高的敏感性,它除了可以进行快速准确的直视下活检外,还可以进行结核培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测.（二）癌性胸腔积液癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证.内科胸腔镜有助于肺癌、弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及转移癌的分期.通过内科胸腔镜能够发现是否肿瘤已经侵犯到胸膜、是否继发于静脉或者淋巴管的阻塞、是否为肺炎旁积液等,因此通过检查可能能够避免开胸手术或者正确评价手术指征;此外,对于胸水细胞学或胸膜活检确诊恶性积液的患者,胸腔镜可获得更大的组织进行组织学分型,Blanc的研究中16.7%的恶性胸膜间皮瘤经胸腔镜确诊为腺癌.对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤,由于内科胸腔镜可以取得体积较大有代表性的胸膜组织,因此它可以提供一个早期的诊断和较好的组织学分类以及精细的分期.另外,发现纤维样变或钙化、增厚或胸膜白色斑块可提示石棉暴露,经胸腔镜肺活检或壁层胸膜的特殊病变活检发现石棉纤维支持良性石棉相关性胸水,但需要排除其它诊断.对于转移性恶性胸腔积液,壁层胸膜的盲检确诊率低,大约30％的患者壁层胸膜常常不受累及,因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊.此外,由于胸腔镜活检的标本体积相对大,因此对于病理学家相对容易明确肿瘤组织的来源.乳腺癌是引起转移性胸水最常见的病因,通过对胸腔镜活检组织进行激素受体的检测可有助于抗激素治疗和预后的判断.对于恶性胸水,治疗性胸腔镜检查可在直视下将滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术,这是传统的胸膜固定术的选择.这种方法也可有效的治疗淋巴瘤所致乳糜胸.对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者,如乳糜胸,也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗.（三）结核性胸腔积液有作者认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达70%～90%的阳性率,通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核.但是来自南非的40例研究显示：胸腔镜诊断率为98％,而胸膜活检阳性率为80％.因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值,此外,胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能,这可能会对治疗和预后有一定的影响.另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗,可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体,从而改善了症状.（四）脓胸对早期脓胸（发病2周内,无严重胸腔粘连）,内科胸腔镜可以进行有效的治疗,用活检钳夹取纤维样改变,使胸膜腔由多房变为一个腔隙,有利于成功的引流和冲洗,因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查.对于严重胸腔粘连和机化的病变,必需进行外科治疗.（五）自发性气胸对于自发性气胸,在插入胸腔闭式引流管前,用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变.根据镜下观察,按照Vanderschueren分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常;Ⅱ期可见肺胸膜粘连;Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径<2cm）;Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径>2cm）.虽然通过VATS或开胸手术可以发现明显病变,但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘.通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或滑石粉胸膜固定.滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法,复发率低于10％,只有4％～10％的病例需要外科手术.Ⅳ期患者存在大量的肺大疱,需要行VATS或外科手术.（六）其它病因所致胸腔积液对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者,内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因,例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤.这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查,通常可以得到诊断,但对于不能确诊的患者,内科胸腔镜有助于确定诊断.当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时,如：肺纤维化或肺炎,胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断.（七）特发性胸膜炎（idiopathic pleural effusion）即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检,仍有部分胸腔积液患者不能明确病因,病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specific pleuritis）.Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究,91.7％为良性过程,仅8.3%进展为肿瘤,最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25％,与Hansen报道相似（23%）.因此,大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因,仅有部分患者无病因,临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”,病程呈良性过程.七、展望内科胸腔镜作为一项呼吸科医生可操作的安全、有效的微创诊疗技术,对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值.通过内科胸腔镜可以明确或排除恶性或结核性积液,准确率几乎达到100％;有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液的预后判断以及制定相应的治疗方案;此外,对脓胸和自发性气胸的治疗亦有很大的意义;通过内科胸腔镜向胸腔内吹入滑石粉治疗恶性胸水和复发性良性积液（如：乳糜胸）.相信不久的将来内科胸腔镜会成为呼吸科医生必须掌握且相当实用的诊疗技术.。
211213502_胸腔镜肺叶切除术治疗肺部良性疾病的可行性和临床应用价值
DOI：10.16662/ki.1674-0742.2022.34.068胸腔镜肺叶切除术治疗肺部良性疾病的可行性和临床应用价值罗强，黄斯阳，张晓安，马汇斌广西壮族自治区民族医院（广西医科大学附属民族医院）心腺体外科，广西南宁530001［摘要］目的探讨胸腔镜肺叶切除术治疗肺部良性疾病的可行性和临床应用价值。
方法方便选取2017年8月—2021年8月广西医科大学附属民族医院收治的56例肺部良性疾病患者56例作为研究对象，将入选患者按照随机数表法分成两组，各28例。
开胸组实施开胸肺叶切除术，胸腔镜组行胸腔镜肺叶切除术治疗。
对两组术前后围手术期相关指标、心肺功能指标、并发症开展评估对比。
结果胸腔镜组术中失血量、手术时长、术后引流量、疼痛评分以及住院时长均优于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）。
在术后6个月时，胸腔镜组肺功能指标FEV1、FVC、VC、MVV及心功能指标SV、EF、FS、MVCF均优于开胸组，差异有统计学意义（P<0.05）。
两组术后并发症发生率相比（7.14% vs 28.57%），胸腔镜组明显更低，差异有统计学意义（χ2= 4.383，P<0.05）。
结论胸腔镜肺叶切除术治疗肺部良性疾病效果显著，促进患者术后快速恢复，心肺功能指标影响较小，且术后并发症少，临床应用价值更高。
［关键词］胸腔镜肺叶切除术；肺部良性疾病；心肺功能；可行性；并发症［中图分类号］R5 ［文献标识码］A ［文章编号］1674-0742（2022）12(a)-0068-05Feasibility and Clinical Application Value of Thoracoscopic Lobectomy for Benign Lung DiseasesLUO Qiang, HUANG Siyang, ZHANG Xiao'an, MA HuibinDepartment of Cardiac Glandular Surgery, Guangxi Zhuang Autonomous Region Ethnic Hospital (Affiliated Ethnic Hospital of Guangxi Medical University), Nanning, Guangxi Zhuangzu Autonomous Region, 530001 China[Abstract] Objective To investigate the feasibility and clinical application value of thoracoscopic lobectomy for be⁃nign lung diseases. Methods 56 patients with benign lung diseases admitted to the Nationalities Hospital affiliated to Guangxi Medical University from August 2017 to August 2021 were conveniently selected as a research object. The se⁃lected patients were divided into two groups according to the method of random number table, with 28 patients in each group. Thoracotomy lobectomy was performed in the thoracotomy group, and thoracoscopic lobectomy was performed in the thoracoscopic group. The perioperative related indexes, cardiopulmonary function indexes and complications of the two groups were evaluated and compared. Results The intraoperative blood loss, operation duration, postoperative drainage volume, pain score and length of hospitalization in the thoracoscopic group were significantly better than those in the thoracotomy group, the difference was statistically significant (P<0.05). At 6 months after operation, the lung function indexes FEV1, FVC, VC, MVV and cardiac function indexes SV, EF, FS, MVCF in the thoracoscopic group were significantly better than those in the thoracotomy group, the difference was statistically significant (P< 0.05). The incidence of postoperative complications in the two groups was significantly lower than that in the thora⁃coscopic group (7.14% vs 28.57%), and the difference was statistically significant (χ2=4.383, P<0.05).Conclusion Thoracoscopic lobectomy is effective in treating benign lung diseases, promoting rapid postoperative recovery of pa⁃tients, with less impact on cardiopulmonary function indexes and fewer postoperative complications, and is of higher clinical application value.[Key words] Thoracoscopic lobectomy; Benign lung disease; Cardiopulmonary function; Feasibility; Complications[作者简介] 罗强（1973-），男，本科，副主任医师，研究方向为胸腔镜肺叶切除术、肺部良性疾病。
内科胸腔镜在结核性胸膜炎中的诊断价值
� 30 79 �
三� 讨论 结核性胸膜炎早期胸膜表现为纤维素性渗出， 继而 出现浆液性渗出�由于大量纤 维蛋白沉 着于胸膜， 可形成 包裹性胸腔 积液或广泛胸膜增厚， 胸膜常有结核结节形成 确
［4 ］ ［3 ］
� 结合典型临 床表现， T BA b阳性， ES R 胸部 X 线片显 示有胸腔积 液的影像 ，
患者序号 1 2 3 4 5 体温 ( 37. 3 37. 2 36. 6 36. 3 37. 1 ) 胸腔积液 左侧 右侧 右侧 左侧 左侧
患者一般情况
PPD + + + + + 血 T BAb 弱阳性 阴性 阴性 阴性 阴性 E SR ( m m / 1 h) 32 45 39 70 33 A DA ( U /L) 2 0. 4 42 . 6 2 6. 0 9. 7 49. 4
［ 2］
， 送组织病理 检查， 镜下见到典
中华临床医师杂志 ( 电子版 ) 201 1 年 5 月第 5 卷第 1 0 期
Chi nJC l i n i c i a n s( E l ec t ron i cE di ti on )， M ay 1 5 ， 2 01 1 ， Vol .5 ， No. 1 0
表2
患者序号 1 2 3 4 5 外观 黄色浑浊 黄色浑浊 黄色透明 洗肉水样 血性 蛋白定量 ( g/L ) 5 0. 90 39. 60 48. 70 62 . 80 5 4. 30
胸水实验室检查
抗酸杆菌 未查到 未查到 未查到 未查到 未查到 C E A( n g/m l ) 2 . 37 2 . 01 1 .5 9 7. 74 8. 82 L DH ( U /L) 379 1 94 1 91 360 31 5 A DA ( U /L) 2 8. 7 5 6. 4 32 . 8 1 8. 0 70. 2
内科电子胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用
内科 胸腔镜 主要用 于呼 吸系统 部分 疑难病 的诊 断， 同时也可 用 于部 分 胸 腔疾 病 的治 疗 。 内科 胸腔 镜 在诊 断方 面主要 适 应 症 有 ： 常 规方 法 不 能 明确 经 诊 断 的胸腔 积液 ； 胸膜 占位 性病变 ； 弥漫性 或局 限 肺 性 靠近 胸膜 病变 ； 胸膜 间皮 瘤和肺 癌 的分期 等 。 内科胸 腔镜 在 治疗 方 面 的适 应 症 主 要 有 ： 恶性 或 良性 顽 固性胸 腔 积 液 的胸 膜 固定术 ； 急性 脓 胸 的 治疗 ； 血胸 、 乳糜 胸 、 胸 的治疗 ； 气 支气 管胸 膜瘘 的治 疗等。
般特 点 ， 且具有 硬式 内科 胸腔镜 不 可替代 的 患 者会 出现 一过 性 血 压 升 高 、 窦性 心动 过速 和轻 度 的低 氧 血症 、 ２０余 例 患 者 存 ０
手 术过程 中未发 生大 出』 、 Ｉ 严重 的心律 失常 、 ｉ Ｌ 严重 低
呼 吸 危 重 病 委 员会 委 员、 国家卫 生部 内镜 专 家 委 员
会 常 务 理 事 、 西 省 医学会 和 陕 西省 医 师协 会 常 务 陕
理 事 以及 陕 西省 老 年 医学 分 会 副 主 任 委 员 、 国西 中
部 Ｃ Ｐ 学组 委 员 、 中华肺 部疾 病杂 志》副总 编 辑 、 ＯＤ 《 中国呼 吸 医师 网站 副 总编辑 等职 务 ， 为《中华 结核 呼
吸杂志》 《 、 国际呼吸杂志》 《 、 中国急救医学》 《 、 中华临床医师杂志（ 电子版） 、 》 《 放 军 医学杂 志》 杂 志编 委或特 约 审稿 人 。 主要 致 力 于呼 吸衰 竭 、 碱 失衡 解 等 酸
和脑 脊 液 酸碱 失衡 的基础 与 临床应 用 、 癌 早期 诊 断和 内科 综合 治疗 、 吸病介 肺 呼
以纤维支气管镜行内科胸腔镜诊断肺癌1例并文献复习论文
以纤维支气管镜行内科胸腔镜诊断肺癌1例并文献复习【中图分类号】r561 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)10－0403－02内科胸腔镜（medical thoracoscopy，又称为pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。
能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和/或脏层活检，因此，这项技术的应用对肺胸膜疾病的诊断具有很重要的临床意义。
大型综合医院常配备可弯曲胸腔镜进行此项技术，对于基层医院而言若无可弯曲胸腔镜，则可以纤维支气管镜替代1］trocar套管进入患侧胸腔行内科胸腔镜检查病例1例，取得满意检查结果，特将此病例诊疗过程总结，并复习文献。
1 临床资料患者男性，61岁，因胸痛并气促1月入院。
其1月前始出现胸痛，间断发作，呈针刺样，咳嗽及深吸气时加重，并逐渐出现气促，夜间喜右侧卧位，无盗汗发热，1月来体重下降约5公斤。
既往史无特殊。
体格检查：全身浅表淋巴结无肿大，右肺上部叩诊鼓音、中下部叩诊浊音，上肺呼吸音明显减弱，中下肺呼吸音消失，左肺叩诊过清音，呼吸音减弱。
实验室及辅助检查：血常规：6.72g/l，血沉：36mm/h，ppd-ast(阴性)，cea：2.05ng/ml，肺部ct示双肺肺大泡形成，右肺液气胸。
予以行胸腔闭式引流术，每日缓慢引流约2000ml左右血性胸液，3天后仅存少量胸液，气胸基本消失，拔除胸腔闭式引流管。
在此3天内将每日所引流胸液均送检行找结核菌及癌细胞均示阴性；胸水常规： ada：20u/l，cea：0.33ng/ml，即日复查胸部ct未见占位性病变；拔除胸腔引流管后第3日患者复查胸片仍示液气胸；胸腔b超：右侧胸腔大量积液，内有条索样间隔。
为明确胸水性质，于次日在手术室行内科胸腔镜，经胸腔b 超定位于右腋中线第7肋间，完善术前准备后，患者取仰卧位，于穿刺点以2%利多卡因5ml自皮肤逐层浸润麻醉至胸膜，以trocar 套管穿刺入胸腔，拔出套管芯，以olympus p150纤支镜自套管进入胸腔，此时予以芬太尼0.1mg静脉注入，于纤支镜影像采集系统可见大量淡红色胸液，予以吸引后可见脏层胸膜大量白色粟粒大小结节覆盖，胸膜下肺大泡形成，局部脏壁层胸膜粘连（图1，2）；以活检钳活检2处小结节，少量渗血，未经止血处理能自行止血；退出纤支镜后拔除trocar套管于原切口置入胸腔闭式引流管。
内科胸腔镜在结核性胸膜炎中的诊治作用分析
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内科胸腔镜活检术在胸膜疾病中的应用价值分析
穿 刺 针 的 型 号 可 影 响 取 材 的 准 确 性 ： 阻 塞 性 炎 症 、 巴 管 且 淋
应用 Ｓ Ｓ ３ Ｐ Ｓ ｌ ． 件进 行 分 析 ，计 数 资料 采 用 ｘ 检 验 ， ０软 ｚ
以 Ｐ ＜００ ．５为 差 异 有 统 计 学 意 义
２ 结 果
性率 ： 另外 ， 作 人 员 的技 术 熟 练 程度 及 病 理 科 医 师 的诊 断 操 水 平亦 是 影响 因 素之 一 Ｉ 。 内科 胸 腔 镜 不 需要 全麻 单 肺 呼 吸 机机 械 通 气 和麻 醉 医
以２ １ ％￣ 多卡 因局 部麻 醉 ，根据 超 声所 测 胸膜 厚 度将 套 管 针 Ｊ
插 入 相应 深度 ， 出针 芯 ， 有积 液 流 出后插 入 钝端 钩 针 ． 拔 见 缓 慢 可 钩 到 胸 膜 ， 别 在 当 分 ３ ６ ９点 ３个 方 向 钩 取 朐 膜 组 织 ， 于 １ ％ 甲 醛 液 同 定 后 送 、、 置 ０
外 选 择 同 期 行 经 胸 壁 闭 式 胸 膜 活 检 术 患 者 作 为 对 照 组 ６ ０ 例， 设立 为 Ｂ组 ， 者年 龄 ｌ ～ ０岁 。两 组 患 者 均 合 并 高 血 患 ９７ 压、 冠心 病 、 功 能不 全及 糖尿 病等 。 组患 者 的一 般 资料 比 心 两
较 差 异 无 统 计 学 意 义 （ ＞００ ） 具 有 可 比 性 。 尸 ． ， ５
１２ 方 法 ．
内科胸腔镜简介
开辟不明原因胸腔积液诊断新途径
内科胸腔镜的适应证
（一）胸腔积液： 1、原因不明的胸腔积液 2、癌性胸腔积液 3、结核性胸腔积液 4、其他原因所致胸腔积液
（二）脓胸 （三）自发性气胸 （四） 弥漫性肺疾病 （五） 临近脏层胸膜的局限性肺病灶 （六）特发性胸膜炎
内科胸腔镜的并发症及其防治
• 常见良性心律失常、轻度高血压或低氧血症：吸氧可纠正 • 活检后出血：多数可自行止血 • 活检后气胸、支气管胸膜瘘：不从脏层胸膜活检则少见 • 气体栓塞：发生率小于0.1％，人工气胸注气不宜太多 • 胸腔积液吸引后复张性肺水肿：发生危险很小（注意预防） • 皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口
2、建立人工气胸
1月28日上午，主管医师给予胸腔穿刺，引出胸水 800ml，并注入气体600ml，建立人工气胸。术前给予胸部 透视，观察右侧液气胸，无粘连。 目的：①使部分肺压缩以便术中视野更清楚。②观察有无 胸膜粘连以便选择最佳进镜部位。③进镜时不易损伤肺组 织。
开辟不明原因胸腔积液诊断新途径
3、体位
内、外科胸腔镜的区别
内科胸腔镜的适应证
• 一）诊断性胸腔镜术适应症： • 原因不明的胸腔积液 • 自发性气胸 • 胸膜占位性病变 • 弥漫性肺疾病 • 临近脏层胸膜的局限性肺病灶、
胸壁及膈肌病变 • 肺癌的分期 • 心包疾病 • 激素受体测定
（二）胸腔镜术的治疗适应症
• 松解粘连术 • 脓胸 • 胸膜固定术 • 血胸的治疗 • 乳糜胸的治疗 • 清除胸腔内异物 • 支气管胸膜瘘的治疗 • 肺大泡的治疗 • 肺囊肿的治疗
内科胸腔镜禁忌证
内科胸腔镜是一项安全的检查，胸膜腔闭塞 是本项检查的绝对禁忌证，主要为一些相对 禁忌证，包括：
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内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别
①内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室 来完成，而外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；
②内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸 壁单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容 易耐受，外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来 保证患侧操作；
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内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别
③内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉， 因此费用明显低于外科胸腔镜；
④内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此 主要用于诊断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜 科可完成病灶切除和粘连严重的胸膜松解等操作。
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内科胸腔镜的仪器设备
2.平卧位 （双侧自发性气胸同期手术)
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操作过程
选择穿刺点：胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜 腔空间，至少6～10cm
如果没有足够胸腔空间，则需要在胸腔镜术前或当 时在X线引导下进行人工气胸
经胸壁超声定位选择穿刺点置入trocar
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解剖
胸部解剖 (正视图)
肩狎骨 锁骨
柄状体
肋骨
肋骨软骨
剑突
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肋骨软骨 胸骨体
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操作要点
若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少 检查前2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400-800ml空气，或者
使肺压缩20%左右 胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连情况，决
定手术时体位和切口部位 术前半小时肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg
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操作要点
常规消毒，铺巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75% 布比卡因10-15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜。
疼痛明显者可静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并 进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自 主呼吸良好。
切开皮肤1.5-2cm，将套管针沿肋骨上缘垂直刺入。
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内科胸腔镜是一项侵入性较小的操作，仅需要在 胸壁做一个检查切口，所用装置包括胸壁穿刺器套管 （trocar）、胸腔镜或代用纤维支气管镜及其光源和 图像系统、活检钳及术后所需胸腔引பைடு நூலகம்等物品。
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内科胸腔镜的仪器设备
不同地区根据条件不同所有检查胸腔镜不同有以下三种：
①普通硬质胸腔镜。 ②支气管镜代胸腔镜（胸腔内定位不易掌控，活检取材小） ③前端可弯曲电子胸腔镜：近几年出现的新型设备，它
对可疑病灶应多处活检
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操作要点
遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松 解，但需注意出血，分离时要特别注意宁慢勿快，比 较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血 管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电 凝，慎用电切。
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操作要点
遇到恶性胸水或复发性良性积液需行胸膜固定术，常 用3～5g消毒的干的滑石粉通过硬质或可弯曲的带吸引 器的雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2～ 3ml滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压 吸引。
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其他胸膜疾病的病因诊断 肺弥漫性疾病和周围型局限性肺病变的诊断 原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计
预后
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Loddenkemper等进行的内科胸腔镜检查中，胸腔 积液所占比例可达90％，而弥漫性肺疾病、纵隔肿 瘤、气胸等占极少数，原因是由于影像技术的进步， 如CT和MRI，肺局部病变或胸壁病变进行胸腔镜检查 者减少，通过影像变化能够鉴别良性或恶性病变而内 科胸腔镜能够进行诊断性检查的同时清除病变。
内科胸腔镜在肺部疾病诊疗中 应用
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内科 胸腔镜 临床应用
发展史 技术操作要点 适应症禁忌症并发症
临床评价 病例资料
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内科 胸腔镜技术 及临床应用
发展史
技术操作要点 适应症 禁忌症
并发症 临床评价
病例资料
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内科胸腔镜发展史
1910年瑞典内科医生Jacobaeus首次应用胸腔镜行 胸腔粘连烙断术
的硬质杆部具有普通硬质胸腔镜的易操作性，而前端 可弯曲部分可多方向观察胸腔内改变，并且它与电子 气管镜使用同一光源监视系统，有良好的应用前景。
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胸腔镜检查
简介
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前沿的内镜集成系统
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内科胸腔镜基本技术
1.病人多健侧卧位，通常选择 腋前-腋后线第4-6肋间为进镜 部位，也可根据病灶位置选择 最佳穿刺点，但应避开胸膜粘 连处
术中密切观察神志并监测 血压、呼吸、心率、心律 及血氧饱和度
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肺活检
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良性胸膜间皮瘤
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恶性胸膜间皮瘤
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内科胸腔镜适应证
原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断 肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断 对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断 顽固性气胸的病因诊断和治疗 胸部创伤的诊断和治疗 顽固性脓胸的病因诊断和治疗 胸膜腔内取异物等
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解剖
胸壁和肋间腔 (右侧视图)
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皮肤 皮下组织
肋间静脉 In terco sta l v ein 肋间动脉 In terco sta l a rtery 脉间神经 In terco sta l n erv e 肋间肌
肋骨
胸膜壁层
胸膜脏层
胸膜腔
肺
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操作要点
切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：在穿刺点行9mm的切 口，钝性剥离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，拔出 针芯并迅速将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、 前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜 和切口周围胸膜。
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操作要点
胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激 光或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压 素。
镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔 镜和套管，缝合皮肤。
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操作要点
肺活检者，在插镜部位放 置导管，水封瓶引流1-3日， 有利于伤口愈合和肺复张