三种常见呼吸系统真菌感染之鉴别诊断

•
气道播散性肺曲霉病
细支气管炎或支气管肺炎 树芽征 非对称团片影或/和双侧向心性实变
肺梗死样楔形实变影 肺结节病灶或肺实变区 液化坏死
•
慢性肺曲霉病
Ball hole sign 内壁不规则的厚壁空洞
ABPA:中心性支气管扩张 伴粘液栓形成
•
变态反应性支气管肺曲霉病
中心性支气管扩张伴粘液栓形成
三种肺真菌感染影像学特点比较
相较于肺念珠菌病和肺隐球菌病，肺曲霉菌病出现空洞的比例更高
刘又宁 等. 《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查
肺念珠菌感染的影像表现
影像学表现
免疫正常患者
实变或脓肿：多见于吸入性 肺炎 多发斑片影或结节：多见于 血行播散型感染
病灶周围出血
肺曲霉病的肺部影像学表现
中国肺真菌病多中心回顾性调查
肺部影像 结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影 空洞 病例数 48 45 % 27.12 25.42
段性实变影
肿块：直径>5cm的软组织影 磨玻璃样浸润影 空气新月征 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶 双侧胸腔积液
43
26 19 16 14 13
CT示右肺上叶后段小叶中央型 结节，双上肺可见树芽征改变
实变型肺隐球菌病 ,CT 示右肺下 叶片状高密度影，边界清楚，其 内可见充气支气管征
免疫缺陷患者影像表现
肺炎样浸润型肺隐球菌病：CT 示双肺地图样、片状模糊影， 呈磨玻璃样改变
空洞型肺隐球菌病：右肺下叶见 一空洞性病变，边界Biblioteka Baidu楚，外缘 光滑，内壁不完整
三种常见呼吸系统真菌感染之 鉴别诊断
现行诊断模式强调肺真菌感染的共性
基于三种核心因素的综合诊断
分级诊断 • Proven -----确诊
• 宿主危险因素
强调免疫缺陷是感染基础
• 临床特征
特征性影像改变
• Probable---临床诊断
正规抗细菌感染治疗无效
微生物学及病理组织学检查 结果
%
基础疾病
%
20.0 15.6 12.2 7.8 6.1 6.1 ----
基础疾病
结缔组织病 肺结核 糖尿病 恶性实体瘤 ------
%
8.1 5.4 5.4 5.4 ------
基础疾病
恶性实体瘤 COPD 肺结核 糖尿病 脑血管疾病 冠心病 肾功能不全 结构性肺病 恶性血液病
%
14.3 11.2 10.8 10.3 8.9 8.6 8.6 7.6 5.7
图4
纵隔窗见肺内病 变伴胸膜改变
李 虎,等. 现代医用影像学.2009;18(5):272-274
肺念珠菌感染的肺部影像
中国肺真菌病多中心回顾性调查
肺部影像 按叶或段分布的实变影 磨玻璃样浸润影 双侧胸腔积液 单侧胸腔积液 肿块：直径>5cm的软组织影 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶 空洞 结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影 空气新月征 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶 病例数 60 31 30 24 11 9 7 5 1 1 % 36.81 19.02 18.40 14.72 6.75 5.52 4.29 3.07 0.61 0.61
• Possible-----拟诊
现行诊断模式无助于各类肺真菌感染间的鉴别
宿主因素
是否过分强调免疫缺陷
是否忽视了免疫因素之外的其他宿主因素 是否注意到各类肺真菌病宿主因素的差别 临床和影像特征 轻视临床症状，忽视各类肺真菌病的症状差异 影像特征：肺曲霉病=肺真菌病?
病原学诊断
患者全身情况差，没有条件做肺穿刺、支气管镜，怎么判断？ 重症医学科是否过度依赖病理和微生物检查
24.29
14.69 10.73 9.04 7.91 7.34
单侧胸腔积液
晕征 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶
13
4 2
7.34
2.26 1.13
典型晕征和空气新月征并不多见！！！
刘又宁 等. 《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查
肺隐球菌病的影像表现
• 影像表现取决于患者年龄和免疫状态
免疫正常患者
• 趋向于形成结节或 肿块 • 年轻患者中更容易 出现空洞
免疫缺陷患者
• 实变 • 播散性结节 • 磨玻璃样浸润
• 淋巴结肿大
• 胸腔积液
肺隐球菌病的影像表现
免疫正常患者影像表现
结节/肿块型肺隐球菌病：CT平扫 示双肺下叶多发类圆形高密度影， 边界较轻，部分结节周围可见晕征
内容提要
鉴别诊断之基础疾病和危险因素
鉴别诊断之临床表现 鉴别诊断之影像学表现
鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨
不同肺真菌感染患者的主要基础疾病构成情况差别较大
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 肺念珠菌病 肺曲霉病 肺隐球菌病 所有肺真菌病
基础疾病
脑血管疾病 恶性实体瘤 糖尿病 COPD 冠心病 肾功能不全 心功能不全 恶性血液病 肺结核
肺曲霉病的影像表现
• 特征性影像表现
• 空气半月征(Air crescent sign) • 晕轮征(Halo sign)：基于HRCT的表现
• 有一定提示意义的影像表现
• • • • •
•
空洞 结节 肺梗死样楔形实变影 中心性支气管扩张伴粘液栓形成 多发团片影
其他非特征性表现
• 普通实变 • 片状浸润影
单侧胸腔积液
晕征 微小结节：直径小于3mm的粟粒样病灶
肺隐球菌病：免疫缺陷并非必不可少的宿主因素
肺隐球菌病合并免疫缺陷的比例低于其他各组P<0.01
有免疫缺陷
100%
无免疫缺陷
12.0 40.7
24.4
31.9
75%
百分比(%)
50%
88.0 59.3
75.6
68.1
25%
0%
肺隐球菌病 肺念珠菌病
肺曲霉病
总计
刘又宁 等. 《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查
空洞型肺隐球菌病： CT平扫 混合型肺隐球菌病： CT示左 示右肺下叶中心性薄壁空洞 肺下叶段性实变影，结节影， 肿块及少量斑片状模糊影
李斌,等.临床放射学杂志.2012;31 (6):812-815
肺隐球菌病的肺部影像
中国肺真菌病多中心回顾性调查 肺部影像 结节：直径介于5cm和1cm间的软组织影 按叶或段分布的实变影 肿块：直径>5cm的软组织影 小结节：直径介于1cm和3mm间的病灶 磨玻璃样浸润影 空洞 病例数 26 17 14 10 8 6 % 34.67 22.67 18.67 13.33 10.67 8.00
• 以过敏性支气管肺曲霉 病(ABPA)多见
• 由IgE介导的I型变态反应： 导致支气管痉挛、血液和痰 中的嗜酸性粒细胞增多等
• 由循环抗体或沉淀抗体复合 物介导的III型变态反应：导 致肺浸润和支气管粘液栓并 继发支气管扩张
• 气道侵袭性：缺少关注和 认知，事实上并不少见 • 血管侵袭性：目前关注较 多，CT特征包括：1.结节 及其周围晕影；2.空洞和 空气半月征
Infect Dis Clin N Am 2002; 16:875-894 Medical Mycology, 2005；43, S147-S154 J Thorac Imaging 2007;22:160–165
不同类型肺曲霉病的典型影像
• 血管侵袭性肺曲霉病
Halo sign 肺梗死样楔形实变影 多发结节 空洞或空气新月征，多见于恢复期 肺小血管梗死
内容提要
鉴别诊断之基础疾病和危险因素
鉴别诊断之临床表现 鉴别诊断之影像学表现
鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨
肺念珠菌感染的临床表现
症状和体征 持续性不能解释的发热，呼吸道症状和体征一般轻微，随病情进展症状加 重，咳嗽、咳痰增加 支气管肺念珠菌病体征甚少，严重病例可闻及湿啰音 血源播散型常出现迅速进展的念珠菌败血症和休克，最终导致呼吸衰竭 清洁口腔后深部咳出的痰液惨白，胶冻状或黏稠呈“拉丝”状，结合微生 物学检查结果，有诊断参考价值
刘又宁 等. 《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查
肺念珠菌感染患者：体内留置导管更常见
• • 中心静脉插管：49例(30.2%) vs 2例(1.1%) 留置尿管： 58例(35.8%) vs 4例(2.3%)
•
留置胃管：
69例(42.6%) vs 1例(0.6%)
内容提要
鉴别诊断之基础疾病和危险因素
鉴别诊断之临床表现 鉴别诊断之影像学表现
鉴别诊断之三种真菌致病特点的探讨
影像表现是鉴别各类肺真菌病重要的临床依据
影像检查不能做为真菌感染的确诊标准，不能替代组织病理学 检查或微生物学检查，但却是发现真菌感染线索的有效手段 各类肺真菌病的影像表现差异大于共性，事实上很难归纳出所 谓肺真菌病的共同影像特点。在危重病例或免疫缺陷病例中， 某些特殊的异常影像可以做为开始经验性抗真菌治疗的依据 影像检查结果的判读必须结合患者的基础免疫状况和临床表现
肺隐球菌病
• 免疫功能正常患者多隐匿起病 • 通常临床症状轻微，甚至表现为无症状肺部阴影，极易误诊 • 重症感染或播散感染主要见于免疫缺陷患者
三种常见肺真菌感染的临床症状比较
100
肺念珠菌病
肺曲霉病
肺隐球菌病
75
百分比(%)
50
25
0 咳嗽 咯痰 发热 胸痛 呼吸困难 寒战 咯血 喘鸣 无症状
刘又宁 等. 《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查
肺隐球菌病临床表现
常见于免疫健全患者，大多在接受胸部 X 线 检查时偶然发现
无症状型
慢性型
常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、 发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身 乏力和咯血等. 表现为急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼 吸衰竭(ARF),尤其多见于AIDS患者，表现为 高热、显著的气促和低氧血症
急性型
盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期
三类肺真菌感染的临床特点
肺念珠菌感染
• 多发生在各种基础疾病的终末期或明显衰弱患者 • 几乎均为急性起病 • 中毒症状明显，但临床表现无特异性
肺曲霉病
• • • • 超过一半的患者呈亚急性或慢性病程 咯血是最具特征性的主诉(曲霉易侵犯肺部血管) 临床转归通常与患者的免疫状态密切相关 健康人在大量吸入曲霉后可形成致命的全肺甚至全身播散性感染
•
秦启贤主编。临床真菌学。 何礼贤 等.《侵袭性肺真菌病影像学图集》
肺曲霉病的分类
肺是曲霉菌感染最常累及的靶器官，临床表现复杂，可区分为3大病谱
寄生型
过敏型
侵袭性
• 肺曲霉球多见，其中以 继发性多见
• 继发性曲霉球机理： 多见于慢性肺空洞性疾 病，其引流和血供较差， 空洞内正常的清除机制被 破坏，曲霉孢子易粘附于 洞壁并发芽生长，菌丝缠 绕形成曲霉球
两组间比较有显著差异(P<0.01)
100 75
肺念珠菌病
肺曲菌病
96.6
百分比(%)
58.6
50
30.2
25
35.8
42.6
43.2
1.1
0
2.3 留置尿管
0.6 留置胃管
0.6 其他留置导管 未留置体内导管
中心静脉插管
刘又宁 等. 《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查
三种常见肺真菌病患者的抗生素使用史
100% 75% 50% 25% 0%
有抗生素使用史
无抗生素使用史
肺念珠菌病 36.42 73.58
肺曲霉病 77.22 22.78
肺隐球菌病 91.89 8.11
无抗生素使用史 有抗生素使用史
肺念珠菌病发病前使用抗生素的比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病, P<0.01
23.5 肺结核 22.8 结构性肺病 21.6 恶性实体瘤 21.0 COPD 17.9 糖尿病 15.4 恶性血液病 8.0 7.4 5.6 ----
刘又宁 等. 《中华结核和呼吸杂志》2011年第2期.中国1998年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查
肺念珠感染患者：抗生素使用史比例高
免疫缺陷患者* 双肺多发结节 斑片状或融合性实变区 磨玻璃样渗出影 Halo sign
*免疫缺陷患者指白血病、干细胞移植或实体器官移植、静脉注射性嗜毒者
肺念珠菌感染的影像表现
图1 两下肺纹理增多、增 粗、模糊间有斑点状影
图2 两上肺实变影，右上肺 实变灶内见多发囊样影
图3 两肺内均可见小片状 影， 同时见肺纹理改变