随访管理与指导
随访管理制度
随访管理制度随访管理制度是指对患者进行定期随访的管理规范和流程。
随访是指对已经接受过诊断、治疗或干预的患者进行后续的检查、记录和辅导工作，以了解患者的病情和疗效，并及时采取措施对其进行管理和干预。
随访管理制度的目的是为了确保患者在接受治疗后能够及时、规范、全面地进行随访，并通过随访了解患者的病情变化、治疗效果和生活质量，提供相应的医疗服务和指导，进一步有效地控制慢性病患者的复发和恶化，在早期发现和干预病情的变化，提高患者的满意度和生活质量。
随访管理制度包括以下几个方面的内容：一、随访的时间和周期：根据患者的病情、治疗计划和需要，制定随访的时间和周期。
对于需要长期治疗和管理的患者，可以采用分期随访的方式，分阶段进行随访。
二、随访的内容：随访的内容包括患者的基本信息、病情变化、治疗效果、不良反应、生活方式、心理状况等方面的内容。
通过了解患者的病情和疗效，可以及时调整治疗方案，提供相应的医学指导和心理支持。
三、随访的方式：随访可以通过电话、短信、邮件、线上平台等方式进行。
根据患者的实际情况和需求，选择合适的随访方式，并确保信息的安全和保密。
四、随访记录和数据分析：对每一次随访进行详细的记录，包括患者的基本信息、随访内容、随访时间、随访人员、随访结果等。
对随访记录进行分析和整理，统计患者的复发率、再入院率和生活质量等指标，为患者的管理和干预提供依据。
五、随访的评估和改进：对随访的管理制度进行定期的评估和改进，根据患者的需求和反馈，对随访的时间、内容、方式等进行调整和改进，提高随访的有效性和满意度。
随访管理制度的实施对于提高患者的病情控制和生活质量具有重要的意义。
通过建立健全的随访制度，可以及时了解患者的病情和疗效，提供个性化的医疗服务和指导，促进患者的康复和健康管理。
同时，对医疗机构和医务人员来说，也是提高医疗质量和效益的重要手段。
因此，建立和完善随访管理制度是非常必要的。
出院指导及随访工作管理制度
出院指导及随访工作管理制度出院指导及随访工作管理制度一、制度概述出院指导及随访工作是医疗服务的重要组成部分，它可以为患者提供全方位的健康教育和健康管理服务，防止疾病复发和并发症的发生，提高患者的生活质量和生命质量。
本制度旨在规范出院指导及随访工作的管理，促进医患沟通，提高医疗服务的质量和效率。
二、管理流程（一）出院指导1、出院前的准备工作患者即将出院前，医护人员要对患者进行综合评估，包括疾病情况、身体状况、心理状态和社会环境等方面。
并对患者进行出院指导计划，明确出院指导的重点和内容，以及随访的时间节点和主要内容。
2、出院指导的内容（1）病情情况和治疗方案：向患者介绍自己的疾病情况以及所接受的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
（2）饮食调理：向患者介绍相应的饮食调理措施，以便控制病情、保持健康。
（3）心理疏导：医护人员需要了解患者的心理状态，帮助患者及其家庭成员理解和应对现实，尽量减轻患者及其家庭成员的情感负担。
（4）运动锻炼：介绍患者合适的运动锻炼方式和频率，促进身体康复。
（5）定期随访：明确出院后随访的时间和内容，以及应该如何及时联系医护人员。
3、出院指导记录和交流医护人员需要及时记录患者出院指导的内容，以方便后期随访和管理工作。
同时，需要与患者及其家庭成员交流出院指导的内容和意义，吸收意见和建议，促进医患沟通和信任。
（二）随访管理1、随访计划的制定医护人员需要根据患者的病情情况和出院指导计划，制定合适的随访计划。
该计划需要明确每次随访的时间、内容、方式以及参与人员等信息。
2、随访内容（1）病情评估：了解患者当前的身体状况、疾病情况、治疗效果以及身心状况等。
（2）药物治疗：根据患者的病情和治疗方案，了解患者是否能够按时按量服药，并告知患者注意事项和副作用等。
（3）饮食调理：针对患者的疾病情况，指导患者合理膳食，避免不当饮食对身体健康造成危害。
（4）运动锻炼：根据患者的身体情况，指导患者进行合适的运动锻炼，促进身体康复。
随访计划及管理方案
随访计划及管理方案引言随访是一种重要的医疗过程，通过定期跟踪患者的病情和治疗效果，可以及时调整治疗方案，提供持续的关怀和支持。
本文档旨在介绍随访计划及管理方案，包括随访的目的、方法和流程。
目的随访的主要目的是监测患者的病情和治疗效果，以便及时调整治疗方案，提供个性化的医疗服务。
通过随访，医生可以了解患者的生活习惯、用药情况和病情变化，为患者提供持续的关怀和指导，提高治疗效果。
方法随访可以通过多种方式进行，常见的方法包括面访、电话随访和在线随访。
具体选择哪种方法，可以根据患者的特点和实际情况进行决策。
面访可以提供更全面的信息，但需要耗费更多的时间和资源；电话随访可以节省时间和成本，但信息的获取可能不如面访；在线随访可以更灵活地与患者沟通，但对于老年患者和技术水平较低的患者可能不太适用。
流程随访的流程包括预约、问卷调查、访视和整理资料等环节。
预约在每次随访前，医生应与患者进行预约，确定随访的时间和地点，以便双方做好准备。
问卷调查在随访之前，医生可以根据需要设计一份随访问卷，用于了解患者的病情和生活状况。
问卷可以包括患者的基本信息、主诉、病史、用药情况等内容。
通过问卷调查，医生可以事先了解患者的情况，为访视做好准备。
访视在访视过程中，医生应与患者进行有效的沟通，了解患者的病情和治疗效果。
医生可以根据患者的反馈和自身的判断，调整治疗方案，提供个性化的医疗服务。
访视的内容可以包括体格检查、实验室检查、用药指导等，具体的内容可以根据患者的需要和实际情况进行调整。
整理资料在访视结束后，医生应及时整理访视的资料，包括患者的病历、随访记录、实验室检查结果等。
这些资料可以为下一次随访提供参考，也可以作为病案管理的重要依据。
管理方案为了更好地实施随访计划，需要建立一套有效的管理方案。
下面是一些建议的管理方案：随访计划建立随访计划是管理随访的重要一环。
随访计划应包括随访的时间、地点、方式和内容，以及参与随访的人员等信息。
患者出院随访与康复指导管理制度
患者出院随访与病愈引导管理制度一、总则本制度旨在规范患者出院随访与病愈引导工作，提高医院病愈服务水平，确保患者出院后能够得到有效的病愈引导和跟进服务，促进患者病愈，保障患者身心健康。
二、患者出院随访管理1.出院随访的目标是及时了解患者病愈情形、解答患者病愈期间的问题、引导患者正确使用药物和病愈设备，并供应必需的病愈引导和建议。
2.出院随访的频率应依据患者疾病情况而定，通常为第1周、第4周和第12周，必需时可以依据患者需求加添或减少随访次数。
3.出院随访工作由医院的病愈科负责组织和实施，具体任务包含：预约患者随访时间，建立患者随访档案，订立出院随访计划，布置专业医护人员进行随访并记录相关信息。
4.医院将通过电话、短信、邮件等方式提前通知患者随访时间，并留下患者和家属的联系方式，以确保顺利进行出院随访工作。
三、患者病愈引导管理1.病愈引导的目标是帮忙患者恢复或改善功能，提高生活质量，减少并发症，防止复发，并通过引导患者家属进行有效的病愈护理，促进患者病愈进程。
2.病愈引导工作由医院的病愈科专业医护人员负责，包含病愈医师、病愈治疗师、病愈护士等，他们应具备丰富的病愈知识和良好的沟通技巧。
3.病愈引导内容包含但不限于：病愈设备的正确使用方法、日常生活行为的改善、饮食引导、药物管理等，引导工作应依据患者的具体疾病和病愈需求进行个性化订立。
4.病愈引导工作应及时记录患者病愈情况、引导内容和效果，并建立病愈档案，以便跟踪患者病愈进展和为日后的随访供应参考。
四、病愈引导的实施与监督1.病愈引导应由医院病愈科依据患者病愈需求订立个性化的病愈方案，并布置专业医护人员进行实施，确保病愈引导工作的有效性和专业性。
2.病愈引导人员应具备相关资质和培训证书，并定期参加病愈知识的培训与更新，保持专业水平和医学最新研究的了解。
3.病愈引导人员应与患者及家属建立良好的沟通与信任关系，耐性解答患者问题，鼓舞患者乐观参加病愈训练，提高治疗效果。
门诊病友随访管理规定
门诊病友随访管理规定为了进一步加强对门诊病友的关怀与管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全，根据国家卫生健康委员会《医疗机构管理条例》和《医疗质量管理办法》等相关法规，结合本医院的实际情况，特制定本规定。
一、随访目的1. 了解病友的病情恢复情况，及时调整治疗方案。
2. 指导病友正确进行康复锻炼，促进病友快速恢复健康。
3. 提高病友对医疗服务的满意度，提升医院品牌形象。
二、随访对象1. 门诊诊断明确的慢性疾病患者。
2. 门诊手术后患者。
3. 门诊放疗、化疗患者。
4. 其他需要随访的门诊病友。
三、随访方式1. 电话随访：由责任护士或医生定期通过电话了解病友的病情恢复情况，解答病友疑问。
2. 网络随访：通过医院信息化平台，由责任护士或医生在线解答病友的疑问，了解病情恢复情况。
3. 门诊随访：病友定期到医院门诊进行复诊，医生根据病情调整治疗方案。
4. 家庭随访：医生或护士定期到病友家中，了解病情恢复情况，指导康复锻炼。
四、随访时间1. 电话随访：出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月分别进行一次，根据病情恢复情况适当延长或缩短随访时间。
2. 网络随访：出院后1周内、1个月、3个月、6个月分别进行一次，根据病情恢复情况适当延长或缩短随访时间。
3. 门诊随访：根据病情恢复情况，每1-3个月进行一次。
4. 家庭随访：根据病情恢复情况，每3-6个月进行一次。
五、随访内容1. 了解病友的病情恢复情况，观察有无病情变化。
2. 解答病友在康复过程中遇到的问题，提供针对性的指导意见。
3. 指导病友正确使用药物，提醒病友遵循医嘱，遵守治疗原则。
4. 了解病友对医疗服务的满意度，收集病友意见和建议，不断提高医疗服务质量。
六、随访流程1. 责任护士或医生根据病情制定随访计划，将随访信息录入信息化平台。
2. 随访人员按照随访计划进行随访，记录随访情况，如有病情变化及时报告医生。
3. 随访结束后，随访人员对随访结果进行汇总，分析病情恢复情况，为医生提供调整治疗方案的依据。
患者出院指导与随访管理制度
患者出院引导与随访管理制度第一条患者出院引导1.1 出院引导的目的为了保证患者出院后能够正确理解病情、合理使用药物、有效病愈，减少并发症的发生率，提高患者生活质量，本制度订立了患者出院引导的相关规定。
1.2 出院引导的范围本制度适用于医院内的各科室，包含住院病区、特需门诊以及日间手术室等。
1.3 出院引导的内容1.3.1 医疗知识普及：包含病情的介绍、治疗方案、用药说明、饮食调理等内容，保证患者了解疾病及治疗情况。
1.3.2 病愈引导：依据患者的病情和需要，供应相应的病愈引导，帮忙患者恢复身体功能。
1.3.3 心理辅导：在出院引导过程中，重点关注患者的心理问题，供应必需的心理支持和心理疏导。
1.3.4 家庭护理引导：对于需要进行家庭护理的患者，供应相应的引导，包含伤口处理、药物使用等方面。
1.4 出院引导的实施1.4.1 出院引导由医院负责相关科室的医生负责进行，确保引导内容准确、全面。
1.4.2 出院引导需要与患者及家属进行充分沟通，解答他们的问题并倾听他们的反馈。
1.4.3 出院引导记录：医生应将出院引导的内容进行记录，并保管在患者的病历中。
第二条患者出院随访管理2.1 出院随访的目的出院随访是为了掌握患者的病愈情况，及时发现并处理病愈过程中的问题，减少并发症的发生率，提高患者的生活质量。
2.2 出院随访的范围出院随访适用于全部需要病愈的患者，无论住院时间长短。
2.3 出院随访的工作内容2.3.1 出院后随访电话：医院将布置医护人员对出院患者进行电话随访，询问患者的身体情形、用药情况等，并做好相应的记录。
2.3.2 出院复诊布置：依据患者的病愈情况，医生将为患者布置相应的复诊时间，并告知患者与家属。
2.3.3 随访记录的保管：医院应将出院随访的记录保管在患者的病历中，供医生参考。
2.4 出院随访的机构和人员布置2.4.1 出院随访工作由医院病案科负责统筹布置，包含人员配备和随访计划的订立。
2.4.2 随访工作供应：医院将配备专业的医护人员进行出院随访工作，确保随访工作的质量。
2024年住院患者出院指导与随访工作管理制度和要求及流程
2024年住院患者出院指导与随访工作管理制度和要求及流程一、引言住院患者出院后的指导和随访工作对于患者的康复起着至关重要的作用。
为了提高患者出院后的自我管理能力和生活质量，加强对患者的随访服务，我们制定了以下2024年住院患者出院指导与随访工作管理制度和要求。
本制度旨在规范住院患者出院指导与随访工作的流程，并提供丰富的内容和实际案例，以能更好地帮助患者实现康复目标。
二、管理制度和要求1. 出院指导内容（1）医疗知识：包括患者病情、治疗方案、用药指导、饮食要求等。
（2）康复指导：根据病情，制定康复方案，包括体育锻炼、理疗、药物保养等。
（3）心理辅导：提供患者和家属的心理支持和鼓励，帮助他们积极应对病痛及康复过程中的困难。
（4）疾病管理：患者在出院后对于疾病管理的指导，包括复诊时间、化验项目、应急处理等。
2. 随访工作内容（1）电话随访：定期向患者进行电话随访，了解患者康复情况、生活状况和药物使用情况等。
（2）家庭访问：根据患者的特殊情况，做好家庭访问工作。
了解患者的康复环境、家庭支持情况，并给予相应的康复指导。
（3）在线交流：建立在线问诊平台，患者可以随时向医生咨询问题，医生及时给出建议和指导。
（4）社区合作：与社区医疗机构合作，将患者的康复情况与社区医生进行交流和分享，提供完善的康复指导。
3. 学习与培训（1）医生培训：医护人员需要定期参加有关康复随访方面的培训课程，了解最新的康复知识和技巧，提高其指导和随访的水平。
（2）患者教育：定期举办康复教育讲座，提高患者对病情和康复的认识，增强他们的自我管理意识。
4. 数据管理（1）建立健全的患者信息数据库，每个患者都有一个唯一的标识符，记录患者的个人信息、病情、治疗方案、康复进展等数据。
（2）对患者的数据进行定期分析和评估，及时发现问题和改进工作。
三、出院指导与随访工作流程1. 出院指导工作流程（1）医护人员根据患者的病情和康复需求，制定个性化的出院指导方案。
患者出院指导与随访工作管理制度
患者出院指导与随访工作管理制度Ⅰ目的为积极推行医院一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院患者的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导。
Ⅱ范围适用于全院医师、护士。
Ⅲ制度一、患者出院指导管理制度（一）患者出院应由主治医师以上，包括主治医师，在评估患者健康状况、治疗状况、家庭支撑能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。
主管医师在评估患者需求的基础上，根据患者的需要制定相应的出院计划。
如果患者有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。
（二）制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、适合的交通工具、出院后去向等。
（三）医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
（四）医师应依据患者需要，开具诊断证明、出院证明等医疗文书。
（五）患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全出院。
（六）病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加强劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。
如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况。
（七）医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导患者，必要时报告医务科、保卫科和患者所在单位或有关部门共同协助做好出院工作。
二、随访工作管理制度（一）所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
（二）随访方式包括电话随访、电子邮件、信访和上门随诊等，随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和回复情况，指导患者如何用药、如何康复、如何回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
出院指导与随访工作管理制度
出院指导与随访工作管理制度一、背景介绍为提高患者出院后的生活质量，加强对其健康状况的跟踪和指导，制定出院指导与随访工作管理制度，以保证患者能够得到有效的康复帮助和持续关怀。
二、指导与随访内容1.出院指导内容：（1）药物使用指导：根据患者的病情和医嘱，详细说明药物的名称、使用方法、注意事项等。
（2）饮食指导：根据患者的病情和营养需求，制定适宜的饮食方案，并告知患者注意事项。
（3）运动指导：根据患者的身体状况，制定适宜的运动方案，并告知患者运动的时间、频率和强度。
（4）心理疏导：与患者进行心理交流，了解其情绪和病情调整情况，提供相应的心理支持和建议。
（5）康复指导：根据患者的康复需求，制定个性化的康复方案，并告知患者具体康复措施。
2.出院随访内容：（3）定期复诊：根据患者的病情和康复进展，安排定期复诊，进行进一步诊断和康复指导。
三、随访管理流程1.签约：根据患者的出院日期和康复需求，将其纳入出院随访管理计划，并与患者签署相关协议。
2.出院指导：在患者出院前，由医护人员进行出院指导，并提供相应的指导材料。
3.随访安排：根据指导与随访内容，制定随访计划，并安排专门的人员负责随访工作。
5.随访调整：根据随访情况和患者的康复进展，进行相关指导的调整，并及时反馈给医疗团队。
6.随访总结：定期对随访情况进行总结和分析，总结经验和不足，并提出改进措施。
7.随访评估：对随访过程进行评估，评估指标包括患者满意度、康复效果、复诊率等，并据此对随访工作进行优化和改进。
四、工作管理要求1.组织调度：由相关科室负责人对出院指导与随访工作进行组织调度，明确各岗位的职责和权限。
2.信息管理：建立完善的患者出院随访数据库，保证患者随访信息的及时完整录入和存储。
3.培训教育：定期开展出院随访工作培训和培训考核，提高医护人员的相关知识和技能水平。
4.质量控制：建立出院指导与随访的质量控制指标，制定相关工作流程，对随访工作进行质量监控。
出院指导与随访管理制度
出院指导与随访管理制度一、出院指导1.出院指导的内容（1）疾病知识：向患者介绍其所患疾病的病因、病程、临床表现、预防和治疗方法等相关知识。
（2）用药指导：针对患者的疾病特点和治疗方案，详细告知患者所需药物的名称、使用方法、剂量以及可能出现的不良反应。
（3）饮食指导：根据患者的病情、体质和饮食习惯，制定合理的饮食计划，指导患者合理搭配食物，避免不良饮食习惯对疾病康复造成的不利影响。
（4）生活方式指导：指导患者改善生活习惯，如合理作息、适度运动、戒烟限酒、心理调适等，促进健康恢复。
2.出院指导的方式（1）口头指导：由医生或护士亲自向患者进行讲解，确保患者能够理解和掌握相关知识。
（2）书面指导：为患者提供出院指导手册或宣教资料，使患者能够随时查看和回顾相关知识。
（3）图文指导：通过图片、图表等形式向患者展示疾病知识和健康管理方法，提高患者的学习兴趣和吸收能力。
二、随访管理1.随访服务的对象（2）慢性病患者：对于慢性病患者，医疗机构应该建立长期随访计划，定期与患者沟通，了解患者的病情发展，及时调整治疗方案和生活指导。
2.随访内容和方式（1）康复情况：随访人员应该询问患者的康复情况，包括疾病症状是否缓解、药物是否按时服用、生活方式是否有改善等方面。
（2）生活指导：根据患者的康复情况和生活习惯，向患者提供针对性的生活指导，如合理膳食、适度锻炼、心理调适等。
（3）健康宣教：定期向患者提供健康宣教，加强患者的健康管理和预防意识。
（4）治疗调整：根据患者的病情发展，及时进行治疗调整，并向患者解释原因和目的。
三、随访管理制度的建立与完善1.建立随访档案：对于每一位出院患者或慢性病患者，建立详细的随访档案，记录患者的个人信息、疾病诊断、治疗方案、随访记录等内容。
2.制定随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定随访计划，并明确随访的频率、方式和内容。
3.培训随访人员：对医生、护士等随访人员进行培训，提高其随访技能和沟通能力。
临床指导与随访工作管理相关制度和要求
临床指导与随访工作管理相关制度和要求引言临床指导与随访工作是医疗机构中至关重要的环节，它对于患者的康复和病况控制起着重要的作用。
为了确保临床指导与随访工作的有效进行，医疗机构需要建立相关的制度和要求。
制度以下是临床指导与随访工作管理中的一些相关制度：1. 临床指导流程规范：医疗机构应当制定明确的临床指导流程，包括患者评估、治疗方案制定、指导措施实施和效果评估等环节。
这些流程应当严格执行，确保每位患者都能得到适当的指导和随访。
2. 质量管理制度：医疗机构应当建立质量管理制度，包括规范的医疗记录、统计分析和质量评估等。
通过这些制度，可以对临床指导与随访工作进行监督和评价，以保证工作质量和效果。
3. 培训与教育制度：医疗机构应当定期开展相关临床指导和随访的培训与教育活动，提高医护人员的专业水平和知识技能。
这些活动可以通过内部培训、外部培训和学术交流等形式进行。
4. 信息化管理制度：借助信息技术手段，医疗机构可以建立临床指导与随访工作的信息化管理制度。
这包括患者档案管理系统、指导方案的电子化和数据分析等。
通过信息化管理，可以提高工作效率、减少错误和确保数据的安全和可靠。
要求在临床指导与随访工作中，需要满足以下要求：1. 专业素质：医护人员需要具备专业素质，包括扎实的医学知识、良好的临床技能和沟通能力等。
只有具备这些要素，才能提供有效的临床指导和随访服务。
2. 指导技巧：医护人员需要掌握一定的指导技巧，包括倾听、问诊、解释和引导等。
通过运用这些技巧，可以更好地理解患者的需求和问题，并提供个性化的指导方案。
3. 沟通交流：在临床指导与随访工作中，医护人员需要与患者建立良好的沟通和信任关系。
通过有效的沟通和交流，可以更好地了解患者的情况和需求，并提供相应的指导和支持。
4. 指导记录：医护人员需要准确记录每位患者的指导过程和结果。
这些记录可以是书面的、电子化的或者其他形式的。
通过指导记录，可以进行回顾和评估，以及为后续的随访工作提供参考和依据。
住院患者出院指导与随访工作管理制度和要求及流程
住院患者出院指导与随访工作管理制度和要求及流程一、概述住院患者出院指导与随访工作管理制度是医疗机构的重要管理制度之一。
出院指导与随访工作是一项重要的综合性工作，对提高医疗质量、降低患者复发率、提高医院的美誉度和激励医务人员具有重要的作用。
本制度旨在规范和完善出院指导与随访工作的管理制度及流程，确保患者在出院后能够得到周密的随访管理，确保其获得及时、有效的康复与治疗，使其康复回家。
二、管理要求1.加强患者与家属的交流，做好出院指导工作：为每位患者做好详细的出院指导，帮助患者和家属对疾病有更加深入的了解和认识，增强自我护理能力，提高患者的治疗依从性。
2.建立健全随访制度：医院要建立和健全住院患者的随访管理制度，明确相关工作人员的职责和权责，实行分级负责，提高患者随访率和有效性。
3.确保安全：出院患者应经过医生、护士等医护人员的评估，并确定出院时间，保证患者身体状况符合出院条件，不会出现意外情况。
4.落实出院医嘱：医生应当制定出院医嘱，明确患者的用药需求，包括药品的名称、用法、用量、用时和用药期间应注意的事项等，确保患者在出院后得到适当的药物治疗。
5.建立健全档案：建立健全住院患者的病历档案和出院病历，记录其病历和出院情况，及时掌握患者的健康状况。
三、流程要求1.患者出院患者出院前，医生应对患者进行全面的体检和评估，确认其已达到出院标准并制定出院医嘱，根据患者的病情指导患者进行康复、饮食等方面的护理。
2.出院指导医生对患者进行详细的出院指导，内容主要包括：（1）患者用药：告知患者用药的名称、用法、用量、用时和用药期间应注意的事项等，特别是复方制剂的应用，应进行详细讲解。
（2）康复指导：教育患者进行康复训练，如肌肉力量恢复、运动能力恢复、移动能力提高等。
（3）营养指导：告知患者在日常生活中应注意的饮食，比如饮食调配、食物禁忌等，提高患者的自我饮食管理能力。
（4）病情监测：要求患者及时就医，注意观察自身病情，如出现不适应及时就医或就诊。
患者随访管理制度
患者随访管理制度一、引言患者随访管理是医疗卫生机构对出院患者的一种重要服务，通过定期随访，及时了解患者的康复情况，指导患者进行康复治疗，提高患者的生活质量和治疗效果。
为了规范和优化患者随访工作，制定了《患者随访管理制度》，旨在确保患者随访工作的有效开展，为患者提供更好的医疗服务。
二、患者随访管理的基本原则1. 以患者为中心：患者是医疗卫生机构的服务对象，随访工作应以患者的需求和利益为出发点，确保患者的随访服务是全面、准确、及时的。
2. 预防为主：通过对患者进行定期随访，及时发现患者的健康问题，预防疾病的发生和发展，提高患者的生活质量和康复效果。
3. 精准管理：根据患者的病情和治疗情况，制定个性化的随访计划，确保患者得到针对性的服务和指导。
4. 全程跟踪：对患者的康复情况进行全程跟踪，及时了解患者的情况变化，为患者提供持续的服务和管理。
5. 多学科合作：患者的康复需要多学科的配合，医疗卫生机构应建立多学科协作机制，共同为患者提供优质的服务。
三、患者随访管理的工作流程1. 患者出院后，医疗卫生机构应安排专门的随访医生对患者进行电话随访，并向患者介绍随访服务的内容和目的。
2. 随访医生应了解患者的病情和治疗情况，了解患者的生活方式和康复需求，制定个性化的随访计划。
3. 随访医生应定期对患者进行电话随访，询问患者的健康状况和生活情况，提供相关的指导和建议。
4. 如果患者出现症状加重或其他突发情况，随访医生应及时与患者联系，并根据患者的情况进行相应的处理和指导。
5. 随访医生还应定期向医疗卫生机构提交患者随访的报告和反馈意见，为医疗卫生机构的管理提供参考依据。
四、患者随访管理的保障措施1. 完善随访管理制度，明确患者随访的工作流程和责任分工，确保患者随访工作的顺利开展。
2. 建立健全的患者信息管理系统，对患者的病历和随访记录进行规范、全面的记录和管理，确保患者信息的保密和安全。
3. 加强对随访医生的培训和考核，提高随访医生的专业水平和服务能力，确保患者得到优质的随访服务。
术后病患的随访与管理制度
术后病患的随访与管理制度
一、引言
术后病患的随访和管理是医疗保健中的重要环节，它有助于确保病患得到恰当的医疗护理，并且有助于提高治疗效果和病患的生活质量。
本制度旨在明确术后病患的随访与管理方面的具体职责和步骤。
二、目标
1. 确保病患术后得到适当的护理和康复指导。
2. 监测和评估病患的康复进程，及时发现和处理可能出现的并发症。
3. 提高病患的满意度和对治疗的信任感。
三、随访制度
1. 随访频率和时间
术后病患应在出院后的第1周、第1个月、第3个月、第6个月和之后每半年进行一次随访。
2. 随访内容
随访应包括对病患的健康状况、恢复进程、并发症的评估，以及对病患的生活方式、药物使用、心理状况的了解。
3. 随访方式
随访可以通过电话、电子邮件、微信或病患亲自来访的方式进行。
四、管理制度
1. 病患教育
提供术后康复的指导，包括病患的日常护理、药物使用、饮食和运动等。
2. 并发症的监测和处理
监测病患的恢复情况，及时发现并处理可能出现的并发症，如
感染、出血、疼痛等。
3. 心理支持
提供心理咨询和支持，帮助病患应对术后可能出现的情绪问题，如焦虑、抑郁等。
五、责任
医疗护理团队应确保制度的实施和执行，并定期进行评估和调整，以保证病患的最佳护理。
六、结语
术后病患的随访与管理制度是提高病患康复质量的重要环节，
需要医疗护理团队的全面参与和努力。
通过制度化的随访与管理，
可以更好地保护病患的权益，提高治疗效果，同时也是提升医疗服务质量的重要手段。
专科指导及随访工作管理制度
专科指导及随访工作管理制度一、背景和目的专科指导及随访工作是保障患者获得全方位的医疗服务和持续的疾病管理的重要环节。
为规范专科指导及随访工作，提高工作效率和质量，制定本制度。
二、工作内容2.1 专科指导专科指导是指医疗机构为特殊患者提供专科医生的指导和咨询服务。
主要内容包括：疾病的发病原因、预防和治疗方案、药物使用与副作用等方面的咨询。
2.2 随访工作随访工作是指医疗机构对患者进行跟踪和回访，了解患者的疾病情况和治疗效果，并提供相应的指导和支持。
主要内容包括：定期电话或面对面回访、了解患者遵医行为和用药情况、提供健康教育和生活指导等。
三、工作流程3.1 专科指导流程1. 患者就诊后，由医疗机构确定是否需要专科指导，并安排专科医生进行指导咨询。
2. 专科医生通过面对面或电话等方式进行指导咨询，解答患者的问题并提供专业建议。
3. 指导后，医疗机构记录专科指导的内容和结果，并根据需要提供相关的资料和指南。
3.2 随访工作流程1. 患者接受治疗后，医疗机构建立随访档案，包括基本信息、疾病情况和治疗方案等。
2. 定期进行电话或面对面回访，了解患者的疾病情况、治疗效果和生活质量，并记录相关信息。
3. 根据回访结果，给予患者相应的指导和支持，包括调整治疗方案、提供健康教育等。
4. 如有需要，医疗机构可安排患者再次就诊，并进行进一步的检查和治疗。
四、工作要求4.1 专科指导1. 专科指导应由经验丰富、具备专业知识和良好沟通技巧的医生承担。
2. 指导内容应准确、全面，并与患者的实际情况相适应。
3. 指导过程中应注意尊重患者的隐私和权益，确保信息的保密性。
4. 指导结果应做好记录，并及时传达给患者和相关医疗人员。
4.2 随访工作1. 随访工作应由具备较强的沟通能力和责任心的医护人员负责。
2. 随访过程中应与患者建立良好的信任关系，保持及时、准确的信息交流。
3. 随访结果应详细记录，及时反馈给患者和相关医疗人员，并根据需要进行相应的调整。
社区指导与随访工作管理相关制度和要求
社区指导与随访工作管理相关制度和要求1. 背景社区指导与随访工作是社区健康服务的重要组成部分，旨在提供个性化的健康指导和定期的随访服务，以确保居民的健康状况得到及时监测和管理。
为了保证该工作的顺利进行，需要相关的制度和要求来加以规范和管理。
2. 制度要求在社区开展指导与随访工作时，以下制度要求应被遵守：2.1 指导计划制定每位居民应制定个性化的指导计划，包括设置健康目标、提供健康教育和行为改变指导等。
指导计划应由专业医护人员根据居民的健康状况和需求进行制定，并定期评估和调整。
2.2 随访服务安排社区应安排定期的随访服务，确保居民的健康状况得到及时跟踪。
随访服务可以采用电话、线上或线下方式进行，具体安排应考虑到居民的需求和实际情况。
2.3 随访记录管理每次随访都应详细记录居民的健康状况、医疗指导、药物使用情况等。
这些随访记录应及时整理、归档，并确保保密性和准确性。
2.4 多学科合作指导与随访工作需要多学科合作，包括医生、护士、健康教育师等。
各个学科应密切协作，共同制定和执行指导与随访计划，确保居民得到全面和有效的健康管理。
3. 质量控制要求为了提高指导与随访工作的质量，以下要求应被遵守：3.1 专业培训与持证上岗从事指导与随访工作的医护人员应接受相关培训并获得相应的资质认证。
只有具备专业知识和技能的人员才能胜任该项工作。
3.2 质量评估与改进定期评估指导与随访工作的质量，发现问题并及时采取措施进行改进。
质量评估应基于客观、可衡量的指标，并由独立的机构进行评估。
4. 监督与管理要求为了确保指导与随访工作的顺利进行，以下要求应被遵守：4.1 监督机制建立社区应建立定期监督机制，对指导与随访工作进行监督和评估。
监督机制应包括对人员行为、工作质量和服务效果的监测。
4.2 管理责任明确社区应明确指导与随访工作的管理责任，确保相关人员履行其职责，并追究不当行为的责任。
5. 总结社区指导与随访工作管理制度的建立和要求的明确对于提高居民的健康水平和生活质量具有重要意义。
会诊指导及随访工作管理制度
会诊指导及随访工作管理制度1. 引言会诊指导及随访工作是医疗机构中一项重要的工作内容，它涉及多学科间的合作与沟通，以确保患者得到全面的医疗服务和准确的诊疗方案。
为了规范会诊指导及随访工作，提高工作效率和质量，制定本制度。
2. 目的和范围本制度旨在规范会诊指导及随访工作流程和质量要求。
适用于医疗机构内对患者进行会诊指导及随访的相关医务人员，包括但不限于医生、护士和其他相关人员。
3. 主要内容及要求3.1 会诊指导工作- 医疗机构应设立会诊指导部门或专业小组，由专业人员组成。
- 会诊指导应及时、准确地提供意见和建议，确保患者得到适当的治疗。
- 会诊指导部门应建立健全的信息交流平台，方便多学科之间的沟通和协作。
3.2 随访工作- 医疗机构应建立随访制度，对患者进行定期随访。
- 随访要求医务人员了解患者的病情发展、治疗效果和身体状况，以及对治疗方案的满意度。
- 随访结果应及时记录并反馈给相关医务人员，为患者的进一步治疗提供参考。
3.3 工作流程- 会诊指导流程：患者的会诊申请→会诊指导部门接收申请→会诊专家评估患者情况→给出意见和建议→反馈给申请方。
- 随访流程：确定随访对象→联系患者并预约随访时间→进行随访→记录随访结果→及时反馈给相关医务人员。
3.4 工作管理- 医疗机构应为会诊指导及随访工作设置相应的岗位和职责，明确工作责任及权限。
- 相关人员应定期接受培训，提高专业能力和工作质量。
- 进行定期的工作评估和质量检查，以不断改进工作效率和服务质量。
4. 监督和责任- 医疗机构应建立监督机制，监测会诊指导和随访工作的执行情况。
- 相关医务人员应按照规定的流程和要求进行工作，确保工作的质量和效率。
- 对于违反制度规定的行为，医疗机构应采取相应的纪律和惩罚措施。
5. 附则本制度应通过内部培训和宣传，确保全体医务人员的了解和落实。
对于制度的修改，应经过专业人员讨论和批准。
以上为会诊指导及随访工作管理制度的内容和要求，希望能够得到广大医务人员的认可和执行。
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五、面访
病情评估“不稳定”且对于未能住院或转诊的患者，联系 精神科医师进行应急医疗处置，并在村（居）民委员会成 员、民警的共同协助下，至少每2周随访1次
如患者既往有暴力史、有滥用酒精（药物）、被害妄想、 威胁过他人、表达过伤害他人的想法、有反社会行为、情 绪明显不稳或处在重大压力之下等情况，精防人员应当在 村（居）民委员会成员、民警的共同协助下，开展联合随 访，并增加随访频次
药物严重不良反应等
七、随访表的规范填写
红色：新增 蓝色：修改
包括上级医院或其他 医院所做检查
仅限未服药的患者
患者实际使用的精神科 药物 处方上患者需要使用的 精神科药物
据患者病情而定并告知 患者和家属
七、随访表的规范填写
七、随访表的规范填写
随访结束后及时填写严重精神障碍患者随访服务 记录表，于10个工作日内录入信息系统（国家工 作规范）
一、同时具备三个条件 -严重精神障碍
指精神疾病症状严重，导致患者社会适应等功能 严重损害，对自身健康状况或者客观现实不能完 整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍
二、谁随访-天津方案
在精神科医师的指导下
基层医疗卫生机构精防人员
特殊情况，联合随访
符合《中国人民共和国精神卫生法》第三十条第二款 第二项情形的患者首次随访及病情需要时，与社区关 爱帮扶小组人员共同进行
要在安全地点进行，注意保护自身安全，同时注意随访时 的方式方法，保护患者及家庭隐私
随访内容
六、随访工作的内容
危险性评估 精神症状 用药情况（服药依从性、药物不良反应、治疗效果等） 社会功能 康复措施 躯体情况 生活事件
随访内容：上次随访到本次随访期间发生的情况
六、随访工作的内容-概念
病情评估“不稳定”而又未能住院的患者应进行应急 医疗处置，并在村/居委会人员、民警的共同协助下， 至少每2周随访1次
等
三、知情同意
《天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》
患者基本信息
姓名、性别、 出生日期（公历）、现住址【省(自治区、直辖 市、市(地、州、盟、县(市、区、旗)、乡镇 (街道) 村(居委会)、（详至门牌号）】、诊断
《天津市严重精神障碍患者双向转诊单》
存根2 双向转诊（转出）单【社区医院向医院转】 双向转诊（回转）单【医院向社区医院转】
十七、双向转诊
十七、双向转诊
转诊医生根据患者病情做出的初步判断 患者转诊时存在的主要临床问题
患者既往存在的主要疾病史 经治医生对患者实施的主要诊治措施
十七、双向转诊
随访管理与指导
工作规范标准课件编写组 2018年6月
目录
随访对象 随访形式 随访与随访表内容 专业指导与免费复诊 随访评估与分类干预 失访判定及处理 随访常见问题及处置 体检 对口帮扶与双相转诊
随访对象
一、同时具备三个条件
1-辖区内有固定居所
家庭住房 康复与养老机构 寄宿类场所 监管场所
精防人员+精神科医生 面访，必要时调整方 案，开展健康教育
家庭贫困、无 或弱监护者
常规随访+关爱帮扶小 组共同随访≥1次/半年； 近期遇重大创伤事件 者，应尽快共同随访
病情稳定、社会就 业、监护有力、自 知力较好者，不接 受入户访问的
预约门诊或电话随访
既往暴力史、酒精/药物滥用、 被害妄想、威胁过他人、表达 过伤害他人想法、反社会行为、 情形明显不稳或重大压力
稳定
3个月
连续随访3次仍未达
基本稳定
1个月
到稳定,请精神科医
周
师技术指导
期
住院治疗者
不稳定
立即 转诊
必要时报告当 地公安机关和 关爱帮扶小组
2周内随访
未能住院者，联系精 神科医师进行应急医 疗处置，在居委会、 民警共同协助下，至
少每2周随访一次 38
失访的判定与处理
十二、失访判定
走失、迁居他处、外出务工 家属拒绝告知 连续3次未访到
精防人员+居委会成员+民警
联合随访，增加随访频次
体检
十五、体检要求
基层医疗卫生机构按照我市基本公共卫生服务严 重精神障碍管理治疗工作的要求，定期对纳入管 理的患者进行健康体检工作，并将检查结果填写 至天津市居民健康体检/慢性病患者年检表并录入 信息系统
提示 当前，各区体检率普遍偏低！
对口帮扶与双向转诊
十六、对口支援
精神卫生医疗机构和基层医疗卫生机构建立对口帮扶、双 向转诊制度，精神科医生与基层精防人员建立点对点技术 指导
精神卫生医疗机构每季度对帮扶的基层医疗卫生机构开展 技术指导和培训，精神科医生每季度与对口帮扶地区的精 防人员召开座谈会，由精防人员介绍随访患者情况，精神 科医生给予指导，在社区关爱帮扶小组的陪同下共同面访 高风险患者
随访
（患者）的相关信息，并录入信息系统。
服务 ②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区
卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）
的随访和康复指导。
隐私 保护
③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息 受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。
《天津市参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书》
十七、双向转诊
随访前准备
1、确定患者随访顺序，优先随 访不稳定及基本稳定患者，根 据患者情况邀请其他关爱帮扶 小组成员一同随访。
未在规定时间访到 应2周内再进行1次随访 超过1个月未访到者
（期间随访不少于3次）
十三、失访处置
危3和病情不稳定
失访
精防机构
立即书面报告 政法、公安等 综合管理小组
协助查找
通过随访表 上报
提示 信息未接收 前，原居住 地继续电话 随访，并与 现居住地定 期沟通
随访常见问题及处置
十四、常见问题与处置（1）
天津市精神科医生专业指导记录表 （续）
九、免费复诊
每年对纳入管理服药患者进行至少两次复 诊并填写《天津市严重精神障碍患者免费 复诊表
天津市严重精神障碍患者免费复诊表
天津市严重精神障碍患者免费复诊表 （续）
要求
专业指导表及免费复诊表交由基层医疗卫 生机构精防人员保管，基层精防人员根据 表格填写内容录入我市信息系统
随访评估与分类干预
十、随访评估与病情分类
两个维度
• 危险性评估：0～5级 • 健康状况：精神症状、自知力、社会功
能、药物不良反应、躯体疾病
三种类型
• 稳定：0级，且，各项基本好 • 基本稳定：1～2级，或，至少一项较差 • 不稳定：3～5级，或，各项均较差
患者随访病情分类表
十一、随访周期与干预措施
四、随访形式
面访
预约患者到门诊就诊 家庭访视 等（如偶遇）
电话随访
五、面访
精防人员应综合评估患者病情、社会功能、家庭监 护能力等情况选择随访形式，原则上要求当面随访 患者本人
对首次随访和出院患者，应当在获取知情同意或获 得医院转介信息后的10个工作日内进行面访
随访要在安全地点进行，注意保护自身安全，同时 注意随访时的方式方法，保护患者及家庭隐私
筛查
医院
曾经
三、知情同意
对于不同意参加社区管理的患者，基层医 疗卫生机构精防人员应在向患者本人或监 护人告知后，报告精神障碍患者综合服务 管理小组（社区关爱帮扶小组）给予重点 关注并记录，综合服务管理小组工作人员 应当对患者信息予以保密。
可操作性
随访形式
重点讲解的内容
随访形式 面访
精防人员及时汇总辖区患者管理信息，填写乡镇（街道）患者 管理信息交换表，在精神卫生综合管理小组例会时与相关部门 人员交换信息，共同签字盖章
十四、常见问题与处置（2）
不同意社区管理或 无正当理由半年以 上未接受面访者
报告关爱帮扶小组，协 同宣传政策并加强社区 关注和监护
精神病性症状持 续存在或不服药、 间断服药者
选择-以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意 书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知 情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
□ 同意参加社区服务管理 □ 不同意参加社区服务管理
签字人（签名）：
签字日期：
年月日
告知人（签名）：
签字日期：
年月日
三、知情同意
对象:社区居家+机构门诊和出院的建档患者
村（居）民委员会成 员、网格员、民警、 民政干事、残疾人专
职委员等组成
定期与关爱帮扶小 组成员交换信息， 并做好记录，特殊 情况时随时交换
精防人员
对下述情况，书 面报告关爱帮扶
小组
属公安机关列管,或 既往有严重伤害、 自杀行为等患者， 与民警共同随访
暴力风险、家庭监护能力弱或无监护、病情反复、不配合治疗
危险性评估
0级：无符合以下1-5级中的任何行为 1级：口头威胁，喊叫 2级：打砸，局限在家，针对财物，能制止 3级：明显打砸，不分场合，针对财物，不能制止 4级：持续打砸，不分场合，财物/人，不能制止。自杀、自伤 5级：持械针对人，或纵火、爆炸等行为，不论场合 22
六、随访工作的内容-概念
自知力：患者对自身精神状态的认识能力
完全
精神症状消失 真正认识到自己有病 能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗
不全
患者承认有病 但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力
缺失
患者否认自己有病
七、随访表的规范填写
首次随访日期与知情同意签署日期
门诊或家庭访视都是 面访+患者本人=面访
随访日期可以在死亡日期之后，专业指导和免费 复诊不行。