急性铅中毒一例

口服减肥中药致急性铅绞痛一例

邱泽武孙成文王英彭晓波

军事医学科学院附属医院消化科

全军中毒救治专科中心住院病房（100071）

铅中毒导致腹绞痛已有报道，但口服个体中医自制的减肥中药致重症铅中毒性腹绞痛未见报道，本院曾收治一例，现报导如下：

患者女性，25岁，因“恶心、呕吐伴腰髋部疼痛10天，腹绞痛2天”于2006-8-29日入院。既往体健，患者于2006-8-15自服个体诊所配制的减肥胶囊，服用一周后出现恶心、呕吐，同时伴腰髋部疼痛，为持续性钝痛，无放射痛。于当地医院抗炎、止吐治疗后，恶心、呕吐有所缓解后继续服药减肥。28日晚，患者突发剧烈腹痛，疼痛部位不定，发作频繁，约2－3小时一次，每次持续数十分钟，发作时患者蜷曲状、四肢抽搐，先后就诊三家医院，均按胃肠炎或急腹症处理，给予解痉、镇痛治疗后，腹痛无减轻。于8月29日深夜转入我院，查体：血压128/80mmHg，神清，痛苦面容，面色苍白，强迫体位。口唇轻度紫绀，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，腹部平坦，腹软，全腹压痛（＋＋＋），无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，莫菲氏征（－），移动性浊音（－），肠鸣音减弱。四肢无水肿，双手指感觉减退，四肢肌力Ⅴ级，双膝腱反射正常，病理征（－）。检验：WBC 3.6×109/L，HGB 102g/L, TBIL 22umol/L,ALT 535 umol/L，BUN 3.69mmol/L，淀粉酶35U/L；尿胆原（＋），胆红素（＋），酮体（3＋）；腹平片（－）；腹部超声：胆囊偏大，胆汁少量反流，脾大；盆腔超声（－）。排除急性胰腺炎、泌尿系结石、消化道梗阻等常见疾病。为进一步查找病因，8月30日于我院进行尿毒检：铅11910 ng/ml,砷15160 ng/mL，（正常上限：尿铅80ng/ml，尿砷88ng/ml），同时送检患者口服的减肥胶囊：铅浓度1.3×105ng/ml，砷浓度3.6×105ng/ml。诊断：口服减肥药急性铅、砷中毒。给予血浆置换2次；二巯丙磺钠125mg，3/日及依地酸钙钠1g，2/日，（驱3天停4天为一疗程）；间断静推葡萄糖酸钙及肌注654－2解痉；硫普罗宁、甘舒宁保肝；补充微量元素等治疗，治疗第三日患者腹痛症状完全缓解，可正常进食。查体：全腹无压痛，肠鸣音正常。复查毒检指标：尿铅：5123ng/ml，砷489.6ng/ml，肝功：ALT 103U/L，较前均明显好转。患者完成一周期治疗后，感觉病情好转自动出院，于门诊继续治疗。随访一年半，患者无任何不适。

讨论：铅绞痛在成人中是铅中毒最普遍的首发症状。患者以持续腹部绞痛、阵发性加剧为特点，发作时伴有面色苍白、抽搐，对症解痉、止痛效果差，具有典型的铅绞痛特征。

类似病例还可伴口腔金属异味，齿龈铅线、乏力、消瘦、呕吐、便秘、外周神经损伤、脑病、贫血、面色苍白、高血压、冷汗等。而临床常见的腹绞痛疾病如胃肠炎、胆囊炎、肠梗阻、输尿管结石、输卵管炎等，多有明确定位体征、和（或）牵涉痛（放射痛），及相关病史及诱因。该患者腹部、盆腔超声及腹平片结果均不支持上述疾病，应想到其它疾病的可能。

该患者曾辗转多家大型综合性医院，化验过许多生化指标，进行过多种常规检查，但均被屡次误诊误治。我们诊治本例患者的主要经验是：在排除患者职业性接触毒物的可能外，结合阵发性腹部发作性绞痛，部位广泛，且无腹膜刺激征的特点，在综合分析外院各种检查结果后，初步排除外科急腹症的可能，经给予强镇痛药物治疗后，症状缓解并不明显。通过再次仔细地询问病史，方知患者近两周来反复服用个体中医配制的减肥胶囊，其间患者向个体医师汇报了自己呕吐频繁、纳差的症状。患者听信这些症状为药物治疗的正常反应，继续服用减肥胶囊后症状加重。结合我们多次处理某些中药所致的重金属中毒的经验，立即断定患者可能为重金属中毒，便及时留取血尿标本进行毒物鉴定，收集剩余药品进行毒物检测，结果两者一致。最后明确诊断，给予合理治疗后患者很快康复。

生活性铅中毒可见于进食铅污染的中药材、蔬菜、水、鸦片（毒瘾者），临床医生应掌握相关知识、积累经验。无论哪种摄入途径，铅中毒的症状相同且可损伤机体多处器官，其中以肝、肾累积浓度较高，几周后以不溶性的磷酸铅形式沉积于骨骼，血铅、软组织铅、骨铅之间的移动与铅中毒的症状消长有关，钙可以促进铅沉积于骨骼，减轻症状，而酸碱平衡紊乱、感染、饮酒可以促使铅向血液移动引起症状。关于铅绞痛机理，目前没有定论，大致有如下观点：1）铅作用于内脏植物神经继发内脏平滑肌张力增加；2）铅导致小肠粘膜钠离子运输改变；3）间质性胰炎。铅中毒治疗：除上述络合剂外，还可使用维生素B1、C，也可予青霉胺减轻铅蓄积及毒性，此外我们在给予络合剂前曾进行血浆置换两次，腹痛即明显缓解，所置换出血浆铅浓度亦明显高于正常水平，提示血浆置换有协同治疗效果，该治疗方法尚无文献报道。

本例病人的诊治教训：１、各级医师应熟悉常见毒物中毒的基本知识，特别是临床上遇到难以解释的疾病时，应想到中毒的可能；２、重视患者病史采集，收集提示疾病存在的可能因素非常重要；３、及时采集生物标本和剩余药品，为诊断提供线索，为患者索赔提供依据；４、严格禁止私自配药残害百姓，加大非法行医的打击力度，净化医疗市场。