胃癌

胃癌carcinoma of stomach，gastric carcinoma

【流行病学】

胃癌发病有明显地域性差别，日本、俄罗斯、智利等国家多发。我国亦为高发地区，我国青海、甘肃、宁夏、辽东半岛、胶东半岛多发。在我国胃癌在各种恶性肿瘤中居首位，多发生于40-60岁，男性多于女性，男：女约为2-3：1。

【病因】

地域环境及饮食生活习惯：地域性差别显著，我国西北雨东部沿海多发；长期使用熏烤、食盐腌制食品地区多发，与食物中亚硝酸盐、真菌霉素、多环芳烃化合物有关；食物中缺乏新鲜蔬菜与水果也有一定关系；与吸烟有关；

Hp感染：促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；引起胃粘膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；Hp的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用；

癌前病变：慢性萎缩性胃炎伴肠化生与不典型增生；直径超过2cm的胃溃疡、胃腺瘤、胃大部切除术后残胃、恶性贫血胃体有显著萎缩者等；

遗传和基因：胃癌的发生与抑癌基因P53、APC、DCC杂合性缺失有关；胃癌组织中癌基因c-met、K-ras有明显扩增和过度表达；胃癌的侵袭性和转移则与CD44基因的异常表达密切相关。

【病理】

⑴大体分型：

①早期胃癌：胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移；

小胃癌：癌灶直径在10mm以下；

微小胃癌：癌灶直径在5mm以下；

一点癌：癌灶更小尽在胃镜粘膜活检时诊断为癌，但切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织；

分为三型：

Ⅰ型隆起型；

Ⅱ型浅表型：Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型；

Ⅲ型凹陷型；

②进展期胃癌：癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌，病变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌，中晚期胃癌统称进展期胃癌。

Borrmann分型：

Ⅰ型：结节型；

Ⅱ型：溃疡限局型；

Ⅲ型：溃疡浸润型；

Ⅳ型：弥漫浸润型。

若全胃受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称皮革胃，几乎都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。

胃癌好发部位以胃窦部为主，占一半，其次是胃底贲门部约占1/3，胃体较少。

⑵组织学分型：

①普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌；

②特殊型癌：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌；

*芬兰Lauren分类法：①肠型胃癌：分化好、局限性生长，在地域流行的胃癌病人中多见，癌基因累及模式可以结石发病原因；②弥漫型，分化差、细胞间缺乏粘附、呈浸润生长，粘液细胞起源，发病年龄较低；③其他型。

⑶胃癌的扩散与转移：

①直接浸润：分化差浸润性癌突破浆膜后可扩散至邻近器官；侵及粘膜下层后可沿组织间隙与淋巴网蔓延，扩展距离可达癌灶外6cm，向十二指肠浸润常在幽门下3cm以内；

②血行转移：发生在晚期，常见肝、肺、胰、骨骼等处，肝转移多见；

③腹膜种植转移：浸润至浆膜外，肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上形成转移结节，女性病人胃癌可形成卵巢转移性肿瘤称Krukenberg瘤；广泛腹腔转移可形成癌性腹水；

④淋巴转移：是胃癌主要的转移途径，进展期胃癌的淋巴转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移；

第1组：贲门右淋巴结

第2组：贲门左淋巴结

第3组：胃小弯淋巴结

第4组：胃大弯淋巴结

第5组：幽门上淋巴结

第6组：幽门下淋巴结

第7组：胃左动脉旁淋巴结

第8组：肝总动脉旁淋巴结

第9组：腹腔动脉旁淋巴结

第10组：脾门淋巴结

第11组：脾动脉旁淋巴结

第12组：肝十二指肠韧带内淋巴结

第13组：胰后淋巴结

第14组：肠系膜上动脉旁淋巴结

第15组：结肠中动脉旁淋巴结

第16组：腹主动脉旁淋巴结

【胃癌分期】

TNM国际分期标准：

T——原发肿瘤；

Tx：原发肿瘤不能估计；

T0：未发现原发肿瘤；

Tis：原位癌，肿瘤侵犯粘膜层，但未侵犯固有膜；

T1：侵及固有膜或粘膜下层；

T2：侵及肌层或粘膜下层；

T2a：肿瘤侵及肌层；

T2b：肿瘤侵及浆膜下层

T3：肿瘤穿透浆膜，但未侵犯邻近组织；

T4：肿瘤侵犯邻近组织；

N——局部淋巴结；

Nx：对局部淋巴结不能做出估计；

N0：周围无淋巴结转移；

N1：有1-6个区域淋巴结转移；

N2：有7-15个区域淋巴结转移；

N3：大于15个区域淋巴结转移；

M——远处转移；

Mx：对远处转移不能作出估计；

M0：无远处转移；

胃癌的临床病理分期（《外科学》第7版P440 表37-2）

注：Ⅳ期胃癌包括如下情况：N3淋巴结转移、肝转移（H1）、腹膜转移（P1）、腹腔脱落细胞检查阳性（CY1）、其他远隔转移（M1）。

【临床表现】

早期：症状不明显，少数病人可有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道出血症状，无特异性；

进展期：疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状，有较明确的上消化道症状如上腹不适、进食后饱胀，随进展上腹痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，部分病人恶心、呕吐；另外，不同部位的肿瘤也有其特殊表现，贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难，幽门附近有幽门梗阻表现，破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状，腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁；10%病人出现胃癌扩散的症状和体征如锁骨上淋巴结肿大（左侧多见）、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等；

晚期：常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。

【诊断】

①X线钡餐检查

②纤维胃镜检查：直接观察病灶，并可取病变组织作病理学检查；

③腹部超声

④螺旋CT及正电子发射成像检查：多排螺旋CT及PET-CT，PET可以利用胃癌组织对于[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）的亲和性，判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高；

【鉴别诊断】

①胃良性溃疡：最终应作未经检查确诊

②胃肉瘤：恶性淋巴瘤及平滑肌肉瘤多见；

恶性淋巴瘤：占胃恶性肿瘤的2-7%，占胃肉瘤的70-80%。常广泛侵犯，大片浅溃疡，以上腹部不适、胃肠道出血及腹部肿块为主要临床表现；

平滑肌肉瘤：占胃恶性肿瘤的1-3%，占胃肉瘤的20%。好发于胃小弯和后壁，易出血。需靠病理区分诊断。

③胃良性肿瘤：多无明显临床表现，X射线钡餐为圆形或椭圆形的充盈缺损，而非龛影，胃镜下则表现为粘膜下肿块。

【治疗】

治疗原则：