探讨重度胎盘早剥20例的护理

探讨重度胎盘早剥20例的护理【摘要】总结20例重度胎盘早剥的护理。

强化孕期健康教育及高危妊娠管理，重视有胎盘早剥高危因素的孕妇；严密观察病情，重视不典型症状，及时发现胎盘早剥的迹象，早诊断，早治疗，降低母婴死亡率。

本组20例患者11例发生子宫胎盘卒中，9例发生产后出血，5例合并弥漫性血管内凝血（DIC），1例合并肾功能衰竭，因发现、处理及时，均痊愈出院。

【关键词】重度胎盘早剥；护理胎盘早剥是产科严重并发症，是妊娠晚期出血的主要原因之一，据文献［1］报道，其发生率为%～%，围产儿死亡率为25%。

胎盘早剥起病急，进展快，常因并发产后出血、凝血功能障碍、肾功能衰竭、死胎、子宫卒中等并发症而严重威胁母婴生命［2］。

我院于20XX年1～12月共收治重度胎盘早剥患者20例，预后良好，现将护理经验汇报如下。

1 临床资料一般资料年龄26～36岁，孕周26～40周，妊娠＜32周的有6例。

单胎妊娠18例，双胎2例。

初产妇13例，经产妇7例。

2例从未行产前检查，其中1例为死胎。

临床表现 20例患者中以明显腹痛、阴道流血为主要表现者5例，仅以腹痛、腹胀为主要表现而无阴道流血者3例，仅以阴道流血为主要表现者7例。

其他临床表现尚有胎儿宫内窘迫、血性羊水、尿量减少等。

辅助检查 20例有18例做B超检查，提示胎盘早剥者13例。

实验室检查纤维蛋白原下降的有6例，凝血酶原时间延长及血小板减少的有8例。

20例患者有17例进行3P试验检测，结果阳性5例，弱阳性1例。

母婴预后 19例行剖宫产术，1例顺产。

发生产后出血9例，发生子宫胎盘卒中11例，产前合并DIC 2例，产后合并DIC 3例，合并肾功能衰竭1例。

剥离面积为1/3～2/3，>1/2的9例，无孕产妇死亡。

新生儿轻度窒息8例，重度窒息3例，经治疗均健康出院，死胎1例。

2 护理做好孕期保健，定期产前检查注意对高危孕妇的识别，积极监护，加强围产期健康知识宣教，使孕妇认识到高危妊娠的危害性，从而积极配合医护人员进行治疗和护理是预防胎盘早剥的关键。

及时发现胎盘早剥的征象重视高危因素，对于合并妊娠期高血压疾病、IUGR、糖尿病、胎膜早破等孕妇应警惕胎盘早剥的发生。

出现腹痛、腹胀、子宫张力增高或阴道流血应及时行B超检查。

密切观察阴道流血情况，随时监测宫底高度，注意有无不协调高张性宫缩，注意观察胎心胎动的变化和羊水性状，配合医生及时送检血凝、DIC，以便及时发现胎盘早剥的早期征象，为抢救赢得时机。

心理护理重型胎盘早剥患者多数起病急、发展快，对母婴危害大，确诊胎盘早剥，抢救时须沉着镇定，与家属做好沟通，设法缓解病人的焦虑恐惧心理。

重度胎盘早剥的抢救分秒必争，积极进行处理一旦确诊为胎盘早剥或高度怀疑胎盘早剥的发生时，须分秒必争，积极进行处理。

立即吸氧，床边心电监护，取左侧卧位，休克患者取休克卧位，迅速建立2条离心近的静脉通道，选用留置针，及时送检血常规和DIC，做好交叉配血，为输血做好准备，确保输液输血通畅，以维持有效循环血量，纠正休克。

观察病情的动态变化重型胎盘早剥多系内出血，需严密监测神志、面色、心率、血压、氧饱和度等生命体征的变化；注意观察腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化；床边胎心音监测，注意胎动变化，判断宫内出血的情况及母婴状况；正确记录出入量，注意阴道流血量、性质。

观察患者牙龈、皮肤、黏膜及注射部位有无出血，关注出凝血时间、血小板计数等实验室报告，及时发现ＤＩＣ早期征象。

一切检查及护理操作均应轻柔，避免突然变换体位，尽量减少增加腹压的动作［３］，协助医师做好产科处理，一旦确诊，应立即做好术前准备及新生儿抢救准备，迅速终止妊娠。

并发症的观察与护理ＤＩＣ的观察与护理产后２４h内，患者绝对卧床休息，腹部切口持续加压沙袋，减少出血。

若胎盘娩出后出现阴道流血不止，无血凝块，血小板进行性下降，纤维蛋白原＜/L，凝血酶原时间＞15s，凝血酶时间＞21s，应立即开通多条静脉通道，输注新鲜血、成分血或凝血因子，积极配合病因治疗［４］。

及时准确抽取血标本，动态监测实验室的结果，密切观察治疗后的反应，发现异常，及时报告医生。

２.５.２产后出血的观察与护理一旦发生产后出血，立即予吸氧、保暖，迅速建立２条静脉通道，快速输血输液。

持续心电监护，密切观察患者神志、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，以免输液过多、过快而发生急性肺水肿。

吸氧过程应密切观察吸氧的效果如面色、唇周、指甲是否转红润，呼吸是否恢复畅顺。

用储血器准确测量阴道流血量，并做好记录。

若发现子宫轮廓不清，子宫软，提示子宫收缩乏力，立即按摩子宫，使用子宫收缩剂如缩宫素、米索前列醇等，若患者表现口渴，收缩压＜90mmHg或脉压＜30mmHg、脉搏快、弱＞100次／min，尿量＜30ml/h，皮肤冷湿、发绀，应备好抢救药物，配合医生全力抢救。

肾功能衰竭的观察与护理准确测量24h出入量，尤其每小时尿量，密切观察患者尿量的变化。

动态监测肾功能、电解质、尿比重、尿色。

若患者出现少尿或无尿，尿量少于17ml/h或400ml/24h，在补充血容量基础上使用利尿剂，尿量不增加且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示有急性肾功能衰竭的可能。

给予严格限制液体摄入量，防止水中毒。

患者绝对卧床休息，以减少体内蛋白质的分解，缩短氮质血症期。

给予易消化高糖、优质低蛋白、低钾、含钙、维生素丰富的饮食，避免进食含钾高的食物和药物，停止使用对肾脏有损害的药物，必要时及时行血液透析治疗。

3 讨论重视发生胎盘早剥的各种高危因素，可以及时发现胎盘早剥胎盘早剥的常见诱因为孕妇血管病变如妊娠期高血压疾病、外伤、宫腔压力骤减等。

妊娠期高血压疾病患者由于胎盘绒毛发生出血、坏死、梗死而易形成胎盘后血肿，继续出血就会引起胎盘早剥［5］。

本组20例胎盘早剥患者的诱因主要为妊娠期高血压疾病，其中发生子宫胎盘卒中的2例妊娠期高血压疾病患者在孕期未做系统产前检查，因忽视孕期保健和没有条件得到系统监测，直到出现剧烈腹痛，大量阴道流血，才到医院就诊。

因此，强调发挥基层保健系统的优势，对不做产前检查者动员监测，提高孕妇自我保健知识，对妊娠期高血压疾病一定要积极住院治疗，严密监护，适时终止妊娠，以预防胎盘早剥及并发症的发生。

及早诊断，及时处理，可以避免严重并发症，防止严重后果胎盘早剥并发症多，发展迅速，只有早期发现，及时处理，才可以有效避免或减轻各类严重并发症。

及早诊断的关键是详细询问病史，仔细观察临床症状及体征。

典型的胎盘早剥表现为阴道出血或持续性腹痛，腹部呈板样硬，血性羊水，诊断并无困难。

但对起病初期症状及体征不典型的病例，常常误诊为先兆早产或先兆临产。

因此，要提高对不典型症状的认识，出现下列情况必须高度警惕胎盘早剥的发生：（1）对难以解释的间歇性腰痛、背痛、子宫局部轻微压痛，子宫张力高排除因羊水过多和宫缩引起，特别是对于妊娠期高血压、IUGR、糖尿病、胎膜早破等妊娠合并症患者；（2）无明显原因的胎心改变、产程中宫缩过强、过频、胎盘附着于子宫后壁等［6］；（3）有外伤或腹部撞击史；（4）B超显示胎盘有液性暗区，即使阴性者也不能排除本病的可能。

本组20例胎盘早剥患者有5例早期无典型症状和体征，因发现及时，处理得当，未发生严重后果。

并发症的预防及护理的重要性重度胎盘早剥起病急、进展快，可出现DIC、子宫胎盘卒中、产后出血、肾功能衰竭等直接危及母婴生命的并发症。

胎盘早剥发生时，剥离处的坏死胎盘绒毛和子宫蜕膜组织释放出大量的凝血活酶，进入母体循环，激活凝血系统，导致DIC。

因此，须密切观察患者皮肤、黏膜、牙龈、注射部位有无出血点或青紫色瘀斑，动态观察阴道流血或腹部切口渗血的性状及量。

动态监测血小板、纤维蛋白原、凝血功能的变化。

若胎盘剥离面积＞1/3，剥离部位近中央，临床表现腹痛、腹部压痛、子宫张力大等症状、体征明显，此时宫腔内胎盘面出血量多，即使很短的时间也可发生严重子宫卒中。

子宫卒中后由于血液渗入肌纤维中，影响子宫收缩，子宫卒中越严重子宫收缩越差，产后出血量越多。

如经各种止血、促宫缩处理无效，最终导致子宫切除［7］。

重度胎盘早剥导致肾功能衰竭并不少见，关键是怎么早发现。

在不用利尿剂的情况下，仔细监测尿的生成速度能反映肾脏灌注是否充足并进而反映其他重要器官的灌注情况，因为肾血流量对血容量的变化特别敏感。

如有潜在的严重出血，应立即插导尿管并保留以测尿量［8］。

胎盘早剥是产科严重并发症，处理是否及时恰当，直接关系到母儿预后。

首先重视胎盘早剥的诱因，做好孕产妇系统管理，积极防治妊娠期高血压疾病。

对不典型病例，要注意识别早期征象，动态观察，反复检查，结合B超和实验室检查，早诊断，早处理，以降低对孕产妇及围生儿的危害。

【参考文献】1 乐杰.妇产科学，第六版.北京：人民卫生出版社，20XX，118-121.2 童亚非，金美珍.胎盘早剥及其并发症诊治的分析.中国临床医学，20XX，12（9）：718.3 陈玲.胎盘早剥49例分析.中国误诊学杂志，20XX，7（6）：2759.4 刘碧云，殷秀珠，孙园.胎盘早剥及并发症的预见性护理.现代护理，20XX，11（17）:1427.5 杨建恩.子宫胎盘卒中11例临床观察.中国误诊学杂志，20XX，7（13）：2496.6 戴泽君.胎盘早剥并发子宫卒中的防治探讨.中国综合临床，20XX，12（21）：1136.7 贾军恒.胎盘早剥相关因素与结局.中国妇幼保健，20XX，2（21）：188.8 虞蔚.胎盘早剥致急性肾功能衰竭1例.中国妇产科临床杂志，20XX，7（7）：297.论文在线 :s://。