COPD呼衰肺心病心衰并酸碱失衡及水和电解质紊乱分析

COPD呼衰肺心病心衰并酸碱失衡及水和电解质紊乱分析

COPD肺心病心衰是常见病,电解质检测仪呼吸衰竭(呼衰)是COPD肺心病心衰晚期的主要合并症,当出现慢性呼吸衰竭心衰时,易发生酸碱平衡紊乱及水、电解质紊乱。据国内综合报道,其发生率达7816% ~95145%。本文就COPD呼衰肺心病心衰发生酸碱失衡及水、电解质紊乱情况进行分析以指导临床治疗。

资料与方法

一、病例选择2006年6月至2007年9月COPD呼衰肺心病心衰住院病人68例,男性46例,女性22例,年龄42~85岁。都有慢性支气管炎和阻塞肺气肿病史,其中有长期吸烟史42例,全部病例符合2002年中华医学会呼吸病分会制定的5慢性阻塞性肺疾病诊治指南6,肺心病符合诊断标准。

二、方法对68例肺心病患者,在本院实验室检查的数据及诊治过程收集资料进行了统计处理。44例病人入院时已有酸碱平衡紊乱及水、电解质紊乱, 24例入院后出现酸碱平衡紊乱及水电解质紊乱。低氯28例,低钾17例,低钠33例,低氯且低钠21例,低氯、低钾且低钠12例。其中42例病人伴有心力衰竭和呼吸衰竭, 7例病人伴有肺性脑病, 14例伴有严重的心律失常。

三、结果经过对68例病人综合分析统计,结果酸碱失衡及电解质紊乱发生率为9712%,另外低氯占91%,低钾占26%,高钾1311% ,低钠98%。酸碱失衡其中呼吸性酸中毒62%,呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒占34% ,呼吸性碱中毒占1315%,呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒占1316%。

讨论

COPD肺心病呼衰心衰并酸碱失衡及水和电解质紊乱,影响肺心病的治疗效果,有时危及生命[2]。根据本组临床资料,COPD肺心病呼衰心衰合并酸碱平衡紊乱及水电解质紊乱发生率9712%。COPD通气功能障碍引起的ò型呼衰、缺氧和CO2潴留是发生呼吸性酸中毒的主要原因。呼吸衰竭、单纯呼吸性酸中毒常伴有血电解质改变。由于血氢离子浓度增加,细胞内外K+、Na+离子交换,急性呼吸性酸中毒或慢性呼吸性酸中毒急性发作时,血K+浓度升高; Cl-因转移至细胞内,血Cl-相应下降;慢性呼吸性酸中毒由于进食差,利尿剂应用可使血K+正常或降低,并常出现低钠、低镁血症。此时由于HCO-3重吸收增多, Cl-相应从肾排出,因而产生低氯血症,且vCl-等于vHCO-3。此外,酸中毒时血清游离钙增加,血磷也转移性增加。主要表现有呼吸困难、气促、咳嗽、下肢浮肿及神经系统症状,有头痛、视力模糊、烦躁不安,严重时

出现昏迷,眼底乳头水肿,脑脊液检查颅内压升高。保持呼吸道通畅,改善通气,增加通气量才能有效排出CO2,纠正呼吸性酸中毒。去除诱发COPD急性加重的因素(如呼吸道感染),给予机械通气治疗是纠正呼吸性酸中毒的主要治疗措施。通常首选经面罩机械通气,严重者可给予人工气道机械通气。肾功能障碍、失水等也会引起血钾升高,甚至出现心室颤动、心脏骤停。对重度肺心病心衰病人、PaCO2骤然上升,应提高警惕,除特殊情况外,NaHCO3一般不宜使用,待改善通气,纠正酸中毒后,血钾可恢复正常。由于心力衰竭使乳酸上升,或肾功能不全出现呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒的表现,在治疗肺心病心衰过程中因长时间限制钠的摄入和应用利尿剂,加上肺心病本身的多汗,均可使Cl-、K+、和Na+不断丢失。因而在呼吸性酸中毒

的基础上,又发生了代谢性碱中毒。其发生的机制主要有:心衰病人由于肺淤血及体循环淤血,组织低氧,反射性兴奋呼吸中枢使呼吸加快加强,导致过度换气,CO2随呼吸排出增加,使PaCO2下降;心力衰竭病人往往进食减少,恶心呕吐,加上强利尿剂的应用,易发生低钾低氯性碱中毒,全心衰竭者较右心衰竭者更易发生酸碱失衡,其可能原因:左心衰竭时,左室舒张末压升高,肺静脉压升高引起肺泡及间质水肿,肺内残气增多,肺容量及肺顺应性下降,导致通气/血流比例失调,发生低氧血症;右心衰竭伴右室舒张末压升高,右房压力升高,导致周围静脉压升高,血液淤积于大循环,组织缺血低氧,酸性代谢产物如乳酸、丙酮酸等增多,导致酸碱平衡紊乱。低钠及低氯血症发生率较高,与长期限盐和利尿剂应用等因素有关,其中利尿剂是导致低钠血症的一个主要原因。氯是体内主要阴离子,按照离子平衡学说,血Cl-降低的数值恰等于HCO-3高出的数值,因此常发生低Cl-性碱中毒。临床处理一般是在纠正缺氧、心力衰竭、营养不良引起代谢性酸中毒的因素外,可每日给予适量的氯化钾(如每日3 g左右)有一定作用,同时要对血气分析及血生化进行监测。COPD严重ò型呼吸衰竭患者伴有休克、肾功能衰竭时可发生呼酸合并代酸;严重缺氧、组织无氧代谢增加亦可导致代谢性酸中毒发生。呼酸并代酸患者血电解质改变:血K+升高,血Cl-下降,亦可正常或升高;血钠正常或下降。阴离子隙(AG)升高。对呼酸并代酸患者,同样应积极治疗原发病,COPD急性加重往往是其主要原因,要积极控制细菌感染。改善通气,减轻CO2潴留是纠正呼吸性酸中毒的主要措施。对于pH 明显降低(pH<7120)、酸中毒明显者,为避免严重酸血症对机体的损害,在解除CO2潴留、纠正缺氧的同时,可考虑适当补充碱性药物, 5%碳酸氢钠用量宜控制80~200 ml。对已并发代谢性碱中毒的处理:补充钾和纠正低氯血症。口服氯化钾1~ 2 g,每日3次,如每日尿量>500ml 把氯化钾加入5%葡萄糖盐水静脉滴注,每小时不超过1g,总量为4~6 g,根据患者病情调整。口服氯化铵补充氯离子而降低HCO-3。轻度的低钠无临床症状,可不需补钠。应指出先行补钠,则会使低钾血症加重,甚至发生心律紊乱。还有少数病人表现为呼吸性碱中毒,由于在治疗肺心病心衰的过程中,通气量使PaCO2下降至正常以下,即可发生呼吸性碱中毒,加重碳酸血症,使组织细胞缺氧,抑制肾小管排酸功能H+分泌减少,促使大量阳离子K+、Na+、Ca2+、Mg2+等由尿排出,这时游离钙降低,可发生手足抽搐等,可用10%葡萄糖酸钙注射。

综上所述,COPD肺心病心衰合并酸碱平衡紊乱及水电解质紊乱是临床常见病症,根据本组临床资料分析,其发生率9712%,所以在治疗COPD肺心病心衰的过程中,除首先要控制肺部感染,纠正缺氧,减轻心脏负担外,要保持酸碱和水电解质的平衡,对治疗COPD肺心病心衰有重要的临床意义。