员工工伤事故调查表

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工伤事故调12.5查表

CPIC工伤事故调查表一、基本情况调查伤者姓名王族飞性别男年龄23 工种铣工学历中专参加工作时间2007.08 技术等级-本工种工龄2年半表定损失工作日50日伤害程度轻伤事故发生日期及时间2011年12月5日上午9：40分事故发生地点公司本部机修车间医疗费用（元）10000 复工日期-- 休工天数（天）90事故调查开始日期2011年12月5日事故调查结束日期2011年12月6日接受安全教育情况近三个月以来，当事人参加了精加工班组分别于9月2日、9月23日、10月14日、10月28日、11月4日、11月25日、12月5日进行的机械操作方面的专项安全培训。

特别是10月28日的“危险作业不当心，用手操作招厄运”机械行业事故案例培训中，学习了“1999年8月17日，浙江一注塑厂职工在粉碎机入口喂料时，为图方便没按规定用木棒喂送，直接用手去喂导致手指被卷入”的类似事故案例。

事故发生前设备或设施状况设备正常，所要加工的工件轻微变形起拱，对加工效果有所影响。

使用材料情况在所要加工的工件异常时，用手代替夹具将其喂入R铣刀。

工作指令、规章制度及执行情况违章操作。

工作环境包括：照明、温度、通风、道路、工作面情况等正常，铣床上的照明灯完好。

劳保方面按要求正常佩戴出事前受害人或肇事者身体状况良好事故经过：2011年12月5日9：40左右，设备部机修车间铣工王族飞用铣床铣拉丝机压条时，由于压条有轻微变形，便用手代替夹具摁住压条将其喂入铣刀时，右手食指滑入旋转的R 铣刀与压条间，造成食指末节粉碎性骨折，事发后立即送往重庆恒生手外科医院手术治疗。

证人材料（2）：见附件二、事故分析1．伤害分析受伤部位右手食指受伤性质骨折（开放性、粉碎性）伤害方式切割起因物拉丝机铜压条致害物R铣刀直接经济损失（元）18400不安全状态所要加工的压条有轻微变形，铣的过程中发生弹跳，对铣后效果有影响。

不安全行为用手摁住工件变形部位，将其喂入旋转的R铣刀。

34-工伤事故调查表

湛江安航装卸有限公司
工伤事故调查表
姓名出生年月性别□男□女身份证号
部门班组职位/岗位入职日期
事故时间年月日时分事故地点
就诊时间年月日时分目击者
伤情:请在相关项目前打“√”
□烧伤□切伤□烫□刺破□擦伤□挫伤□磨擦伤
□挤压伤□骨折□撕裂伤□电击□其它: 治疗方法：请在相关项目前打“√”
□厂内急救□请假 1-3天□外送治疗□请假 4-12天□请假10天以上天□截肢□永久伤残□死亡□其它: 受伤部位:请在相关项目前打“√”
□眼□头□颈部□背部□胸部
□腹部□手臂□手腕□手□手指
□腿□脚□脚趾□肠□其它: 诊断结果:
事故报告：事故经过(前因后果的阐述)
事故当事人意见：签名：
事故当班负责人意见：签名：
事故部门负责人意见：签名：
单位安质部意见：签名：
单位人事部意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决策：□同意工伤认定处理□不同意
备注：1、发生工伤事故，第一时间通知公司安质部门，进行事故知悉及调查；
2、本表为工伤假期申请及工伤认定必备表格，必须如实填写，由公司人事部、安质部存档。

工伤事故调查及处理报告表格(2023)

口轻微受伤，自行处理，无需休息。
其他：
受伤性质：
口切断口骨折口外物弹伤口撞伤口割伤口砸伤
口其他补充：
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂
□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□脚踝□手掌
□其它补充:
治疗方式：□厂内急救/包扎□门诊□住院□手术□截肢 □死亡
□其他：
治疗地点：□厂内□医院（名称）：□其他：
2、此表格必须在事故当天两天内填写并提交；
3、如发生工伤治疗附上所有医院证明、病历、发票用药清单、出院小结、医院结算单到行政部。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错；□机器或工具的质量导致危险状况；
□机器或员工所处的位置导致危险状况；□完成该任务工作场所不够大；
□机器防护设备不到位；□工作场所防护设备不到位；
□没有书面或已知的工作程序；□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素；
□工作程序存在,但员工并不知道；□工作程序存在,但员工没有遵守；
工伤调查及处理报告
事故编号：填表日期：
伤者姓名
部门
班组班别
职位
入职时间
年龄
户籍
介绍人
受伤日期
受伤时间
治疗时间
发生地点
责任主管
责任班长
责任副班长
连带责任人
事故发生地监控核查情况：□有监控（数量：）□已下载保存□无监控：
受伤情况：
口非常严重，有生命危险，住院治疗。
口严重，无生命危险，需住院治疗。
口不严重，送医院治疗后，回厂休息。
安全管理小组处理意见：
安全主任：日期：
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备
□调整设备□增加防护或安全装置□厂房/场地管理

工伤事故调查表

工伤事故调查表
姓名：年龄：性别：男身份证号：
部门：岗位：入职日期：年月日
正常工作：事故时从事工作：
事故时间：年月日时分事故地点：
就诊时间：目击者：
伤情：（相关项目前打“√”）
烧伤切伤烫伤刺破擦伤挫伤摩擦伤
挤压伤骨折撕裂伤电击职业病
受伤部位：
眼头颈部背部胸部腹部手臂手腕
手手指腿脚脚趾其它：
治疗方法：
厂内急救外送治疗其它：
事故发生时的工作任务：
操作机器：（机器名称）操作手工工具处理物料
维修或维护机器其它（描述）
直接导致员工受伤的设备或物体：
事故经过？（前因后果的阐述）
有无使用个人劳动保护措施：
无有（佩戴哪些劳保用品）正在从事的工作是否有标准操作规程？是否
员工是否按照标准操作规程进行？是否（描述）
危害分析：（人、机、料等）
防止再次发生的建议：
增加培训修改程序维修设备调整设备个人防护用品
增加防护或安全装置加强监督管理改进照明通风等设施
其它：
当班主管意见：签名：
部门主管意见：签名：
人事主管意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决定：同意工伤认定处理不同意签名：
注：1、本表为工伤假期必备表格，另需附上疾病诊断书、病历、发票原件、住院者提供出院证明等；
2、事故部门主管负责本表填写，并于三日内报送人力资源部。

员工工伤事故调查表

员工工伤事故调查记录事故类型：□微伤□火灾或爆炸□轻伤□职业病□重伤□化学品泄漏或释放□死亡□其他受伤员工基本信息：事故基本信息：由事故引起的受伤类型：1、电伤□2、挫伤、轧伤、压伤□3、倒塌压、埋伤挫伤□4、辐射损伤□5、割伤、擦伤、刺伤□6、骨折□7、化学性灼伤□8、撕脱伤□9、扭伤□10、切断伤□11、冻伤□12、烧伤□13、烫伤□14、中暑□15、冲击伤□16、生物致伤□17、多伤害□18、中毒□受伤部位：1、颅脑□2、面颌部□3、眼部□4、鼻□5、耳□6、口□7、颈部□8、胸部□9、腹部□10、腰部□11、脊柱□12、上肢□13、腕及手部□14、下肢□15、踝及脚□医疗部门诊断意见：误工天数：天医疗费用：元岗位任务事故发生时：员工正在进行的岗位工作/任务：正常的岗位工作时间：是□否□员工正在使用的设备：员工在用个人劳动防护用品：直接原因：不安全行为：□操作失误、忽视安全、警告□造成安全装置失效□使用不安全设备□手代替工具操作□物体（半成品、材料、工具、生产用具等）存放不当□攀、坐不安全位置□冒险进入危险场所□在吊物下作业，停留□机器运转时加油、修理、检查、焊接、清扫等工作□在必须使用个人防护用品用具的作业或场所中忽视其使用□有分散注意力行为□不安全装束□对易燃、易爆等危险品处理错误□考虑不周，预见性不强不安全状态：医疗、保险、信号等装置或有缺陷：□无防护□防护不当设备、设施、工具、附件等有缺陷：□设计不当，结构不符合安全要求□强度不够□设备在非正常状态下运行□维修、调整不良□无个人防护用具□所用防护用具不符合要求间接原因：□技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题□教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识□劳动组织不合理□对工作现场缺乏检查或指导错误□没有安全操作规程或不健全□没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力□其他参与事故现场主要人调查：事故分析及认定：整改措施：整改结果确认：。

工伤事故调查表(最新)

（元）
工伤期间应补工资
治疗/休息天数
天
过往平均工资
元
本工伤事故共需公司报销医药费及补贴费用
合计（元）
事故处理意见:
事故处理意见:
生产部: 总经理批准
日期:
行政办:
日期:
备注
填表说明：事故发生后由事故发生部门负责人负责填写此表，并在两个工作日内上交；相关休息证明，必须由指定医院开具。
姓名
性别
中山市XXX电器制造有限公司
工伤事故调查表
年龄
工龄
工伤发生时间
工伤发生地点
部门/车间
工种
伤害部位
致伤物
伤害方式（如割、烧、烫等）
严重程度（死亡、重伤、轻伤）
事故发生经过
车间主任：
日期：
原因分析整改措施
以下由行政办跟进处理
部门负责人：
日期：
工伤治疗药费用（元）拨付医药费

工伤事故调查表

工伤事故调查表
工伤编号
部门
工种
姓名
员工岗位培训记录
员工自述：
工伤事故工段主管详经述：过描述
人为因素：
机器因素（包
工括辅助设备）
伤
事
物料因素
故
原
因
技术因素：
分பைடு நூலகம்
析
环境因素：
性别
年龄
签名：签名：
COP-RSB-018 V1.1
工作表现
其它原因：
纠
正
预
防
措
施
主管：
部门经理签名：
调查处理意见
安全小组：
1、坚持工伤事故四不放过原则：事故原因没有调查清楚不放过、事故责任没有追究到底不放过、安全防范
备
措施没有落实到位不放过、广大人员没有受到教育不放过。
注
2、此表在发生工伤事故24小时内上交人力资源部。
3、工伤事故重在预防，望大家做好防范工作。
制表：
审批：
共1页第1页

工伤事故调查表模板

工伤事故调查表模板
职工
姓名
性别
籍贯
所属
部门
身份证
号码
出生
年月
入职
时间
职务
事故
时间
年月日时分
受伤
部位
伤害程度
事故经
过及施救措施
班组长（或项目经理）签名：当班领导（或部门领导）签名：
岗前安全
培训情况
所属处理单位填写
□是（附培训依据复印件）；□否
事故原因、处理意见和防范措施
经过：
原因：
应对防范措施：
部门负责人/工程总监：事业部总经理：
事故的性质和责任
事业部总经理：分管副总：
事故调查报告（含原因、性质、责任、伤亡和经济损失、处理意见）
质量安全部负责人签名：
总经理审批意见
编号：填表日期：年月日

工伤事故调查报告表

工伤事故调查报告表工伤事故调查报告表一、基本信息：事故发生时间：年月日时分事故发生地点：具体地址事故调查人员：姓名、职务事故报告人：姓名、职务二、事故背景：本次事故发生前存在的安全隐患和经过整改情况：1. 列举存在的安全隐患：（1）隐患1的整改情况（2）隐患2的整改情况2. 整改时间：（1）隐患1的整改时间（2）隐患2的整改时间3. 整改情况：（1）隐患1的整改措施和结果（2）隐患2的整改措施和结果三、事故经过：1. 事故发生环境及当事人介绍（事故发生地点的环境特点、事故当事人的身份和工作职责）2. 事故发生过程（详细描述事故的发生经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）3. 事故后果（伤亡人数和伤亡情况）4. 停产（停工）及处理情况（对于事故发生之后的停产（停工）措施、处理情况进行描述）四、事故原因分析：1. 直接原因（导致事故发生的直接原因，列举几点）2. 根本原因（导致事故发生的深层次原因，列举几点）3. 对安全管理的问题和不足之处的分析及整改措施建议五、整改方案和措施：1. 针对事故原因分析中列举的问题和不足之处，提出整改措施建议，包括具体的整改方案、时间表和责任人。

2. 针对本次事故发生的具体情况，提出预防类似事故的措施建议，包括改善设备、完善安全流程等。

六、事故隐患的处理情况：1. 根据事故调查结果，对发现的其他安全隐患进行整改，并记录整改情况。

2. 根据事故调查结果，对涉事人员提出纠正和教育意见。

七、相关附件：1. 事故现场照片2. 相关证据材料八、意见和建议：1. 事故调查人员对事故原因和责任的认定以及整改方案的评估。

2. 其他调查人员对调查结果的意见和建议。

以上是我公司对某工伤事故的调查报告，希望能够全面了解事故的发生过程、原因和后果，并能提供有针对性的整改方案和措施，以预防类似事故再次发生。

工伤事故调查记录表

日期
总经理审核意见
（事故发生24小时内填写，超过三天未上报由部门负责人承担相关责任。）
责任部门：
安全主任：
行政部：
总经理日期
QMS-R02-35-A
***有限公司 □东莞 □深圳
工伤事故调查记录表
姓名
性别
部门
入职日期
发生工伤时间
事故发生地点
事故类型
工伤事故描述
（应详细描述具体时间、地点、设备名称编号、原因、受
年月日时分
受伤员工联系电话
害 □机械伤害 □瓦斯爆炸
□冒顶片帮 □起重伤害 □容器爆炸 □放炮
□火药爆炸 □窒息以及其他伤害
□透水
处理意见：
□触电 □火灾
□淹溺 □坍塌
工作岗位联系电话 □灼烫 □高处坠落 □锅炉爆炸 □其他爆炸
伤者签名
日期
部门负责人
部门意见及措施预防措施：
日期
直接原因：
事故原因分析间接原因：
事故调查人日期
工伤预防措施
责任追究及安委会处理意见
安全主任
日期
安委会执行主席

员工工伤事故调查报告表

年龄入职时间时间：误工天数：
工号
文化程度
基本发生日期：信息发生地点：二、事故过程说明：
本岗位工作时间：半年内/ 一年内/ 二年内/ 三年内/ 三年以上班别：早 /中 / 夜治理费用：
发生事故时员工正在进行的岗位工作/任务：员工正在使用的设备或工具：
是正常的岗位活动？[ 员工在用防护用品？[
七、原因综合分析：
八、责任分析及认定：
九、纠正措施：
十、参与调查人员：（姓名和职务）安全协调员：日期：部门负责人：日期：安全部经理：日期：生产总监：日期：
则；
]否，[ ] ]
三、由事故引起的受伤类型：（ GB 6441-86企业职工伤亡事故分类） 1.[ ]电伤；2.[ ]挫伤、轧伤、压伤；3.[ ]倒塌压埋伤；4.[ ]辐射损伤；5.[ ]割伤、擦伤、刺伤 6.[ ]骨折；7.[ ]化学性灼伤；8.[ ]撕脱伤；9.[ ]扭伤；10.[ ]切断伤；11.[ ]冻伤；12.[ ]烧伤； 13.[ ]烫伤；14.[ ]中暑；15.[ ]冲击伤；16.[ ]生物致伤；17.[ ]多伤害；18.[ ]中毒；四、受伤部位:（ GB 6441-86企业职工伤亡事故分类） [ ]颅脑；[ ]面颌部；[ ]眼部；[ ]鼻；[ ]耳；[ ]口；[ ]颈部；[ ]胸部；[ ]腹部；[ ]腰部； [ ]脊柱；[ ]上肢；[ ]腕及手；[ ]下肢；[ ]踝及脚；五、直接原因：(依据国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》/安监总局第16号令《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》) ⑴ 不安全行为： 1.[ ]忽视安全警告、操作错误；2.[ ]人为造成安全装置失效；3.[ ]使用不安全设备、工具；4.[ ]手代替工具操作； 5.[ ]不正确佩戴劳动防护用品和工作服；6.[ ]物体存放不当；7.[ ]攀、坐不安全位置；8.[ ]冒险进入危险场所； 9.[ ]没有资质开展特种作业活动；10.[ ]对易燃、易爆等危险物品处理错误；11.[ ]违反作业许可证现场检查、签发原则； 12.[ ]没有正确的检查机器保养设备；13.[ ]“打闹喜戏”有分散注意力行为；14.[ ]在起吊物下作业、停留； ⑵ 不安全状态： [ ]机械防护/安全联锁缺乏或有缺陷。如：无防护；防护不当；保险失效；[ ]安全标志/信号缺乏或有缺陷； [ ]设备/设施/工具/附件有缺陷。如：设计不当、结构不合安全要求；机械强度不够；防泄漏装备数量不够、地点不合理； [ ]设备“带病”工作在非正常状态下运行。如运行参数偏离正常值；温度异常、声响异常、仪表指示异常； [ ]个人防护用品用具缺少或有缺陷。如：现场没有劳保用品或所用防护用品、用具不符合MSDS、不符合防护等级要求； [ ]生产（施工）场地环境不良。如：照明光线不良；通风不良；作业场所狭窄；作业场所杂乱；交通线路的配置不安全；操作工序设计或配置不安全；地面滑；贮存方法不安全；环境温度、适度不当；六、间接原因：(依据国标《企业职工伤亡事故调查分析规则》/安监总局第16号令《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》)