工伤事故调查表
工伤记录表
员工工伤事故登记表
事故类别
[ 伤
[
] 职业病
[
] 重伤
[
] 其他
受伤员工基本信息
姓名： 性别： 部门： 入职日期：
事故基本信息
发生日期： 发生地点：
事故过程说明：
文化程度： 年龄： 岗位或工种： 本岗位工作时 间：
发生时间：
[
] 火灾或爆炸
[
] 化学品泄漏
由事故引起的受伤类型：
[ ] 2.01电伤
[ ] 2.02挫伤、轧伤、压伤
[ ] 2.04辐射损伤
[ ] 2.05割伤、擦伤、刺伤
[ ] 2.07化学性灼伤
[ ] 2.08撕脱伤
[ ] 2.10切断伤
[ ] 2.11冻伤
[ ] 2.13烫伤
[ ] 2.14中暑
[ ] 2.16生物致伤
[ ] 2.17多伤害
受伤部位：
[ ]1.01颅脑
[
]1.02面颌部
[ ]1.04鼻
[
]1.05耳
[ ]1.07颈部
[
]1.08胸部
[ ]1.10腰部
[
]1.11脊柱
[ ]1.13腕及手
[
]1.14下肢
医疗部门诊断意见：
误工天数： 天
[ ] 2.03倒塌压埋伤 [ ] 2.06骨折 [ ] 2.09扭伤 [ ] 2.12烧伤 [ ] 2.15冲击伤 [ ] 2.18中毒
[
]1.03眼部
[
]1.06口
[
]1.09腹部
[
]1.12上肢
[
]1.15踝及脚
医疗费用：
元
工伤事故调查及处理报告表格(2023)
其他：
受伤性质：
口切断口骨折口外物弹伤口撞伤口割伤口砸伤
口其他补充：
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂
□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□脚踝□手掌
□其它补充:
治疗方式：□厂内急救/包扎□门诊□住院□手术□截肢 □死亡
□其他：
治疗地点：□厂内□医院（名称）：□其他：
2、此表格必须在事故当天两天内填写并提交；
3、如发生工伤治疗附上所有医院证明、病历、发票用药清单、出院小结、医院结算单到行政部。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错；□机器或工具的质量导致危险状况；
□机器或员工所处的位置导致危险状况；□完成该任务工作场所不够大；
□机器防护设备不到位；□工作场所防护设备不到位；
□没有书面或已知的工作程序；□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素；
□工作程序存在,但员工并不知道；□工作程序存在,但员工没有遵守；
工伤调查及处理报告
事故编号：填表日期：
伤者姓名
部门
班组班别
职位
入职时间
年龄
户籍
介绍人
受伤日期
受伤时间
治疗时间
发生地点
责任主管
责任班长
责任副班长
连带责任人
事故发生地监控核查情况：□有监控（数量：）□已下载保存□无监控：
受伤情况：
口非常严重，有生命危险，住院治疗。
口严重，无生命危险，需住院治疗。
口不严重，送医院治疗后，回厂休息。
安全管理小组处理意见：
安全主任：日期：
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备
□调整设备□增加防护或安全装置□厂房/场地管理
工伤表格模板
工伤表格模板工伤表格是用于记录和申报工伤事故的重要文件，对于保障职工权益、维护企业稳定具有重要意义。
下面是一份工伤表格模板，供大家参考使用。
工伤表格申报单位：_____________ 日期：_____________工伤事故基本情况：1. 事故发生时间：_____________2. 事故发生地点：_____________3. 事故经过：_____________________________________________________4. 受伤人员基本情况：姓名：_____________ 性别：_____________ 年龄：_____________工种：_____________ 工龄：_____________ 身份证号：_____________5. 事故性质：_____________6. 事故原因：_____________7. 受伤部位：_____________ 8. 受伤程度：_____________医疗救助情况：1. 事故发生后第一时间采取的救助措施：_________________________2. 就医情况：_____________3. 医疗费用：_____________4. 医疗机构名称：_____________5. 医疗机构联系方式：_____________ 事故责任认定：1. 事故责任认定情况：_____________2. 事故责任认定依据：_____________3. 相关证据：_____________4. 责任认定单位：_____________5. 责任认定结果：_____________经济补偿和医疗待遇：1. 经济补偿标准：_____________2. 经济补偿发放方式：_____________3. 医疗待遇：_____________4. 医疗待遇发放方式：_____________ 其他需要说明的情况：1. 其他相关证明材料：_____________2. 其他需要说明的情况：_____________3. 申报单位意见：_____________4. 申报单位盖章：_____________5. 申报单位联系方式：_____________以上是一份工伤表格模板，申报单位在填写时应当如实、详细地记录工伤事故的基本情况、医疗救助情况、事故责任认定、经济补偿和医疗待遇等相关内容，并在填写完毕后及时报送相关部门，以便及时保障受伤职工的合法权益。
工伤事故调查表
工伤事故调查表
姓名：年龄：性别：男身份证号：
部门：岗位：入职日期：年月日
正常工作：事故时从事工作：
事故时间：年月日时分事故地点：
就诊时间：目击者：
伤情：（相关项目前打“√”）
烧伤切伤烫伤刺破擦伤挫伤摩擦伤
挤压伤骨折撕裂伤电击职业病
受伤部位：
眼头颈部背部胸部腹部手臂手腕
手手指腿脚脚趾其它：
治疗方法：
厂内急救外送治疗其它：
事故发生时的工作任务：
操作机器：（机器名称）操作手工工具处理物料
维修或维护机器其它（描述）
直接导致员工受伤的设备或物体：
事故经过？（前因后果的阐述）
有无使用个人劳动保护措施：
无有（佩戴哪些劳保用品）正在从事的工作是否有标准操作规程？是否
员工是否按照标准操作规程进行？是否（描述）
危害分析：（人、机、料等）
防止再次发生的建议：
增加培训修改程序维修设备调整设备个人防护用品
增加防护或安全装置加强监督管理改进照明通风等设施
其它：
当班主管意见：签名：
部门主管意见：签名：
人事主管意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决定：同意工伤认定处理不同意签名：
注：1、本表为工伤假期必备表格，另需附上疾病诊断书、病历、发票原件、住院者提供出院证明等；
2、事故部门主管负责本表填写，并于三日内报送人力资源部。
工伤事故调查表
工伤编号
部门
工种
姓名
员工岗位培训记录
员工自述：
工 伤 事 故 工段主管详 经 述： 过 描 述
人为因素：
机器因素（包
工 括辅助设备）
伤
事
物料因素
故
原
因
技术因素：
分பைடு நூலகம்
析
环境因素：
性别
年龄
签名： 签名：
COP-RSB-018 V1.1
工作表现
其它原因：
纠
正
预
防
措
施
主管：
部门经理签 名：
调查处理意见
安全小组：
1、坚持工伤事故四不放过原则：事故原因没有调查清楚不放过、事故责任没有追究到底不放过、安全防范
备
措施没有落实到位不放过、广大人员没有受到教育不放过。
注
2、此表在发生工伤事故24小时内上交人力资源部。
3、工伤事故重在预防，望大家做好防范工作。
制表：
审批：
共1页第1页
工伤事故专项检查表
工伤事故专项检查表工伤事故专项检查表一、基本情况1. 企业名称：___________________2. 检查日期：___________________3. 检查人员：___________________4. 检查范围：___________________二、现场环境及设施1. 现场是否存在杂物、垃圾、易燃易爆物品等危险物品，并有无防护措施？2. 是否存在地面松动、凸起、湿滑等情况？3. 是否安装了防护栏、警示标识等安全设施？4. 是否存在有毒有害物质，并有无相应的管理和处理措施？5. 是否存在紧急疏散通道，并保持通畅？6. 是否存在消防设施，并定期检查和维护？三、作业操作规范1. 是否制定了作业操作规范，并进行了培训和宣传？2. 是否存在人员超负荷作业、无健康体检作业等情况？3. 是否存在操作工具维护不当、电气设备未经安全检查等问题？4. 是否对高温、高压、高速等特殊作业进行特别管理和安全措施？四、人员防护措施1. 是否发放必要的防护用品，并进行了使用培训？2. 是否存在人员使用防护用品不规范或强制性使用防护用品？3. 是否存在未按规定佩戴头盔、安全带等安全防护设备？五、机械设备和工具1. 是否经过安全检查和定期维护保养？2. 是否存在机械设备、工具缺乏操作使用规范？3. 是否存在使用无资质人员操作机械设备、工具？六、应急预案和救援措施1. 是否编制了灭火、疏散等应急预案，并进行了演练？2. 是否存在应急设施和救援措施不完备、人员应急意识不强等问题？3. 是否存在突发事件时迅速报警、及时疏散和救援不及时等问题？七、职工安全教育培训1. 是否进行了工伤事故防范和应急救援知识的培训？2. 是否组织了定期的职工安全教育和职业健康知识宣传？3. 是否存在员工安全教育和培训内容不全面、不及时的情况？八、工伤事故统计和记录1. 是否建立了工伤事故统计和记录制度？2. 是否按照规定及时上报工伤事故信息？3. 是否对工伤事故原因进行了分析和整改？九、其他安全管理制度和措施1. 是否建立了安全管理制度和文件，并进行了落实和检查？2. 是否进行了安全隐患排查和整改？3. 是否存在未开展安全评估、安全检查等情况？十、存在的问题及整改措施十一、检查人员意见：_____________________十二、检查人员签字：_____________________以上是工伤事故专项检查表的内容，通过对企业各个环节的检查和评估，可以及时发现和解决存在的安全隐患，提升企业的安全管理水平，确保员工的人身安全和健康。
工伤事故调查表
工伤事故调查表注：1.工伤发生第一时间请事故车间通知安保部，进行事故知悉及调查；2 .本表为工伤假期申请必备表格，另需附上医师证明、病例、发票原件、住院者提供出院小结等;3 .请事故车间在发生事故起两个工作日内将事故情况经过提报至安保部，加强工作效率；表单编号： _______________口机器或工具的缺陷. 口没有正确的使用机器或工具.口机器的设计导致员工紧张或导致员工出错. 口机器或员工所处的位置导致危险状况. □ 没有书面或已知的工作程序. 口工作程序存在,但员工并不知道. □ 员工不能胜任此工作.口工作程序中的任务是一项不安全的任务. □ 没有检查机器导致未能发现危险的存在. 口没有正确的机器或工具. 口机器或工具的质量导致危险状况. □完成该任务工作场所不够大.□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素. 口工作程序存在,但员工没有遵守. □工作程序中的任务太难，以致无法进行.□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品. 口工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.□员工没有正确的个人防护用品. □员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用. 口没有指明该工作所需要的紧急装置. 口管理人员没有发现或预测潜在的危险状况. □主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.口其它诱发因素： _______________________________防止再次发生的建议:口员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害. □已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作. □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况. 口没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.□增加培训 口调整设备 □维修口改进照明,通风等设施口修改程序口增加防护或安全装置 口个人防护用品□其它： _______________口修理设备 口厂房管理 □监督事故车间当班主管意见: 签名: 事故部门负责人意见: 签名: 安保部意见及工伤风险分析2 签名: 公司意见:签名:工伤决策：口同意工伤认定处理□不同意 决策者:。
工伤报告表模板
工伤报告表模板工伤报告表模板：
工伤报告表
报告编号：（填写）
报告日期：（填写）
企业名称：（填写）
企业地址：（填写）
员工信息：
员工姓名：（填写）
员工性别：（选择）男/女
员工年龄：（填写）
员工职务：（填写）
工作部门：（填写）
联系电话：（填写）
工伤事件信息：
事件发生日期：（填写）
事件发生时间：（填写）
事件地点：（填写）
事件经过：（填写）
工伤伤害信息：
伤害部位：（填写）
伤害性质：（填写）
伤害程度：（填写）
现场处理情况：（填写）
目击证人信息：
证人姓名：（填写）
联系电话：（填写）
证人陈述：（填写）
医疗救治情况：
救治医院：（填写）
入院时间：（填写）
出院时间：（填写）
诊断结果：（填写）
医疗费用：（填写）
工伤认定情况：
工伤认定单位：（填写）
认定结果：（填写）
认定时间：（填写）
赔偿金额：（填写）
备注：（填写）
申报人签名：日期：
企业盖章：日期：
以上为工伤报告表，请认真填写。
如有问题，请及时联系相关
部门进行处理。
注意事项：
1. 请在规定时间内提交工伤报告，逾期未报将可能影响工伤认定和赔偿；
2. 工伤报告需要真实、准确、完整地填写，不得故意隐瞒或虚报信息；
3. 如有其他要补充的信息，请在备注中说明；
4. 填表时要注意规范、易读，避免涂改。
工伤事故调查及改善表
()否
工伤事故调查及改善表(二)
说明：于发生事故后10日内完成。
总经理:
主管:
调查人员:
工伤事故调查及改善表
(-)
一公司填报日期：年 月 日
事
发
单
位
填
写
事故发生单位
受伤部位
事故发生地点
致伤物
事故发生时间
年月日时
致伤动作
事故类型（J选）
（）重大工伤事故（）一般工伤事故（）轻伤害
人员 基本 情况
受害人
姓剑
性别
年龄
文化程度
工作岗位
工作年资
接受安全教冇训练状况
肇事者
姓名
性别
年龄
文化程度
工作岗位
()操作工序设备或配置不安全。
()苴他：
说明
不安全
行为
()操作错误，忽视安全，忽视警告。
()造成安全装置失效。
()使用不安全设备。
()手工代替工具操作。
()未停机作故障排除或维修调整等工作。
()未使用个人防护用品用具。
()其他：
说明
间 接 原
()技术或设计上有缺陷，。
()教冇训练不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。
()人力配置不合理或工作安排不合理。
()对现场工作缺乏检查或指导错误。
()没有安全操作规程或不健全。
()没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。
()其他：
说明
责任 归属
(J选)
()已安装防护装置或有明显安全警示标识，且主管已作教导，因私自拆除防护装置 或更改安全作业模式而发生工伤。
()已有明确安全操作规泄(如需停机才可进行故障排除)，且主管也经常作安全教导， 因不按规立作业、处理异常而发生工伤。
工伤事故调查报告表
工伤事故调查报告表工伤事故调查报告表一、基本信息：事故发生时间：年月日时分事故发生地点：具体地址事故调查人员：姓名、职务事故报告人：姓名、职务二、事故背景：本次事故发生前存在的安全隐患和经过整改情况：1. 列举存在的安全隐患：（1）隐患1的整改情况（2）隐患2的整改情况2. 整改时间：（1）隐患1的整改时间（2）隐患2的整改时间3. 整改情况：（1）隐患1的整改措施和结果（2）隐患2的整改措施和结果三、事故经过：1. 事故发生环境及当事人介绍（事故发生地点的环境特点、事故当事人的身份和工作职责）2. 事故发生过程（详细描述事故的发生经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）3. 事故后果（伤亡人数和伤亡情况）4. 停产（停工）及处理情况（对于事故发生之后的停产（停工）措施、处理情况进行描述）四、事故原因分析：1. 直接原因（导致事故发生的直接原因，列举几点）2. 根本原因（导致事故发生的深层次原因，列举几点）3. 对安全管理的问题和不足之处的分析及整改措施建议五、整改方案和措施：1. 针对事故原因分析中列举的问题和不足之处，提出整改措施建议，包括具体的整改方案、时间表和责任人。
2. 针对本次事故发生的具体情况，提出预防类似事故的措施建议，包括改善设备、完善安全流程等。
六、事故隐患的处理情况：1. 根据事故调查结果，对发现的其他安全隐患进行整改，并记录整改情况。
2. 根据事故调查结果，对涉事人员提出纠正和教育意见。
七、相关附件：1. 事故现场照片2. 相关证据材料八、意见和建议：1. 事故调查人员对事故原因和责任的认定以及整改方案的评估。
2. 其他调查人员对调查结果的意见和建议。
以上是我公司对某工伤事故的调查报告，希望能够全面了解事故的发生过程、原因和后果，并能提供有针对性的整改方案和措施，以预防类似事故再次发生。
工伤调查表
工伤调查表工伤调查表一、基本信息1.受伤人员姓名：2.性别：3.年龄：4.所在单位：5.岗位：6.受伤日期：7.受伤时间：8.工伤性质：（如意外伤害、职业病等）9.受伤地点：10.伤势程度：（轻伤、重伤、死亡等）二、事故经过1.事故发生的具体经过：2.事故发生的时间和地点：3.是否有目击证人：4.是否有视频监控录像：5.是否违反了安全操作规程：三、伤害情况1.受伤部位：2.伤情描述：3.是否需进行手术治疗：4.是否需要住院治疗：5.是否影响工作功能：6.预计康复时间：四、事故原因1.事故主要原因：2.是否存在安全隐患：3.是否存在管理责任人：4.是否存在违规操作行为：5.是否存在设备损坏或缺陷：6.是否存在不合理的工作安排：五、责任划分1.责任主体：2.责任划分：六、工伤赔偿1.是否申请工伤赔偿：2.是否已办理工伤认定：3.是否已办理医疗保险报销：4.是否已办理伤残鉴定：5.工伤赔偿金额：七、预防措施1.事故发生后是否采取了有效的预防措施：2.是否对相关人员进行了安全培训：3.是否修复了设备缺陷：4.是否完善了工作制度和安全操作规程：5.是否加强了安全巡检和隐患排查：八、备注1.其他需要补充说明的情况：以上是一份关于工伤的调查表，用于收集和整理相关信息，以便进行事故原因分析和责任划分，同时也为伤者的相关赔偿和预防措施提供参考。
根据实际情况进行适当的修改和补充，以满足具体的调查需求。
因工伤亡事故调查处理结案审批表
因工伤亡事故调查处理结案审批表事件背景根据《中华人民共和国安全生产法》的规定，企业应当建立健全安全生产责任制、事故应急救援和预防管理制度，加强隐患排查治理，保障劳动者安全健康。
但是，在某企业生产过程中，发生了一起因工伤亡事故，造成了一名员工因受伤过重不幸去世的悲剧。
事故发生后，企业立即启动应急预案，组织救援和伤者治疗，同时继续对事故原因进行深入调查。
调查发现，此次事故是由于设备故障和人为操作疏忽导致的，企业存在安全管理问题和责任人员的违法违规行为。
企业已经全面整改和加强对安全管理的监督，同时全员开展安全教育和技能培训，严格执行安全生产规定和落实各项安全措施，确保类似事故不再发生。
调查情况1.事故基本情况事故发生时间：2021年6月1日上午9时30分事故地点：某5号生产车间事故经过：当天上午，工人小张在操作机床时因手部被卡住，导致失血过多，经抢救无效不幸去世。
2.调查内容调查人员通过现场勘查、询问事发人员、分析工作流程等方式，发现以下问题：•设备故障：机床刀具磨损严重，导致切削过程中容易卡刀，操作不当时易发生伤害。
•安全管理不到位：技术人员未进行必要的设备保养和检修，领导及生产部门对设备的故障以及操作人员的安全保障缺乏关注和保障。
•责任人员存在违法违规行为：工作人员操作时存在安全隐患，因为安全保护未到位，存在转嫁责任等问题。
3.调查结论综合上述调查情况，参照国家相关法规和企业安全生产规定，调查组得出以下结论：•事故是由于设备故障和人为操作疏忽导致的。
•企业存在安全管理问题，领导及生产部门对设备故障及操作人员的安全保障缺乏关注和保障，责任人员未严格按照操作规程执行，存在违法违规行为。
处理结果1.责任人员处理对涉事人员的违法违规行为，公司依法按照规定进行纪律处分和行政处罚，相关员工已做出了深刻检讨和道歉的决策。
2.安全管理整改公司已全面排查，现已加强对工人手部操作安全保护，强化施工岗位的安全警示并对机床进行了整修和保养。
工伤事故报告表格
工伤事故报告表格工伤事故报告表格工伤事故报告编号：_________一、基本信息事发日期：_________ 时间：_________报告单位：_________ 报告人：_________ 电话：_________受伤人员姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 工种：_________ 工龄：_________ 学历：_________二、事发地点事发地点：_________事发环境：_________事发原因：_________具体事故经过：_________三、伤害情况1.伤害性质：_________ （轻伤、重伤、残疾或死亡）2.伤害部位：_________3.伤势程度：_________4.就医情况：_________四、事故原因分析对事故原因进行详细分析，列出可能存在的问题以及改进建议。
五、防范措施1.加强对工作场所的日常巡查和隐患排查，及时处理存在的安全隐患。
2.提高员工的安全意识，加强安全培训，做好安全教育工作。
3.完善工伤事故应急预案的制定和实施，确保员工在事故发生时能够及时得到救助。
4.引进安全设备和技术，提升工作环境的安全系数。
5.加强对第三方承包商的管理，确保其遵守安全规定。
六、事故处理及救治情况事故处理情况：_________受伤人员救治情况：_________ （如就医机构、治疗方案等）七、事故处理及赔偿情况事故处理情况：_________赔偿情况：_________八、事故责任追究情况针对事故的责任，对相关责任人进行追究，并采取相应的纠正措施。
九、事故预防措施及改进情况对此类事故进行总结，提出切实可行的改进措施，以防止类似事故再次发生。
十、备注其他需要补充的信息。
备注：_______________报告单位负责人签字：_________ 日期：_________。
工伤事故调查表 (2)
工伤事故调查表1. 问题描述请填写以下工伤事故的调查表，以便全面了解事故的发生原因和相关情况。
事故发生日期事故发生时间事故地点[填写日期] [填写时间] [填写地点]2. 事故概况请提供以下事故的基本信息：•事故性质：•事故地点描述：•事故人员伤亡情况：•事故直接经济损失：•造成的环境影响：3. 事故原因分析请根据以下导致事故发生的可能原因进行分析，并记录具体的原因描述：3.1 人的因素•人员操作不当：•人员缺乏正确操作的培训：•人员疲劳：•其他人员相关因素：3.2 设备的因素•设备故障：•设备未经定期检修：•设备操作不当：•设备缺乏必要的安全保护装置：3.3 环境的因素•工作场所布局不合理：•工作场所缺乏必要的安全警示标志：•工作场所存在危险品：•工作场所缺乏必要的通风设施：3.4 管理的因素•管理人员对安全生产的重视程度不够：•安全管理制度不健全：•安全管理责任不到位：•管理人员缺乏安全意识：4. 事故防范对策请提出针对以上事故原因的相应防范措施，并确保实施的可操作性和有效性。
4.1 人的因素•加强人员培训，提高操作技能：•设立必要的考核和奖惩制度：•定期开展安全教育和培训活动：•鼓励员工报告安全隐患和提出改进建议：4.2 设备的因素•加强设备维护和定期检修：•设置必要的安全保护装置：•确保设备操作人员具备必要的技能和知识：•配备必要的紧急救援设备和人员：4.3 环境的因素•优化工作场所布局，确保安全通道畅通：•安装必要的安全警示标志和指示牌：•对危险品进行妥善储存和标识：•提供必要的通风设施和防护设备：4.4 管理的因素•加强安全生产的宣传教育，提高员工的安全意识：•落实安全管理责任制，明确各级管理人员的职责和义务：•健全安全管理制度和规章制度，并确保执行：•定期开展安全隐患排查和整改工作：5. 总结和建议请根据事故的调查结果进行总结，并提出改进的建议：•事故的教训与启示：•进一步加强的工作重点：•改进管理的建议：•提出的其他建议：6. 相关责任部门和人员请列出负责相关问题解决和改进的部门和责任人：•负责部门：•负责人员：以上是工伤事故调查表，请在相应的表格和部分中填写相关内容，并及时提出改进的建议，以提高工作安全性和生产效率。
工伤表格填写模板
工伤表格填写模板一、基本信息1.员工姓名：__________2.性别：__________3.出生日期：__________4.工作岗位：__________5.身份证号：__________6.单位名称：__________7.联系电话：__________二、工伤事故信息1.事故发生日期：__________2.事故发生时间：__________3.事故地点：__________4.事故经过：o发生情况：o伤害类型：o自我受伤程度：o目击证人姓名（如有）：三、伤害情况1.受伤部位：o_____（如：手、脚、头等）2.伤害程度：o_____（如：轻伤、重伤、致残等）3.治疗情况：o就医医院：__________o就医日期：__________o医生姓名：__________o治疗方案：o是否住院：是/否o住院天数：__________四、事故原因分析1.事故原因：o环境因素：o人为因素：o设备问题：o其他原因：2.防范对策：o针对以上原因提出改进措施，以避免类似事故再次发生。
五、其他说明1.是否申请工伤认定：o是/否（如是，请提供申请日期和相关资料）2.补充说明：o（如有其他需要说明的情况，请在这里详细阐述）六、签字确认1.员工签字：_____________ 日期：__________2.部门负责人：_____________ 日期：__________3.人事部门确认：_____________ 日期：__________注意事项•填写表格时，请务必如实填写每一项信息，并注意保持字迹清晰可辨。
•以上信息一旦填写完成，请及时提交给人事部门进行审核和归档。
•申请工伤认定需在事故发生之日起的30天内进行，逾期可能会影响工伤待遇的申请。
以上为工伤表格填写模板，企业和员工可根据实际情况进行修改和补充。
希望通过此模板，强化工伤事故的信息收集与处理，从而促进工作环境的安全管理与人身保护。
工伤事故认定调查笔录
工伤事故认定调查笔录调查人：XXX被调查人：XXX调查时间：XXXX年XX月XX日调查地点：XXXX公司生产车间调查事故：工人XXX在工作时从高处摔落受伤调查人先向被调查人介绍了调查事故的目的和程序，并取得了被调查人的同意。
调查人：你好，请问你是XXX公司的XXX吗？被调查人：是的，我是。
调查人：请问你对我们来调查你受伤事故有什么了解？被调查人：我了解，我在工作的时候从高处掉下来受伤了。
调查人：你能告诉我事故发生的具体经过吗？被调查人：当时我正在进行XXX工作，我站在梯子上去修理一个设备。
突然间梯子失去平衡，我摔到了地上。
调查人：你有没有接到一些事先的警告或者注意事项？被调查人：没有，我只是按照平时工作的要求去进行操作的。
调查人：你在事故发生前是否检查过工作环境和设备？被调查人：我是检查过的，当时看起来一切都正常。
调查人：你是否佩戴了防护设备？是否遵守了安全操作规程？被调查人：我没有佩戴防护设备，但是我一直在遵守安全操作规程。
调查人：你是否拍照或者记录了现场情况？被调查人：没有，事故发生后我就被紧急送往医院治疗了。
调查人：你认为导致事故的原因是什么？被调查人：我认为是梯子失去平衡导致的。
调查人：你认为该事故是否能够避免？被调查人：如果事先有检查和维护梯子的话，或许可以避免。
调查人：你是否认为公司对安全防护方面有责任？被调查人：我认为公司对员工的安全应该有更多的关注和保障。
调查人：谢谢你的合作，调查结束。
被调查人：谢谢。
调查人对被调查人的陈述进行了整理记录，并将事故调查笔录提交给相关部门进行进一步的处理。
同时，调查人还向被调查人提醒了必要时可以寻求法律援助。
工伤事故调查笔录
工伤事故调查笔录
调查时间：年月日时分至时分
调查地点：
调查人：
记录人：
被调查人姓名：性别：年龄：
职务（工种）：现工作单位：
电话：身份证号码：
地（住）址：
调查情况（问、答或观察情况）：我们是劳动保障局工作人员，现就受伤（死亡）一事作调查了解，请你如实回答我们提出的问题。
答：
问：你是公司的员工吗？
答：
问：你是从什么时候来到公司的，具体从事什么工作？答：
问：你与认识吗？
答：
问：受伤（死亡）的当天，你在现场吗？
答：
问：是公司的员工吗？
答：
问：是从什么时候来公司工作的，具体从事什么工作你清楚吗？
答：
问：受伤（死亡）的当天，他是在上班还是在休息。
答：
问：你们与公司签订过劳动合同吗？具体了解与公司签订过劳动合同吗？?
答：
问：公司给你们员工提供的劳动安全保护措施有哪些，知道吗？
答：
问：公司在劳动安全保护方面日常对员工有哪些要求？有过专门的培训或讲解吗？
答：
问：请你详细叙述一遍受伤（死亡）事故的经过。
答：
问：以上所说是否属实？
答：
问：对上述情况还有无补充说明的？
答：
调查人：（签名）
被调查人：（签名）
注：1、最后页应由调查人、被调查人签名。
重要的调查笔录、被调查人要在每一页签名。
2、上下页之间应加盖骑缝章。
长沙市工伤事故报告表
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长沙市工伤事故报告表
单位名称 (签章) 单位地址 事故时间
姓 名 事故地点 性别
单位 编码
联系人及 电话 邮政编码 事故类别 身份证号码
伤者情况 救治医院
家庭住址
Hale Waihona Puke 受伤部位及程度 联系电话事 故 简 要 经 过
单位参保 1、已参保，参保时间： 情况 工伤保险
年 年
月； 月；
2、未参保
参保情况 伤者参保 1、已参保，参保时间：
情况
2、受伤时未参保；
3、未参保
备注
送表人：
说明：
接表人：
日期：
１．本表一式三份：医疗保险处、工伤保险局、用人单位各一份。（可从网上下载：） ２．报送方式：①直接送到市劳动保障局医疗保险处和市工伤保险局（市劳动保障局503室、602室） ② 传真（电话号码：医疗保险处2565139 ③电子邮件（e-mail：csgsbx@） 工伤保险局4426844）
工伤认定调查笔录（标准模板）
工伤认定调查笔录（标准模板）
工伤认定调查笔录
调查时间：年月日时分至时分调查地点：
调查人：证件名称: 证件号:
证件名称: 证件号:
记录人:
被调查人：性别：族别：文化程度：
出生年月：年月日联系电话：
住址：
问：我们是XX市人力资源和社会保障局工伤认定办公室工作人员，这是我们的证件，请你们看看?
答：看清楚了。
问：根据《工伤保险条例》第十九条的相关规定，现依法向你了解的有关情况，请你如实回答我们的提问，不得做假证、伪证，否则是要承担法律责任的，你听明白了吗？
答：听明白了。
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****有限公司
事故调查报告
受伤员工姓名: 性别: □男□女年龄:
事故日期: 事故时间:
事故地点:
员工的正常工作:
事故时从事的工作:
受雇时间: 年月
伤情:在相关项目前打X
□烧伤□烫伤□烧伤(化学性) □砍伤□撕裂伤□刺破
□磨擦伤□挤压伤□骨折
□擦伤□挫伤□电击
□职业病□其它:
□厂内急救病假 1-3天
□外送治疗病假 4-12天
□病假12天以上
□截肢永久伤残
其它: 死亡
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部
□腹部□手臂□手腕□手□手指
□腿□脚□脚趾□肠□其它:
提供的治疗: (缝合,吃药或其它)
事故发生时的工作任务:
□操作机器: (机器名称) □操作手工工具
□处理材料□维修和维护(机器)
□维修和维护(建筑) □其它(请描述)
请说明直接导致员工受伤的设备或物体:
事故调查报告
员工从事这种活动的频率如何?
□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有
这种活动上正常工作的一部分吗? □是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序? □有□没有
工人是否按照标准程序进行? □是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行
危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打X:
□机器或工具的缺陷.
□没有检查机器导致未能发现危险的存在.
□没有正确的使用机器或工具.
□没有正确的机器或工具.
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错.
□机器或工具的质量导致危险状况.
□机器或员工所处的位置导致危险状况.
□完成该任务工作场所不够大.
□没有书面或已知的工作程序.
□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.
□工作程序存在,但员工并不知道.
□工作程序存在,但员工没有遵守.
□员工不能胜任此工作.
□工作程序中的任务太难,以致无法进行.
□工作程序中的任务是一项不安全的任务.
□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.
□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.
□员工没有正确的个人防护用品.
□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.
□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.
□没有指明该工作所需要的紧急装置.
□已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.
□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.
□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.
□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.
□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.
□其它诱发因素:
事故调查报告
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□维修□个人防护用品□监督
□改进照明,通风等设施□其它:
报告填写者: 职位:
日期:。