家庭病床护理记录单的质量控制与管理

家庭病床护理记录单的质量控制与管理

罗孟兰　罗蝶华

摘　要　目的：探讨提高家庭病床护理记录单质量的方法。方法：通过统计2005~2008年家庭病床护理记录单质量，分析家庭病床护理记录单产生缺陷的主要原因，并采取针对性的质量控制管理措施。结果：实施护理记录单质量控制管理措施后记录单的合格率得到了明显的提高。结论：通过质量控制管理，使护理记录客观性、真实性、准确性、及时性和完整性等得到进一步提高，是一项行之有效的方法。

关键词　家庭病床；护理记录单；质量管理；质量控制 doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2012.06.071

家庭病床是医院为适应在家庭进行计划治疗和管理病人

而就地建立的病床，它既是医院的有机组成部分，也是社区卫

生服务的重要组成部分。家庭病床把医护患家庭联成一体，

融预防、保健、医疗、康复为一体［1］。我院从1998年开展家庭

病床服务，从最初的几张病床到目前的450多张病床，随着病

床数量增加，由此产生的护理记录单亦成倍增加，但根据历年

统计家庭病床护理记录单的合格率不高，为了提高其合格率，

护理部从2009年起有针对性地采取了质量控制管理措施，取

得了较好的效果，现报道如下。

1　资料收集

以我院2005~2008年家庭病床护理记录单18756份为

样本进行统计分析查找缺陷原因，并与2009~2010年实施质

量管理措施后比较。

2　方　法

2.1　家庭病床护理记录单质量问题原因分析　为了保证家

庭病床护理记录单质量，把可能造成护理记录单质量问题的

因素、环节加以控制，以达到按质、按量、按期完成档案归档的

目的，根据《病历书写基本规范》、护理文件的书写质量总标

准［2］和护理记录单评分标准［2］对护理记录单进行合格率统

计，对不合格的护理记录单查找缺陷种类见表1。

表1　2005~2008年家庭病床护理记录单质量缺陷原因

原因

填写内容不完整

填写不规范

错填或漏填页码

书写质量不合格

漏填或错填眉栏内容合计份数百分比（%）56237.05 45730.13 25316.68 17111.27 744.88 1517100.0

作者单位：528000　广东省佛山市禅城区向阳医院罗孟兰：女，本科，主管护师，护士长 通过统计分析，造成护理记录单质量缺陷的主要原因有：（1）填写内容不完整，主要表现在：病情观察及护理方面书写不完整，客观记录病情观察、护理措施和效果，不使用主观语言；日期、时间填写不完整。（2）填写不规范，主要表现在：护理记录存在补记现象；动态记录不满足医嘱要求；记录的改错不规范。（3）错填或漏填页码。

2.2　提高家庭病床护理记录单质量措施　针对家庭病床护理记录单产生质量问题的主要原因，为了提高护理记录单的合格率，我院护理部从2009年开始有针对性地采取以下强化家庭病床护理记录单的管理措施：

2.2.1　规范从业人员条件　社区护理人员的基本条件：（1）有国家护士执业资格并经注册。（2）通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训，2009年开始需参加省社区护士培训并通过考试。（3）有3年以上执业实践。

2.2.2　有针对性定期培训，提高理论知识　由于家庭病床病种多，要求护士知识面较广；根据家庭病床病人的需求对执业护士有针对性地开展护理的理论知识和操作技能培训。2.2.3　明确责任、明确分工　将护理记录管理工作的发展纳入医院日常行政管理当中，有明确的领导分管档案工作并列入分管领导岗位责任制。护理记录档案工作是一个长期的、琐碎的工作。若没有明确的分管责任人与奖惩标准很难将这一工作长期的坚持下去。

2.2.4　建立四级审查制度，定期抽查记录质量　建立由出诊护士对护理记录单进行整理和质量按《病历书写基本规范》进行自查，由组长复查，护士长审查，护理部按月抽查的四级审查制度；护理部按月抽查不少于10%的护理记录单进行护理质量考核。

2.2.5　强化护理记录档案意识，定期开展护理记录档案知识

［7］　任　宁，吴中亮，傅菊芳.影响癌症病人主要照顾亲属心理健康状况的因素分析［J］.中华护理杂志，2009，44（9）：859-860.［8］　卓子禄，李清燕.老年痴呆病人家属心理健康状况调查［J］.临床心理疾病杂志，2010，16（1）：62-63.

［9］　刘腊梅，周兰姝.老年人照顾者的健康状况及其影响因素的调查分析［J］.中华护理杂志，2008，43（7）：668-670.［10］　温利平，徐武敏，叶美素，等.血液透析病人家属焦虑状态的调查分析及对策［J］.护理与康复，2007，6（8）：513-514.［11］　王继辉，吴小立，张　帆，等.2型糖尿病痛性神经病变病人配偶焦虑情绪和应对方式［J］.中国预防医学杂志，2011，12（4）：350.

（收稿日期：2011-11-23）

（本文编辑　肖向莉）

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培训　家庭病床护士的工作内容、工作性质决定了在护士的护理过程中每一步骤应形成的材料如不及时收集，之后难以补齐。所以强化家庭病床护理记录管理首先要强化出诊护士的护理记录档案意识，做到严格按照护理步骤形成相应的护理记录。定期开展护理记录、档案知识培训，他们的护理记录、档案知识的水平直接决定了护理结束后所整理记录的质量。

2.2.6　使用适合医院规模和管理方式的管理系统　严格控制从家庭病床申请建立到结束归档的整个流程，将护理记录档案管理工作贯穿始终。从护士接收家庭病床申请开始就进入档案管理的流程，由档案管理员及时与出诊护士沟通，了解家庭病床护理进度情况，保证家庭病床取消后一定时间内及时归档，保证结案归档率，减少已取消家庭病床的护理记录单丢失情况，也可以保证当事人在查找材料时的及时、迅速。2.2.7　建立专门的护理记录档案室、购置档案设施设备　针对现在家庭病床的护理记录仍以纸质材料居多的实际情况，建立专门的档案室来存放，以保证护理记录档案的保存质量。

2.2.8　定期统计考核，及时发现并解决问题　对于护士形成的护理记录应及时统计核对，建立各出诊护士的个人护理记录情况登记表。及时掌握每位出诊护士的护理情况，并根据出诊日期及时与护士沟通家庭病床护理情况，提示护士及时归档，并将每月、年度的护理记录情况予以统计，做出归档情况分析表，并上墙公示；根据质量统计情况，列入考核指标。3　结　果

3.1　组长、护士长审查家庭病床护理记录单质量情况统计对比（表2）

表2　组长、护士长审查家庭病床护理记录单质量统计结果

年度护理记录单（份）合格数量（份）合格率（%）

20051650151992.06

20062630239691.10

20076240577292.50

20088236755291.69

2009119681165297.36

2010125321232098.31 3.2　护理部抽查家庭病床护理记录单质量情况统计对比（表3）

表3　护理部抽查家庭病床护理记录单质量统计结果

年度抽查护理记录单（份）合格数量（份）合格率（%）

200517015691.76

200625223191.67

200761156392.14

200875669792.20

20091200115696.33

20101254120395.93

表2、表3显示，自从2009年采取家庭病床护理记录单质量控制管理措施后，记录单的合格率得到了明显的提高。4　讨　论

4.1　加强家庭病床护理记录单质量控制的重要性、必要性的认识是质量控制的关键　根据2002年9月1日起实施的《医疗机构病历管理规定》，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。护理文件是临床医疗中的护理工作文字记录，反映护士在观察、护理病人过程中的执业行为，是护理工作质量具体、客观、真实的记录，既是衡量护理工作责任心、技术水平、理论知识和工作好坏的依据，也是医疗争议调解中院方举证责任倒置的重要依据［3］。在医患关系日益紧张的今天，从根本上讲除了提高家庭病床护理质量外，还要做好护理风险管理工作，特别是随着我国向老龄化社会迈进，家庭病床数量日益增多，做好护理记录单的档案管理工作，提高护理记录单的质量，对防范护理风险、提高医院家庭病床的抗风险能力具有重要意义。

4.2　家庭病床护理及其护理记录单的特点　家庭病床护理及其护理记录单的特点为涉及病种多、主诉为主、治疗过程未能完整记录，应严格按照《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的要求考核护士的护理记录，同时建立四级审查制度及定期考核制度，在家庭病床护理记录单书写质量控制中，起到了严格的监控作用［4］，可以有效的督促家庭病床护士按照医嘱护理，提高护士的护理记录单质量，可明显地提高护理记录单的合格率。规范这些护理记录，对于考核护士的护理质量，降低护士的执业风险具有重要意义。

4.3　现有的护理记录单为纸质材料，决定其利用效率较低　现代技术的发展使档案材料数字化成为可能，随着信息社会的来临，家庭病床应建立电子档案系统，开发专业软件，对于立卷、归档、编目、查询、借阅、统计等工作进行专业化、网络化、远程化管理，这也是新时代下档案管理发展的趋势所在。 总之，通过检查家庭病床护理记录单存在的缺陷，分析原因，提出质量控制措施，使护理记录客观性、真实性、准确性、及时性和完整性等得到进一步提高，多年实践证明是一项行之有效的方法。

参考文献

［1］　李本富主编.护理伦理学［M］.北京：科学出版社，2000：54.［2］　李秋洁主编.护理管理［M］.北京：人民卫生出版社，2003：158 -159，169-170，100-102.

［3］　袁　芹.护理记录缺陷分析及对策［J］.中国民族民间医药杂志，2010，17：221-222.

［4］　陈相平，张桂琴.加强护理文件书写质量控制和管理措施的探讨［J］.护理实践与研究，2010，7（11）：57-59.

（收稿日期：2011-09-19）

（本文编辑　王亚芹）

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