家庭病床护理评估模板
护理评估单模板
护理评估单模板一、患者基本信息。
姓名，_________ 性别，______ 年龄，______ 住院号，__________。
入院日期，_________ 科室，_________ 病区，_________ 床号，_________。
二、生命体征。
1. 血压，______/______mmHg 脉搏，______次/分呼吸，______次/分体温，______℃。
2. 意识状态，______（清醒、嗜睡、昏迷等）。
3. 皮肤情况，______（苍白、潮红、黄染等）。
4. 瞳孔，______（等大等圆、对光反射灵敏等）。
三、生活自理能力评估。
1. 洗澡，______（自理、半自理、完全依赖他人等）。
2. 进食，______（自理、半自理、完全依赖他人等）。
3. 如厕，______（自理、半自理、完全依赖他人等）。
4. 穿衣，______（自理、半自理、完全依赖他人等）。
四、营养评估。
1. 饮食情况，______（进食情况、饮食偏好等）。
2. 体重变化，______（体重增加、减轻或保持稳定情况）。
五、心理社会评估。
1. 情绪状态，______（焦虑、抑郁、情绪稳定等）。
2. 家庭支持，______（家人陪护情况、家庭支持程度等）。
六、疼痛评估。
1. 疼痛部位，______（描述疼痛部位、性质等）。
2. 疼痛程度，______（VAS评分、描述疼痛程度等）。
七、皮肤评估。
1. 皮肤完整性，______（无损伤、擦伤、破溃等）。
2. 压疮风险评估，______（Braden评分等）。
八、管路评估。
1. 静脉输液，______（畅通、有阻塞等）。
2. 导尿管，______（通畅、有滞留等）。
3. 中心静脉导管，______（通畅、有渗出等）。
九、护理诊断。
1. 主要护理诊断，______（根据评估结果确定主要护理诊断）。
2. 次要护理诊断，______（根据评估结果确定次要护理诊断）。
十、护理措施。
1. 目标制定，______（根据护理诊断确定护理目标）。
家庭病床护理_评估模板
家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。
护理评估表姓名张三性别男年龄 60岁病历号建床时的住院号电话 12345678978 民族汉婚否已职业下岗工人诊断高血压一、护理评估T： 36.5 ℃ P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/100 mmHg 意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高 170 cm 体重 80 kg理想体重 65 kg过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻 kg）体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸■吸（每日 2 支已吸 20 年）□已戒（年）饮酒：■不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：■无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）过敏史：■□无□有（过敏原：食物种类药物其他）□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好：□旅游□聊天□上网■打麻将□运动（）□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂□麻醉止痛剂）其他二、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保■自费（■能支付□有困难）□其他家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子：■电梯□非电梯房屋面积（ 100 ）㎡居住人数（ 2 ）个■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕（□有扶手□电话）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。
床边护理评估评分标准(1)
未检查用物性能-1
未检查有效期-1
4.反向查对，核对腕带，关门窗、遮屏风，注意保暖
4
未反向核对-2
未注意隐私-2
5.安置患者体位
2
未安置体位-2
6.、开放式提问患者睡眠质量，并观察患者精神面貌，评估影响患者睡眠质量的因素，如疼痛、咳嗽、腹胀等，评估患者有无焦虑抑郁状况
14
未使用开放式提问-3
未评估精神面貌-3
未评估影响睡眠因素-3
7.检查眼脸、瞳孔、鼻腔询问如有无清洁口腔及进食等情况，查看口腔粘膜有无白斑，溃疡等
5
未查眼睑-1
未查瞳孔-1
未检查鼻腔-1
口腔检查不到位-2
8.观察呼吸频率，深度，询问如有无咳嗽咳痰，痰的性状，能否自行咳出。
听诊呼吸音:嘱患者深呼
肺尖:锁骨中线第二肋间;
肺中:锁骨中线第四肋间或腋中线第三、四肋间:
床边护理评估评分标准
科室： 姓名： 得分：
项目
内容
பைடு நூலகம்分值
扣分标准
扣分
用物
听诊器、手电筒、压舌板、污物桶、护理记录本、病历(或者护理信息单)、洗手液、手套（必要时使用）
5
少一件-05
操作步骤
1.床头评估、自我介绍，解释，询问是否需大小便
3
一处不符-1
2.规范洗手
2
不符-2
3.准备并检查用物性能有效期，推治疗车到病床旁
体位不正确-2
未望诊-1
触诊手法错误-2
触诊方向错误-1
11.询问如排便次数，量，有无尿痛尿急等情况选择性的作膀胱触诊
3
未询问-1
手法不正确-2
12.检查全身皮肤情况，肢体感觉:
家庭病床护理服务调查与评估
通过调查与评估，可以总结经验教 训，推广优秀实践，促进家庭病床 护理服务的规范化、专业化发展。
02
家庭病床护理服务现状
服务提供机构及人员
服务机构
目前，家庭病床护理服务主要由社区 卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医 疗机构提供。
服务能力
基层医疗机构在提供家庭病床护理服 务方面，普遍具备一定的医疗和护理 能力，但专业水平和经验参差不齐。
部分家庭病床护理服务提供者 在接到服务请求后响应不及时 ，影响接受者的治疗和康复。
服务费用高昂
部分家庭病床护理服务收费过 高，给家庭经济造成负担。
04
家庭病床护理服务评估
评估标准与指标
服务质量
评估家庭病床护理服务的整体质量，包括护理技 能、服务态度、沟通能力等方面。
护理效果
评估病人在家庭病床护理服务下的病情改善程度 、生活质量提高情况等。
促进医养结合
推动家庭病床护理服务与医疗、康复、养老等服务的融合发展，为患 者提供全方位的健康保障。
06
结论与展望
研究结论
1 2
家庭病床护理服务需求增加
随着老龄化加剧和医疗资源的紧张，越来越多的 患者和家庭选择家庭病床护理服务。
服务质量参差不齐
不同地区的家庭病床护理服务质量差异较大，部 分地区存在服务不规范、不专业等问题。
评估结果分析
数据统计与分析
01
对收集到的问卷和访谈数据进行统计和分析，得出评估结果。
问题诊断
02
根据评估结果，诊断家庭病床护理服务中存在的问题和不足。
改进措施
03
针对存在的问题，提出改进措施和建议，以提高家庭病床护理
服务的质量和效果。
05
社区家庭病床护理记录汇总.
家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。
护理评估表姓名性别年龄岁病历号电话民族婚否职业诊断一、护理评估T：36.5 ℃P：80 次/分R：20 次/分BP：170/100 mmHg 意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高170 cm 体重80 kg理想体重65 kg过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻kg）体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸■吸（每日 2 支已吸20 年）□已戒（年）饮酒：■不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：■无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）过敏史：■□无□有（过敏原：食物种类药物其他）□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好：□旅游□聊天□上网■打麻将□运动（）□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂□麻醉止痛剂）其他二、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保■自费（■能支付□有困难）□其他家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子：■电梯□非电梯房屋面积（100 ）㎡居住人数（ 2 ）个■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕（□有扶手□电话）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。
社区家庭病床护理记录汇总
社区家庭病床护理记录汇总Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。
护理评估表姓名性别年龄岁病历号电话民族婚否职业诊断一、护理评估T：℃P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/100 mmHg意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高 170 cm 体重 80 kg理想体重 65 kg过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻 kg）体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸■吸（每日 2 支已吸 20 年）□已戒（年）饮酒：■不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：■无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）过敏史：■□无□有（过敏原：食物种类药物其他）□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好：□旅游□聊天□上网■打麻将□运动（）□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂□麻醉止痛剂）其他二、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保■自费（■能支付□有困难）□其他家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子：■电梯□非电梯房屋面积（ 100 ）㎡居住人数（ 2 ）个■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕（□有扶手□电话）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。
社区家庭病床护理记录归纳
社区家庭病床护理记录归纳
概要
本文档旨在归纳社区家庭病床护理记录，提供简明扼要的信息，以便于护理人员和医疗专业人士参考和使用。
病患信息
- 病患姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身体状况：
- 诊断：
护理记录
以下是社区家庭病床护理的记录，包括关键信息和护理措施：
日期：[日期]
- 患者体温：[体温]
- 患者血压：[血压]
- 患者心率：[心率]
- 患者呼吸频率：[呼吸频率] - 患者意识状态：[意识状态] - 护理措施：
- [护理措施1]
- [护理措施2]
- [护理措施3]
日期：[日期]
- 患者体温：[体温]
- 患者血压：[血压]
- 患者心率：[心率]
- 患者呼吸频率：[呼吸频率] - 患者意识状态：[意识状态] - 护理措施：
- [护理措施1]
- [护理措施2]
- [护理措施3]
日期：[日期]
- 患者体温：[体温]
- 患者血压：[血压]
- 患者心率：[心率]
- 患者呼吸频率：[呼吸频率]
- 患者意识状态：[意识状态]
- 护理措施：
- [护理措施1]
- [护理措施2]
- [护理措施3]
结论
本文档整理了社区家庭病床护理记录的关键信息和护理措施。
请护理人员和医疗专业人士参考和使用，以确保患者得到适当的护理和监测。
护理评估范文
护理评估范文护理评估是护理工作中的重要环节，通过评估可以全面了解患者的健康状况，为制定科学合理的护理计划提供依据。
本文将以一位65岁的高血压患者为例，进行护理评估，并制定相应的护理计划。
患者基本信息，患者姓名为张三，65岁，男性，身高170cm，体重75kg，已婚，家庭住址为XX市XX区XX街XX号。
主诉，患者主诉头痛、头晕、乏力等症状，已有半个月之久。
病史，患者有高血压病史10年，平时服用降压药物控制血压。
无其他重大疾病史。
生活方式，患者平时饮食清淡，不抽烟不喝酒，有规律的生活作息，每天坚持散步锻炼。
家族史，患者父亲有高血压、糖尿病病史，母亲健康。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体无明显异常，血压为160/100mmHg，心率80次/分，体温36.5℃，呼吸正常。
心理评估，患者情绪稳定，对疾病态度积极，愿意配合治疗。
护理问题分析：1. 高血压未得到有效控制，血压偏高。
2. 患者出现头痛、头晕、乏力等症状，可能存在并发症。
3. 患者家族中有高血压病史，存在遗传风险。
4. 患者生活方式良好，但需要加强健康教育，提高对高血压的认识。
护理干预目标：1. 控制患者血压，使其稳定在正常范围内。
2. 缓解患者头痛、头晕、乏力等症状，改善患者生活质量。
3. 减少高血压的遗传风险，提高患者及家属对高血压的认识。
4. 帮助患者建立健康的生活方式，预防高血压的发生和复发。
护理干预措施：1. 严密监测患者血压，及时调整降压药物剂量，控制血压。
2. 对患者进行全面的体格检查，了解症状的具体表现，制定针对性的治疗方案。
3. 进行家庭探访，对患者及家属进行高血压的健康教育，指导患者规范饮食、合理运动、戒烟限酒等。
4. 组织患者参加高血压康复训练班，提高患者对高血压的认识，增强自我管理能力。
5. 对患者进行心理护理，帮助患者树立信心，积极面对疾病，保持良好的心态。
预期效果：1. 患者血压得到有效控制，稳定在正常范围内。
2. 患者头痛、头晕、乏力等症状明显缓解，生活质量得到提高。
家庭病床病历书写规范模板2024
家庭病床病历书写规范模板目录家庭病床病历排序 (2)家庭病床撤床记录 (3)家庭病床撤床记录（死亡记录） (3)家庭病床病历 (4)家庭病床查床记录（SOAP记录） (4)家庭病床阶段小结 (6)家庭病床患者授权委托书 (7)家庭病床住院患者风险评估表 (8)简明疼痛评估量表（BPI) (10)家庭病床护理评估表 (12)家庭病床撤床护理记录单 (15)家庭病床服务协议书 (16)家庭病床建床知情同意书 (17)家庭病床输液知情同意书 (18)一、病历首页：同住院病历首页二、撤床记录（死亡记录）三、建床记录四、巡床记录五、授权委托书六、家庭病床住院患者风险评估表七、辅助检查报告单八、长期医嘱九、临时医嘱十、疼痛评估单十一、家庭病床护理评估表十二、家庭病床护理记录单十三、撤床护理记录单十四、家庭病床服务协议书十五、家庭病床建床告知书十六、家庭病床输液治疗知情同意书十七、其他协议书十八、住院证（同住院病历）建床日期：撤床日期：诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：治疗经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日家庭病床撤床记录（死亡记录）建床日期：撤床日期：诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：抢救经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日家庭病床病历记录时间：年月日：家庭病床住院号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：主观资料（S）：客观资料（O）：综合评价（A）：防治计划（P）：责任医师签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP记录）年月日主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：责任医师签名：年月日家庭病床阶段小结患者建床日期：小结日期：建床诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估：好转□无变化□恶化□其他护理干预：相关疾病的健康教育次时间/次：20分钟□ 20-40分钟□小于20分钟□药物副作用及服药方法讲解□运动的干预□患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□目前患者情况：目前诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：责任医师签字：责任护士签字：年月日家庭病床患者授权委托书经慎重考虑，我在此授权作为我在※※医院家庭病床住院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理本人在治疗过程中的一切事务，并在需要患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。
社区家庭病床护理记录文本汇总
家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。
护理评估表姓名性别年龄岁病历号电话民族婚否职业诊断一、护理评估T： 36.5 ℃ P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/100 mmHg 意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高 170 cm 体重 80 kg理想体重 65 kg过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻 kg）体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸■吸（每日 2 支已吸 20 年）□已戒（年）饮酒：■不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：■无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）过敏史：■□无□有（过敏原：食物种类药物其他）□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好：□旅游□聊天□上网■打麻将□运动（）□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂□麻醉止痛剂）其他二、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保■自费（■能支付□有困难）□其他家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子：■电梯□非电梯房屋面积（ 100 ）㎡居住人数（ 2 ）个■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕（□有扶手□电话）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。
家庭病床护理记录模板
家庭病床护理记录模板嘿，朋友们，今天咱们来聊聊家庭病床护理，听上去好像有点正式，其实没那么复杂。
想象一下，家里有位亲人需要照顾，病床上躺着，咱们得准备好各种护理记录。
说实话，这就是一个细心加耐心的活儿。
光靠心急可不行，得有点儿门道。
别担心，咱们一步步来，让这事儿变得轻松点。
记录病人的基本信息，真是个头疼的活儿，尤其是家里人，连名字都可能写错。
哦，记得写上出生日期、性别、住址和联系电话，咱们可不能马虎。
万一有个紧急情况，谁知道得找谁呢？哦，别忘了写上主治医生的信息，毕竟有时候病人需要的是专业的意见，不是咱们的建议。
要记录病人的病情变化，这可是个细致活儿。
每天观察病人的精神状态、体温、心率，哎呀，听上去有点烦，但这可关系到病人恢复的好坏。
记得用简单的词语，比如“今天看起来精神不错”，或者“哎呀，今天有点没精神”，这样的话就好，让人一看就明白。
每一项都记录清楚，等到医生过来检查时，就能很快看到病人的变化。
护理过程中，药物的使用也是重中之重。
得细心记录每次给病人吃药的时间、剂量和种类，千万别搞混了。
尤其是那些长得像糖果的药片，嘿，病人也得小心哦。
咱们可以写点小提醒，比如“吃药前先喝水”或“要饭前吃药，别忘了哦”，这样就能让病人记得更牢。
饮食方面也得好好记录。
病人要吃什么，吃了多少，都得写上。
说实话，有些病人吃东西特别挑，这可让护理变得有点棘手。
咱可以记录下“今天吃了米饭和青菜，吃得很不错”，也可以写“哎，今天只吃了几口”，这样医生看到就知道病人胃口如何。
还可以加一句“要是有好吃的，他一定能吃得多点”，轻松一点，气氛也会好一些。
别忘了记录病人的心理状态，心情这东西可不能忽视。
病人光躺着，心里却五味杂陈。
记录下他们的情绪，比如“今天心情不错，跟我聊了聊”，或者“今天有点低落，我得陪着他”。
这可不是小事，心情好，恢复得快，大家都开心。
然后，咱们还得记录一些特别的护理措施。
比如，给病人翻身，防止褥疮。
可以写上“今天翻身三次”，或者“今天天气不错，咱们一起坐坐”。
护理评估及护理措施范本
护理评估及护理措施范本护理评估护理评估是护士在护理过程中进行的重要步骤，旨在全面了解患者的健康状况和护理需求。
以下是一个护理评估范本，供参考使用。
患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 住院号：- 主要诊断：生命体征- 体温：- 脉搏：- 呼吸：- 血压：- 血氧饱和度：客观数据- 皮肤状态：- 精神状态：- 呼吸系统：- 心血管系统：- 消化系统：- 泌尿系统：- 神经系统：- 运动功能：- 睡眠质量：- 疼痛评估：- 其他（根据具体情况添加）：主观数据- 患者自述的症状：- 健康史：- 家庭史：- 药物治疗情况：- 其他（根据具体情况添加）：问题诊断- 根据评估结果，确定患者的主要问题或诊断。
护理措施根据护理评估的结果，制定相应的护理措施。
以下是一些常见问题的护理措施范本，供参考使用。
问题：呼吸困难- 监测患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸音。
- 保持通畅的呼吸道。
- 给予氧气治疗。
- 适当调整患者体位，以促进呼吸。
问题：体温异常- 监测患者体温变化。
- 给予适当的退热药物。
- 提供适当的物理降温措施，如冷敷等。
问题：疼痛- 监测患者疼痛程度和特征。
- 给予适当的镇痛药物。
- 提供舒适的环境和心理支持。
问题：营养不良- 评估患者的饮食摄入情况。
- 提供均衡营养的饮食。
- 如果需要，给予适当的营养补充品。
问题：心理压力- 提供心理支持和倾听。
- 鼓励患者参与适当的心理咨询和支持小组。
- 教授应对压力的技巧和放松方法。
问题：运动功能障碍- 根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划。
- 提供适当的物理治疗。
- 鼓励患者进行适度的运动和康复锻炼。
以上仅为护理评估和护理措施的范本，具体护理措施应根据患者个体情况进行个性化制定。
> 注意：此文档为范本，具体评估和护理措施应根据实际情况进行调整和补充。
请谨慎使用。
家庭病床护理病历表单
家庭病床护理病历（一）护理评估表一、一般情况姓名：性别：年龄：健康档案号：评估日期：年月日资料来源：病人□家属□朋友□其他：婚姻状况：未婚□已婚□离异□孤寡□家庭成员：父母□独居□配偶□儿子□女儿□其他□教育程度：文盲□小学□中学□大专以上□健康知识水平：（无知□一般□较高□）其他：职业民族籍贯经济来源嗜好：无□烟□酒□其他饮食：偏咸□偏淡□偏甜□偏肥腻□无偏好□其他二、心理状态1.情绪：稳定□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□压抑□开朗□悲哀□2.对病情态度：积极□消极□可接受□不接受□3.对疾病认识：不理解□部分理解□完全理解□4.解决问题能力：与人商量□独立处理□听其自然□三、身体状况1.生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 体重 kg 2.意识状态： (1)呼之能应□不应□(2)对答切题□不切题□(3)定向正确□不正确□3.皮肤：完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□水肿□脱水□皮疹□出血点□伤口：部位范围 cm压疮□：部位1. 范围 cm部位2. 范围 cm部位3. 范围 cm其他：4.口腔：正常□溃疡□假牙□5.食欲：正常□食欲不振□吞咽困难□恶心□呕吐□鼻饲□半流□流质□软饭□6.咳嗽：无□有□痰：有□无□易咳出□不易咳出□稀□稠□颜色：7.活动能力：正常□受限□水肿□疼痛□偏瘫□活动后气促有□无□偏瘫□全瘫□（瘫痪部位）8.表达能力：正常□欠佳□差□失语□9.听觉：正常□欠佳□（左耳□右耳□）聋（左耳□右耳□）10.视力：正常□欠佳□（左眼□右眼□）聋（左耳□右耳□）11.睡眠：正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□睡眠时间小时/日辅助睡眠□药物□其他催眠方法12.排泄： (1)大便正常□便秘□失禁□腹泻次/日,其他(2)小便正常□尿潴留□尿频□尿痛□尿急□尿失禁□血尿□其他13.疼痛：有□无□位置：持续□间歇□使用药物止痛：有□无□14.过敏史：有□无□（过敏源症状不明确□）四、评估结论：责任护士签名：年月日（二）治疗及护理记录。
2020年家庭病床建床护理评估表
附录5家庭病床建床护理评估表病案号：姓名：性别：年龄：联系电话：职业：民族：婚否：诊断：一、护理评估生命体征：T：℃BP：mmHgP：次/分R：次/分意识：□清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠□痛苦面容□其他面色：□正常□潮红□苍白□黄染□其他营养：身高cm 体重kg 标准体重kg过去三个月内体重有无减轻：□无□有（减轻kg）体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦□肥胖□其他皮肤：□正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他皮肤饱满度：□正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）□其他口腔黏膜：□完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：□无□有（□上□下□活动□固定）□其他食欲：□正常□欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流□普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：□正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)尿色：□正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：□正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细大便颜色：□正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：□正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：□自理□需要帮助（□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走）□完全依赖睡眠：□正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂（药名剂量）昼夜总睡眠时间：□小于4小时□６-8小时□大于12小时感觉：□视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他□听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他疼痛：□无□有（部位性质持续时间间隔时间疼痛程度）饮食习惯：禁忌偏好吸烟：□不吸□吸（每日支，已吸年）□已戒（年）饮酒：□不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）吸毒：□无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）过敏史：□无□不明确□有（过敏原：）曾患疾病：曾做手术：家族史：沟通方式：□语言□文字□手势与人交流：□良好□差表达与理解能力：□良好□差爱好：□旅游□聊天□上网□打麻将□运动（）□其他对疾病认识程度：□了解□部分了解□不了解辅助工具：□无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康：□开朗□兴奋□恐惧□焦虑□痛苦□压抑□绝望精神心理：□严重痴呆或抑郁□轻度痴呆□没有精神心理问题跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫□缺乏保护性预防措施压疮风险评估感觉□完全受限□非常受限□轻度受限□未受限潮湿□持续潮湿□潮湿□有时潮湿□很少潮湿活动力□卧床□轮椅□偶尔行走□经常行走移动力□完全无法移动□严重受限□轻度受限□未受限营养□非常差□可能不足够□足够□非常好摩擦力和剪切力□有问题□有潜在问题□无明显问题服用影响意识或活动的药物：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□抗癫痫剂□麻醉止痛剂□其他二、家庭环境安全评估家庭结构：□主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲□小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：□夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保□自费（□能支付□有困难）□其他家属关心程度：□关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张□有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所□老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子：□电梯□非电梯房屋面积（）㎡居住人数（）个□通风（□流通□清新□欠佳）□光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：□电视□神位□扶手楼梯□无障碍□物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全□阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：□煤气□烧柴□压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水□自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕□坐厕（□扶手□电话）□管道煤气□电热水器□淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：□硬床□软床□功能床□空调□风扇□其他三、评估内容及结论1.护理干预计划：2.健康教育指导：责任护士签名：年月日。
护理床边综合评估报告模板
护理床边综合评估报告模板护理床边综合评估报告模板一般包含以下几个方面的内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、生命体征、神经系统评估、心血管系统评估、呼吸系统评估、消化系统评估、泌尿系统评估、肌肉骨骼系统评估、皮肤评估、精神状态、护理诊断等等。
下面是一个具体的护理床边综合评估报告模板：患者基本信息：姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）住院号：（患者住院号）入院日期：（入院日期）就诊科室：（就诊科室）主诉：（患者主诉）现病史：（患者现病史）既往史：（患者既往病史）个人史：（患者个人史）家族史：（患者家族病史）过敏史：（患者过敏史）体格检查：（根据体格检查的内容列出所检查的项目和结果）生命体征：体温：（测量结果）脉搏：（测量结果）呼吸：（测量结果）血压：（测量结果）神经系统评估：（根据神经系统评估的内容列出所检查的项目和结果）心血管系统评估：（根据心血管系统评估的内容列出所检查的项目和结果）呼吸系统评估：（根据呼吸系统评估的内容列出所检查的项目和结果）消化系统评估：（根据消化系统评估的内容列出所检查的项目和结果）泌尿系统评估：（根据泌尿系统评估的内容列出所检查的项目和结果）肌肉骨骼系统评估：（根据肌肉骨骼系统评估的内容列出所检查的项目和结果）皮肤评估：（根据皮肤评估的内容列出所检查的项目和结果）精神状态：（患者精神状态的评估结果）护理诊断：（根据对患者综合评估结果，给出相应的护理诊断，如体温失控、呼吸困难、营养不良等）以上是一个护理床边综合评估报告模板的基本内容，根据实际情况可以对模板进行调整和补充，以满足具体的护理需求。
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家庭病床护理记录
1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;
2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。
护理评估表
姓名张三性别男年龄60岁病历号建床时的住院号电话12345678978
民族汉婚否已职业下岗工人诊断高血压
一、护理评估
T：36.5 ℃P：80 次/分R：20 次/分BP：170/100 mmHg 意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他
表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他
面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他
营养：身高170 cm 体重80 kg理想体重65 kg
过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻kg）
体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他
皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他
皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度）
□其他
口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他
假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他
食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他
饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他
排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难
□滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升)
尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他
排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细
大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他
活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂
（药名剂量）
昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时
感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他
■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他
疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时
间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛）
饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏
吸烟：□不吸■吸（每日 2 支已吸20 年）□已戒（年）
饮酒：■不饮□偶饮□大量（每日两酒）□已戒（年）
吸毒：■无□有（名称量已吸时间年）□已戒（年）
过敏史：■□无□有（过敏原：食物种类药物其他）□不明确
曾患疾病无曾做手术无家族史高血压
沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差
与人交流：■良好□差
爱好：□旅游□聊天□上网■打麻将□运动（）
□其他
对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知
慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他
辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他
心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望
跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压
□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍
□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施
服用影响意识或活动的药物（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂（□抗癫痫剂□麻醉止痛剂）其他
二、家庭环境安全评估
家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭
□其他
教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他
日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他
医疗费用：□医保■自费（■能支付□有困难）□其他
家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他
人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他
社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水
房子：■电梯□非电梯房屋面积（100 ）㎡居住人数（ 2 ）个
■通风（□流通□清新■欠佳）■光线明亮□灯光昏暗□地板平整
□其他
客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他
厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他
浴室：□蹲厕■坐厕（□有扶手□电话）■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他
卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他
三、评估内容及结论：
1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自我监控血压的知识。
2.近期需协助解决的问题：①病人血压控制在合适范围，头痛减轻；②无意外发生；③能自我调节情绪；④能增进保健知识，坚持合理用药。
⑤物品摆放整齐，不堵塞过道。
3.护理干预计划：①合理饮食②用药的护理③休息与活动④心理护理。
4.健康教育指导：①饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、水果，防止便秘；②指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服药，避免自行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、乏力，应立即平卧，取头低脚高位；③指导患者自我监测血压（正常血压值收缩压﹤130mmhg舒张压﹤85mmhg正常高值收缩压130~139mmhg，舒张压85~89mmhg）；④合理安排休息，舒适安静的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、剧烈运动等；⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；⑥改变体位时宜动作缓慢，起床可在床边停留一会，以免起床过急引起体位性低血压，发生跌倒，等无头晕头痛等不适再离床，外出活动应有人陪伴，防止晕倒引起外伤。
5.下次家访的时间。
责任护士签名：刘芳
2016 年 6 月 29 日
护理记录单
社区家庭病床特殊情况记录
患者姓名刘芳性别男年龄60 家床号1230123 责任护士刘芳
上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状，通知医生护士，10:50分到达现场，查体：神智清楚，瞳孔等圆等大，直径3.0MM，对光反射灵敏，血压180/105mmhg，脉搏100次/分，呼吸22次/分，遵医嘱严密观察生命体征，神智，立即卧床休息，抬高床头，安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通路，迅速准确给予降压药，严密监测血压，5~10分钟测量血压一次。
社康中心：XX社康
责任护士签名：刘芳
2016年 7 月 2 日
社区家庭病床特殊情况记录
患者姓名性别年龄家床号责任护士
社康中心：
责任护士签名：
年月日
社区家庭病床特殊情况记录
患者姓名性别年龄家床号责任护士
社康中心：
责任护士签名：
年月日
撤床护理评估表
姓名张三年龄60岁性别男家床号1230123 联系电话12345678978 诊断高血压（一）撤床评估
T：36.3 ℃P：68 次/分R：20 次/分BP：138/85 mmHg
对疾病认识程度：■了解□不了解□部分了解
心理状态：■稳定□焦虑□压抑□否让□对抗
自理能力：■自理□协助（□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走）□完全依赖
皮肤情况：■完整□干燥□破损□褥疮
伤口情况：□I期愈合□II期愈合□III期愈合□拆线□未拆线
病愈情况：□治愈■好转□未愈□恶化□上转医院
带管出院：■无□有（）
并发症：■无□有（□肺部感染□尿路感染□静脉炎口腔感染）
家居环境安全是否有改善：□无■有
（二）健康教育
1、1）是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：■有无
2）是否教会病人所用药物的用法和注意事项：■有无
3）是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：■有无
4）是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：■有无
5）病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：■能否
2、指导意见
（1）休息和功能锻炼：创建安静舒适的环境，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。
（2）饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，多食用新鲜蔬菜、水果。
（3）自我防护（药物治疗、伤口处理、病情观察等）遵医嘱按时服药，避免突然停药或随意增减药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。
（4）其他
护士签名：刘芳
日期： 6-29
社康护士家访记录表
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