社区家庭病床护理记录汇总

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社区医疗服务站的出诊、巡诊、家庭病床的记录

社区医疗服务站的出诊、巡诊、家庭病床
的记录
1. 出诊记录
社区医疗服务站的出诊记录是对医护人员在社区中进行的门诊服务进行记录和统计。

以下是出诊记录的要点：
- 记录医护人员的姓名、职称、出诊日期和时间；
- 记录患者的姓名、性别、年龄、症状和诊断结果；
- 记录所使用的药品和治疗方法；
- 记录出诊的地点和社区名称；
- 记录出诊的目的，如常规门诊、慢性病随访等。

2. 巡诊记录
社区医疗服务站的巡诊记录是对医护人员在社区中进行的巡回诊疗活动进行记录和统计。

以下是巡诊记录的要点：
- 记录巡诊医护人员的姓名、职称、巡诊日期和时间；
- 记录巡诊地点和社区名称；
- 记录巡诊的目的，如慢性病随访、孕妇保健等；
- 记录巡诊期间接诊的患者数量；
- 记录巡诊期间所提供的医疗服务内容。

3. 家庭病床记录
社区医疗服务站的家庭病床记录是对提供家庭病床服务的情况进行记录和统计。

以下是家庭病床记录的要点：
- 记录家庭病床的使用情况，包括床位数量、使用时间和使用率；
- 记录入住家庭病床的患者信息，如姓名、性别、年龄、病情和入住时间；
- 记录提供的医疗服务内容，如护理、康复训练等；
- 记录出院患者的信息，包括出院时间和出院诊断。

以上是社区医疗服务站的出诊、巡诊、家庭病床的记录要点，通过记录和统计这些信息，能够更好地管理和优化社区医疗服务，提高医疗质量和效率。

家庭病床病历97-2003文档

家庭病床病历97-2003文档第一篇：家庭病床病历 97 - 2003 文档经开区锦绣社区卫生服务中心家庭病床病历记录时间:****年**月**日居民健康档案档案号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时诊断:1、2、、4、家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□ 主观资料（S）：客观资料（O）:综合评价（A）:防治计划（P）：责任医生签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP记录）****年**月**日主观资料（s）:(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史) 客观资料（O）（包括客观检查和辅助检查）综合评价（A）（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（p）:（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：家庭病床阶段性小结患者建床日期：****年**月**日小结日期：****年**月**日建床诊断： 1、2、3、4、建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估：好转□ 无变化□ 恶化□ 其他□ 护理干预：相关疾病健康教育次时间/次：20分钟□ 20--40分钟□ 小于20分钟□ 药物副作用及服药方法讲解□ 运动的干预□患者对疾病认识度：清楚□ 不清楚□ 模糊□ 目前患者情况：目前诊断：1、2、3、4、责任医生签名：责任护士签名：年月日家庭病床撤床纪录建床日期：年月日撤床日期：年月日共天诊断：1、2、3、4、治疗经过：转规：痊愈□ 撤床医嘱：好转□平稳□转院□ 死亡□ 责任医生签名：年月日经开区锦绣社区卫生服务中心家庭病床检验报告粘贴单第二篇：家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。

家庭病床病历

家庭病床病历 The manuscript was revised on the evening of 2021家庭病床病历记录时间：年月日健康档案号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时西医诊断：中医诊断：1、 1、2、 2、家庭病床分型：治疗型□? 康复型□? 舒缓照顾型□主观资料（S）：客观资料（O）：综合评价(A)：防治计划（P）：责任医师签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP记录）年月日主观资料(S):(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史） ?客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价(A)：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：家庭病床阶段小结患者建床日期：小结日期：建床西医诊断：中医诊断：1、 1、2、 2、建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估:好转□无变化□恶化□其他护理干预: 相关疾病的健康教育次时间/次:20分钟□?20-40分钟□?小于20分钟□药物副作用及服药方法的讲解□运动的干预□患者对疾病的认知度：清楚□?不清楚□?模糊□? 目前患者情况:目前西医诊断：中医诊断：1、 1、2、 2、责任医师签名：责任护士签名：年月日家庭病床撤床记录建床日期：撤床日期：共天西医诊断：中医诊断：1、 1、2、 2、治疗经过：转归：痊愈□? 好转□? 平稳□? 转院□? 死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日。

社区医院家庭病床工作总结

社区医院家庭病床工作总结
社区医院家庭病床工作是医院医疗服务的重要组成部分，它为患者提供了更加
便利和温馨的医疗环境。

在过去的一段时间里，我们社区医院家庭病床工作团队经过不懈的努力和探索，取得了一定的成绩。

在此，我将对我们的工作进行总结，希望能够更好地发现问题并改进工作，为患者提供更好的医疗服务。

首先，我们的家庭病床工作团队在患者的护理和照料方面做得非常出色。

我们
注重患者的个性化需求，为每一位患者提供专门的护理方案，确保他们得到最好的治疗和照料。

同时，我们也注重与患者家属的沟通，及时反馈患者的病情情况，让家属放心。

其次，我们的家庭病床工作团队在医疗设备和药品的管理方面做得也非常出色。

我们严格按照规定使用医疗设备和药品，确保患者的安全和健康。

同时，我们也注重医疗设备的维护和保养，确保设备的正常使用。

另外，我们的家庭病床工作团队在医疗卫生知识的宣传和普及方面也做得非常
出色。

我们定期组织医疗卫生知识讲座，向患者和家属普及医疗卫生知识，提高他们的健康意识和自我保健能力。

然而，我们的家庭病床工作团队也存在一些问题，比如患者的护理和照料中还
存在一些不足之处，医疗设备和药品的管理还需要进一步加强，医疗卫生知识的宣传和普及还需要更加深入。

因此，我们将进一步加强家庭病床工作团队的建设，提高团队成员的专业素养
和服务意识，加强患者的护理和照料，加强医疗设备和药品的管理，加强医疗卫生知识的宣传和普及，为患者提供更好的医疗服务。

总之，社区医院家庭病床工作是医院医疗服务的重要组成部分，我们的家庭病
床工作团队将继续努力，不断改进工作，为患者提供更好的医疗服务。

社区家庭病床护理记录汇总

家庭病床护理记录1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单;2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单;护理评估表姓名性别年龄岁病历号民族婚否职业诊断一、护理评估T：℃ P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/100 mmHg意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他营养：身高 170 cm 体重 80 kg理想体重 65 kg过去三个月内体重有无减轻：■无□有减轻 kg体位：■主动体位□被动体位□被迫体位□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位体型：□一般□消瘦■肥胖□其他皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮部位大小□其他皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿部位程度□其他口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他假牙：■无□有□上□下□活动□固定□其他食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难□滴尿□少尿□多尿□尿管尿量毫升尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他排便：■正常□便秘□腹泻次/日□失禁□大便变细大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢□截瘫□高位□低位自理能力：■自理□需要帮助□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂药名剂量昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时感觉：■视力正常□视力低下左右□失明左右□其他■听力正常□听力低下左右□失聪左右□其他疼痛：□无■有部位头痛性质搏动性阵发性疼痛持续时间数小时间隔时间数天疼痛程度轻度疼痛饮食习惯：禁忌水果偏好腌制食物、动物内脏吸烟：□不吸■吸每日 2 支已吸 20 年□已戒年饮酒：■不饮□偶饮□大量每日两酒□已戒年吸毒：■无□有名称量已吸时间年□已戒年过敏史：■□无□有过敏原：食物种类药物其他□不明确曾患疾病无曾做手术无家族史高血压沟通方式：■语言□文字□手势表达与理解能力：■良好□差与人交流：■良好□差爱好：□旅游□聊天□上网■打麻将□运动□其他对疾病认识：□完全明白□一知半解■不知慢性疾病：□无□心脏病■高血压□糖尿病□脑卒中□其他辅助工具：■无□轮椅□手杖□助行器□假肢□其他心理健康:：□开朗□兴奋□恐惧■焦虑□痛苦□压抑□绝望跌倒风险评估：□不明原因的跌倒经历□体能虚弱□头晕体位性低血压□无人陪伴□意识障碍□智力障碍□活动障碍□视觉障碍□不合适的鞋子□地面湿滑无防护滑垫■缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□抗癫痫剂□麻醉止痛剂其他二、家庭环境安全评估家庭结构：■主干家庭□核心家庭□联合家庭□单身家庭□其他教育程度：□文盲■小学□中学□中专□大专以上□其他日常照顾：■夫/妻□父母□子女□亲戚□保姆□自我照顾□其他医疗费用：□医保■自费■能支付□有困难□其他家属关心程度：■关心□不关心□过于关心□其他人际关系：□和谐□紧张■有固定的朋友□不愿意与人交往□其他社区环境：□菜市场□学校□公园□商场□工厂□健身场所■老年人活动中心□噪音□空气污浊□污水房子：■电梯□非电梯房屋面积 100 ㎡居住人数 2 个■通风□流通□清新■欠佳■光线明亮□灯光昏暗□地板平整□其他客厅：■电视□神位□扶手楼梯□无障碍■物品摆放杂乱□垫子、地毯不安全■阻塞□家电设备不安全□存在含铅油漆□其他厨房：■煤气□烧柴■压力锅□污水处理不当□食物存贮不当□昆虫□过滤水■自来水□杂物过多其他浴室：□蹲厕■坐厕□有扶手□■管道煤气□电热水器■淋浴□桶浴□盆浴□防滑□其他卧室：硬床□软床□功能床■空调□风扇□其他三、评估内容及结论：1.病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：①疼痛：头痛与患者血压升高有关；②有受损的危险：血压升高致头晕和视力模糊；③焦虑：与高血压使躯体不适有关；④知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识,缺乏自我监控血压的知识;2.近期需协助解决的问题：①病人血压控制在合适范围,头痛减轻；②无意外发生；③能自我调节情绪；④能增进保健知识,坚持合理用药;⑤物品摆放整齐,不堵塞过道;3.护理干预计划：①合理饮食②用药的护理③休息与活动④心理护理;4.健康教育指导：①饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食,减少钠盐摄入,每日食盐量不超过6g为宜,避免过饱,少量多餐,控制体重,多食用新鲜蔬菜、水果,防止便秘；②指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量,按时服药,避免自行更改剂量及突然停药,观察药物副作用,服药后如有晕厥、恶心、乏力,应立即平卧,取头低脚高位；③指导患者自我监测血压正常血压值收缩压﹤130mmhg舒张压﹤85mmhg正常高值收缩压130~mmhg,舒张压85~89mmhg；④合理安排休息,舒适安静的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠,安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功等,不宜登高、提取重物、剧烈运动等；⑤指导家属多陪病人散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；⑥改变体位时宜动作缓慢,起床可在床边停留一会,以免起床过急引起体位性低血压,发生跌倒,等无头晕头痛等不适再离床,外出活动应有人陪伴,防止晕倒引起外伤;5.下次家访的时间;责任护士签名：刘芳2016 年 6 月 29 日护理记录单姓名张三年龄 60岁性别男家床号 1230123 诊断高血压患者姓名刘芳性别男年龄 60 家床号 1230123 责任护士刘芳上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药,出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状,通知医生护士,10:50分到达现场,查体：神智清楚,瞳孔等圆等大,直径,对光反射灵敏,血压180/105mmhg,脉搏100次/分,呼吸22次/分,遵医嘱严密观察生命体征,神智,立即卧床休息,抬高床头,安抚患者情绪,吸氧,保持呼吸道通畅,建立静脉通路,迅速准确给予降压药,严密监测血压,5~10分钟测量血压一次;社康中心：XX社康责任护士签名：刘芳2016年 7 月 2 日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名：年月日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名性别年龄家床号责任护士社康中心：责任护士签名：年月日撤床护理评估表姓名张三年龄 60岁性别男家床号 1230123 联系诊断高血压（一）撤床评估T：℃ P： 68 次/分 R： 20 次/分 BP： /85 mmHg对疾病认识程度：■了解□不了解□部分了解心理状态：■稳定□焦虑□压抑□否让□对抗自理能力：■自理□协助□进食□入厕□淋浴□穿衣□行走□完全依赖皮肤情况：■完整□干燥□破损□褥疮伤口情况：□I期愈合□II期愈合□III期愈合□拆线□未拆线病愈情况：□治愈■好转□未愈□恶化□上转医院带管出院：■无□有并发症：■无□有□肺部感染□尿路感染□静脉炎口腔感染家居环境安全是否有改善：□无■有二健康教育1、1是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：■有无2是否教会病人所用药物的用法和注意事项：■有无3是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：■有无4是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：■有无5病人或家属是否能复述你以上所宣教的健康知识：■能否2、指导意见1休息和功能锻炼：创建安静舒适的环境,减少可能影响病人情绪激动的因素,保持生活规律,保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动,如散步、打太极拳、气功、做体操等;2饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食,减少钠盐摄入,每日食盐量不超过6g为宜,避免过饱,少量多餐,多食用新鲜蔬菜、水果; 3自我防护药物治疗、伤口处理、病情观察等遵医嘱按时服药,避免突然停药或随意增减药量,如发现血压升高,出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生; 4其他护士签名：刘芳日期：6-29社康护士家访记录表须填写服务项目、日期、入/出户时间;。

肺炎家庭护理记录

肺炎家庭护理记录患者信息：姓名：＿____年龄：＿____性别：＿____患病时间：＿____症状表现：患者在患病初期出现了发热、咳嗽、乏力等症状。

体温最高达到了395 摄氏度，咳嗽较为频繁，伴有少量黄痰。

同时，患者感到全身无力，精神状态较差。

家庭护理措施：一、环境与休息1、保持室内空气新鲜，定时开窗通风，每天至少 2 3 次，每次 30 分钟左右。

但要注意避免患者直接吹风，以防着凉。

2、调整室内温度和湿度，温度保持在 18 22 摄氏度，湿度在 50% 60%左右。

3、为患者提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠。

患者的床铺要整洁、柔软，便于患者休息。

二、饮食护理1、鼓励患者多喝水，每天至少 1500 2000 毫升，以促进痰液的稀释和排出。

2、给予患者高热量、高蛋白、高维生素的饮食。

如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。

3、避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、油炸食品等，以免加重咳嗽症状。

三、体温监测1、每隔 4 小时测量一次体温，并做好记录。

如果体温超过 385 摄氏度，及时采取物理降温措施，如用温水擦浴、冷敷额头等。

2、若物理降温效果不佳，应按照医生的建议使用退烧药，如对乙酰氨基酚等，并注意观察用药后的反应。

四、咳嗽护理1、帮助患者变换体位，以促进痰液排出。

如侧卧、半坐卧位等。

2、鼓励患者咳嗽，对于无力咳嗽的患者，可协助拍背排痰。

拍背时，手掌呈空心状，从下往上，由外向内轻轻拍打患者的背部。

3、按照医生的嘱咐使用止咳祛痰药物，并观察药物的效果。

五、心理护理1、患者患病期间，心情容易烦躁、焦虑。

家属要多关心、安慰患者，给予心理支持。

2、耐心倾听患者的感受和需求，让患者感受到家庭的温暖和关爱。

六、病情观察1、密切观察患者的病情变化，如体温、呼吸、咳嗽、咳痰等情况。

2、注意观察患者有无呼吸困难、口唇发绀等症状，如有异常，及时就医。

护理过程中的问题与解决方法：问题 1：患者体温持续不降解决方法：增加物理降温的次数和时间，同时调整退烧药的使用剂量和时间，密切观察体温变化。

社区家庭病床护理记录归纳

社区家庭病床护理记录归纳
概要
本文档旨在归纳社区家庭病床护理记录，提供简明扼要的信息，以便于护理人员和医疗专业人士参考和使用。

病患信息
- 病患姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身体状况：
- 诊断：
护理记录
以下是社区家庭病床护理的记录，包括关键信息和护理措施：
日期：[日期]
- 患者体温：[体温]
- 患者血压：[血压]
- 患者心率：[心率]
- 患者呼吸频率：[呼吸频率] - 患者意识状态：[意识状态] - 护理措施：
- [护理措施1]
- [护理措施2]
- [护理措施3]
日期：[日期]
- 患者体温：[体温]
- 患者血压：[血压]
- 患者心率：[心率]
- 患者呼吸频率：[呼吸频率] - 患者意识状态：[意识状态] - 护理措施：
- [护理措施1]
- [护理措施2]
- [护理措施3]
日期：[日期]
- 患者体温：[体温]
- 患者血压：[血压]
- 患者心率：[心率]
- 患者呼吸频率：[呼吸频率]
- 患者意识状态：[意识状态]
- 护理措施：
- [护理措施1]
- [护理措施2]
- [护理措施3]
结论
本文档整理了社区家庭病床护理记录的关键信息和护理措施。

请护理人员和医疗专业人士参考和使用，以确保患者得到适当的护理和监测。

家庭病床病历

家庭病床病历
家庭病床病历
记录时间：年月日健康档案号：患者姓名：性别：年龄：
患者住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□主观资料（S）：
客观资料（O）：
综合评价(A)：
防治计划（P）：
责任医师签名：
年月日
家庭病床查床记录（SOAP记录）
年月日主观资料(S):(包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）
客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检
查）
综合评价(A)：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时
间）
其他需要说明：
与联系人沟通情况：
家庭病床阶段小结
患者建床日期：小结日期：建床西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
建床情况评估：
阶段治疗经过：
阶段治疗评估:好转□无变化□恶化□其他
护理干预: 相关疾病的健康教育次
时间/次:20分钟□ 20-40分钟□小于20分钟□
药物副作用及服药方法的讲解□
运动的干预□
患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□
目前患者情况:
目前西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
责任医师签名：
责任护士签名：
年月日
家庭病床撤床记录
建床日期：撤床日期：共天西医诊断：中医诊断：
1、1、
2、2、
治疗经过：
转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□
撤床医嘱：
责任医师签名：
年月日。

社区家庭病床总结范文

随着我国人口老龄化程度的不断加深，慢性病患者和失能半失能患者的数量也在逐年上升。

为了更好地服务这些特殊群体，提高医疗服务质量，减轻患者家庭负担，我国各地纷纷开展社区家庭病床服务。

现将社区家庭病床服务总结如下：一、服务背景近年来，我国政府高度重视社区卫生服务发展，将社区家庭病床服务作为一项重要民生工程来抓。

社区家庭病床服务以家庭为医疗护理场所，将医院的病床服务延伸到家庭，为长期患慢性病、不便出门诊治的老人提供上门医疗护理服务，实现在家也能“住院”。

二、服务内容1. 医疗服务：社区卫生服务中心的医务人员为患者提供针灸、推拿、艾灸、中药等中医特色疗法，以及西医诊疗服务，如检验、B超、心电图等。

2. 护理服务：社区卫生服务中心的护理人员为患者提供换药、伤口护理、康复训练等护理服务。

3. 康复服务：针对患者的病情，社区卫生服务中心的康复治疗师为患者提供康复训练指导，帮助患者尽快恢复生活自理能力。

4. 健康教育：社区卫生服务中心的医务人员为患者及家属提供健康知识讲座，提高患者及家属的健康素养。

三、服务成效1. 方便患者：社区家庭病床服务让患者在家就能享受到医疗服务，减少了患者往返医院的奔波，提高了患者的生活质量。

2. 节省费用：社区家庭病床服务减轻了患者家庭的经济负担，降低了医疗费用支出。

3. 提高医疗服务质量：社区卫生服务中心的医务人员深入社区，上门为患者提供服务，及时掌握患者的病情，调整治疗方案，提高了医疗服务质量。

4. 促进医患关系：社区家庭病床服务拉近了医患之间的距离，增进了医患之间的信任，促进了医患关系的和谐。

四、存在问题1. 服务能力不足：部分社区卫生服务中心的医务人员数量不足，服务能力有限。

2. 服务设施不完善：部分社区卫生服务中心的家庭病床服务设施不够完善，影响了服务效果。

3. 资金投入不足：社区家庭病床服务需要一定的资金支持，部分地区资金投入不足，影响了服务开展。

五、建议1. 加强人才培养：加大对社区卫生服务中心医务人员的培训力度，提高其服务能力。

社区健康中心的诊断、巡诊、家庭病床档案

社区健康中心的诊断、巡诊、家庭病床档案一、诊断1.1 初诊- 患者信息：记录患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。

- 主诉：患者就诊的主要原因，包括症状和持续时间。

- 现病史：详细记录患者的病史，包括症状的演变、已接受的治疗等。

- 既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。

- 家族史：询问并记录患者家庭成员的疾病史，特别是遗传性疾病。

- 体格检查：对患者进行全面的体格检查，记录体温、血压、心率等生命体征，以及各器官系统的体征。

- 辅助检查：根据需要进行血常规、尿常规、心电图等检查，并将结果记录在案。

1.2 复诊- 病情变化：记录患者自上次就诊以来的病情变化。

- 治疗效果：评估患者对先前治疗方案的反应。

- 调整治疗方案：根据患者的病情变化和治疗效果，调整治疗方案。

二、巡诊- 患者信息：记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

- 巡诊时间：记录每次巡诊的具体时间。

- 病情观察：详细记录患者的病情变化，包括症状、生命体征等。

- 治疗情况：记录患者正在接受的治疗，包括药物、剂量、用法等。

- 护理措施：根据患者的病情，记录相应的护理措施，如饮食、活动、皮肤护理等。

- 医生签名：巡诊医生需在记录上签名，以确认巡诊情况。

三、家庭病床档案- 患者基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。

- 病床设置：记录家庭病床的设置情况，如床铺、床头柜、呼叫器等。

- 病情记录：详细记录患者在家庭病床期间的病情变化，包括症状、生命体征等。

- 治疗记录：记录患者在家庭病床期间接受的各项治疗，包括药物、剂量、用法等。

- 护理记录：记录患者在家庭病床期间的护理情况，如饮食、活动、皮肤护理等。

- 医生巡诊记录：记录医生定期巡诊的情况，包括病情评估、治疗调整等。

- 患者出院记录：记录患者出院的时间、原因，以及后续随访计划等。

以上是社区健康中心的诊断、巡诊、家庭病床档案的基本内容，希望对您有所帮助。

家庭病床护理病历书写规范

• 保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。
Ø 家床病历：一般由医疗机构管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料，在发生争议时，共同封存。
Ø 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。
家庭病床护理文书管理的基本原则
• 6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平，体现护理程序、健康教育、整体护理水平。
家庭病床护理记录单书写基本要求
• 7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时书写，护理文书应体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
（2）深昏迷随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。
家庭病床首次护理评估单书写要求
患者四肢肌力的评定方法：
0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻
微收缩】
Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】
意识障碍：
1.嗜睡意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。
2.意识模糊患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。
3.昏睡患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
❖内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
❖ 2010年11月广东省卫生厅下发关于废止《临床护理文书规范（专科篇)》的通知。

广州市社区卫生-家庭病床病历-附件1

附件1居民健康档案号：付费方式：身份证号：医保号：广州市XX社区卫生服务中心家庭病床病历姓名：性别：年龄：血型：婚姻：民族：籍贯：药物过敏史：工作单位：职业：家庭住址：电话：联系人①姓名：与患者关系：联系电话：②姓名：与患者关系：联系电话：首次建床日期：家庭病床号：建床诊断：1.2.家庭病床分型：治疗型□康复型□舒缓照顾型□临终关怀型□XX社区卫生服务中心家庭病床建床记录姓名年龄性别家庭病床号病史陈述者与患者关系主观资料（S）：主诉现病史既往史：免疫接种史：无□有□传染病或慢性病史：无□有□严重疾病：无□有□外伤手术史：无□有□输血及输血制品史：无□有□药物过敏史：无□有□个人史：近期疫水、疫源接触史：无□有□大量射线及化学毒物长期接触史：无□有□冶游史：无□有□重大精神创伤史：无□有□嗜烟：无□有□支/天烟龄：嗜酒：无□□已戒□有两/日月经、婚育史：家族史：父：健在□患病□；已故□，死因母：健在□患病□；已故□，死因兄弟姐妹、子女及其他：客观资料（O）：体格检查T ℃，P 次∕分，R 次∕分，BP mmHg，体重 kg 一般情况：神志体位发育营养面容皮肤（黏膜)：发绀□黄染□苍白□出血点□（部位）其他：淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大□肿大□（部位及特征）头颈部：头颅( )，颈抵抗( )，颈静脉怒张( )，肝颈征( )，颈动脉搏动( )，血管杂音( )，甲状腺( ) 胸部：胸廓( 正常□、桶状□、扁平□、漏斗胸□、鸡胸□、串珠肋□ )肺：心：其他：腹部：腹型( )，柔软度( )，压痛( )，反跳痛( )，腹水征( )，腹部血管搏动( )，包块( )，肝( )，胆囊( )，脾( )，肾( )，输尿管( )，血管杂音( )，肠鸣音( )其他：肛门及外生殖器：脊柱：( )，关节( ) 四肢：畸形( )，杵状指(趾)( )，下肢浮肿( )，肌张力( 级)，肌力( 级)，神经反射( )专科情况：辅助检查：综合评价(A)：建床诊断：疾病的程度及预后：管理计划(P)：(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育）其他需要说明：与联系人沟通情况：责任医师签名:年月日巡诊记录姓名年龄性别家庭病床号医师签名，记录日期：年月日第页家庭病床续建记录姓名年龄性别家庭病床号病史陈述者与患者关系主观资料（S）：主诉现病史客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价(A)：（包括续建诊断、疾病的程度及愈后）管理计划(P)：(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育）与联系人沟通情况：责任医师签名:年月日家庭病床会诊记录单患者姓名性别年龄家庭病床号建床时间患者目前的病情、诊断、治疗：会诊目的：特邀医院科医师会诊申请医师：年月日会诊意见：会诊医师：年月日家庭病床撤床记录姓名年龄性别家庭病床号建床日期撤床日期转诊医院建床天数巡诊次数撤床诊断治疗情况小结撤床医嘱转归：痊愈□好转□稳定□转院□患者（或家属）要求撤床□死亡□死亡时间：死亡诊断：患者（或法定监护人）签名责任医师签名：年月日年月日双向转诊记录单姓名年龄性别身份证号住址：联系电话：家属姓名：联系电话：转诊病历摘要：（诊断、治疗经过、目前情况、转诊注意事项）拟转诊：医院科患者（或法定监护人）签名转诊医师签名：年月日XX社区卫生服务中心年月日时双向转诊记录单（存根）姓名年龄性别家庭病床号住址：联系电话：家属姓名：联系电话：转诊医院：转诊时间：追踪随访情况：患者（或法定监护人）签名转诊医师签名：年月日XX社区卫生服务中心年月日时XX社区卫生服务中心编号（建议用居民健康档案号）家庭病床服务协议书甲方： XX社区卫生服务中心乙方：（或法定监护人），身份号住址家庭病床服务是社区卫生服务重要形式之一，是解决老龄化社会带来的老年人口保健和医护照顾问题的重要途径，是减少居民医疗费用支出的重要举措。

社区医院家庭病床工作总结

社区医院家庭病床工作总结
在社区医院的家庭病床工作中，我们面临着各种各样的挑战和困难，但也有许
多收获和成功。

通过长期的实践和总结，我们积累了一些宝贵的经验，这些经验对于提高我们的工作效率和质量非常重要。

首先，我们发现家庭病床工作需要高度的责任感和耐心。

因为我们是直接面对
患者和他们的家人，所以我们需要在工作中展现出高度的责任感和耐心。

有时候患者和家人可能会对我们的工作提出各种各样的要求和质疑，但我们必须保持冷静和耐心，用专业知识和温暖的态度来回答他们的问题和解决他们的困难。

只有这样，我们才能赢得患者和家人的信任和尊重，也才能保证我们的工作顺利进行。

其次，我们发现家庭病床工作需要团队合作和协调。

因为我们的工作是多方面的，需要和医生、护士、社工、康复师等多个部门和人员进行协作。

只有各个部门和人员之间能够紧密合作和有效协调，我们才能提供给患者和家人最好的服务和照顾。

所以，我们要时刻保持团队意识，相互支持和配合，才能做好家庭病床工作。

最后，我们发现家庭病床工作需要不断学习和提高。

因为医学知识和技术是不
断更新和发展的，我们必须不断学习和提高自己的专业水平，才能更好地为患者和家人服务。

所以，我们要积极参加各种培训和学习活动，不断提高自己的专业素养和技能水平，才能适应家庭病床工作的需要。

总之，社区医院的家庭病床工作是一项非常重要的工作，我们需要在工作中展
现出高度的责任感和耐心，保持团队合作和协调，不断学习和提高自己的专业水平，才能做好这项工作。

希望我们能够在今后的工作中不断总结经验，不断提高工作质量，为患者和家人提供更好的服务和照顾。

肺炎家庭护理记录

肺炎家庭护理记录一、患者基本情况患者姓名：＿____年龄：＿____性别：＿____确诊肺炎时间：＿____二、护理环境准备1、保持室内空气清新每天定时开窗通风，至少 2 3 次，每次 30 分钟左右。

但要注意避免患者直接吹风，以免着凉。

2、控制室内温度和湿度室内温度保持在 18 22℃，湿度保持在 50% 60%。

可以使用加湿器增加空气湿度。

三、饮食护理1、保证营养均衡患者需要摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质。

优质蛋白质可以选择瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等；新鲜的蔬菜和水果则能提供丰富的维生素和矿物质。

2、多喝水每天至少摄入 1500 2000 毫升的水分，有助于稀释痰液，促进痰液排出。

3、饮食清淡易消化避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。

四、休息与活动1、保证充足的睡眠患者应多休息，每天睡眠时间不少于 8 小时。

创造安静、舒适的睡眠环境，有助于提高睡眠质量。

2、适度活动在患者体力允许的情况下，鼓励进行适度的活动，如在室内散步。

但要避免剧烈运动，以免引起疲劳。

五、病情观察1、体温监测每天定时测量体温，至少 4 6 次。

如果体温超过 385℃，应及时采取降温措施，如温水擦浴、冷敷等。

2、呼吸状况观察注意观察患者的呼吸频率、节律和深度。

如果出现呼吸急促、呼吸困难等症状，应立即就医。

3、咳嗽和痰液观察观察咳嗽的频率、程度和痰液的颜色、量、性状。

如果痰液变得浓稠、发黄或带血，应及时告知医生。

六、心理护理1、关心和支持患者在患病期间可能会感到焦虑、恐惧和孤独，家人要给予关心和支持，让患者感受到温暖和关爱。

2、倾听和沟通耐心倾听患者的感受和想法，与患者进行有效的沟通，帮助其缓解心理压力。

七、用药护理1、按时按量服药严格按照医生的嘱咐给患者服用药物，不要自行增减药量或停药。

2、观察药物不良反应注意观察患者在用药过程中是否出现不良反应，如过敏、胃肠道不适等，如有异常应及时告知医生。

八、个人卫生护理1、口腔护理每天早晚帮助患者刷牙，饭后用温水漱口，保持口腔清洁。

社区家庭病床患者睡眠质量的调查及护理

2.2护理措施
2.2.1心理护理：护士做好入院指导，满足患者的各种合理需求，以调动患者配合治疗护理的积极性，做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求。在临床护理中，认真分析患者的心理反应，进行针对性的心理护理，可以通过细心观察、了解、关心和体贴患者，多与患者交谈，建立良好的信任关系，掌握患者的心理动态，了解其心理需要，耐心倾听主诉，对其不安和苦恼给予充分的理解，做到耐心解释，热情安慰、关心鼓励和开导患者，并设法努力解决，并积极争取患者家属的理解和支持，为患者提供一个强有力的后盾，使患者消除不良情绪，精神舒畅，对治疗信心充足，提高睡眠质量，达到疾病早日康复的目的。［4］
1对象和方法
1.1对象:选择2009年6月～2011年6月济南市建新办事处东郊社区卫生服务站治疗5个月的患者进行调查，共57名。本次调查社区家庭病床患者，男女比例为27：30，年龄65～89岁，平均76岁。
1.2方法
1.2.1问卷调查问卷调查表内容包括：①被调查对象一般状况及可能影响睡眠的相关因素. ②匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）表. PSQI由19个项目构成，内容包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物应用及日间功能7项，每项列出4个等级，按0～3计分，累计各成分得分即为PSQI总分，得分越高，睡眠质量越差.以PSQI得分≥8作为划分睡眠质量好与差的标准［2］［3］.
【关键词】社区家庭病床；睡眠质量；临床护理
【中图分类号】R724.16【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)10-0483-02随着我国社区医疗的大力发展、家庭病床已被纳入医保范围，社区家庭病床的开展大大方便了行动不便的老年患者，研究发现大多数社区家庭病床患者存在睡眠障碍，影响了患者的治疗和疾病的康复，从而导致生活质量的下降。睡眠质量是影响患者生存质量的重要因素，经常性的失眠会使人的生理节律紊乱，引发高血压、高血糖、机体免疫力下降等综合征，严重影响身体健康。［1］为明确社区家庭病床患者睡眠质量的状况，采取针对性的护理措施，全面有效地发挥整体社区护理的优势。本文采用了匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)对57名社区家庭病床患者进行睡眠调查，并提出相应的护理干预对策。