ICU各种知情同意书
ICU病人知情同意书
ICU病人知情同意书科室：第床住院号:姓名：性别：年龄：岁职业：先生/女士/家属：为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。
如对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！1.基本情况告知：1.1患者目前初步诊断为：。
1.2针对上述病情，我院认为，住入ICU抢救治疗是非常必要的。
1.3住入ICU抢救治疗，表明患者病情危重，病人随时可能发生心跳、呼吸骤停，危及生命，医护人员将会竭尽全力抢救和治疗，由于原发病及病人的危重程度不同，对于药物的敏感性存在个体差异，所以不能确保每一位患者都能抢救成功，希望家属要有思想准备。
1.4 ICU是高投入的抢救治疗病区，集中了先进的抢救设备和多种（包括高档、进口）药物，医生将根据患者的病情，确定最佳的抢救治疗方案，合理选择药物及检查项目，为确保救治工作的顺利进行，家属应及时缴纳费用，请勿拖欠。
同时我科为层流病房，为减少交叉感染，确保患者治疗效果，请家属配合医护人员在规定时间内探视，且每日探视人数不能超过2人。
2.ICU治疗的必要性或意义：2.1 ICU即重症监护病房（ICU），又称为危重病医学科，是为临床各科的危重病患者和围手术期预计存在危险的患者提供集中监护、抢救、生命支持和脏器功能维护的重要基地，是救治临床各科危重症患者的一个强有力的保障平台。
2.2 ICU不同于普通病房，是以抢救及强化治疗各种危重病人为特色，以整体、综合治疗为优势，医护人员将竭尽全力抢救和治疗，以挽救患者生命。
3.住入ICU期间在使用各种检查及治疗手段后可能出现的并发症或风险：3.1 在ICU内可能需进行下列抢救治疗操作和发生相应的并发症：3.1.1 中心静脉穿刺置管：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等。
入住重症监护病房(ICU)知情同意书
医院入住重症监护病房（ICU）知情同意书住院号：姓名性别年龄科别病室床号临床诊断目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。
医护人员将根据患者的病情需要进行多种抢救质量，在抢救治疗过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压检测；持续镇静、镇痛治疗；心外按压和电除颤等。
ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。
专科医师和ICU 医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。
为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。
有创操作的潜在风险和对策：如下有创操作可能发生一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同患者的情况略有所不同。
凡进行以下有创操作前，须签署相关操作同意书。
1. 任何麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生不良反应，在此列出，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2. 有创操作可能发生的风险：（1）气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：○1刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；○2口腔局部损伤和牙齿脱落；○3咽部感染、喉头水肿及声带损伤；○4气管软骨脱位；○5误吸、肺部感染和肺不张；○6粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；○7误入食道；○8插管失败；○9呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；○10呼吸机依赖；○11循环功能障碍；○12呼吸功能衰竭继续加重；○13病人需要约束治疗；○14皮下气肿、纵膈气肿；○15气管食管瘘；○16其他不可预见的意外。
（2）纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：○1麻醉意外；○2喉头水肿，痉挛，窒息；○3咯血；○4肺部感染扩散；○5支气管痉挛，呼吸骤停；○6气胸；○7加重缺氧；○8严重心律失常，心搏骤停；○9血压升高，脑血管意外；○10气管插管意外脱出；○11其他不可预见的意外。
icu各种知情同意书
气管插管机械通气同意书姓名性别年龄病历号诊断：目的：建立人工气道，改善呼吸功能，维持生命。
可能出现的意外或并发症：1.气管插管并发症：声门损伤、气道出血、牙齿损伤或脱落，插管失败。
2.呼吸机诱发的肺损伤：①肺泡破裂，气体外渗至肺间质、纵隔、心包、胸膜腔和皮下组织等，引起皮下、纵隔气肿和气胸等；②肺不张；③氧中毒。
3.患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭等。
4.血流动力学不稳定：血压下降，心率失常，心功能衰竭等。
5.肺部感染。
6.患者不能脱离呼吸机，长期机械通气可能。
7.其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解机械通气的LI的及存在的风险并同意使用。
患者签字____________ 或家属签字________ ,与病人的关系_________医生签字日期纤维支气管镜检査及吸痰术同意书姓名性别年龄病历号诊断：检査目的：确定有无气道内病变，改善呼吸功能检査或吸痰过程中可能出现以下意外或并发症：1.麻醉药物过敬（皮疹或过敬性休克）。
2.喉头水肿，痉挛，窒息，咯血。
3.肺部感染扩散。
4.支气管痉挛，呼吸骤停。
5.气胸。
6.缺氧加重。
7.严重心率失常，心跳骤停。
8.血压升高，脑血管意外。
9.其他难以预料的意外。
患者本人或家属了解纤维支气管镜检查及吸痰术的LI的和可能发生的并发症，为进一步明确诊断及治疗，同意纤维支气管镜检查及吸痰术。
患者签字________ 或家属签字________ ,与病人的关系_________医生签字_____________543日期气管切开手术同意书姓名性别年龄病历号诊断：手术目的：保证气道通畅，改善呼吸功能麻醉方法：局部麻醉+镇痛镇静。
手术过程中可能出现以下意外或并发症：1.麻醉意外：主要为麻醉药物过敬、过敏性休克。
2.心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等3.术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，食管破裂；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等，致拔管后饮水呛咳、呼吸困难、窒息，长期置管可能；④屮状腺损伤，出血，影响屮状腺功能。
住院患者及知情同意书
住院患者及知情同意书第一篇：住院患者及知情同意书沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1）突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下：1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。
3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。
医院ICU知情同意书制度完整版
编号：TQC/K389医院ICU知情同意书制度完整版In the collective management, in order to give full play to the enthusiasm and initiative, form a collective force and establish a system that conforms to the market rules, management principles, and fully embodies the modern moral concepts and behavior norms.【适用指导方向/规范行为/增强沟通/促进发展等场景】编写：________________________审核：________________________时间：________________________部门：________________________医院ICU知情同意书制度完整版下载说明：本规章制度资料适合用于集体管理中，为使每一位成员的积极性、主动性和创造性都得到了充分发挥，并形成一种集体合力而建立起符合市场规律，符合现代管理原理，并能充分体现现代化的道德观念和行为规范。
可直接应用日常文档制作，也可以根据实际需要对其进行修改。
医院ICU知情同意书制度范文1 在ICU 临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。
2 ICU 知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。
每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。
知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。
2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位(涉及医疗经费的负担)签字，并注明与患者的关系。
住院患者知情同意书模板
住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。
我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。
同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。
如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。
一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。
2. 长条物品：如绳索、围巾等。
3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。
4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。
5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。
因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。
贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。
二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。
2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。
会见地点是患者所在病区活动厅。
三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。
2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。
3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。
4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。
5．烟：我院为无烟医院。
带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。
四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。
患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。
ICU各种知情同意书
ICU气管插管知情同意书姓名：___ 性别：__ 年龄：__岁住院号：____临床诊断：拟行操作：目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：1、牙齿松动或脱落；2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；4、气管穿孔、气管食管瘘；5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；7、拔管困难，需气管切开；8、气道开放后的肺部感染；9、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签名：与患者的关系：年月日告知医生：年月日ICU住院诊治知情书姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________临床诊断：_______________________________________________目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项：1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。
2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。
①中心静脉穿刺置管；②动脉穿刺置管；③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗；④机械通气治疗；⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。
重症医学科常用知情告知书
5.一次性高营养静脉输液袋
6.3M贴膜/透明敷料/百适安
7.一次性经鼻喂养管
8.一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管
9.一次性动静脉测压管
10.一次性进口双囊三腔管
11.一次性鼻胃肠管
12.一次性胃管
13.一次性肠内营养输注泵管
14.一次性巴士尿管
15.一次性压力转换器
16.一次性呼吸机管路
ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。
有创操作的潜在风险和对策：
医护人员陈述：
我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。
重症医学科（
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入住重症医学科（ICU）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有，目前患者病情危重，需进入重症医学科（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤等。
ICU各种知情同意书
ICU气管插管知情同意书姓名：___ 性别：__ 年龄：__岁住院号：____临床诊断：拟行操作：目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：1、牙齿松动或脱落；2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；4、气管穿孔、气管食管瘘；5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；6、气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；7、拔管困难，需气管切开；8、气道开放后的肺部感染；9、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
签名：与患者的关系：年月日告知医生：年月日ICU住院诊治知情书姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________临床诊断：_______________________________________________目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心(ICU)抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项：1、依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。
2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。
①中心静脉穿刺置管；②动脉穿刺置管；③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗；④机械通气治疗；⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。
医院知情同意书-ICU患者使用一次性物品知情同意书
我们（“同意”或“不同意”）使用上述一次性物品，并且（“同意”或“不同意”）个人承担物品的费用。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将ICU使用一次性物品的种类及可能需要患者个人承担费用的情况详细告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关问题。
5.一次性高营养静脉输液袋
6.3M贴膜/透明敷料/百适安
7.一次性经鼻喂养管
8.一次性进口双腔锁骨下中心静脉导管
9.一次性动静脉测压管
10.一次性进口双囊三腔管
11.一次性鼻胃肠管
12.一次性胃管
13.一次性肠内营养输注泵管
14.一次性巴士尿管
15.一次性压力转换器
16.一次性呼吸机管路
17.一次性人工鼻/呼吸过滤器
18.一次性吸痰管
19.一次性集痰器
20.一次性负压吸引连接管
21.一次性负压吸引器
22.一次性胃肠减压器
23.一次性储氧面罩/一次性吸氧面罩
24.一次性进口电极片
25.抗反流引流袋
26.一次性腹带
27.溃疡贴（10*10）
28.透明贴（10*10cm）
29.溃疡糊/溃疡粉
30.输液接头（双腔/单腔）
31.一次性天宁看护垫
以上一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种
物品的费用须由患者个人承担。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关使用一次性物品的种类，以及一次性物品可能不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，费用须由患者个人承担的情况，医护人员已经向我们详细告知。
ICU知情同意书
吉林省柳河医院ICU科常用知情书目录吉林省柳河医院ICU科入院沟通记录单吉林省柳河医院ICU科住院诊治知情书吉林省柳河医院ICU科危重病人授权委托书吉林省柳河医院ICU科病危通知书吉林省柳河医院（ICU）心肺脑复苏知情书吉林省柳河医院ICU科支气管肺泡灌洗知情书吉林省柳河医院ICU科无创机械通气知情书吉林省柳河医院ICU科气管插管知情同意书吉林省柳河医院ICU科气管切开手术知情同意书吉林省柳河医院ICU科有创机械通气知情书吉林省柳河医院ICU科中心静脉穿刺知情同意书吉林省柳河医院ICU科血液净化治疗同意书吉林省柳河医院胃肠营养支持治疗知情同意书吉林省柳河医院肠外营养支持治疗知情同意书吉林省柳河医院ICU科特殊检查知情同意书吉林省柳河医院ICU科特殊治疗告知书吉林省柳河医院ICU科胸腔穿刺、留置导管知情书吉林省柳河医院ICU科腹腔穿刺、排液知情书吉林省柳河医院ICU科骨髓穿刺术知情同意书吉林省柳河医院ICU科腰椎穿刺知情同意书吉林省柳河医院ICU科心包穿刺知情同意书吉林省柳河医院ICU科危重病人特殊用药知情同意书吉林省柳河医院ICU科激素治疗知情书吉林省柳河医院ICU科溶栓治疗知情同意书吉林省柳河医院ICU科医学监测知情同意书吉林省柳河医院ICU科欠费通知书吉林省柳河医院ICU科放弃（拒绝）治疗知情书吉林省柳河医院ICU科转入病人专科疾病诊断及专科指导建议吉林省柳河医院ICU科姓氏不详住院病人治疗审批书吉林省柳河医院ICU科尸体解剖家属知情书吉林省柳河医院ICU科孕产妇治疗告知书吉林省柳河医院ICU科入院沟通记录单吉林省柳河医院ICU科住院诊治知情书姓名：____________性别：_____年龄：_____住院号：____________临床诊断：_______________________________________________目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入吉林省柳河医院加强治疗中心(ICU)抢救治疗。
ICU危重病人知情同意书(简版)
ICU危重患者抢救知情同意书科室：ICU 第床住院号:先生/女士之家属：由于您的亲人目前病情危重，为抢救患者生命，需进行一些有创性或有潜在危险的抢救治疗或检查项目，有时紧急情况下来不及向家属交待及协商。
为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，同意或不同意均签字。
现将相关项目陈述如下：1、气管内插管目的：1、解除气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气。
风险：刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；口腔局部损伤及牙齿脱落（有时致气管异物窒息）；咽喉损伤；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；误入食道；皮下气肿及纵膈气肿、气胸；气管食管瘘；插管失败；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期2、气管切开目的：1、解除上气道阻塞；2、防止误吸；3、进行机械通气；4、便于脱呼吸机。
风险：麻醉意外或刺激迷走神经、导致呼吸、心搏骤停；误吸、肺部感染及肺不张；痰栓阻塞气道；插管失败；出血；甲状腺损伤；感染；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，气管食管瘘；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、机械通气治疗目的：纠正低氧血症，改善通气、减少耗氧。
风险：正压通气致血压降低、循环衰竭；心肌梗死或急性脑血管意外；皮下气肿及纵膈气肿、气胸，必要时行手术或闭式引流；呼吸机依赖；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期3、中心静脉置管及血流动力学监测目的：静脉营养输注、补钾、快速补液、血流动力学监测。
风险：损伤动脉血管、出血或血肿；局部或血行感染；静脉血栓或气体栓塞形成、栓子脱离致肺梗塞或气体脏器梗死；气胸及血胸；纵膈气肿或皮下气肿；血栓性静脉炎；心衰、休克；呼吸心搏骤停或心脑血管意外；导管打结折断；其他不可预见的意外。
是否明白若出现以上情况能否谅解是否同意家属签名日期4、胸腔穿刺引流术目的：引流解除压迫、协助诊断。
入住重症监护病房(ICU)知情同意书
（1）气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：
1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2）口腔局部损伤和牙齿脱落；3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4）气管软骨脱位；5）误吸、肺部感染和肺不张；6）黏液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7）误入食管；8）插管失败；9）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；10）呼吸机依；11）循环功能障碍；12）呼吸衰竭继续加重；13）病人需要约束治疗；14）皮下气肿、纵膈气肿；15）气管食管瘘；16）其他不可预见的意外。
_______________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次有创操作的相关问题。
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入住重症监护病房（ICU）知情同意书
____________医院
入住重症监护病房（ICU）知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者有_______________________________________________，目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗，纤维支气管镜检查及治疗，动脉穿刺置管及有创动脉压监测，持续镇静镇痛治疗，心外按压和电除颤等。
ICU各种知情同意书
ICU气管插管知情同意书姓名：—性别：—年龄：—岁住院号：______临床诊断：拟行操作：目的：保证气道通畅、防止缺氧窒息本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。
在一般情况下均能顺利完成。
但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：1、牙齿松动或脱落；2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；4、气管穿孔、气管食管痿；5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；6气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；7、拔管困难，需气管切开；8、气道开放后的肺部感染；9 、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。
对于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接受，并承担上述情况导致的后果。
院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防和治疗。
名:告知生：年月日ICU住院诊治知情书姓名: _____________ 性别： _____ 年龄：______ 住院号： ______________临床诊断：________________________________________________________目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心（ICU）抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者或代理人告知有关事项：1依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除了规定的时间外，避免非医疗性的探视。
2、I CU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。
①中心静脉穿刺置管；②动脉穿刺置管；③紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗；④机械通气治疗；⑤心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。
入住ICU病房知情同意书
侯马平阳医院入住重症监护病房（\CU）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。
医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤，等。
ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。
专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。
为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。
有创操作的潜在风险和对策：医生告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：一、气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2、"口腔局部损伤和牙齿脱落；3、"咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4、"气管软骨脱位；5、"误吸、肺部感染和肺不张；6、"粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7、"误入食道；8、"插管失败；9、"呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；10、"呼吸机依赖；11、"循环功能障碍；12、"呼吸功能衰竭继续加重；13、"病人需要约束治疗；14、"皮下气肿、纵膈气肿；15、"气管食管瘘；16、"其他不可预见的意外。
入住重症监护病房(ICU)知情同意书
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医护人员陈述：
我已经将患者目前病情，进入ICU病房治疗的目的、意义、重要性以及将要进行的有创操作方式、此次有创操作及有创操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且将患者不进入ICU病房治疗可能发生的风险及不良后果告知了患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于此次有创操作的相关问题。
1、麻醉意外；2、出血，局部血肿；3、感染；4、血栓形成；5、神经损伤；6、动脉供血区缺血致局部坏死；7、操作失败；8、其他。
四、持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症：
1、呼吸循环抑制；2、恶心呕吐；3、镇痛不全；4、苏醒延迟；5、谵妄；6、其他。
五、心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症：
1、肋骨骨折；2、气胸、血胸、软组织损伤；3、电灼伤；4、心肌损伤；5、除颤无效。
二、纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：
1、麻醉意外；2、喉头水肿，痉挛，窒息；3、咯血；4、肺部感染扩散；5、支气管痉挛，呼吸骤停；6、气胸；7、加重缺氧；8、严重心律失常，心跳骤停；9、血压升高，脑血管意外；10、气管插管意外脱出；11、其他。
三、动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症：
医生签名签名日期年月日
ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。
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姓名：性别：年龄：岁 住院号:
临床诊断：拟行操作：
目 的：保证气道通畅、防止缺氧窒息
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。 在一般 情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差 异及某些不可预测的因素，插管过程中可能出现下列情况：
1、牙齿松动或脱落；
意接受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予 预防和治疗。
签 名：
与患者的关系：年 月日
告知医生：年 月日
2、口、咽、喉部损伤，出血、窒息；
3、插管后损伤声带，气管狭窄，声门水肿等；
4、气管穿孔、气管食管痿；Байду номын сангаас
5、恶性心律失常，呼吸、心跳骤停；
6气管插管失败，必要时需紧急气管切开置管；
7、拔管困难，需气管切开；
8、气道开放后的肺部感染；
9、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对 于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接 受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防 和治疗。
4、其他：在紧急情况下，为抢救病人生命，上述操作、治疗或检查可能来不及
征求家属意见。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。患 者及亲属充分理解并同意接受重症医学科的治疗。
家属（代理人）意见：
与患者的关系：家属（代理人）签名：
联系电话：医生签名：
年 月 日
（如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字；如患者家属要求对患者疾病进 行保密，由患者亲属或被授权委托人签字）
临床诊断：
拟行操作：
目 的：
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。 在一般 情况下均能顺利完成。但接受治疗者均为危重患者，合并其它疾病，且因个体差 异及某些不可预测的因素，气管切开过程中可能出现下列情况：
1、麻醉意外,心脑血管意外，呼吸心跳骤停，休克死亡；
2、术中、术后大出血，失血性休克；
签 名：
与患者的关系:
告知医生：
ICU
临床诊断：
拟行操作：
目 的：
本操作由经过严格训练的医务人员完全按医疗规范和常规进行操作治疗。 但接受 治疗者均为危重患者，且因个体差异及某些不可预测的因素， 在有创机械通气过 程中可能出现下列情况或并发症，严重者甚至危及生命。现将可能出现的意外及 并发症告之如下：
3、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、气管食管痿，需手术解决；
4、术中、术后窒息死亡；
5、气管狭窄，终生带气管套管；
6术后感染；
7、其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。对 于气管插管过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同意接 受，并承担上述情况导致的后果。院方将以高度的责任心，积极地尽力给予预防 和治疗。
签 名：
与患者的关系：
年
月
日
告知医生：
年
月
日
ICU
临床诊断：
目前患者病情危重，随时有生命危险，需要转入加强治疗中心（ICU）抢救治疗。
由于ICU的工作性质不同于普通病房，现向患者 或代理人告知有关事项：
1依据重症加强病房管理的要求，并且为了更好的进行病人的救治工作，除
了规定的时间外，避免非医疗性的探视。
1、人工气道建立及留置过程中的一些意外或并发症；
2、机械通气相关性肺炎，气压伤（如气胸、肿隔气肿、皮下气肿等） ；
3、因人机不协调等，需应用镇静镇痛类药物；
4、血压下降、休克，心功能下降，诱发心律失常；
5、脱机困难，需长期，甚至终身使用呼吸机
6、 其它：。
我们根据国家有关法律法规规定，充分尊重患者或其家属知情权，特此告知。 对于有创机械通气过程中可能出现的上述医疗意外及并发症，家属充分理解并同
2、ICU是高投入的抢救治疗机构，集中了最先进的抢救设备和仪器，医疗所需 费用大，为保证救治工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，以免影响治疗；
3、因抢救病情需要，在ICU内可能需进行下列操作。
1中心静脉穿刺置管；
2动脉穿刺置管；
3紧急气管插管，气管切开，纤维支气管镜检查或治疗；
4机械通气治疗；
5心脏骤停，进行胸外心脏按压，电击除颤等。