1-自然人股东、董事、监事、高级管理人员调查表

自然人股东（持股5%以上）、董事、监事、高级管理人员

情况调查表

因绍兴漓铁隧道有限公司（以下简称“漓铁隧道”）申请在全国中小企业股份转让系统挂牌（“本次挂牌”）需要，鉴于您（姓名）是□自然人股东（持股5%以上）□董事□监事□高管湖南纲维律师事务所现特向您核查以下情况，请您如实填写本情况表并提供有关资料。如您提供的资料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请您签名确认，并对原件扫描或拍照一并提交。

1、请您填写以下基本信息，并提供您现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等）。

2、您取得漓铁隧道股权的资金来源情况（请在括号内打“√”表示，下同）：

（1）均来源于自有资金（）

（2）均来源于借款（）

借款金额：借款人姓名/名称：

是否已返还：是（）否（）

（3）来源于自有资金及向其他人借款（）

其中：自有资金额：

借款金额：借款人姓名/名称：

是否已返还：是（）否（）

（4）请被调查人就自己的收入来源情况作出说明，以上资金来源方式如存在借款的，请提供借款合同、借据、收款凭证、还款凭证等资料。

3、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在权属纠纷或潜在纠纷？

是（）否（）

若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关资料。

4、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？

是（）否（）

若是，请说明具体情况，并提供股权质押合同及其担保的主债务合同、股权质押登记证明及其他相关材料。

5、您目前直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否为自有股权？

是（）否（）

若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有漓铁隧道的股权，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。

6、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人直接或间接持有漓铁隧道的股权的情形？

是（）否（）

若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。

7、目前，您是否投资控股、参股除漓铁隧道以外的其他企业或者经济组织？

是（）否（）

若是，请您如实填写下表：

券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。

8、目前，与您关系密切的家庭成员（包括您的配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母）是否投资控股、参股漓铁隧道及其他企业或经济组织？是否在工作单位以外的其他企业或经济组织担任董事、高级管理人员？

是（）否（）

若是，请您如实填写下表：

券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。

9、您与漓铁隧道的其他直接或间接持股自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技术人员之间，是否存在亲属关系（指配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等亲属关系，下同）、关联关系、委托持股、信托持股或其他利益安排？

是（）否（）

若是，则具体亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或利益安排的具体情况为：

10、目前，您是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？

是（）否（）

若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关资料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚决定等）。

11、您与漓铁隧道最近两年的前十大客户、供应商或其控股股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员，以及上述人员的近亲属是否存在亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或其他利益安排？

是（）否（）

若是，则具体亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或利益安排

的具体情况为：

12、您是否存在任职单位规定不得担任股东的情形？

是（）否（）

若是，则具体情况为：

13、您是否具有完全民事行为能力？

是（）否（）

若否，则具体情况为：

14、您是否存在《中华人民共和国公司法》、《中华人民共和国公务员法》、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《中共中央纪委教育监察部关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》等法律、法规、规章及规范性文件规定不适宜担任股东的情形？

是（）否（）

若是，则具体情况为：

本人郑重声明并承诺：本人填写的以上内容以及本人提供的全部资料均是真实、准确、完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本人提供的资料上的签字、印章均是真实的，不存在伪造或变造签字、印章的情形；本人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致的。本人愿意对此承担法律责任。

被调查人签名：

日期：