带状疱疹的诊治
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带状疱疹的诊断及治疗
四川学华西医院疼痛 肖红
实用文档
典型病案
患者男性，62岁，因“右腰部疼痛5天”来 门诊就诊。5天前因感冒后出现右腰部疼痛， 为皮肤针刺样痛，触摸及衣服摩檫后加重。 PE：一般可，心肺腹（一）。右腰部皮肤无 红肿，无皮损，触痛，痛觉范围沿T12-L1节 段性分布，VAS评分5-6分。
实用文档
带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：
1. 有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛
2. 疱疹消失后仍遗留疼痛
持续的灼痛，绞痛或酸胀痛 间断性锐痛 各种感觉异常，包括异样感觉 痛觉异常 在最疼痛的区域表现有感觉缺失 疼痛消失后, 再出现疼痛
实用文档
HZ 年发病率约为125/10万 80岁以上老年人HZ发病率为 5‰-10‰
⒊ 常用神经阻滞方法
⑴皮损区皮下浸润
⑵椎旁神经阻滞 ⑶硬膜外阻滞 ⑷星状神经节阻滞 ⑸神经干或分支阻滞
实用文档
神经阻滞常用药物
▪ 局部麻醉药：布比卡因，利多卡因 ▪ 类固醇：得宝松，地塞米松， ▪ 维生素：甲钴铵、Vit B12
实用文档
带状疱疹后神经痛的诊疗
实用文档
带状疱疹后神经痛
(postherpetic neuralgia，PHN) 疱疹消退后仍长期遗留自发性疼痛， 痛觉异常，痛觉敏感或感觉改变
实用文档
实用文档
带状疱疹的发病率随年龄急剧增加 儿童或年轻人约1／1000 65岁以上则为4－12／1000 美国90％以上成年人VZV血清抗体阳性
实用文档
水痘-带状疱疹病毒 潜伏
脊髓背角感觉神经节 水痘-带状疱疹病毒被激活 病毒复制（感觉神经节内）
皮肤感觉末梢病理改变 疼痛、感觉异常、感觉迟钝
◆化学结构与神经递质γ-氨基丁酸（GABA）相似。
◆ 作用机制仍未清楚，可能存在多种途径，包括抑制 受损神经元的异位放电，逆转NP的异常性疼痛和痛 觉过敏。
◆ 缓解PHN的异常痛、烧灼痛疗效显著。 ◆ 用量与用法：200mg-600mg，口服，tid，最大剂
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带状疱疹的治疗原则
• 促进疱疹愈合 • 缩短病程 • 缓解疼痛 • 预防并发症
实用文档
急性带状疱疹的治疗措施
抗病毒
抗炎
镇痛 局部治疗 辅助治疗
阿昔洛韦 泛昔洛韦 万乃洛韦
类固醇 老年（＋） 老年（－）
NSAIDs
阿片类 ±NSAIDs
阿昔洛韦 软膏等
保护皮肤
神经阻滞
实用文档
抗抑郁药
±±抗癫痫药
疱疹的特点 首先出现红色斑丘疹或丘疹
1-2天疱疹丛、疼痛性囊 状小泡或大疱皮疹
实用文档
3－5天后变为脓疱，进 一步成为脓疱疹和溃疡
疱疹的特点 1－2周皮损结痂
实用文档
疱疹的特点 2－4周愈合，多遗留疤 痕和永久性色素沉着
实用文档
皮疹和疼痛 －带状疱疹的两个临床特点 • 疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现 • 极少数为非典型性疱疹，偶见只有疼痛，无皮疹出现 • 疼痛的性质通常为“锐痛”或“刺痛”，常见“灼痛” • 90％病人表现有痛觉异常
早期神经阻滞治疗
缓解HZ急性 期的剧痛
缩短疼痛 周期
改善全身 症状
实用文档
预防PHN发生： 降低PHN发生率 缩短持续时间 减轻异常痛程度
神经阻滞治疗的作用机制
实用文档
◆减轻受累神经节及外周
神经的炎症和损伤 ◆阻断传入神经传导、降 低中枢神经的高度兴奋。 ◆直接阻断外周的疼痛向 中枢的传导。 ◆降低肾上腺素能受体兴 奋性。
感觉过敏 (hyperthesia） 感觉迟钝 (hypothesia) 触诱发痛 (dysthesia) 异常疼痛 (allodynia)。
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带状疱疹的诊断
临床诊断主要依据疼痛和疱疹，出现带状疱疹 是特有的体征。
• 对皮肤受损的部位和表现不典型的，免疫功能 异常的病人，需要实验室检查确诊。
疱疹性皮损
斑疹、丘疹、疱疹、脓疱
ຫໍສະໝຸດ Baidu
手术、创伤、放疗、化疗、恶性肿 瘤、结核、炎症、免疫缺陷、老年、
生活紧张 神经炎症、水肿、脱髓鞘、 细胞浸润、纤维变性、坏死
HZ的发病机制和病理改变
实用文档
急性带状疱疹常见部位及发病率
部位
发病率（%）
胸部
50
额面部（三叉神经）
3~20
颈部
10~20
腰、下肢
5~15
宋文阁·傅志俭主译实：用文临档 床疼痛学，2004
实用文档
PHN治疗模式
NSAIDs
一线
抗癫痫＋三环类药
物理治疗
二线
增量
增量
局部用药 TENS
三线
阿片类药
心理治疗
四线 五线
神经阻滞，神经电刺激
手术治疗
神经毁损
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局部或区域性神经阻滞，包括躯体和交感 神经阻滞，尤其是持续硬膜外阻滞或交感 神经阻滞对预防急性带状疱疹期间的中枢 敏化和末梢敏化可能有一定作用， 进而预 防PHN的发生。
HZ患者约有10%并发 PHN，60岁以上患者 有50-75%并发PHN
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发生PHN的危险因素 • 高龄
• 急性带状疱疹期间剧烈疼痛 • 严重疱疹和皮肤损伤 • 疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛
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PHN的疼痛特征
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治疗目标
1.缓解疼痛——异常痛和痛觉过敏等 2.减轻精神症状 3.改善睡眠 4.提高生活质量——自信、自理
带状疱疹发病的最常见原因 • 老年人 • 有些恶性疾病 • 恶性疾病的化疗和放疗 • HIV感染 • 器官移植后 • 某些疾病应用激素治疗
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前驱期 疱疹期
全身和局部感觉异常症状 单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹
恢复期
疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着
后遗症状期
疱疹消退后仍长期遗留疼痛
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1. PHN治疗的主要口服药物
⑴ 镇痛药：曲马多、氧可酮控释片、吗啡控释 片、芬太尼透皮贴 ⑵ 抗抑郁药：阿米替林、去甲替林、去甲丙 咪嗪、帕罗西汀 ⑶ 抗癫痫药：加巴喷丁、卡马西平、丙戊酸 纳、双丙戊酸纳
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2. 新的抗癫痫药- 加巴喷丁
（gabapentin,neurontin,1－氨甲基－环乙酮羧酸 ) 开创PHN治疗新纪元！
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入院后第二日患者腰 部出现成簇疱疹，颜 色鲜红，沿T12-L1节段 单侧呈带状分布
诊断：急性带状疱疹
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急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是 由 水 痘 - 带 状 疱 疹 病 毒 (Varicella zoster virus,VZV) 引 起 的 一 种 以 较 剧 烈 疼 痛 为 特 征 的疾病, 尤其老年人和免疫力降低者好发病。
四川学华西医院疼痛 肖红
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典型病案
患者男性，62岁，因“右腰部疼痛5天”来 门诊就诊。5天前因感冒后出现右腰部疼痛， 为皮肤针刺样痛，触摸及衣服摩檫后加重。 PE：一般可，心肺腹（一）。右腰部皮肤无 红肿，无皮损，触痛，痛觉范围沿T12-L1节 段性分布，VAS评分5-6分。
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带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：
1. 有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛
2. 疱疹消失后仍遗留疼痛
持续的灼痛，绞痛或酸胀痛 间断性锐痛 各种感觉异常，包括异样感觉 痛觉异常 在最疼痛的区域表现有感觉缺失 疼痛消失后, 再出现疼痛
实用文档
HZ 年发病率约为125/10万 80岁以上老年人HZ发病率为 5‰-10‰
⒊ 常用神经阻滞方法
⑴皮损区皮下浸润
⑵椎旁神经阻滞 ⑶硬膜外阻滞 ⑷星状神经节阻滞 ⑸神经干或分支阻滞
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神经阻滞常用药物
▪ 局部麻醉药：布比卡因，利多卡因 ▪ 类固醇：得宝松，地塞米松， ▪ 维生素：甲钴铵、Vit B12
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带状疱疹后神经痛的诊疗
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带状疱疹后神经痛
(postherpetic neuralgia，PHN) 疱疹消退后仍长期遗留自发性疼痛， 痛觉异常，痛觉敏感或感觉改变
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带状疱疹的发病率随年龄急剧增加 儿童或年轻人约1／1000 65岁以上则为4－12／1000 美国90％以上成年人VZV血清抗体阳性
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水痘-带状疱疹病毒 潜伏
脊髓背角感觉神经节 水痘-带状疱疹病毒被激活 病毒复制（感觉神经节内）
皮肤感觉末梢病理改变 疼痛、感觉异常、感觉迟钝
◆化学结构与神经递质γ-氨基丁酸（GABA）相似。
◆ 作用机制仍未清楚，可能存在多种途径，包括抑制 受损神经元的异位放电，逆转NP的异常性疼痛和痛 觉过敏。
◆ 缓解PHN的异常痛、烧灼痛疗效显著。 ◆ 用量与用法：200mg-600mg，口服，tid，最大剂
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带状疱疹的治疗原则
• 促进疱疹愈合 • 缩短病程 • 缓解疼痛 • 预防并发症
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急性带状疱疹的治疗措施
抗病毒
抗炎
镇痛 局部治疗 辅助治疗
阿昔洛韦 泛昔洛韦 万乃洛韦
类固醇 老年（＋） 老年（－）
NSAIDs
阿片类 ±NSAIDs
阿昔洛韦 软膏等
保护皮肤
神经阻滞
实用文档
抗抑郁药
±±抗癫痫药
疱疹的特点 首先出现红色斑丘疹或丘疹
1-2天疱疹丛、疼痛性囊 状小泡或大疱皮疹
实用文档
3－5天后变为脓疱，进 一步成为脓疱疹和溃疡
疱疹的特点 1－2周皮损结痂
实用文档
疱疹的特点 2－4周愈合，多遗留疤 痕和永久性色素沉着
实用文档
皮疹和疼痛 －带状疱疹的两个临床特点 • 疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现 • 极少数为非典型性疱疹，偶见只有疼痛，无皮疹出现 • 疼痛的性质通常为“锐痛”或“刺痛”，常见“灼痛” • 90％病人表现有痛觉异常
早期神经阻滞治疗
缓解HZ急性 期的剧痛
缩短疼痛 周期
改善全身 症状
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预防PHN发生： 降低PHN发生率 缩短持续时间 减轻异常痛程度
神经阻滞治疗的作用机制
实用文档
◆减轻受累神经节及外周
神经的炎症和损伤 ◆阻断传入神经传导、降 低中枢神经的高度兴奋。 ◆直接阻断外周的疼痛向 中枢的传导。 ◆降低肾上腺素能受体兴 奋性。
感觉过敏 (hyperthesia） 感觉迟钝 (hypothesia) 触诱发痛 (dysthesia) 异常疼痛 (allodynia)。
实用文档
带状疱疹的诊断
临床诊断主要依据疼痛和疱疹，出现带状疱疹 是特有的体征。
• 对皮肤受损的部位和表现不典型的，免疫功能 异常的病人，需要实验室检查确诊。
疱疹性皮损
斑疹、丘疹、疱疹、脓疱
ຫໍສະໝຸດ Baidu
手术、创伤、放疗、化疗、恶性肿 瘤、结核、炎症、免疫缺陷、老年、
生活紧张 神经炎症、水肿、脱髓鞘、 细胞浸润、纤维变性、坏死
HZ的发病机制和病理改变
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急性带状疱疹常见部位及发病率
部位
发病率（%）
胸部
50
额面部（三叉神经）
3~20
颈部
10~20
腰、下肢
5~15
宋文阁·傅志俭主译实：用文临档 床疼痛学，2004
实用文档
PHN治疗模式
NSAIDs
一线
抗癫痫＋三环类药
物理治疗
二线
增量
增量
局部用药 TENS
三线
阿片类药
心理治疗
四线 五线
神经阻滞，神经电刺激
手术治疗
神经毁损
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局部或区域性神经阻滞，包括躯体和交感 神经阻滞，尤其是持续硬膜外阻滞或交感 神经阻滞对预防急性带状疱疹期间的中枢 敏化和末梢敏化可能有一定作用， 进而预 防PHN的发生。
HZ患者约有10%并发 PHN，60岁以上患者 有50-75%并发PHN
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发生PHN的危险因素 • 高龄
• 急性带状疱疹期间剧烈疼痛 • 严重疱疹和皮肤损伤 • 疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛
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PHN的疼痛特征
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治疗目标
1.缓解疼痛——异常痛和痛觉过敏等 2.减轻精神症状 3.改善睡眠 4.提高生活质量——自信、自理
带状疱疹发病的最常见原因 • 老年人 • 有些恶性疾病 • 恶性疾病的化疗和放疗 • HIV感染 • 器官移植后 • 某些疾病应用激素治疗
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前驱期 疱疹期
全身和局部感觉异常症状 单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹
恢复期
疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着
后遗症状期
疱疹消退后仍长期遗留疼痛
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1. PHN治疗的主要口服药物
⑴ 镇痛药：曲马多、氧可酮控释片、吗啡控释 片、芬太尼透皮贴 ⑵ 抗抑郁药：阿米替林、去甲替林、去甲丙 咪嗪、帕罗西汀 ⑶ 抗癫痫药：加巴喷丁、卡马西平、丙戊酸 纳、双丙戊酸纳
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2. 新的抗癫痫药- 加巴喷丁
（gabapentin,neurontin,1－氨甲基－环乙酮羧酸 ) 开创PHN治疗新纪元！
实用文档
入院后第二日患者腰 部出现成簇疱疹，颜 色鲜红，沿T12-L1节段 单侧呈带状分布
诊断：急性带状疱疹
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急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是 由 水 痘 - 带 状 疱 疹 病 毒 (Varicella zoster virus,VZV) 引 起 的 一 种 以 较 剧 烈 疼 痛 为 特 征 的疾病, 尤其老年人和免疫力降低者好发病。