针灸科病历
针灸科住院病历范文
针灸科住院病历范文【病历】。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，针灸科床号，301。
主诉，右腰痛半年，加重1周。
现病史，患者自述右腰部疼痛半年余，间断发作，无明显诱因，疼痛性质为隐痛，伴有酸胀感，活动后加重。
近1周来疼痛加重，伴有右下肢放射痛，伴有麻木感，夜间睡眠受影响。
无发热、无恶心、无呕吐。
无大小便异常。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史，饮食起居无异常。
体格检查，患者面色苍白，自主呼吸，心率80次/分，血压120/80mmHg，体温36.5℃。
右腰部有明显压痛，右下肢肌力减弱，右下肢酸痛明显，右下肢腓肠肌反射减弱。
辅助检查，腰椎MRI示，L4/5椎间盘突出，压迫神经根。
诊断，右腰痛，腰椎间盘突出症。
治疗方案，采用针灸治疗，配合中药熏洗。
针灸治疗方案，选取足太阳膀胱经穴，如肾俞（BL23）、大肠俞（BL25）、承山（BL62）、委中（BL40）、阳陵泉（GB34）、阳关（SI3）等穴位，采用毫针，每次留针20分钟，每周3次，连续治疗4周。
中药熏洗方案，采用艾叶、红花、川芎、当归、白芷等药物，煎煮后用布包裹患处，每日熏洗30分钟，每周5次，连续治疗4周。
观察指标，观察患者疼痛程度、活动功能、睡眠情况等。
处理过程，患者配合治疗，每次针灸治疗后疼痛减轻，右下肢酸痛感明显减轻，夜间睡眠明显改善。
出院指导，患者出院后需继续配合针灸治疗，注意休息，避免劳累，不要长时间保持一个姿势，避免久坐或久站，避免扭伤腰部，注意保持腰部温暖。
复诊时间，下周三复诊。
【签名】主治医师，李四时间，20XX年X月X日。
【总结】。
本例患者因右腰痛半年，加重1周入院，经详细检查诊断为右腰痛，腰椎间盘突出症。
采用针灸治疗，配合中药熏洗，患者症状明显改善，疼痛减轻，活动功能明显改善。
出院后继续配合治疗，预后良好。
针灸科住院病历
针灸科住院病历
患者基本情况：
患者，男，46岁，体质较弱，曾有高血压病史，近期出现头痛、失眠等症状，入院检查发现存在颈椎病，于是进行了针灸治疗。
主诉：
颈椎病多年，近期出现头痛、失眠症状，影响日常生活，希望能得到针灸治疗。
病史：
患者颈椎病病史长达十年，曾多次尝试药物治疗，但效果不佳。
最近半年，出现了头痛、失眠等症状，症状加重，于是前来就诊。
体格检查：
查体发现患者颈椎部位有明显压痛，头部有压力感，颈部肌肉紧张，肩部僵硬，上肢肌力减退，颈部活动受限。
诊断：
颈椎病，头痛，失眠。
治疗过程：
患者于住院后进行了针灸治疗，治疗过程如下：
1. 针灸定位：定位患者头痛、失眠等症状的相关穴位，如百会、风
池、神阙、内关等。
2. 穴位操作：采用丝线针法，根据患者的不同症状，将针头插入相应的穴位，进行适当的刺激。
3. 针刺时间：每个穴位针刺时间约为20-30分钟，每次治疗进行2-3个穴位的针刺。
4. 针灸疗程：患者进行了5次针灸治疗，每隔2天进行一次。
治疗效果：
经过5次针灸治疗，患者头痛、失眠等症状明显减轻，颈部活动明显改善，肩部僵硬等症状也有所缓解。
经过术后随访，症状未复发。
注意事项：
1. 治疗过程中，患者应注意休息，避免过度疲劳。
2. 针灸治疗需在专业医生指导下进行。
3. 针灸治疗可能会出现一些不适感，如针刺疼痛等，患者应及时告知医生。
中医针灸科门诊病历范文30份(合集3篇)
1. 病历格式门诊病历格式应当按照规定的格式填写，包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、生活史、诊断及治疗方案等内容。
在填写过程中要力求简明扼要，不需要用太多的文字。
2. 注意主诉主诉是患者自述的不适或病情表现，是门诊病历中最重要的内容之一，要认真听取患者的自述，并写明关键词汇。
主诉的准确性对于病情的确定有重要的作用。
3. 描述病史现病史是指患者目前的病情表现，如何发病、症状、程度等。
既往史包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史等。
家族史包括患者的亲属中是否有相关疾病等。
生活史包括患者的生活环境、饮食习惯、工作情况等。
这些内容都应在病历中详细描述。
4. 中医诊断在填写门诊病历时，要注意区分中西医的诊断，用中医术语描述病情。
中医诊断应以病因、病机为核心，根据病情的不同来确定辨证论治的方案。
5. 习惯用语在病历中可以使用一些固定的习惯用语，如“现病史：”、“体格检查：”、“诊断：”等。
这些固定用语可以使病历的内容更加规范、清晰。
6. 详细记录门诊病历的书写应当详细，记录患者的整个就诊过程，例如患者的主诉、病史、检查结果、辨证论治、治疗方案等等。
这些详细资料对于患者的治疗和病情的观察都是必不可少的。
7. 科学规范门诊病历的书写必须遵守科学规范、医德医风。
在书写过程中要尽量客观、真实，不夸大病情，更不能随意开药。
8. 保护隐私门诊病历中包含了患者的个人隐私信息，这些内容必须得到保护，不能外泄。
在书写病历时要注意保密。
9. 不断学习中医药学是一门博大精深的学问，门诊病历的书写是中医的一门基础功夫。
医者不能停止学习和探索中医之道，不断提升自己的业务能力，为患者提供更好的医疗服务。
病历书写是临床医生必须掌握的基本技能，正确书写病历不仅可以为患者提供优质的医疗服务，还可以保障医疗质量安全，减轻医疗纠纷风险。
接下来，本文将介绍正确的病历书写方法及其范例。
一、病历书写的基本要素病历书写应包括以下基本要素：1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业等；2.主诉：患者最突出的症状是什么；3.现病史：患者疾病发生到就诊期间所出现的症状、体征、用药情况等；4.既往史：包括过去的疾病、手术、外伤、药物过敏、家族遗传史等；5.个人史：包括饮食、生活习惯等；6.体格检查：包括一般检查和系统检查；7.辅助检查：如实验室检查、影像学检查等；8.诊断：根据临床表现及检查结果进行诊断；9.治疗计划：为患者的治疗方案进行规范性的记录。
针灸治疗病历汇编
针灸治疗病历汇编
病历1
病人信息：男性，28岁
主要症状：颈部僵硬，头痛
治疗方法：针灸
治疗过程：在颈椎穴、天柱穴等穴位进行针灸，每次20分钟，每周3次，连续治疗4周
治疗效果：颈部僵硬症状减轻，头痛症状得到控制
病历2
病人信息：女性，35岁
主要症状：月经不调，腰痛
治疗方法：针灸
治疗过程：在足三里穴、关元穴等穴位进行针灸，每次30分钟，每周2次，连续治疗8周
治疗效果：月经恢复正常，腰痛症状减轻
病历3
病人信息：男性，50岁
主要症状：高血压，头晕，失眠
治疗方法：针灸
治疗过程：在合谷穴、内关穴等穴位进行针灸，每次25分钟，每周1次，连续治疗12周
治疗效果：高血压得到控制，头晕、失眠症状减轻
注意事项
每位病人的体质、病情不同，需要进行个性化的诊断和治疗。
在进行针灸治疗前，需要全面了解病人的身体状况，确保针灸治疗
的安全和有效性。
治疗过程中，需要严格控制针灸操作的规范和卫生，避免交叉感染。
治疗后还需进行定期复查，防止病情反复。
针灸作为一种传统的治疗方式，在临床上已经得到了广泛应用。
但是需要强调的是，针灸治疗要在专业医师的指导下进行，不能私
自使用。
同时，病人在接受针灸治疗前也应该了解其原理和作用，
避免过度期待和误解。
希望临床医师和病人都能够加强对针灸治疗
的理解和认知，共同促进其发展和应用。
腰腿痛针灸科病历
气息 舌质淡红，苔薄白，脉涩。
时间： 2012-月 -日检查R:18 次/分 Bp:/mmHg于 2012-月 -日 时：分经门诊入院记录姓名 出生地 山东安丘性别 女性 职业 职业年龄 岁 入院日期 2012-月-日 时 :分 民族 汉族 记录日期 2012-月-日 时 :分 婚姻 婚况 病史陈述者 患者本人及家属发病节气 节气主诉：患者腰部疼痛不适时间加重时间。
现病史：患者时间前诱因出现腰部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，受 天气变化影响不大。
时间前诱因加重，曾于家中口服药物治疗（具体不详） ，效果，现为求 系统治疗来院。
入院见症：腰部疼痛不适，纳眠可，二便调。
既往史：既往体健，否认“肝炎” 、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输 血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认 疫源疫区接触史。
无特殊不良嗜好，生活作息规律，适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病 史。
中医望、闻、问、切：患者神色 形态 语声 以上所述内容记录属实。
患者或家属签名： 体格T:36.5 CP:78 次/分中年女性 ,神志清 ,精神可 ,发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步行入病房。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双眼睑无水肿，结 膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形及异常分泌物。
口唇无 紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。
颈部对称，无颈静脉怒张， 颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉 语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋 下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。
针灸科住院病历
针灸科住院病历
姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：2021001
主诉：右侧腰痛1年，加重1个月。
现病史：患者1年前开始出现右侧腰痛，无明显诱因，疼痛程度轻微，未引起重视。
近1个月来，疼痛加重，伴有右下肢放射痛，影响行走。
患者到当地医院就诊，行腰椎MRI检查，提示L4/5椎间盘突出，建议手术治疗。
患者考虑手术风险较大，选择到我院中医科就诊。
既往史：高血压病史10年，未规律服药，无手术史。
个人史：饮食习惯正常，无烟酒史。
体格检查：神志清醒，精神状态良好。
右侧腰部有明显压痛，肌力5级，右下肢感觉减退，腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出。
辅助检查：腰椎MRI提示L4/5椎间盘突出。
诊断：右侧腰痛，L4/5椎间盘突出。
治疗方案：针灸治疗。
治疗过程：患者于入院后第2天开始接受针灸治疗，每日1次，共计10次。
治疗过程中，选用针刺穴位为：足三里、膀胱经俞穴、
肝俞穴、肾俞穴、腰阳关、委中、中脘、气海、关元、骶椎等。
针刺深度为1-1.5寸，留针20-30分钟。
治疗过程中，患者无不适感，针刺部位无明显红肿。
治疗效果：治疗后，患者腰痛明显减轻，右下肢放射痛减轻，行走能力明显提高。
出院时，患者自述疼痛程度为2/10，肌力5级，右下肢感觉减退减轻。
随访情况：患者出院后，每周到我院门诊随访1次，共计4次。
随访期间，患者症状稳定，未出现复发。
结论：针灸治疗对于腰椎间盘突出症状缓解有一定的疗效，可以作为一种辅助治疗手段。
但是，对于病情较为严重的患者，仍需结合药物治疗或手术治疗。
中医针灸病历写作范文30份
中医针灸病历写作范文30份病历 1患者姓名：___性别：男年龄：45岁职业：教师主诉：腰疼痛2个月，伴有酸胀感。
现病史：患者自2个月前开始出现腰疼痛，疼痛多发生在下午和晚上，伴有酸胀感，活动后稍有缓解。
没有其他明显不适。
未采取任何治疗措施。
体格检查：腰部有明显触痛，叩击痛明显，活动障碍。
辨证：腰痛属于寒湿痛，肾气不足，气血运行不畅所致。
治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴鲁大椎、肾俞、肾阳交，辅以足三里、关元、气海等穴位。
针灸治疗过程：每周2次，每次30分钟，共治疗4周。
治疗效果：经过4周的治疗，患者腰疼痛明显减轻，酸胀感减少，活动障碍明显恢复。
病历 2患者姓名：___性别：女年龄：32岁职业：办公室职员主诉：失眠，头痛。
现病史：患者自1个月前开始出现失眠症状，入睡困难，醒来时头痛。
就寝环境没有变化，没有心理压力。
没有其他明显不适。
未采取任何治疗措施。
体格检查：精神状态一般，头部有压痛，颈部肌肉紧张。
辨证：失眠属于心火亢盛，气血不畅所致。
治疗方案：针灸配合艾灸，选用主穴内关、神阙、心俞，辅以百会、风池、足三里等穴位。
针灸治疗过程：每周3次，每次40分钟，共治疗3周。
治疗效果：经过3周的治疗，患者失眠症状明显减轻，能够较快入睡，头痛症状缓解。
总结：以上是30例中医针灸病例的概述。
根据不同病状和辨证结果，采用针灸配合艾灸的治疗方法，并取得了较好的治疗效果。
针灸作为传统的中医疗法，在某些疾病的治疗中具有独特的优势，值得推广和应用。
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板
首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。
入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。
舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。
既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。
体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。
神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。
望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。
闻诊：无特殊异味。
切诊：脉弦紧。
专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
门诊资料：暂缺。
初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以"颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木"为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
中医针灸病历范文30份
针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
针灸门诊病历样本和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
中医病历书写范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： . 婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
最新针灸科专科病历--腰突--wanzheng
入院记录姓名：于萍出生地：湖南省长沙市雨花区性别：女职业：无年龄：43岁入院日期：2014-1-9民族：汉族记录日期：2014-1-9婚姻状况：已婚病史陈述者：本人过敏史：无可靠程度：可靠主诉：腰部疼痛活动受限10天。
现病史：患者入院前10天，劳累后致腰部疼痛活动受限给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时伴腿部外侧胀痛等症状。
病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT 确诊为“腰4-5椎间盘突出”收入院。
患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。
既往史：体健，否认结核、肝炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。
不抽烟和饮酒，无特殊嗜好。
月经史：15岁5/30天，经量中等，无痛经史。
婚育史：已婚，爱人体健，现有1个孩子，体健。
家族史：无遗传病家族史。
中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌淡红，苔薄白，脉紧涩。
体格检查T：36.6℃ P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：160cm 体重：64Kg一般情况：发育正常，营养中等，主动体位，意识清晰，应答切题，查体合作。
皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。
头部头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。
眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊异味，口唇苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着；咽部不充血，扁桃体不大，悬雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，质稍红。
针灸科门诊病历范文
针灸科门诊病历范文# 针灸科门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：哟，大夫，我这脖子啊，就跟被人上了锁似的，老疼了，都好几天了。
特别是往左边扭头的时候，那感觉就像有根筋在里头扯着，疼得我龇牙咧嘴的。
而且我这右肩膀也跟着凑热闹，酸溜溜的，感觉像是扛了一袋大米扛了好久似的，可实际上我啥重活都没干啊。
现病史：这毛病啊，大概是从上个礼拜开始的。
那天早上起来就觉得脖子有点不得劲，我当时也没太在意，以为就是睡觉姿势不对了。
结果呢，这一天下来，越来越严重。
我就自己在家揉了揉，还贴了个止痛膏，您猜怎么着？一点用都没有。
这几天啊，我连看手机都费劲，稍微低一会儿头，脖子就跟我抗议，疼得我赶紧把头抬起来。
右肩膀呢，就像个小跟班似的，脖子疼它也疼，有时候还会突然来一阵刺痛，就像有人拿针扎了一下似的。
我这一天天的，啥都干不了，可把我给愁坏了。
既往史：我身体以前还算是不错的，没得过啥大病。
就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过啊，我这工作得老坐着，对着电脑，一坐就是好几个小时，估计这脖子和肩膀的毛病跟这个也有点关系。
我之前也没受过啥外伤，就是偶尔不小心扭到一下腰，不过那也是好多年前的事儿了，跟这次可没关系。
过敏史：我没有啥过敏的东西，药啊、吃的啊、用的啊，都没发现有过敏的情况。
我还挺庆幸自己这皮实的体质呢，没想到这次被这脖子和肩膀给难住了。
体格检查：脖子这儿呢，我一按，您看，患者指颈部右侧肌肉压痛明显，肌肉感觉有点紧，就像一根绷紧的橡皮筋。
让患者往左边转头，活动受限，大概只能转到45度左右，再转就疼得不行了。
右肩膀呢，从外表看倒是没什么红肿，但是摸上去，肌肉也是硬硬的，特别是肩井穴这个地方，压痛比较厉害。
我还检查了一下胳膊，胳膊往上抬的时候，力量倒是还可以，但是肩膀会疼，抬到大概120度的时候，就疼得抬不起来了。
辅助检查：暂时还没有做啥辅助检查呢，我寻思先来您这儿看看，要是您觉得有必要的话，我再去做那些个检查。
针灸病历报告范文模板
针灸病历报告范文模板
基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 就诊时间：
- 主诉：
- 现病史：
- 既往史：
- 个人史：
- 家族史：
诊断信息
- 针灸诊断：
- 中医诊断：
- 西医诊断：
病症描述与分析
（简要描述患者病情，并结合体格检查、病史、辅助检查结果进行综合分析）
针灸治疗方案
（描述针灸治疗的穴位选择、针刺方法、操作步骤等）
针灸治疗过程
（详细记录患者每次就诊的针灸治疗过程，包括病人的反应、治疗后的疗效等）
治疗效果评估
（根据治疗过程和患者的自述，评估针灸治疗的效果和进展情况）处方药物
（如有，列出配合使用的中草药或西药，包括药物名称、剂量和用法等）
随访和建议
（根据患者的治疗效果和病情，给出进一步的随访建议和生活注意事项等）
结论
（简要总结患者的病情、治疗效果和后续计划，并对患者的预后作出评估）
参考文献
（列出引用的相关医学文献，格式可以按照学术规范进行罗列）
此篇针灸病历报告仅为模板范例，实际应用中需要根据具体患者的病情和需求进行个性化调整。
请遵守相关法律规定和医学伦理要求，合理使用针灸治疗，并在专业医生的指导下进行治疗。
针灸科住院病历书写范文模板_范文模板以及概述
针灸科住院病历书写范文模板范文模板以及概述1. 引言概述内容的详细清晰撰写如下：针灸作为一种传统中医疗法，具有广泛的应用领域和治疗效果。
随着现代医学的发展，针灸科作为一个重要的学科逐渐得到了广泛关注和认可。
在针灸科的临床实践中，住院病历是记录病人诊断、治疗和监测过程的重要文书，对于提高医疗质量、保障患者安全至关重要。
然而，在实际操作中，许多临床医生对住院病历书写存在一定困扰。
因此，编写一份规范、准确且完整的住院病历模板变得尤为重要。
本文旨在提供一份针灸科住院病历书写范文模板，并对其各个部分进行详细解析，以供临床医生参考和借鉴。
本文将按照以下结构进行叙述：首先介绍文章的背景和目的，接着给出一个完整普遍适用的针灸科住院病历书写范文模板，并对其各个部分进行解释和分析。
之后，将通过一个具体的案例，用范文模板填写展示临床表现、辅助检查结果、治疗方案等内容。
最后，在结论部分对全文进行总结，并强调重点观点或给出相关建议。
同时，展望未来研究方向和应用前景。
通过本文的撰写，旨在提供一个科学规范的针灸科住院病历书写范文模板，促进临床医生在针灸科病历书写中更加标准化和高效化。
希望该模板能够被广泛使用，并为今后相关领域的研究和实践提供有效参考。
2. 针灸科住院病历书写范文模板2.1 病历头部信息：- 患者姓名：[姓名]- 性别：[性别]- 年龄：[年龄]- 住院号：[住院号]- 入院时间：[入院时间]2.2 主诉和现病史：主诉：[患者的主要症状或不适感受，例如头痛、背痛等]现病史：详细描述患者目前的疾病情况，包括起始时间、发展过程、疼痛特点、有无加重或缓解因素等。
2.3 既往史和家族史：既往史：记录患者曾经患过的其他疾病及治疗情况。
家族史：了解患者是否有与遗传相关的神经系统或其他类似问题的家族成员。
请注意，该范文模板只是作为参考，并根据实际情况做相应修改。
在具体撰写时，应根据患者实际情况进行详细说明和补充。
3. 范文模板示例:3.1 临床表现和体检结果：在本例中，患者为一名50岁男性。
腰腿痛针灸科病历
手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
个人史、（月经及）婚育史、家族史：生于原籍，久居本地，无外地
长期旅居史，否认疫源疫区接触史。无特殊不良嗜好，生活作息规律，
适龄婚育， 形态 语声 气息 舌质淡红，苔薄
白，脉涩。
以上所述内容记录属实。患者或家属签名：
性别：男
出院时间：2012-月-日，时：分
年龄：岁
住院天数：天
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：入院后完善查体，拒做检查已签字。行三维正脊配合药物
对症治疗，针灸、微波、推拿、牵引、超级光疼痛治疗、针刀松解等综
合治疗。
出院诊断：
出院情况：
出院医嘱：
（1）、注意休息,合理饮食，防风防寒。
（2）、定期门诊检查，不适随诊。
二便调，体温不高。王立新副主任医师仔细查体，阅片，详细询问病史 后，查看医嘱，同意目前治疗方案，病情续观。
2012-月-日 8：00 今日查房，患者一般情况可，纳眠可，二便调，体温不高，自诉腰
部不适较昨日减轻。嘱耐心接受治疗，遵医嘱执行，病情续观。
出院记录
姓名：张某某
入院时间：2012-月-日，时：分
1腰椎CT 2腰椎X线片 中医辨病辩证依据及鉴别诊断
中年女性，劳作日久，筋脉不固，血溢脉外，形成瘀血，瘀血阻 滞，不通则痛，故见腰腿痛，舌淡苔薄白脉涩为气滞血瘀之象。本病与 痹症相鉴别，后者以肌肉、筋脉的麻木、疼痛及关节僵硬、屈伸不利为 特征，且与天气变化密切相关，故可鉴别。
西医诊断依据及鉴别诊断 1.患者腰部疼痛不适时间加重时间 2.脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，双下肢无水肿。腰部压痛并左下肢 放射痛，叩痛并放射痛。双“4”字试验体征，双直腿抬高试验体征。仰 卧挺腹试验体征。膝腱反射减弱，跟腱反射减弱。巴宾斯基征体征。双 下肢肌力0级。深浅感觉存在，生理反射存在，病理反射未引出。 3. 4. 本病结合症状、体征及辅助检查可初步诊断，不需鉴别。 初步诊断
针灸科专科病历 腰突 wanzheng课稿
入院记录姓名：于萍出生地：湖南省长沙市雨花区性别：女职业：无年龄：43岁入院日期：2014-1-9民族：汉族记录日期：2014-1-9婚姻状况：已婚病史陈述者：本人过敏史：无可靠程度：可靠主诉：腰部疼痛活动受限10天。
现病史：患者入院前10天，劳累后致腰部疼痛活动受限给予卧床休息后，第二天疼痛缓减，但活动劳累症状又加重，遇到刮风下雨、气温骤降亦疼痛加重，呈自己贴腰痛宁效果差，患者发病时伴腿部外侧胀痛等症状。
病情时好时坏，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊经拍片及CT 确诊为“腰4-5椎间盘突出”收入院。
患者发病以来精神可，睡眠、大小便均正常。
既往史：体健，否认结核、肝炎等急慢性传染病，无手术及外伤史，无输血史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地。
不抽烟和饮酒，无特殊嗜好。
月经史：15岁5/30天，经量中等，无痛经史。
婚育史：已婚，爱人体健，现有1个孩子，体健。
家族史：无遗传病家族史。
中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌淡红，苔薄白，脉紧涩。
体格检查T：36.6℃ P：80次/分 R20次/分 BP：120/80mmHg 身高：160cm 体重：64Kg一般情况：发育正常，营养中等，主动体位，意识清晰，应答切题，查体合作。
皮肤粘膜：无贫血貌，皮肤弹性正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。
头部头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣及疤痕。
眼部：眉毛无脱落，无倒睫；眼球活动正常，结膜苍白，巩膜无黄染；角膜透明，无溃疡及斑翳；双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，调节反应及视力初测正常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口腔：无特殊异味，口唇苍白，无疱疹及口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血、黏膜斑及色素沉着；咽部不充血，扁桃体不大，悬雍垂居中；咽反射存在；舌苔薄白，质稍红。
针灸科门诊病历范文3(3篇)
针灸科门诊病历范文3(3篇)门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。
第Y次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。
文字上要简明扼要。
要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。
处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：(六)、辅助检查结果：(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
针灸中医住院病历范文高分求教针灸科住院病历写
针灸中医住院病历范文高分求教针灸科住院病历写我是天津中医药大学针灸学研究生，我现在天津市中医药研究院附属医院针灸科跟老师干活，我们平时写病例就是和中医内科的住院病例一样，就是多了针灸治疗那一块，我们的病例当然是入院的时候要写入院病例，首程，主任查房，主治查房，还有每天的病程，最后是出院病例。
一般说的大病例就是首程，当然一般情况都要写咯，什么姓名啊，性别啊,等等完后是主诉咯，现病史咯，既往病史咯，个人史咯，等等什么过敏家族史。
体格检查，西医的一些相关的检查和中医诊断中的检查咯。
还有特殊病种的专科检查。
诊断咯，一般都是中医和西医的诊断都写。
治疗咯，如果不开中药的话，就写针灸处方咯，都有啥腌穴组成的，是用补法还是泻法，还是平补平泻，还是什么烧山火啊，透天凉啊，总之就是刺法灸法中的，还有就是一天几次。
最后署名。
一般我们都不写分析。
分析在主任查房的时候，或者主治查房的时候写，这样能显示出老师的水平。
每天的医嘱也要写进病例里的哦。
和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：2.现病史：3.既往史：4.查体：包括一般的阳性体征和针灸的病变脸穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：腰部肌紧张压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5 舐1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强实验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。
5.辅助检查。
6.诊断：包括中医、西医诊断7处理：就是你做的治疗，特殊之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清楚。
中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：.性别：男年龄：5岁民族：.出生地：.婚况：未婚职业：. 单位：.邮政编码：…常住地址：入院时间：XX年4月13 H 10时病史采集时间：XX年4月13 日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
针灸科中风门诊病历
中风主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg,查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊.既往史：高血压病史10余年。
无吸烟史.否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详.查体:T :36。
5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP:140/80mmHg,发育正常，营养良好,神清，精神软.舌淡，苔白腻，脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，心肺听诊无异常。
伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ—级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
中医辨病依据:根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。
中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中,偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻,脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。
病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行,血行乏力,脉络不畅而形成气虚血瘀之证。