疑难病例讨论(病毒性心肌炎)
病毒性心肌炎案例分析
鉴别诊断
• 2.短暂性脑缺血发作：可表现为眩晕、跌倒 发作，一过性黑朦或者是晕厥等，可伴有 面瘫、肢体感觉活动障碍、语言障碍，视 力障碍等，多在1小时内缓解，不遗留神经 功能缺损症状，好发于中老年人（50—70 岁），男性多于女性，高血压、动脉粥样 硬化、糖尿病、高脂血症使其危险因素。 患者有此症状，行头颅CT、MRI有助于明 确检查。
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鉴别诊断
• 3.心源性晕厥：患者有风湿性心脏病，高血 压性心脏病，扩心病等基础心脏病，心脏 扩大，曾出现恶性心律失常，如室性心动 过速、重度三度房室传导阻滞等，患者有 此症状，行动态二合一、心脏彩超等检查 可有助于明确诊断。
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鉴别诊断
• 4.直立性低血压：多发生于在体位突然改变 时，主要是由卧位或者蹲位突然站立时发 生晕厥，多见于长期站立于固定位置或者 卧床者。患者有晕厥，但发病与体位变化 无明显关系，故暂时不考虑本病。
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体格检查
• 体温：36.2 脉搏：60次/分 呼吸20次/分 血压84/48mmhg 一般情况欠佳，神清，检查合作。
• 全身浅表淋巴结未触及肿大，颈动脉无异常搏动，颈静脉 无怒张，肝颈静脉返流征阴性，胸廓无畸形，无异常隆起。 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心 前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线与第 五肋间交界处内侧0.5cm，波动范围直径约2cm，无负性 心尖搏动。无心尖抬举样搏动，无震颤，无心包摩擦感。 叩诊心界无扩大，心率60次/分，律不齐，无心音分裂， 未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻 及心包摩擦音。腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌 紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾无叩击痛，双下肢不肿。 生理反射存在，病理反射未引出。
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鉴别诊断
心肌炎护理疑难病例讨论
大多数病人疼痛剧烈甚 至难以忍受，有濒死感 ，持续时间有时不是很 长但有的时候疼痛 甚至 好几天。患者服用药物 也不能缓解疼痛，疼痛 很难让人们承受，疼痛 的感觉在患者 身上表现 的都有所不同。
很多疾病都可引起疲劳 ，很少有患病后更觉浑 身是劲的情况，不同疾 病引起不同程度的疲劳 ，有些疾病表现更明显 ，有时可作为就诊的首 发症状。
就医
当患者在出现上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状后，3周内出现一系列心脏异常表现，如重 度乏力、心悸、胸闷、气短、胸痛、头昏、甚至晕厥等症状，应警惕心肌炎可能，需尽快就 医。
心电图 X射线检查 超声心动图 实验室检测
相关检查
相关检查
心内膜心肌活检 病毒血清学检查
心脏磁共振成像 冠状动脉造影
02
03
检查项目
项目评分
项目 得分
Braden 20
Morse 70
Barthel 75
NRS 2
肌钙蛋白，钠尿肽
日期
项目
10.12
10.15
10.17
10.20
10.21
10.23
肌钙蛋白 6128pg/ml 4019pg/ml 1885pg/ml 408.6pg/ml 160.1pg/ml 47.74pg/ml
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心肌炎临床表现多样，可从无症状至出现严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。
3
心内膜心肌组织活检是心肌炎确诊的“金标准”，心肌炎的治疗主要是对症辅助支持处理，主要 为积极治疗休克、心力衰竭及心律失常等综合治疗，尤其是暴发性心肌炎患者的治疗。
心肌炎病因
心肌炎常由普通病毒感 染或病毒感染后的免疫 反应导致，病因包括感 染性与非感染性两大类。
病毒性心肌炎儿科护理病例 解析 (3)
案例——病毒性心肌炎患儿，女，12岁，以“发热2天、胸痛、精神差4小时”为主诉入院。
2天前患儿受凉后出现发热，热峰39℃，无明显时间规律，初无心慌、乏力等表现，到当地诊所予口服“双黄连口服液、柴胡口服液、头孢克肟片”等药物治疗，体温可降至正常，但间隔数小时后易复升，4小时前突然出现胸痛，伴有精神差，患儿自述心慌、胸口疼痛，家属紧急带患儿到当地医院就诊，心电图提示室性心动过速，心率224次/分，给予降温、营养心肌、激素应用，患儿胸痛、心慌无明显缓解，家属要求转至上级医院进一步救治，救护车送至我院，病程中无呕吐、咳嗽、咯血、抽搐等。
急诊以“暴发性心肌炎？”收入PICU，入院时T:38.5℃，P:195次/分，R:32次/分，BP:70/30mmHg，W：32kg，血糖10.0mmol/L。
问题一：执行医嘱：快速建立静脉通道（按照操作标准评分）情景模拟：患儿在输液过程中突然出现呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫样痰，您如何处理？（50分）解析：1.立即停止输液并迅速通知医生，协助患儿取端坐位，双腿下垂。
同时安慰患儿及家属以减轻其紧张心理。
（10分）2.给予高流量氧气吸入，6-8L/min，湿化瓶内加入20%-30%的乙醇溶液。
（10分）3.遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管药物。
（10分）4.必要时进行四肢轮扎。
（10分）5.此外，静脉放血也是一种有效减少回心血量的最直接的方法，但应慎用，贫血者应禁忌采用。
（10分）问题二：医生开具如下医嘱，请根据病人情况合理选择医嘱执行顺序，并说明理由。
（20分）（1）5%葡萄糖注射液100ml+维生素C注射液2g ivgtt.ST.（2）0.9%氯化钠注射液100ml+利多卡因注射液0.1g，首剂10mg.iv，随后5ml/h泵入，ivgtt.ST.（3）5%葡萄糖注射液100ml+单磷酸阿糖腺苷注射液1g ivgtt.ST.考点:1.室性心动过速的首优处理为纠正心律失常；2.治疗原则为尽快保护心肌而非抗病毒治疗。
病毒性心肌炎合并心包炎病历讨论
2、急性心包炎：早期心包积液量少，心前区疼痛，心包摩擦 音明显，胸痛与呼吸运动有关；积液两量大时，呼吸困难， 心界向两侧扩大，可有心脏压塞症状。ECG除aVR和Ｖ1导联 ST段压低外，其他导联均弓背向下型抬高。心肌酶谱无异常。
问题2、怎样诊断病毒性心肌炎？
病毒性心肌炎临床表现及辅助检查均缺乏特异性，诊 断主要为临床诊断。
根据典型的前驱感染史、相应的临床表现及体征、 ECG、心肌酶学检查、心脏彩超等可考虑此诊断。
确诊需心内膜心肌活检检出病原体。 鉴别诊断：应除外甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综
合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒 性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克 山病（克山病地区）等。
初步诊断及依据：
1、急性病毒性心肌炎：患者男，57岁，“发热两天 伴胸痛、气促十余小时”入院，有感染病史、有胸痛、 心慌、呼吸困难等表现。ECG可见ST段抬高。心肌 酶谱（cTnI 、CK-MB）增高。心脏彩超正常。
2、心律失常 三度房室传导阻滞：患者病程中出现意 识丧失，全身抽搐，Ⅲ度房室传导阻滞支持诊断。
3、急性心力衰竭：患者病程中出现心律失常伴腹胀、 纳差、肝肿大、不能平卧，尿少、下肢水肿等心衰体 征 ，支持诊断。
鉴别诊断
1、冠心病 急性心肌梗死：可有心前区疼痛，发热，恶心、呕 吐，心律失常，休克，随着病情发展出现心力衰竭。相应导 联上ST段明显弓背向上抬高，继而出现病理性Q波。心肌酶 升高。
病例分析之病毒性心肌炎(最新课件)
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1.彩超:甲状腺、肝、胆、脾、肾、膀胱未见明显异常。 心脏：二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF：60%。
2.胸部CT平扫未见明显异常。
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初步诊断：病毒性心肌炎
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治疗
1.强调卧床休息 2.给予营养心肌改善心肌代谢、消炎、提高免疫抗 疗。
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病例分析之 病毒性心肌炎 ×××××××××××医院 ×××
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李某，女，25岁。 主诉：间断咳嗽2周，加重伴心悸4天。
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现病史：2周前无明显诱因出现间断咳嗽，无发热、 天前咳 嗽加重，次数频繁，伴间断心悸，每次症状 来我院 就诊，查肌钙蛋白：0.373ng/ml。以“病 来，神 志清，精神差，饮食、睡眠可，大小便正
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病因与发病机制 病因与发病机制
常见病毒：柯萨奇病毒A组和B组、艾可（ECHO）病毒、腺病毒
其他：流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、 巨细胞病毒和艾滋病病毒、脊髓灰质炎病毒
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病毒直接作用 病毒直接侵犯并在心肌细胞内繁殖 导致心肌细胞变性、坏死和溶解
咳痰，无胸闷、气喘，未予治疗。4 持续数分钟，休息后好转。今为诊治 毒性心肌炎”诊断收入我科。自发病 常。近期体重无明显变化。
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。
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体格检查
T:37.0 ℃ P:80次/分 R:21次/分 BP:120/90mmHg
病毒性心肌炎病历范文
病毒性心肌炎病历范文患者信息：姓名，王小明。
性别，男。
年龄，35岁。
入院日期，2021年6月10日。
主诉，胸痛、气促。
现病史：患者王小明，35岁，因胸痛、气促于2021年6月10日入院。
患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。
近期患者无明显诱因出现胸痛、气促症状，伴有乏力、心悸等不适感。
患者未接受过类似症状的治疗，未进行过相关检查。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。
无手术史、外伤史。
无过敏史，无家族遗传性疾病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食起居规律，体育锻炼不足。
体格检查：患者入院查体，神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。
心率100次/分，心律不齐，心音低钝，心尖搏动区有明显震颤。
肺部呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
腹部平坦，无压痛，肝、脾未及大。
四肢无浮肿，生理反射存在。
辅助检查：1. 心电图，ST段呈弥漫性抬高，T波倒置；2. 超声心动图，左心室舒张功能受损，伴有室壁运动异常；3. 血清心肌酶，肌酸激酶-MB升高，心肌肌钙蛋白I升高；4. 病毒学检测，病毒核酸检测阳性。
诊断：根据患者的临床表现和辅助检查结果，诊断为病毒性心肌炎。
治疗经过：患者入院后，立即给予氧疗、心电监护，并予以抗病毒、抗炎、抗凝等对症治疗。
同时加强心血管支持治疗，维持水电解质平衡，监测心肌酶动态变化。
经过综合治疗，患者症状逐渐好转，胸痛、气促等症状逐渐缓解。
出院时建议患者继续规律用药，定期复查，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉感冒等。
结语：病毒性心肌炎是一种常见的心肌炎症，临床表现多样，诊断需综合临床表现和辅助检查结果。
对于病毒性心肌炎患者，早期诊断、积极治疗至关重要，以减轻心肌损伤，降低并发症发生率，提高患者生存质量。
希望患者能够按医嘱规范用药，定期复查，保持良好的生活习惯，早日康复。
病毒性心肌炎讨论
病毒性心肌炎，是因病毒直接侵犯心肌而引起的心肌本身的炎性病变，近几年来发病率较高，已成为我国当前最常见的心肌炎。
急性病毒性心肌炎患者大多数积极治疗可以完全治愈，如治疗不及时将会迁延成为心肌病，出现一定程度的心脏扩大、心功能减退、持续的心律失常或心电图异常［1］。
目前单纯应用西药治疗心肌炎恢复慢，疗效长，而结合中药清热养心，益气养阴，使中药和西药各自发挥其特长，从而在治疗病毒性心肌炎方面取得良好疗效。
1 资料与方法1.1 一般资料自1998年1月～2004年12月，运用中西医结合方法治疗病毒性心肌炎62例患者中，男34例，女28例；年龄16岁以下3例，17～20岁18例，21～30岁33例，31～40岁8例。
病程3天～5个月，平均22天，心电图检查提示：房性早搏17例，室性早搏11例，ST-T改变者34例；发病前有上呼吸道感染或腹泻诱因者49例。
1.2 治疗方法常规给予西医综合疗法，卧床休息，静脉滴注ATP、辅酶A、肌苷、维生素C、氯化钾，口服辅酶Q10。
重症患者及时吸氧，合理应用激素，纠正心功能不全、各种心律失常，维持水电解质平衡。
连续用药15天为1个疗程，连续治疗2个疗程，在西医综合治疗的基础上，加用中药汤剂口服，四参复脉汤基本方：党参20g，丹参20～30g，玄参15g，北沙参15g，黄芪20g，麦冬13g，五味子10g，甘松13g，板蓝根15～30g，炙甘草6～10g。
伴见脉数多汗者重用玄参加苦参、龙骨、牡蛎；伴见下肢肿胀者加车前子、防己；伴见胸闷疼痛明显者加川芎、赤芍；伴失眠者加酸枣仁、夜交藤。
服用方法：1剂/d，水煎取汁400ml，分早晚2次空腹温服。
15天为1个疗程，连续治疗2个疗程。
中医辨证分型治疗：（1）急性热盛型：证候：发热、咽痛等上呼吸道感染症状，且还有心悸、胸闷痛，便干尿赤，脉疾数或结代，苔黄，舌尖红。
治则：清热泻火，兼养心阴。
方药：以银翘散、五味消毒饮、泻心汤、竹叶石膏汤等加减。
病毒性心肌炎的全面分析
病毒性心肌炎的全面分析病毒性心肌炎是一种与病毒感染有关的局限性或弥漫性炎症性心肌疾病。
得了这类病的人，生活常常受到影响，情况严重时也会危及到生命。
那么病毒性心肌炎到底有哪些症状，怎么去治疗呢?症状：1.心脏受累的症状可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、气促等。
2.有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的突出症状为主要或首发症状而就诊的。
如：经常见到以心律失常为主诉和首发症状就诊者。
少数以突然剧烈的胸痛为主诉者，而全身症状很轻。
此类情况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。
少数以急性或严重心功能不全症状为主就诊。
极少数以身痛、发热、少尿、昏厥等全身症状严重为主、心脏症状不明显而就诊。
各期分型：1.急性期新发病、临床症状和检查发现明显而多变，病程多在6个月以内。
2.恢复期临床症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。
3.慢性期部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，病程多在年以上。
4. 后遗症期患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等。
心肌炎主要用药原则1、原发病的治疗：很关键。
病毒感染者可予抗病毒药，伴细菌感染者，可予抗生素。
2、对症治疗：急性期应卧床休息，在症状、体征好转，心电图正常后方可逐步增加活动，予营养丰富，易消化饮食。
出现心功能不全、心律失常、休克时应积极纠正。
3、促进心肌代谢;维生素C,能量合剂,肌苷,环化腺苷酸(CAMP)等的综合治疗，另外加强身体锻炼，提高机体抗病能力，避免劳累以预防病毒、细菌感染。
发病后注意休息，进营养丰富之饮食，以利心脏恢复。
病情观察1.定时测量体温、脉搏，其体温与脉率增速不成正比。
2.密切观察患者呼吸频率、节律的变化，及早发现有否心功能不全。
3.定时测量血压，观察记录尿量，以及早判断有无心源性休克的发生。
4.密切观察心率与心律，及早发现有无心律失常，如室性早搏、不同程度的房室传导阻滞等，严重者可出现急性心力衰竭、心律失常等。
护理疑难危重病例讨论
护理疑难危重病例讨论简介疑难危重病例是指由于病情复杂、病情危重或治疗困难等原因，需要特殊处理和护理的病例。
这些病例往往需要多学科的合作，医护人员需要全面细致地评估病情，制定科学合理的护理方案，并及时进行交流和讨论，以提高病患的治疗效果和生存率。
本文将以一个疑难危重病例为例，介绍相关的护理讨论内容和注意事项。
病例描述患者，男性，85岁，因胸闷、气短、乏力，呼吸困难等症状入院。
入院后经全面检查和鉴别诊断，确诊为病毒性心肌炎合并心功能不全。
患者既往有高血压、糖尿病等基础疾病，近期曾发生过上呼吸道感染。
体格检查发现：双肺湿啰音，心界扩大，心音减弱，肺动脉瓣第二音亢进。
血液化验结果：白细胞计数升高，心肌损伤标志物升高，心功能指标降低。
问题讨论1.是否存在其他可疑病因？–可能存在心肌炎的病毒感染源，需要进一步检查。
–是否有心脏瓣膜病变等并发症？–是否存在其他影响心功能的因素，如甲亢等？2.如何评估病情的严重程度？–使用生命体征监测、心电图、超声心动图等手段评估患者的病情严重程度。
–注意监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等指标的变化。
–定期评估患者的意识状态、排尿情况和水分摄入摄出平衡等。
3.如何制定护理计划？–根据病情评估结果，制定个性化、全面的护理计划。
–注意控制患者的血压、心率、水分平衡等。
–提供安静休息的环境，避免紧张和劳累。
–定期观察患者的病情变化，及时调整护理措施。
4.如何处理可能的并发症？–心功能不全时，可给予强心利尿剂、血管扩张剂等药物治疗。
–注意监测患者的心电图和心率变化，及时处理心律失常等问题。
–避免感染的发生，定期进行感染监测。
5.如何提高患者的心理护理？–给予患者充分的关注和关怀，保持积极的沟通。
–鼓励患者积极参与康复训练和自我管理。
–提供适当的心理支持和心理咨询。
注意事项1.护理团队的合作与沟通：不同专业的医护人员需要密切合作和沟通，实时交流患者的病情和护理措施调整情况。
2.合理用药与监测：根据病情和患者的生命体征变化，调整药物剂量和使用频率，并定期监测药物的疗效和不良反应。
病毒性心肌炎
２．病毒抗体
第二份血清中同型病毒抗体滴度较 第一份 血清升高４倍（２份血清应相隔２周以上） 或一次抗体效价≥640为阳性，320者为可疑 阳性。
３．病毒特异性Ｉ g Ｍ以 ≥ １ :320 者 为阳性。 血清中病毒抗体阳性：仅表示近期 有过病毒感染，无定位的含义，心 肌炎拟诊后方有参考价值
诊断方法
上消化道出血
主要治疗
严格卧床休息，吸氧，心电血压等监护 黄芪颗粒抗病毒、改善免疫，改善心功能， 大剂量维生素C静滴， 患者血压偏低，给予多巴胺泵入 地塞米松静滴，以减轻细胞水肿，稳定细胞 膜，维持极化状态， 万爽力改善心肌代谢 脂肪乳支持，极化液、果糖注射液营养心肌.
病情变化
11.抗心律失常药 只在室早呈联律、短阵室速、多源性室早和在影响 心功能的室早。单个出现的室性早搏一般不用。
预后
急性期目前定为3个月；3个月后少数未能 完全恢复者转为慢性病程，可见心脏增大、心电 图异常、心功能低下，常难以与扩张型心肌病（ DCM）鉴别，或易发展为DCM 。
理论结合实践
按1999年中华心血管病杂志心肌炎心肌
如高价免疫球蛋白对巨细胞病毒性心包炎有 效。 r-干扰素抑制病毒的复制，治疗病毒性 心肌炎有效．
9.免疫抑制剂（目前意见不统一 ） 常规治疗无效的病毒性的肌炎、心脏移植前以及特 发性的巨细胞性心肌炎可用，除上述情况之外则不用。 10. 激素
重症病毒性心肌炎应早用，保护心肌细胞和减轻水 肿。一般病毒性心肌炎早期不宜使用。
病专题研讨会提出的成人急性病毒性心 肌炎诊断参考标准，此患者诊断依据
一、病史与体征
患者发热、咳嗽（病毒感染）后出现心
脏表现如：重度乏力，胸闷，舒张期奔马 律，心力衰竭等。
疑难病例讨论(病毒性心肌炎)ppt课件
治疗经过
• 6月4日顺利拔除气管切开导管，予以鼻导管吸氧 5L/min，SPO2 98%；生化示：蛋白低予以静脉输 入人血白蛋白纠正低蛋白血症；骶尾部皮肤出现 压红加强翻身，每1-2小时一次，防止局部继续受 压。 • 6月5日骶尾部皮肤6x5cm2皮肤破损，予以碘伏消 毒后敷料覆盖，保持创面清洁； • 6月9日病情稳定转内三科继续治疗。
血常规
5月23日
RBC:2.49X10^12/L,HGB:86g/L。
5月26日
WBC 9.11X109/L ，HGB:92g/L↓，中性细胞比率75.24%，淋巴细胞比率20.14%
5月30日
WBC 8.34X109/L，HGB:87g/L ↓ ，中性细胞比率72.64%，淋巴细胞比率22.14%
细 节
• • • 皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热， 水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。 当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者； 避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流 管； 避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压 ； 如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势， 以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
护理诊断
• • • • • 语言沟通障碍—与气管切开有关； 焦虑—与环境陌生、无亲人陪伴有关； 有便秘的危险—与活动减少、肠蠕动慢有关； 有脱管的危险— 与病人咳嗽有关； 知识缺乏—与缺乏接触自身疾病、文化程度低有 关； • 潜在的并发症 窒息— 与痰液多、粘稠有关； 废用综合征—与长期卧床、缺乏 功能锻炼有关；
护理措施
• 入科时压疮风险评估为11分，提示高度危险 难免压疮。 • 保持床单的清洁、平整、干燥，床上擦浴Bid ； • 持续波动性气垫床，定时翻身，防止压疮。
疑难病例讨论记录心脏病
疑难病例讨论记录心脏病日期：[日期]地点：[地点]主持人：[主持人]与会人员：[与会人员]案例描述病例编号：[病例编号]患者信息：[患者信息]病情描述：[病情描述]诊断和治疗讨论诊断讨论与会人员共同讨论了患者的病情和相关症状，进行了全面的体格检查，并对患者的检查结果进行分析。
根据病例资料和检查结果，讨论了以下可能的诊断方向：1. 心肌炎2. 心脏瓣膜疾病3. 冠状动脉疾病4. 先天性心脏病经过进一步讨论和分析，与会人员一致认为患者可能患有心脏瓣膜疾病，但需要进一步进行详细的检查确认诊断。
治疗讨论与会人员就治疗方案进行了讨论，包括药物治疗、手术治疗和康复护理等。
针对心脏瓣膜疾病的可能性，提出以下治疗建议：1. 药物治疗：开立适当的药物来控制患者的症状，并减轻心脏负担。
2. 心脏瓣膜手术：考虑进行心脏瓣膜修复或置换手术以改善患者病情。
3. 康复护理：制定康复护理计划，协助患者康复并减少并发症。
下一步行动与会人员商议并确定了下一步的行动计划：1. 安排进一步的检查，包括心电图、超声心动图等。
2. 将患者的病例资料和检查结果进行归档。
3. 继续与患者进行定期随访，并调整治疗方案。
结论通过本次疑难病例讨论，与会人员对患者的病情有了更清晰的认识，并提出了相应的诊断和治疗建议。
大家一致认为，进一步的检查和治疗将有助于确认诊断并改善患者的病情。
---注：本文档仅为疑难病例讨论记录，不代表最终诊断结果。
治疗方案应根据患者具体情况和专业医生的建议来确定。
病毒性心肌炎案例分析
(1)有胸闷、气促、心律失常者应给予供氧。应用抗心律失常药物时应了解所用药物的性能、特点和副作用。
抗心律失常药分为四类：
Ⅰ类——钠通道阻滞药
ⅠA类适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁等药。
ⅠB类轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因等药。
ⅠC类明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡尼等药。
Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药,属此类的有普萘洛尔。
某病护理病案分析
入院诊断：病毒性心肌炎
病情简介:姓名李军，性别男，年龄24岁职业—。患者因乏力肌痛一月，心悸三天入院，医嘱予强心扩冠活血等治疗。
一护理评估
四史：
现病史：患者一月前着凉后出现发热，全身乏力，伴肌肉酸痛，活动时疼痛加重，休息后缓解，无明显咳嗽咳痰，无盗汗咯血，未予重视。三天前患者再次受凉后出现发热，无咳嗽咳痰，伴乏力至我院急诊就诊，查心电图示窦性心动过速，左室高电压，心肌酶谱：CK1099u/l,CKMB64u/l，以“心悸待查”收住入院。病程中，无胸闷胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无头昏黒曚，饮食尚可，睡眠欠佳，体重有所减轻。
心肌酶谱：CK1099u/l,CKMB64u/l
二存在的护理问题：
l．舒适的改变，胸闷、心悸与心肌受损有关。
2．活动无耐力与氧的供需失调有关。
3．潜在并发症
(l)心律失常：与心脏的自律性及传导功能障碍有关。
(2)心力衰竭：与心肌收缩无力有关。
(3)心源性休克：与急性心排血功能障碍引起组织和器官血液灌注不足有关。
患者住院期间未发生并发症。
活动能力：正常
吸烟史:无饮酒史：无
心理社会评估：
情绪及心理状态：焦虑
社会关系:家人对其很关心经济顾虑：无
护理体检
病毒性心肌炎-案例
特殊辨治
刘弼臣教授从肺论治的理论基础
1.生理病理基础：
心肺相邻，同居上焦胸中，心主血脉， 肺主气，二者的关系表现于气和血相互依存， 相互为用的关系。
小儿脏腑娇嫩，形气未充，脏腑娇嫩尤 以肺最为突出。故在生理病理上形成了“脏 腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气 怯，易于感触。肺常不足，心常有余，娇肺
病毒性心肌炎
北京中医药大学 东直门医院 王俊宏
教学要求
1.理解病毒性心肌炎的中医病因病机
2.掌握病毒性心肌炎的辨证论治 3.掌握病毒性心肌炎的诊断要点
概述
• 病毒性心肌炎是由病毒感染引起的以局限性或 弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。
• 临床以神疲乏力、面色苍白、心悸、气短、肢 冷、多汗为特征。
• 常继发于感冒、麻疹、痄腮、泄泻，一年四季 均可发病，主要发生在春秋季。
现代医学治疗
1.减轻心脏负荷：诊断后立即完全卧床休息3个月， 以后逐渐恢复活动，半日卧床至痊愈。应注意按治 愈标准，需症状、体征及检查（ECG、UCG、X-ray) 完全恢复正常，并运动试验阴性。要坚持长期治疗， 痊愈前后始终注意预防病毒再次感染，并防止过劳。
2.抗病毒治疗 3.抗自由基治疗：用10％VitC静脉注射能降低受感 染 细胞脂质过氧化损伤，每日150mg/kg，连用一个 月， 可保持血清及红细胞内有效浓度。
应除外风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心肌病结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症原发性心肌病原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常受体功能亢进及药物引起的心电图改变
王某，女，12岁。
自述心悸2月余，伴气短，乏力，动则汗出， 咽痛，食欲不振，时轻时重。就诊时查体： 面色苍白，咽红扁桃体肿大2度，无脓性渗出， 舌质淡红，苔白腻，脉结代。听诊心尖 部可闻及第一心音低钝，频发早搏，心率110 次/分。 考虑什么病？需要作哪些检查？
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什么是压疮？
• 皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力， 摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损 伤。
• 关于压疮的护理，目前存在许多错误的认 识，严重地影响了护理质量的提高。
预防为何重要？
目前国内观念
• 观念转变：认同存在不可避免的压疮 发生已认为大部分压疮是可以避免的，但 并非全部；
护理措施
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病室环境：保持病室空气新鲜，每日病室内通 风2次，每次30min； 体位护理：保持舒适体位抬高床头30度，以利呼 吸； 持续气管切开导管接人工鼻吸氧5L/min，保持呼 吸道通畅，鼓励、帮助病人进行有效咳嗽，予以 机械性震动排痰及氨溴素30mg雾化吸入Tid，适时 有效吸痰； 留置尿管，尿道口护理Bid； 留置胃管，口腔护理Bid；
细 节
• • • 皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热， 水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。 当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者； 避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流 管； 避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压 ； 如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势， 以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
治疗经过
• • • • • 5月23日尿常规示：WBC(+++)，小便有沉淀物， 0.9%NS250ml膀胱冲洗Bid,6月3日小便清亮停用膀胱冲洗 。 5月26日患者发热（T38℃）予以头孢哌酮舒巴坦抗感染治 疗。 5月28日痰培养示：铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦 敏感，故改头孢哌酮舒巴坦为哌拉西林他唑巴坦。 5月31日患者自解暗红色稀便一次，请肛肠科会诊人工通 便，加入聚乙二醇散剂管喂。 6月3日生化示：钠129mmol/L↓，给予静脉输注高渗盐水。
护理疑难问题
• 如何更好的预防压疮的发生？
1、 预防剪切力的困惑？
2、波动式气垫床的选择？
• 如何防止因肌力降低不能活动而引起的废用综合 征？ • 如何提高病人康复期的依从性？
预防剪切力的困惑
• 应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量 缩短床头抬高的时间？！ 危重病人是不可行的！
选择波动式气垫床的困惑
疑难病例讨论
——病毒性脑炎
病史资料
• 患者XXX，男，69岁，农民 • 因“反复咳嗽、高热、呕吐伴 意识障碍1+月” • 于2012年05月23日14：30由门 诊以“病毒性脑炎”收入住院 。
现病史
入院前1+月，患者受凉后反复出现咳嗽，咯白色粘 痰，发热，多为中低热，患者未予重视，口服药物及中药 治疗（具体不详），治疗后稍有好转，但发热症状时有反 复；数日后发热症状逐渐加重，最高体温达41℃，伴恶心 、呕吐胃内容物，量较多，患者与家属急至当地医院治疗 （治疗方案具体不详），治疗后发热、呕吐稍缓解；此后 不久，患者再次发热，并出现意识障碍，呼之不应，无大 小便失禁、呕吐等，遂由家属送至“四川大学华西医院” 治疗，诊断为“病毒性脑炎”，给予抗感染、抗病毒、抑 酸、祛痰、气管切开等对症支持治疗。 • 患者神志逐渐恢复清醒，目前患者神清，呼之能应，反应 迟钝，认知障碍，生命体征平稳，留置气管切开导管、留 置胃管及尿管，转入我院继续治疗 。 •
• 护理不当确能发生压疮； • 病人和政府付出大量的治疗费用，发生压 疮所需费用是预防压疮的3~4倍。
压疮在护理上存在哪些误区？
• 误区一：勤按摩：以为按摩骨突处可以促进血液 循环，实际是加速局部耗氧和组织坏死。
• 误区二：使用碱性肥皂彻底擦洗皮肤：以为皮肤 越干燥越有利于预防压疮，实际去除了有利的皮 肤保护层。
诊断
• 中医诊断:痉证—邪壅经络证 肺热—痰热壅肺证 • 西医诊断:病毒性脑炎、双肺肺炎、气管切 开术后、右下肢静脉血栓。
辅助检查
• 核磁共振（华西）示：胼胝体及双侧室旁 白质病变，性质待定，病毒感染？。 • 肺部CT（华西）示：双肺散在淡薄斑片影 ，双肺下叶胸膜处少许实变影、支气管轻 度扩张，多系感染。 • 双下肢彩超（华西）示：右下肢肌间静脉 血栓形成。
血气分析5月23日Fra bibliotekPH:7.54↑，PCO2:22mmHg↓,PO2:75mmHg
5月24—6月8日 PH:↑，PCO2:↓,PO2:正常
尿常规
• 05月23日 WBC(+++)
痰培养
2012年05月28日
结果示： 铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感
治疗计划
• 重症监护，危重症护理常规 ，病危； • 静脉给予兰索拉唑注射液抑制胃酸，氨溴 索、痰热清祛痰，醒脑静、小牛血去蛋白 注射液营养神经，补充水电解质，对症支 持等治疗。 • 5月29日予以吡拉西坦，奥扎格雷抗血栓。
体格检查
• T：37.4℃ P：92次/分 R：22次/分 Bp:118/62mmHg SPO2 98%，双侧瞳孔等 大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏； • 发育正常，营养差，体型消瘦，急性重病 容，抬入病房；神清，呼之能应，认知障 碍，被动卧位； • 四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力3级，肌张力正常； • 其余无特殊。
护理诊断
• • • • • 语言沟通障碍—与气管切开有关； 焦虑—与环境陌生、无亲人陪伴有关； 有便秘的危险—与活动减少、肠蠕动慢有关； 有脱管的危险— 与病人咳嗽有关； 知识缺乏—与缺乏接触自身疾病、文化程度低有 关； • 潜在的并发症 窒息— 与痰液多、粘稠有关； 废用综合征—与长期卧床、缺乏 功能锻炼有关；
既往史
• 既往有“慢支炎、前列腺炎”病史数年， 曾口服中药治疗（具体不详） • 起病前有可疑“上感”病史 • 无“高血压、糖尿病、肝炎、结核”等病 史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏 史 • 预防接种史不详。
中医望闻切诊
• • • • • • 神清，呼之能应，但反应迟钝，认知障碍 形体适中，面色少华，皮肤干燥 气息稍粗，未闻及异味 无大小便失禁 无发热 舌红、苔白厚腻，脉滑数
血常规
5月23日
RBC:2.49X10^12/L,HGB:86g/L。
5月26日
WBC 9.11X109/L ，HGB:92g/L↓，中性细胞比率75.24%，淋巴细胞比率20.14%
5月30日
WBC 8.34X109/L，HGB:87g/L ↓ ，中性细胞比率72.64%，淋巴细胞比率22.14%
• 误区三：使用粉剂保持皮肤干燥：以为爽身粉可 以预防压疮，实际堵塞毛孔不利于皮肤呼吸和健 康。
压疮在护理上存在哪些误区？
• 误区四：使用气圈以为可以预防压疮，实际增加 了新的受压点。 • 误区五：只看局部不看全身，以为局部使用好的 药物就能促进愈合，实际压疮治疗是一个系统工 程，需要综合调理、整体治疗。 • 误区六：在伤口上使用抗生素：以为可以抗感染 ，实际增加了耐药菌株的机会。
•
护理疑难问题
• 如何更好的预防压疮的发生？
1、预防剪切力的困惑？
2、波动式气垫床的选择？
• 如何防止因肌力降低不能活动而引起的废用综合 征？ • 如何提高病人康复期的依从性？
护理诊断
• 气体交换受损 — 与代谢性因素，呼吸肌疲劳有关 ； • 清理呼吸道无效—与疲乏，呼吸衰竭致虚弱, 痰液 粘稠有关； • 躯体移动障碍—与肌力降低有关； • 气管切开术口感染的危险 —与室内空气消毒情况 、吸痰操作的污染及原有病情均有关； • 有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床、营养不 良有关； • 营养失调：低于机体需要量—摄入营养量障碍有 关；
压疮在护理上存在哪些误区？
• 误区七：暴露伤口使其结痂，以为结痂即是愈合 ，实际痂下有伤口，导致痂下积液感染。 • 误区八：使用烤灯以为可以促进愈合，实际应用 不当反而不利于愈合。
重点——翻身！
• 所有的高危人群都应更换体位。 • 侧卧位的角度 保持床铺和病员背部之间成30°角,背部 垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一 部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突 处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）
护理措施
观察要点：体温、脉搏、呼吸、血压、舌 象、神志、汗出、二便等情况；观察气管 切开口情况，防止管道脱出，每日两次气 管切开口护理； • 密切观察用药反应，有无不良反应。
护理措施
•
鼓励患者肢体的主动、被动活动以防再次静 脉血栓形成；抬高右下肢15-30，以利于静脉回 流。 • 请骨科医师进行普通针刺及电针治疗。 • 运用手法作用于人体穴位，通过对手三里、足三 里、外关、血海穴位按摩刺激，其手法渗透力强 ，可以放松肌肉、解除疲劳、调节人体机能，具 有提高人体免疫能力、疏通经络、平衡阴阳、之 功效。
6月3日
WBC 9.31X109/L，HGB:91g/L ↓,中性细胞比率74.04%，淋巴细胞比率14.92% ↓
6月7日
WBC9.12x109/L，HGB:82g/L ↓ ，中性细胞比率78.81%，淋巴细胞比率11.42% ↓
生化化验
5月23日 ALT:46U/L↑,AST:49U/L ↑ 。 5月26日 Cr34.2umol/L ↓ ，白蛋白31.5g/L ↓ ，钠132mmol/L ↓ 。 5月30日 Cr32.7umol/L，白蛋白29.8g/L ↓ ，碱性磷酸酶154u/L ↑ ， 钠128mmol/L ↓ 。 6月3日 白蛋白30.4g/L ↓ ，钠129mmol/L ↓ 6月4日 总蛋白 54.6g/L白蛋白，白蛋白29.1 g/L ↓ 6月7日 白蛋白32.8g/L ↓ ，钠133mmol/L ↓
护理措施
• 入科时压疮风险评估为11分，提示高度危险 难免压疮。 • 保持床单的清洁、平整、干燥，床上擦浴Bid ； • 持续波动性气垫床，定时翻身，防止压疮。
• 饮食护理：遵医嘱给予瑞能肠内营养液 1200ml以60ml/h管喂泵入； • 给药护理：管喂西沙比利5mg /tid/日； • 情志护理：用“一指明”与患者进行沟通 ，予以心理护理及健康宣教；向患者讲解 与疾病相关的知识，以增强其信心，配合 治疗。