室性心律失常

学稳定的ＳＭＶＴ根据伴或不有结构性性心脏病制定相应治疗策略。 终止血流动力学稳定的ＳＭＶＴ可首先使用抗心 律 失 常 药，也可 电复律
3.多形性室速
（１）急诊处理原则：①血流动力学不稳定的多形性室速应按室颤处理，应立即电复律或电除颤 ②血流动力学稳定或 短阵发作者，根据ＱＴ 间期变化，分为 ＱＴ 间期延长的多形性室速、ＱＴ 间期正常的多形性室速和短 ＱＴ间期多形 性室速。 （２）尖端扭转型室 速：ＱＴ 间期延长的多形性室速称为ＴｄＰ。临床上常表现为反复发作的阿斯综合征，重者导致 ＳＣＤ。心电图显 示 ＱＴ 间 期 延 长，可分为获得性和先天性ＬＱＴＳ。
根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，
应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。 若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失 常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速／室颤风暴状态时 才考虑
ＩＨＤ患者的致心律失常基质通常位于心内膜，心内膜标测和 消融一直是治疗的主要手段。对于经完全血运重建和最佳药物治 疗后仍频繁发作室速／室颤的患者，可考虑行导管消融治疗。
２ 心肌病合并室性心律失常
３ 心力衰竭合并室性心律失常
4 妊娠合并室性心律失常
感谢聆听 批评指导
对危及生命的室性心律失常应采取积极措施加以控制，选择更有效的药物及非药物治疗方法；对非威 胁生命的室性心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性。过度治疗反而可导致新的风险。 ４ 治疗与预防兼顾
室性心律失常纠正后易复发，要结合患者的病情确定是否采用预防措施。需要评估药物、射频消融及 ＩＣＤ治疗 适 应 证。同时也需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。 ５ 急诊应用抗心律失常药物的原则
２）先天性 ＱＴ间期延长伴 ＴｄＰ：①纠正电解质紊乱。② β受体阻滞剂可作为首选药物急性期即可开始应用。 可使用非选择性的β受体阻滞剂普萘洛尔，也可选其他制剂。通常所需剂量较大，应用至患者可耐受的最大剂量（静 息 心 率 维 持５０～６０次／分）。③美西律对先天性 ＬＱＴＳ３型可能有效。
３）ＱＴ间期正常的多形性室速：①应积极纠正病因和诱因。②偶尔出现的非持续多形性室速，如不伴有严重血 流动力学障碍，可观察或口 服β受体阻滞剂治疗，一 般不需静脉抗心律失常药物。③对于持续发作或反复发作者，可 静脉应用β受体阻滞剂、胺碘酮、尼非卡兰或利多卡因。
我国ＳＣＤ发生率为每１０万４１．８４人，推 算中国猝死的总人数约为５４．４万／年。
各 种 疾 病 都 可 导 致 ＳＣＤ，其中常见的病因： （１）冠状动脉异常：冠心病 是 ＳＣＤ 最常 见 的 原 因。（２）心力衰竭。（３）心肌疾病和其他结
构性心脏病。（４）遗传性心律失常综合征。（５） 药物等外界因素
室性心律失常急诊处理
室性心律失常急诊处理的原则
１ 识别和纠正血流动力学障碍 室性心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。血流动力学状态不稳定包括进行性低
血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障 碍 等。在血流动力学不稳定时不应苛求
完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。严重血流动力学障碍者，需立即电复律。电复律不能纠正 或纠正后复发，需兼用药物及其他非药物处理措施。血流动力学相对稳定者，根据临床症状、心律失常 性质，选用适当药物及非药物治疗策略 2 基础疾病和诱因的纠正与处理 ３ 衡量获益与风险
6.对于健康教育后症状仍然不能有效控制的患者，可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢 吡啶类钙通道阻滞剂，但疗效有限，甚至与安慰剂相比并无差异。参松养心胶囊联 合常规抗心律失常药物可以更为有效地减 少室早发作。
非持续性室速（ＮＳＶＴ）
持续性单形性室速（ＳＭＶＴ）
持续性多形性室速和室颤
ＳＣＤ的危险分层及预防
术语 室速
速
室扑 室颤 室速／室颤风暴
室性心律失常常用术语定义 定义
连续３个或以上起源于心室的综合波、频率＞１００次／分（周长＜６００ｍｓ）的心律失常 持续性：室速持续时间≥３０ｓ／或虽＜３０ｓ，但患者血流动力学不稳定需立即终止 心动过速 非持续性：室速持续时间＜３０ｓ，心动过速自行终止 单形性：室速时 ＱＲＳ波为同一种形态 多形性：室速时 ＱＲＳ波形态变化或为多种形态 双向性：室速时 ＱＲＳ波形态交替变化，常见于洋地黄中毒或儿茶酚胺敏感性多形性室
室性心律失常
急诊科 宋学刚
室性心律失常在临床上十分常见，发生在无结构性心脏病患者的非持续
性室性心律失常预后多为良好，但持续性快心室率室性心动过速和心室扑动 与颤动可导致心脏性猝死。在中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协 会心律学专业委员会的支持下，中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失 常工作委员会于２０１６年组织国内专家首次撰写了中国室性心律失常专家 共识。２０２０中国室性心律失常专家共识为２０１６年共识的升级版，该 版是在参考新近公布的欧美相关指南和共识基础上，结合我国近几年在这一 领域的研究进展和国情再版的新的专家共识。
室早
1.普通１２导联心电图对于判断室早的起源部位是不可缺少的，下壁导联ＱＲＳ波 呈高大直立的 Ｒ 形是流出道起源室早的特征。
2.对于频发室早患者（２４ｈ＞５００个），应转诊并由心血管病专家进行进一步 评估，以排除任何潜在的结构性心脏病。
3.室早负荷＞２０％是全因死亡和心血管病死亡的高危因素，需强化对患者的随访。 4.室早预后不良的危险因素：合并结构性心脏病或心脏离子通道病、短联律间期室 早（Ｒ－ｏｎ－Ｔ）、非流出道起源室早、室早 ＱＲＳ波时限过宽、室早２４ｈ＞
１）获得性 ＱＴ 间 期 延 长 伴 ＴｄＰ：①首要措施是寻找并停用一切可引起 ＱＴ间期延长的药物或纠正相关因 素。 ②硫酸镁缓慢静脉注射用于发作频繁且不易自行转复者，静脉输注用于预防复发，直至 ＴｄＰ减少和 ＱＴ间期缩 短至５００ｍｓ以 内。③ 静脉及口服补钾，将 血 钾 维 持 在 ４．５～５．０ｍｍｏｌ／Ｌ。④与心 动 过 缓 相 关 的 ＴｄＰ，予 以 临 时 起 搏 治 疗。未行临时起搏治疗前，异丙肾上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性ＬＱＴＳ 或 冠 心 病 患 者。阿托品也可用于提高心室率。⑤部分获得性 ＱＴ 间 期 延 长 合 并 ＴｄＰ的患者可能存在潜在遗传 基因异常，上述治疗措施无效时，在临时起搏基础上可考虑β受体阻滞剂或利多卡因治疗。⑥不推荐使用其他抗心律失 常药物。
4.室颤／无脉性室速
5.室速／室颤风暴
不同病因的室性心律失常的处理
１ 缺血性心脏病（ＩＨＤ）合并室性心律失常
用于抑制ＩＨＤ室性心律失常最常见的抗心律失常药物包括 胺 碘 酮 和β受 体 阻 滞 剂。早期应用β受体阻滞剂可能会预防心律 失常复发。如果室速／室颤频繁发作，且不能被电复律或电除颤 有效控制，可考虑应用胺碘酮治疗。如果β受体阻滞剂或胺碘酮无 效，或者胺碘酮禁用，考虑静脉应用利多卡因。
（１）因非可逆原因的室速／室颤导致 ＳＣＡ 或者出现血流动力学不稳定的 室 速，预 期 生 存 时 间 ＞１年。 （２）结构性心脏病合并自发持续性室速，预 期 生 存 时 间＞１年。 （３）结构性心脏病出现不明原因的晕厥，电生理检查能够诱发出ＳＭＶＴ，预期生存时间＞１年。 （４）缺血性心脏病导致的 ＬＶＥＦ≤０．３５，心 肌 梗 死 后 至少４０ｄ或血运重建后至 少９０ｄ， 经最佳药物治疗后心功能（ＮＹＨＡ 分级）Ⅱ级或Ⅲ级，预期生存时间＞１年的患 者。 （５）缺血性心脏病导致的 ＬＶＥＦ≤０．３０，心 肌 梗 死 后 至少４０ｄ或血运重建后至 少９０ｄ， 经最佳药物治疗后心功能（ＮＨＹＡ 分级）Ｉ级，预 期 生 存 时 间＞１年。 （６）既往心肌梗死导致的 ＮＳＶＴ，如若 ＬＶＥＦ≤０．４０，电生理检查能够诱发出持续性室速或 室颤，预 期 生 存 时 间＞１ 年。 （７）非缺血性心脏病导致的 ＬＶＥＦ≤０．３５，经最佳药物治疗后心功能Ⅱ级 或Ⅲ级，预期生存时 间＞１年。 （８）ＡＲＶＣ 患 者，合并至少１项猝死危险因子，如 ＳＣＡ幸存者、持续性室速、右室射血分数 （ＲＶＥＦ）或 ＬＶＥＦ≤０．３５的显著心功能不良，预期生 存 时 间＞１年。 （９）症状性 ＬＱＴＳ、ＣＰＶＴ患者，若 优 化β受 体 阻 滞 剂 治疗无效或不能耐受，仍有反复持续 性室速或晕厥发作。
ＳＣＡ幸存者、心肌梗死伴有室性心律失常者、 ＬＶＥＦ＜０．３５的心力衰竭患者等， 其猝死发 生概率高于普通人群
ＩＣＤ预防ＳＣＤ ＩＣＤ可有效终止恶性室性心律失常， 是ＳＣＤ有效的防治手 段。目 前，传 统 的 经 静 脉ＩＣＤ 应用最为广泛，具有抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏、低能量转复和高能 量除颤的功能。其在猝死一级及二级预防中的地位被充分认可。
由于传统的经静脉ＩＣＤ 植入需要有静脉入路，存在一定比例的操
作和／或器械相关并发症，因此，部分患者应用受限。目前，针对没有 静脉通路或具有高感染植入风险的患者，可考 虑 应 用 全 皮 下ＩＣＤ （Ｓ－ＩＣＤ）。Ｓ－ＩＣＤ 脉 冲 发 生 器及导线均为皮下走形，可提 供８０Ｊ的双 相 除 颤 波，已 被 研 究证实可 有 效 转 复 室 颤，目前在 我国也有了一定的应用经验。此 外，针对由于感染等原因需要移除Ｉ ＣＤ 系 统、等待移植或尚不满 足ＩＣＤ 植入适应证的猝死高危患者， 可 应用 ＷＣＤ。
２０００次、插入性室早、多种室早形态、运动时室早增多。
5.对 于 症 状 明显的频发室早患者，可以推荐导管消融治疗，但具体室早负荷多少 为导管消融的最强适应证尚无定论，实践中大多以室早２４ｈ＞１００００次为筛
选标准。需要指出的是，部分无症状患者出于升学、就业或妊娠等原因而要求导管 消融，待 充 分与患方沟通后，亦可尝试导管消融治疗。
束支折返性：室速折返涉及希氏束－浦肯野系统，通常心动过速显示左束支阻滞（ＬＢＢ Ｂ） 形态，常发生在心肌病患者
无休止性：室速呈无休止性持续发作达数小时，各种干预措施均不能终止 尖端扭转型室速：常与长 ＱＴ间期有关，也可以发生在心动过缓如高度房室传导阻滞患者，