医院18项核心制度执行情况考核细则 外科

手术分级制度
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1、各级医生按手术分级管理进行手术申请、审批、操 作；
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术前病历讨论制度 、手术安全核查
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21、超 有范 术围 前手 病术 例要 讨申 论报 制审 度批；。 2、讨论程序、记录内容符合规范；手术安全核查执行情
况 1、有科内抢救组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
7 危重病例抢救制度 10 3、抢救设备齐全，流程合理；
1、无告知书、同意书扣8分； 2、告知内容不全扣5分，签字不按规定扣3分 无登记本不得分 查看制度及抽取病历，不合理应用扣5分。
考核结果 得分
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无时扣5分； 2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分； 3、内容及记录不合格，1份扣1分； 4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。 1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分； 2、其它不符合规定每项扣2分。 1、检查科室登记本，不符合规定扣1分； 2、无讨论不得分，一例无讨论扣5分；无核查扣5分。 1、查阅科室急救组织，如无扣5分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢 救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分； 3、其它不合格，每项扣2分；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程
序符合规范； 8 临床用血审批制度 10 3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、科室有病历质量管理组织；
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病历书写基本规范 与管理制度
医院18项核心制度执行情况考核细则（外科）
序号
考核项目
分值
考核要点
1、各级医师按规定查房；
1
三级查房制
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2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情权。
1、各科有疑难病例讨论制度；
2 疑难病例讨论制度 10 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
1、申请会诊单填写清晰、主题明确程序准确，到位及
3
会诊制度
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时； 2、急会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
41、院 有外 重会 大诊 、申 疑请 难符 、合 新规 开定展；手术等讨论记录和审批制度；
4
术前讨论制度
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2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论； 3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
2、每月有病历质量检查、考核资料； 10 3、病历书写规范符合要求；
4.、病历的归档管理符合要求
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知情同意
10 1、查看常规告知和特殊告知情况和签字情况
11 危急值管理制度 10 查看各科室危急值登记本登记情况
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抗菌药物分级管理 制度
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1、抗菌药物管理制度执行情况。 2、抗菌药物的合理应用。
考核方法
1、输血申请、审批不符合规定扣2分； 2、查输血病历2-3份，1份缺输血同意书扣10分； 3、查对制度不合格扣2分； 4、各种资料登记不全扣2分。
1、科室病历质量有考评，资料不全扣2分，无资料扣5分； 2、每名管床医生抽查3份病历，书写不规范每份扣1分； 3、甲级率小于90%扣3分； 4、发现一份丙级病历扣10分。
1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过扣2 分； 2、查房不符合规定1份扣2分； 3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣2-3分； 41、违没反有其制他度规扣定5分扣，1-无2讨分论记录扣3分，执行不够扣2分； 2、现场抽查疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无讨论扣5分； 3、其它不符合要求每项扣1-2分。 1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分； 2、检查医师会诊登记，不符合要求扣1-3分； 3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。