胆管癌护理病例讨论(幻灯片)

勇者胜
上段胆管癌 中段胆管癌
下段胆管癌
壶腹部癌
病 理
HCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的 生长方式可大体分为以下三型：
乳头状癌
呈息肉状向管腔内生长
结节状癌
小而局限的硬化型或结节状
弥漫性癌
广泛侵犯胆管，是胆管 壁增厚、管腔狭窄
各种黄疸的常见临床特征
黄疸
皮肤痒、粪色浅尿色深
腹痛
上腹部饱胀不适，隐痛，胀痛 ，绞痛，疲乏、食欲减退
营养失调
与肿瘤所致的高 代谢状态，摄入 减少及吸收障碍 有关
营养的到及时补充
1 营造良好的进餐环境，鼓励病人尽量进口进食 2 对不能经口进食对俄患者，根据其营养状况，给 予肠内，肠外营养支持，以改善病人营养状态。 1 对于高胆红素血症患者，应配合医生做好减黄引 流，使胆红素降至171umol/l以下。 2 皮肤瘙痒时可指导病人温水擦浴或用炉甘石洗剂 止痒，穿棉质内衣，修剪指甲，严禁搔抓。
体格检查
T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 102/72mmHg
BP
神智清晰，年迈，自主体位，全身皮肤巩膜明 显黄染，全腹平软，右上腹有压痛，无跳痛， 可触及胆囊，墨菲氏征阳性，肝肾区无叩痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
各种辅助检查
9月4日腹部B超示：肝实质回声增强，胆囊肿大， 胆囊壁毛躁，阻塞性黄疸，左右肝内胆管扩张， 肝门部胆管扩张
胆肠吻合旁路 手术
安全，有效廉 价，应用广泛
有效，相对安全， 适用于无法内镜 胆道引流时
有效，并发症相对 较多，适用于晚期 患者，无法接受胆 道支架患者
引流管护理要点
八字原则
牢记
固定 通畅 无菌 计量
胆红素测定的意义
类型 溶血性 肝细胞型 阻塞性 总胆红素(STB)
TB(μ mol/L) < 85.5
皮肤完 整性受 损
与梗阻性黄疸所 能配合完成应对皮肤瘙痒的 致血中胆盐和胆 方法，皮肤完整无损 汁酸沉积于皮肤， 刺激皮肤神经末 梢导致瘙痒有关。
我们的思考
胆管癌的临床表现有哪些 胆管癌的治疗 PTCD的护理 黄疸的分类及代谢途径 疼痛的护理 皮肤的护理
胆管癌的护理
狭路相逢
肝门胆管癌切除率低、手术风险大、并发症多、远期疗 效差，至今依然对外科医师的挑战。
总蛋 白 白蛋白 Hb Rbc 总胆红素 直接胆红素 间接胆红素 血钾
正 常 值
9.3 9.6 9.8 9.10 9.12
60— 87
72.2 58.6 54.8
35-56
（g/l) 36
（g/l)
110-150 （g/l)
58 58 60
3.5-5.0
3.4-17.1
小于6.8
3.5-4.5
1.9 1.87 1.94
肝功能检查 肝炎病毒标志物
溶血
血常Leabharlann Baidu、溶血特检 肝纤谱 肿瘤标志物
胆汁淤积
肝损害
肝硬化
病毒 肿瘤
药物
胆结石
谢谢！
主 要 治 疗
一级护理，病危 PTCD置管引流术
保肝治疗
补钾治疗
请 看 护 理 问 题
主 要 护 理 问 题
相关因素 护理目标 护理措施
护理诊 断
疼痛
与肿瘤侵润，局 部压迫及手术创 伤有关 病人能配合应对疼痛的办法， 1 心里护理，创造良好的治疗休养环境。 自述疼痛减轻。 2 注意卧床休息，根据病情选择舒适的卧位。 3 按照疼痛的分级进行疼痛护理
肝炎
发烧，疲乏无力
处 理 原 则
中上 段 切除肿瘤后胆管空肠吻合 术
下段 胰十二指肠切除术
晚期 PTCD,ERCP内支架引流 术
姑息性治疗
大多数肝门部胆管癌患者并没有接受手术治疗的机会， 解除胆道梗阻成为主要治疗目的，主要包括胆肠吻合旁路 手术、内镜胆道引流和经皮肝穿刺胆道引流。
内镜胆道 引流
经皮肝穿刺 胆道引流
各种辅助检查
9月6日腹部MRI超示： 1 肝门部及肝总管，胆总管上端占位性病变，考虑为占位性病变
2胆囊肿大。3 双肾退行性病变4肝门部及下方胆管狭窄，呈高位梗阻性 胆道系统扩张。
各种辅助检查
9月9日行介入治疗示：肝总管，胆总管癌可能， 经皮出啊次胆道造影及引流术
实验室检 查
日 期 备 注
CB/TB < 20 %
17.1-171 > 171
20%- 50% > 50 %
直接胆红素(CB)
间接胆红素
实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?
黄疸分类：依黄疸性质
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 混合性黄疸
胆红素的代谢
胆红素-白蛋白
×
结合胆红素
胆素原
尿胆原
粪胆原
黄疸病因诊断机制图
263 387 421
237 287
335
27
3.28
2.8
23
24.1 20.6 22.1 29.2
99
85.4
3 2.87
50.8 51.5 62.5
75 70 98
2.44 2.24 3.14
141 543.8 83
337 393.2
150.6
3.31
1.21
入 院 诊
断
1 急性胆囊炎 2 黄疸原因待查：胆总管结石？ 胆管肿瘤？胰腺肿瘤？ 3 神经性皮炎
后出现腹痛，主要位于上腹部，伴恶心，呕吐。家属发现患者皮肤巩 膜黄染，起病以来，小便明显发黄，无腹胀，腹泻厌食、睡眼差、大 便正常，无尿频、尿急、尿痛症状，无低热、盗汗、乏力、咳嗽，体
重减轻10KG。
既往史：既往体检，“有神经性皮炎”病史，
否认“糖尿病”“高血压”“冠心病”病史，无“肝 炎”“结核”“伤寒”病史，无药物食物过敏史。
护理疑难病例讨论
昆明市第一人民医院
肝胆二科
周艳芬
主 诉 与 现 病 史

患者：杨淑英 性别：女 年龄：88岁 民族：汉族
血型：B型
文化程度：

入院时间：2014年9月3日

主诉：腹痛1月 现病史：患者于1月前出现皮肤瘙痒，到当地医院就诊，服用中药
两付（具体不详）后皮肤瘙痒症状稍缓解，自服大量“银翘解毒片”