病例讨论课(课堂PPT)

500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。
病 人 一 般 情 况 好 转 ， 血 压 12.0/9.3kPa(90/70mmHg), 尿 量
1836ml/24h ， pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。入院第6天发生创面感染（绿脓杆菌），血
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示范病例一：
病人男性，64岁。因反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急、浮 肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住院 。体格检查：体温37.5℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压 12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼 吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙 增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼 吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可 闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心率104次/min,律 整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中 ，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿 。 实验室检查：白细胞11×109/L（正常4000-10000/mm3），中性 粒 细 胞 0.83 （ 正 常 0.70 ） ， 淋 巴 细 胞 0.17 。 pH 7.31 ， PaO2 6.7kPa(52mmHg)，PaCO2 8.6kPa（64.8mmHg），BE -2.8mmol/L。 胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动 脉干横径18mm（正常值：<15mm），心影大小正常。心电图：右心 室肥大。
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讨论病例1
女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23 日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余
次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。 检查：体温38℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min， 体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心 音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。 血常规：血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞 12000/mm3（正常值4000-10000mm3（摘自“临床血气分析”）
压 降 至 9.3/6.7kPa(70/50mmHg) ， 出 现 少 尿 甚 至 无 尿 ， pH
7.088 ， [HCO3-]9.8mmol/L, PaO2 50mmHg, PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+] 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。
病例讨论
(Case and Problem-based Learning，CPBL) 湖北医药学院 病生教研室
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目的要求
1. 掌握病例分析的一般思路和方法； 2. 掌握酸碱平衡紊乱病例的解答方法； 3. 全面复习病理生理学所学知识，融汇
贯通地将所学知识应用于病例分析讨 论中。
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重点和难点
一、重点 1. 掌握病例分析的思路 2. 掌握酸碱平。发作性喘息26年，下肢 浮肿10天入院。 查体：呼吸24次 /min，唇甲紫绀，杵状指，双肺布满 哮鸣音及湿性罗音，呼气延长，叩诊 过清音，双侧颈静脉充盈，肝颈静脉 回流征（+），双下肢凹陷性水肿。 ECG示：右室肥厚，心肌缺血。 血气结果：PH7.29，PaCO277.7mmHg， PaO257.8mmHg。HCO3-37.7mmol/L.
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一、病理过程：
1. 呼吸功能不全 2. 心功能不全 3. 水肿 4. 缺氧 5. 酸碱失衡 6. 发热
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三、防治原则：
吸氧、抗感染、 利尿、纠酸、强心
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示范病例二：
女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占
60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时神志清楚，但表情淡漠，
呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。
实 验 室 检 查 ： pH 7.312, [HCO3-] 15.1mmol/L,PaCO27.33
kPa(55mmHg),
PaO2
50mmHg,
[K+]4.2mmol/L,
[Na+]135mmol/L, [Cl-]101mmol/L。立即气管切开，给氧，静
脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐
血气分析 治疗前 血生化 治疗前 治疗后
PH
7.29 血钠(mmol/L)
131
142
AB(mmol/L)
9.8 血氯(mmol/L)
94
98
SB(mmlo/L)
11.7 血钾(mmol/L) 2.26
4.0
BE(mmlo/L)
-16.5
PaCO2(mmHg)
23.4
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有哪些病理过程？ 发病机制怎样？ 有哪些防治原则?
二、难点 将临床病例与所学的病理生理学
知识融汇贯通
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病例分析的基本思路
一、病人的主诉症状和现病史 二、体征和实验室检查结果 三、既往病史 四、症状、体征、病史与所学 病理生理学知识的结合
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临床诊断中常用的思维方法
希波克拉底：医学家必须同时是哲学家。 在临床实践中要求我们：全面而科学的进 行思维、推理、去粗取精、去伪存真、深刻认 识疾病的本质。 1. 类比诊断法 2. 假设诊断法：“择优原则”-科学性高、时空概 率高、危险概率高、解释力强的假设（一元论） 3. 演绎诊断法 4. 排除诊断法 5. 其他：治疗诊断法、层次分析法等
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有哪些病理过程？ 发病机制怎样？ 有哪些防治原则?
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RBC比容 37%～48%
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SIRS，ALI，呼吸衰竭，肾衰竭（MODS，MSOF）
一、病理过程：
1. 呼吸功能不全 2. 休克 （低血容量性休克→败血症休克） 3. 急性肾功能不全 4. 水电解质平衡紊乱 5. 酸碱平衡紊乱
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三、防治原则：
1、改善通气：气管切开，人工通气； 2、抢救休克：补充血容量，提高血压； 3、抗感染； 4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。