神经外科-脑水肿概要
神经外科护理要点
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八、室管膜瘤护理要点
（1）严密观察好转神志、瞳孔、生命体征的变化。 病人出现颅内压高的症状，如头痛、呕吐及时给 予对症处理。
（2）有后组颅神经损伤者，发生呛咳、吞咽困难时 遵医嘱给予鼻饲饮食。
（3）保持舒适卧位，头部抬高15～30度，以减轻 脑水肿。颈部不可向前倾斜，以防局部血管受压 加重脑水肿。
ห้องสมุดไป่ตู้14
七、蛛网膜下腔出血病人护理要点
（4）给予清淡易消化，含丰富维生素和蛋白质的饮 食，多食新鲜蔬菜和水果。避免辛辣等刺激性强 的食物，戒烟酒。
（5）静脉注射尼莫地平时要使用注射泵，注意避光 ，根据医嘱调节注射速度，并密切注意血压变化 。
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二、脑挫裂伤护理要点
（11）严重病人常因躁动，四肢强直，高热，抽搐 而病情加重，应查明原因，及时处理。
（12）观察生命体征，胸、腹、四肢情况。
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三、急性硬膜外血肿护理要点
（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如有 异常及时通知医生。
（2）当病人出现头痛剧烈，呕吐加剧，躁动不安等 典型变化时，应立即通知医生，并迅速静脉输入 20%甘露醇250ml，同时做好手术的准备。
（1）严密观察病情变化，如果病人在病情稳定或好 转情况下，突然再发剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏 迷、甚至去皮质强直及脑膜刺激征明显加重，多 为再出血。应密切观察病人神志、瞳孔、生命体 征的变化，预防和及时发现再出血。
（2）保持病室安静，绝对卧床休息，尽量少搬动病 人，避免情绪激动，过度劳累、咳嗽、用力排便 等诱发再出血的因素。
神经外科护理要点
颅脑外科名词解释
颅脑外科名词解释1.颅内压增高：是神经外科常见的临床综合征。
路脑损伤、肿瘤、血管病、脑积水、炎症等多种病理损害发展至一定阶段，使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续超过正常上限，从而引起的相应的综合征。
2.血管源性脑水肿：多见于脑损伤、脑肿瘤等病变的初期，主要是由于毛细血管的通透性增加，导致水分在神经细胞和胶质细胞间隙潴留，促使脑体积增加所致。
3.细胞毒性脑水肿：源于多种原因导致的脑细胞代谢功能障碍，使钠离子和水分子潴留在神经细胞和胶质细胞内所致，常见于脑缺血、脑缺氧的初期。
4.库欣反应：颅内压急剧增高时，病人出现心跳和脉搏缓慢、呼吸节律减慢、血压升高（又称“两慢一高”），称为库欣反应，多见于急性颅内压增高病例，慢性者则不明显。
5.脑疝：颅内某分腔有占位性病变时，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位，被挤入小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙等生理性或病理性间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状，称为脑疝。
6.小脑幕切迹疝：又称颞叶钩回疝，为颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下，压迫邻近的动脉、神经及中脑。
7.枕骨大孔疝：又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管，延髓中枢受损严重。
8.大脑镰下疝：又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧，从而引起一系列的临床症状与体征。
9.熊猫眼：颅前窝骨折时，骨折出血进入眶内在眼睑和球结膜下形成瘀血斑，俗称“熊猫眼”或“眼镜征”。
10.Battle：颅后窝骨折常累及岩骨和枕骨基底部，在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血，称Battle征。
11.脑震荡：脑震荡是损伤最轻的脑损伤，其特点是伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时，神经系统检查多无明显阳性体征。
12.逆行性遗忘：脑震荡的病人，清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。
脑水肿名词解释
脑水肿名词解释脑水肿是一种严重的脑部疾病，它可以导致脑组织肿胀并增加压力。
这种疾病可能会导致许多不同的症状，例如头痛、呕吐、恶心、眼睛疼痛、昏迷等。
在本文中，我们将解释一些与脑水肿相关的术语和概念。
1. 脑室系统脑室系统是指脑内的一系列空腔，其中包括四个脑室和一些与之相连的通道。
这些腔体和通道内充满了脑脊液，它们的主要功能是保护和支持大脑，同时也有助于代谢废物和调节颅内压力。
2. 颅内压力颅内压力是指在颅骨内的压力，它主要由脑组织、血液和脑脊液的体积和压力决定。
颅内压力的正常值约为5-15 mmHg，当它超过这个范围时，就会发生颅内高压，这是脑水肿的主要症状之一。
3. 脑水肿类型脑水肿可以分为多种类型，包括细胞水肿、细胞外水肿、血管源性水肿、间质水肿等。
这些类型的水肿都有不同的原因和发病机制，但它们都会导致颅内压力增加和脑组织肿胀，从而引起各种症状。
4. 脑代谢脑代谢是指大脑细胞内的化学反应和能量转换，它是维持正常脑功能和生存所必需的过程。
脑代谢异常可能会导致脑水肿和其他脑部疾病，因此对脑代谢的研究对于预防和治疗脑水肿具有重要意义。
5. 颅内压力监测颅内压力监测是一种用于监测颅内压力的方法，它可以通过植入压力传感器来实现。
这种监测方法可以帮助医生及时发现颅内高压和脑水肿等问题，从而采取适当的治疗措施。
6. 脑室引流术脑室引流术是一种用于治疗脑水肿的手术方法，它通过植入导管和引流系统来降低颅内压力和清除多余的脑脊液。
这种手术通常由神经外科医生进行，可以有效缓解脑水肿症状。
7. 创伤性脑损伤创伤性脑损伤是指由外部力量引起的脑部损伤，它是引起脑水肿的主要原因之一。
创伤性脑损伤可能会导致颅内压力增加、脑组织肿胀、脑代谢紊乱等问题，从而引起各种严重的症状。
总之，脑水肿是一种危险的脑部疾病，它可能会引起严重的后果。
了解与脑水肿相关的术语和概念可以帮助我们更好地预防和治疗这种疾病。
如果您或您的亲人出现了脑水肿症状，应尽快就医并接受专业治疗。
神经外科诊疗指南--颅脑损伤
第二章颅脑损伤第一节一般原则和平时期颅脑损伤多见于交通事故、厂矿事故；自然灾害，坠落、跌倒、爆炸、火器伤、以及各种顿、利器对头部的伤害。
常与身体其他部位的损伤合并存在。
一、急诊脑外伤病人接诊处置监测生命体征，观察意识状态，尤其是神志瞳孔等重点体征变化，询问病情，确定GCS评分及分型。
全身检查，确定有无胸、腹、脊柱、四肢复合伤，及时行头颅CT检查，作出初步诊断以及适当的急诊处置。
根据病情，决定就地抢救或直接进入手术室施行急诊手术。
二、救治原则抢救生命（心-肺-脑复苏），解除脑疝，止血，预防感染，复合伤的治疗。
三、各种类型的急诊手术头皮和颅骨损伤的清创手术，血肿钻孔引流术，标准开颅血肿清除术。
四、综合治疗如降低颅内压，改善脑循环，激素类制剂和止血药物的使用，预防性使用抗菌素，水电解质平衡，全身营养与能量支持。
五、危重病人抢救及监护六、康复治疗预防和对症治疗各种外伤后并发症，高压氧，锻炼神经功能和认知能力的恢复，精神心理治疗。
第二节头皮损伤诊疗常规一、头皮血肿头皮血肿多因头部顿器伤所致，根据血肿位于头皮内的具体部位又分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。
【诊断】（一）临床表现1．局部肿块皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央相对凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折。
帽状腱膜下血肿，因帽状腱膜组织疏松可蔓及范围较广。
骨膜下血肿其特点是限局于某一颅骨范围内，以骨缝为界。
2．休克或贫血帽状腱膜下血肿可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
（二）辅助检查1．实验室检查1）血常规化验了解机体对创伤的反应状况,有无继发感染。
2）血红蛋白下降表明出血严重。
2．影像学检查1）头颅X线平片,包括正位、侧位和血肿部位切线位平片。
2）必要时可考虑行头颅CT，以除外颅内异常。
【治疗】（一）非手术治疗较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需要4-6周吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿继续扩大。
神经外科病历考核硬膜外血肿标准
病历考核标准：硬膜外血肿（颅脑外伤）一、病史询问要点颅脑损伤病人入院时大多存在意识障碍，在不能直接向病人询问病史的情况下应尽量向陪同人员了解情况：（1）确切致伤时间；（2）致伤原因；（3）受伤部位；（4）伤后意识状态的变化；有无典型的中间清醒期。
（5）伤后出现的症状和体征；（6）在伤后至入院前一段时间曾受过那些处置，使用过那些药物；（7）病人的既往史，特别是有无高血压、糖尿病、排尿性晕厥、心脏病及精神病史等。
二、体格检查要点颅脑损伤病人的体格检查原则是迅速、准确、有重点的检查，其要点为：（1）生命体征的检查（呼吸、血压、脉搏和体温）；生命体征改变：当硬膜外血肿形成时，由于产生脑压迫，脑水肿及颅内压升高，随着颅内压的增高，病人常有头疼，呕吐加剧，躁动不安，早期即可出现Cushing氏反应：四曲线，表现血压升高，尤以收缩压升高较明显，脉压差增大；体温上升；心率及脉搏缓慢；呼吸缓慢，严重时且不规则等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降，脉搏细弱及呼吸抑制。
（2）意识状态的评估根据GCS(Glasgow-Coma Scale)评分方法记录意识障碍的程度；意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，意识变化可有三种不同情况：（a）原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍；往往因伤员可自己到医院看病或回家，也就是说伤员原发脑伤很轻微，头皮也可能无明显伤痕，颅骨平片无骨折，神经系统检查无阳性发现，误诊机会较多，应予以重视。
(b)原发性脑损伤略重，伤后曾一度有短期原发昏迷，以后逐渐有意识好转或完全清醒，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。
(c)原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊；也可以在原发脑伤较重的基础上，继发颅内血肿，这病例易误诊为脑挫裂伤，而采用非手术治疗，当出现脑疝时，始想到颅内血肿的存在。
神经外科重点
名解：1.脑疝: 当颅内某分腔有占位性病变时, 该分腔的压力大于临近分腔的压力, 脑组织从高压力区向低压力区移位, 导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位, 有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中, 从而出现一系列严重临床症状和体征。
2.熊猫眼征: 颅前窝骨折时, 累及眶顶和筛骨, 引起出血经前鼻孔流出, 或流进眶内, 眶周皮下及球结膜下形成淤血斑3、颅内压升高：是神经外科常见的临床病例综合征, 是脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象, 由于上述疾病使颅腔内容物体积增加, 导致颅内压持续在 2.0kPa（200mmH2O）以上, 从而引起的相应的综合征, 如头痛、呕吐、视乳头水肿等。
4、小脑幕切迹疝：又称颞叶疝, 当幕上占位性病变不断增大时, 同侧颞叶沟回和海马回明显移位, 致使脑干受压, 造成病变对侧肢体瘫痪, 同时位于小脑幕切迹周围的结构也因受到牵拉与压迫而产生症状, 如动眼神经麻痹, 大脑后动脉梗塞等。
脑疝晚期, 由于脑干受压严重, 缺血坏死最后形成脑死亡。
填空：1.颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折与凹陷性骨折；按骨折与外界是否相通分为开放性骨折与闭合性骨折2.常见的颅内肿瘤: 儿童及少年患者——后颅窝及中线部位的肿瘤为多, 如髓母细胞瘤、颅咽管瘤及松果体区肿瘤等；成年患者——胶质细胞瘤（如星形细胞瘤, 胶质母细胞瘤等）, 其次为脑膜瘤, 垂体瘤及听神经瘤等；老年患者——胶质细胞瘤及脑转移瘤多见。
3.正常颅压值: 成人——0.7~2.0kPa（70~200mmH2O）；儿童——0.5~1.0kPa（50~100mmH2O）自发性蛛网膜下腔出血的原因: 颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形颅内血肿血肿来源可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。
按血肿引起颅内压升高或早期脑疝症状所需时间：72小时内为急性型, 3日~3周内为亚急性型, 超多三周为慢性型。
神经外科患者的观察及护理
慎用：脑外伤早期；休克未纠正；颅底骨折 、脑脊液漏；硬膜外血肿；严重电解质紊乱
用法：体重0.5-2.0g/Kg，每次用量125250ml，建议老年人使用125ml，快速滴完 ，100-120滴/分 脑疝时可配合速尿使用
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一、护理特点
➢ 难度大要求高 ➢ 专业性强 ➢ 护理强度大、基础护理量大 ➢ 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高
4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动
3 - 对安慰异常反应，呻吟
2 - 无法安慰
1 - 无语言反应
睁眼
同上。
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瞳孔
正常瞳孔在室内自然光线下，直径为 2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵 敏。
观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心， 迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样 的方法照射对侧。
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异常情况
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血压
血压过高，会增加出血风险，血压低引起脑低灌注 ，血压应根据患者发病前血压水平调节
BP〉＝200／110mmHg降压治疗，使血压维持略 高于发病前水平
BP180~200∕100~110mmhg之间，密切监测血压， 避免过快降压引起脑低灌注
BP<180∕105mmhg时，可暂时不使用降压药 sbp﹤90mmhg，有急性循环功能不全，应及时补
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凹陷性骨折 (depressed fracture)
粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内
板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般
不刺破硬膜。
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凹陷骨折的手术指征
（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩 小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；
神经外科手术的常见并发症知识点
神经外科手术的常见并发症知识点神经外科手术是治疗神经系统疾病的重要手段，但手术本身也存在一定的风险，可能会引发一些并发症。
本文将介绍神经外科手术的常见并发症知识点，包括术中和术后可能发生的并发症及其预防和处理方法。
一、术中并发症1. 出血：术中出血是神经外科手术中常见的并发症之一，尤其是在高风险手术中。
术中出血严重时可能导致神经组织缺血缺氧，进而影响手术效果。
为了预防出血，手术前需要进行充分的准备工作，包括评估患者的凝血功能，检查手术区域的血管解剖结构，选择合适的手术方案，并严格控制手术操作过程中的出血量。
2. 感染：神经外科手术创口感染是常见的术中并发症，特别是在长时间手术或复杂手术中。
为了预防感染，术前需要做好患者的感染筛查工作，保持手术区域的清洁，并严格遵守无菌操作规范。
术后对患者进行适当的抗生素预防治疗也是必要的。
3. 神经损伤：由于神经外科手术涉及到神经组织，神经损伤是不可避免的风险之一。
术前充分评估患者的神经解剖结构，术中严格掌握手术技巧，减少对神经的损伤是预防该并发症的关键步骤。
术后患者需要进行神经功能的评估和恢复训练。
二、术后并发症1. 脑水肿：脑水肿是神经外科手术后常见的术后并发症，特别是在颅内手术中。
脑水肿可能导致颅内压增高，出现头痛、呕吐等症状。
预防脑水肿的关键是术前充分评估患者的颅内压状态，术中合理控制手术创伤和手术时间，术后密切观察患者的病情变化。
2. 血栓形成：长时间卧床休息容易导致血液回流受阻，从而增加血栓形成的风险。
预防血栓形成的措施包括术后早期活动、按时给予抗凝治疗、使用弹力袜等。
3. 癫痫发作：术后癫痫发作是神经外科手术后较为常见的并发症之一。
术前评估患者是否存在癫痫病史，术中充分保护患者的脑功能区域，术后及时给予抗癫痫治疗是预防癫痫发作的关键。
4. 感染：术后创口感染和颅内感染是神经外科手术后常见的并发症。
为了预防感染，术后需加强创口护理，控制术后用药，定期进行感染监测及相关实验室检查。
脑水肿
药物治疗－甘露醇
为渗透性脱水剂，其5.07%水溶液与血液等渗，临床使用20% 为高渗液。
经肾小球过滤，几乎不被肾小管再吸收，通过高渗作用，使水 和电解质经肾脏排出，达到脱水及利尿效果。
不透过血脑屏障和血眼屏障，静注后，由于血浆渗透压升高， 使组织细胞内水分向血浆转移，从而减少脑脊液和房水，降低 颅内压及眼内压。
•主要操作：牵拉、分离 •导致水肿的主要因素：
−脑组织损伤 −动脉损伤阻断、痉挛脑缺血 脑水肿 −静脉损伤回流障碍脑水肿
•体位 •体温 •呼吸道 •输液量（正常脑灌注压）
1，颅内压监测
2，药物治疗 •20％甘露醇
•激素：大剂量甲强 龙优于小剂量地塞 米松
3，外科处置 •脑室穿刺（外引流） •脑室－腹腔分流术
应，最常见症状为头痛和呕吐 与原发病的性质、部位、发生发展速度及并发症等因素
有关
影像学表现：
CT: 典型的白质低密度信号 – 含水量增加
CT值的估算 典型的“指状”低密度信号 （结核性脑脓肿？） 脑内血肿周围的水肿可同时见于皮层和白质
典型的“指状水肿”
肿瘤水肿
脑出血吸收后，局部 脑水肿与脑积水共存
• 利尿性脱水：速尿 • 注意事项
• 水电解质紊乱 • 严重休克 • 心肾功能障碍
• 激素类： –地塞米松，甲强龙等 –注意事项 –高血糖 –应激性溃疡 –感染
过度换气
手术： –侧脑室穿刺 –颞肌下减压 –脑脊液分流术
瘤周水肿两种主要类型
细胞内（细胞毒性）脑水肿
缺血等 相对比较缓慢
细胞外（血管源性）脑水肿
• 不良反应：
–大量、急速输入时可产生乳酸中毒。
–偶见尿潜血反应、血色素尿、血尿。
《脑水肿》ppt课件
脑水肿是继发性过Байду номын сангаас。
全身系统疾病：如严重心、肺、肾疾病，休克，中毒，严重贫血等， 多引起全脑水肿。 脑部疾病：如外伤、肿瘤、脑血管病、炎症、寄生虫等，多引起局 部脑水肿
神经外科最常见临床问题，引起颅高压最常见原因。
脑组织易发生水肿与解剖生理特点有关：
血脑屏障的存在限制了血浆蛋白通过脑毛细血管的渗透性运动；
血脑屏障破坏 脑细胞代谢障碍 脑微循环障碍 自由基
神经细胞钙超载
脑静脉压增高
组织胺、缓激肽、兴奋性氨基酸等
脑水肿本身一般不造成直接的临床症状 多由脑水肿诱发的颅内压增高，造成局部缺血和 占位效应，最常见症状为头痛和呕吐 与原发病的性质、部位、发生发展速度及并发症 等因素有关
CT 典型的白质低密度信号–含水量增加 典型的“指状”低密度信号 MR
非常敏感，特异性稍差 长T1，长T2信号 FLAIR
“指状水肿”
肿瘤的瘤周水肿
术后脑水肿（左）与脑梗塞（右）的鉴别
脑水肿与脑积水的鉴别
海绵状血管瘤伽玛刀 治疗后严重脑水肿
lymphoma
积极治疗原发病如血肿清除、挫
碎脑组织清除、肿瘤切除，脑脊 液引流，感染引起需积极抗感染
梗阻性脑积水间质性脑水肿interstitialcerebraledema组织胺缓激肽兴奋性氨基酸等脑水肿相关病理生理多由脑水肿诱发的颅内压增高造成局部缺血和占位效应最常见症状为头痛和呕吐与原发病的性质部位发生发展速度及并发症等因素有关第10页共33页第11页共33页脑水肿影像学表现ct典型的指状低密度信号mrflair第12页共33页指状水肿第13页共33页肿瘤的瘤周水肿第14页共33页第15页共33页第16页共33页第17页共33页gbm第18页共33页meningioma第19页共33页术后脑水肿左与脑梗塞右的鉴别第20页共33页脑水肿与脑积水的鉴别第21页共33页海绵状血管瘤伽玛刀治疗后严重脑水肿第22页共33页第23页共33页第24页共33页postopedema第25页共33页tumor第26页共33页lymphoma第27页共33页tumorsecondarybrainabscess第28页共33页脑水肿的治疗一第29页共33页颅脑外伤术后并发脑积水术后28天第一次血肿清除术流术后第30页共33页颅脑肿瘤颅底脑膜瘤脑水肿术前及术后第31页共33页脑水肿的治疗二脑水肿的治疗二对症治疗
神经外科术后常见并发症及处理PPT
鼓励医生参与学术研究和临床试验， 以探索更有效的手术方法和技巧，推 动神经外科手术技术的进步。
定期开展手术技能培训和交流，让医 生分享经验和技巧，共同提高手术水 平。
加强术后监测
术后监测是及时发现和处理并发 症的关键，应加强监测力度，密 切观察患者的生命体征和病情变
化。
定期评估患者的认知、运动和感 觉功能，以及颅内压、瞳孔等指
发症。
疼痛管理
对患者进行疼痛评估，采取适当的 疼痛管理措施，减轻患者的痛苦。
康复训练
根据患者的具体情况，制定合适的 康复训练计划，促进患者的康复。
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CATALOGUE
并发症的预防与控制
提高手术技巧
手术技巧的提高有助于减少手术创伤 ，降低并发症的发生率。医生应不断 学习和掌握先进的手术技术，提高手 术操作的精准度和熟练度。
术后并发症可能导致患者出现焦虑、抑郁 等情绪问题，影响心理状态和生活质量。
术后并发症可能导致患者出现疼痛不适等 症状，影响休息和康复。
预后情况
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
恢复良好
对于一些轻微的并发症 ，如短暂性的神经功能 损伤或认知障碍，经过 及时治疗和康复训练， 患者可以恢复到接近正 常水平。
标，以便及时发现异常情况。
对于出现并发症的患者，应及时 采取相应的治疗措施，如药物治
疗、手术治疗或康复治疗等。
及时处理异常情况
一旦发现异常情况，应及时采取措施进行干预和治疗，以防止病情恶化。
对于严重的并发症，如颅内出血、脑水肿等，应迅速采取紧急处理措施，如手术治 疗，以挽救患者的生命。
对于轻微的并发症，如头痛、恶心呕吐等，可采取药物治疗、饮食调理等措施进行 缓解。同时注意观察病情变化，如症状持续加重应及时就医。
重型颅脑损伤患者脑水肿的观察与护理
重型颅脑损伤患者脑水肿的观察与护理王育文 朱小莲 沈梅芬（苏州大学附属第一医院神经外科，江苏苏州２１５００６） 关键词 重型颅脑损伤 脑水肿 护理 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｅｄｅｍａ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２２－２０６０－０２ 作者简介：王育文（１９７６－），女，江苏苏州，本科，主管护师，从事临床护理工作 通信作者：沈梅芬 急性外伤性颅内血肿、开放性脑损伤等需施行紧急开颅手术，术后常出现不同程度的继发性脑水肿，一般３～７ｄ内发展到高峰［１］，导致颅内高压、脑疝形成，成为重型颅脑损伤死亡的主要原因。
高质量的护理是患者度过脑水肿高峰期的重要保障。
笔者回顾了２０１０年６月～２０１２年６月我科收治的１８７例重型颅脑损伤患者的护理资料，对其脑水肿期在严密的病情观察的同时，及时控制脑水肿不利因素，收到良好效果，现报告如下。
１ 临床资料本组患者１８７例，其中男１２７例，女６０例。
年龄１４～７６岁，平均约４３岁。
按格拉斯哥昏迷量表评分（ＧＣＳ），所有病例ＧＣＳ评分为３～８分。
ＣＴ诊断：硬膜下血肿８９例，硬膜外血肿４８例，脑内血肿５０例。
其中合并颅底骨折１１８例，合并脑挫裂伤１５０例；手术治疗１３５例，保守治疗５７例。
治愈８８例，轻残６４例，中残２０例，去皮层生存５例，死亡１０例。
２ 护理２．１ 病情观察２．１．１ 意识的观察 意识障碍是反映颅脑损伤的重要标志，意识进行性加重是中枢神经系统继发性损伤的表现。
通过做口腔护理，观察吞咽反射，躲避动作，以了解意识的变化；通过每３０～６０ｍｉｎ观察和对各种刺激的防御反应、各种病理及生理反射来判断意识障碍程度；ＧＣＳ评分是反应意识状态的客观指标，通过每天３次进行睁眼、语言、运动情况的综合评定ＧＣＳ评分来及早诊断与处理脑水肿。
神经外科手术常见并发症知识点
神经外科手术常见并发症知识点神经外科手术是一种高风险的医疗过程，虽然现代技术的不断进步降低了患者的风险，但手术过程中仍有可能出现并发症。
了解这些常见的并发症是非常重要的，因为它们能够帮助患者更好地了解手术风险，并在需要时及时就医。
以下是神经外科手术常见并发症的几个知识点。
1. 感染：感染是神经外科手术最常见的并发症之一。
手术切口处的感染可能导致发热、红肿、疼痛等症状。
为了预防感染，术前和术后的适当抗生素使用至关重要。
此外，手术室环境的严密管理、手术器械的消毒和患者术前皮肤准备也是预防感染的重要措施。
2. 出血：神经外科手术过程中可能出现出血，这是一种严重的并发症。
大量的出血可能导致患者出现休克、贫血和严重的生命威胁。
为了控制出血，外科医生会使用止血剂、结扎血管或采用电凝技术。
术后，患者需要密切监测，以及适当的输血和血小板支持。
3. 脑脊液漏：在某些神经外科手术中，可能会破坏到包裹脑和脊髓的脑脊液腔，导致脑脊液漏。
脑脊液漏可能通过手术切口处或者鼻腔出现液体渗漏，并可能导致头痛、恶心、呕吐等症状。
这种情况下，需要进行修补手术，以防止感染和其他并发症的发生。
4. 神经功能障碍：神经外科手术可能会导致神经功能的损伤。
这可能表现为感觉丧失、肌力减退、失语等。
术前评估患者的神经功能以及术后的康复计划非常重要，可以帮助减少这些并发症的发生。
5. 血栓形成：长时间的手术过程和固定于床上休息可能导致血液在静脉中滞留，从而增加了患者发生血栓形成的风险。
预防血栓形成的措施包括术前使用抗凝药物、术后早期行动和使用加压袜等。
6. 脑水肿：某些神经外科手术可能会导致脑组织的水肿。
脑水肿的压力增加可能导致颅内高压，进而导致头痛、恶心、呕吐、意识改变等症状。
监测患者的神经状态和颅内压是重要的，治疗措施包括利尿剂和脱水剂的使用。
7. 瘢痕形成：神经外科手术的切口愈合可能引起瘢痕形成，这可能导致疼痛、紧迫感和外观不佳。
使用适当的缝合技术和术后伤口护理可以减少瘢痕形成。
神经外科手术的常见并发症有哪些
神经外科手术的常见并发症有哪些神经外科手术，作为一项高度复杂和精细的医疗操作，旨在治疗各种神经系统疾病，如脑肿瘤、脑血管畸形、颅脑损伤等。
然而，就像任何手术一样，神经外科手术也伴随着一定的风险，可能会引发一些并发症。
了解这些常见的并发症对于患者、家属以及医疗团队来说都至关重要，它有助于做好充分的准备和应对措施，以提高手术的成功率和患者的预后。
首先，术后出血是神经外科手术较为常见且严重的并发症之一。
手术过程中，血管的损伤在所难免，尽管医生会尽力止血，但术后仍可能出现再次出血的情况。
出血可能发生在手术部位，也可能在颅内的其他区域。
如果出血量较大，会形成血肿，压迫周围的脑组织，导致颅内压升高，患者可能出现头痛、呕吐、意识障碍等症状，严重时甚至会危及生命。
感染也是神经外科手术不容忽视的并发症之一。
手术切口、颅内组织等都有可能受到细菌的侵袭而发生感染。
切口感染表现为红肿、疼痛、渗液等，而颅内感染则更为严重，可能导致发热、颈项强直、脑脊液异常等。
一旦发生感染，需要及时使用抗生素进行治疗，严重的感染可能需要再次手术清创。
脑水肿是神经外科手术后常见的病理生理反应。
手术操作对脑组织的刺激、缺血再灌注损伤等都可能导致脑水肿的发生。
脑水肿会使颅内压力升高，影响脑组织的正常功能。
患者可能会出现头痛、恶心、视力模糊等症状。
医生通常会通过使用脱水药物、控制液体摄入量等方法来减轻脑水肿。
神经功能障碍是神经外科手术中较为棘手的并发症之一。
手术可能会对周围的神经组织造成损伤，影响神经的传导功能。
例如，脑部手术可能会损伤运动神经，导致肢体瘫痪；损伤感觉神经，引起感觉异常；损伤语言中枢，造成语言功能障碍等。
这些神经功能障碍的恢复程度取决于损伤的严重程度和术后的康复治疗。
癫痫也是神经外科手术后可能出现的并发症之一。
大脑皮质在手术过程中受到刺激或损伤，可能会导致异常的电活动，从而引发癫痫发作。
癫痫发作的表现形式多样，如全身性抽搐、局部肢体抽搐、失神发作等。
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临床治疗
对症治疗：主要为药物治疗
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• 激素类： –地塞米松，甲强龙等 –注意事项 –高血糖 –应激性溃疡 –感染
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糖皮质激素的作用
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减少液体渗出
稳定血脑屏障 抑制炎症反应
脑水肿的影像学表现
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MR
非常敏感，特异性稍差
特别对于肿瘤的瘤周水肿
长T2信号 – 组织含水量增加 创伤后水肿的早期鉴别 SPECT有助于了解血脑屏障通透性（75%阳性率）
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脑脊液形成没有增加
白质和灰质同时受到影响
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脑水肿的临床表现
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脑水肿本身一般不造成直接的临床症状 多由脑水肿诱发的颅内压增高，造成局 部缺血和占位效应，最常见症状为头痛 和呕吐 与原发病的性质、部位、发生发展速度 及并发症等因素有关
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药物治疗－甘露醇
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为渗透性脱水剂，其 5.07% 水溶液与血液等渗， 临床使用20%为高渗液。 经肾小球过滤，几乎不被肾小管再吸收，通过高 渗作用，使水和电解质经肾脏排出，达到脱水及 利尿效果。 不透过血脑屏障和血眼屏障，静注后，由于血浆 渗透压升高，使组织细胞内水分向血浆转移，从 而减少脑脊液和房水，降低颅内压及眼内压。 作用快，用药后20分钟，即可产生明显降颅压效 果，2-3小时，降至最低水平，维持6-8小时。
• 超过200mmH2O（15mmHg），为颅内压增高
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颅内压增高的发病机制
• 颅腔内容物：
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• 颅内压增高机制：
• 脑体积增加：脑水肿
• 颅 内血 容量 增加 ： CO2 蓄 积，血管调节异常致血管 扩张 • 脑脊液增加：吸收障碍， 分泌增多，循环障碍
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脑水肿相关原因与治疗
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1
培 训 材 料 ， 仅 供 内 部 使 用
概述：什么是神经外科？
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神经外科简介
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脑部：
脊柱
脑肿瘤－神经肿瘤 脑血管疾病
外科手术 介入放疗 神经内科
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脑水肿的影像学表现
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CT: 典型的白质低密度信号 – 含水量增加
CT值的估算
典型的“指状”低密度信号 （结核性脑脓肿？ ） 脑内血肿周围的水肿可同时见于皮层和白质
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• 脑
• 血液 大
1150－1350cm3
2－11%，变动较
• 脑脊液 150ml，45％位于 颅腔
• 颅腔变小
• 颅内占位
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脑水肿的定义
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脑水肿是神经外科常见的临床问题，可由 脑外伤、脑瘤、脑缺血、感染等疾病造成 临床上一般指：脑组织的细胞间隙游离液 体蓄积，细胞内液体增多导致的脑肿胀
•20％甘露醇 •糖皮质激素 •其它：钙离子通道 阻滞剂等
2，脑室、瘤腔引流 3，减压手术
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脑水肿的治疗原则
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病因治疗：手术或脑脊液引流
重建正常的渗透压梯度 清除各种有害的炎性物质
降低颅内压，防止脑疝
高渗脱水剂： 肾上腺皮质激素：甲泼尼龙、地塞米松 白蛋白、利尿剂 其它措施：过度换气、 CSF 引流、巴比妥类、冬眠疗法 等
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引起脑水肿的原因
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手 术 前 手 术 中 手 术 后 2018/11/15
•颅内占位病变 •颅内出血：血管畸形、Vit K 缺乏性血液病等 •脑缺氧：严重缺氧数小时即可发生脑水肿 •水电解质平衡紊乱 •各种代谢病 •其它：中毒、高血压脑病、Reye综合征 •主要操作：牵拉、分离 •导致水肿的主要因素： −脑组织损伤 −动脉损伤阻断、痉挛脑缺血 脑水肿 −静脉损伤回流障碍脑水肿 •体位 •体温 •呼吸道 •输液量（正常脑灌注压）
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颅脑肿瘤诱发瘤周水肿的特点
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肿瘤的大小、位置和性质也都是影响瘤周 水肿的重要因素
特定部位肿瘤引起脑脊液回流阻塞，导致 脑积水，脑室和脑实质的流体静力梯度差 增加，导致室旁水肿 如能及时处理脑积水，在正常脑脊液回流 系统重建后，脑积水型脑水肿很快缓解
血脑屏障（BBB，blood brain barrier)破坏，内 皮细胞通透性增加
见于创伤、肿瘤、炎症等 缺血后期也可出现 水分积聚在细胞外间隙 细胞内肿胀出现较晚 对脑脊液分泌无影响
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白质和灰质同时受累
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血脑屏障受损→通透性↑→渗出→脑水肿
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对肿瘤周围的脑水肿：
糖皮质激素是治疗血管性中枢神经系统水肿的 第一选择
甲强龙因其低盐皮质活性成为治疗的最佳选择 对于水肿控制不理想的患者，可以增加甲强龙 应用剂量至240～500mg/天
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内容
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颅内压增高基本概念，发病机制 脑水肿的治疗原则和措施 颅脑肿瘤诱发脑水肿 脑缺血诱发脑水肿 脱水药物的一些基本信息介绍
保护脑功能 对症处理：癫痫、高热、水电及酸碱平衡紊乱等29 2018/11/15
临床治疗
对症治疗：主要为药物治疗
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脱水剂（颅内活动性出血而不能立即手术者） • 渗透性脱水：甘露醇，甘油果糖
• 利尿性脱水：速尿
• 注意事项 • 水电解质紊乱
• 严重休克
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内容
培 训 材 料 ， 仅 供 内 部 使 用
颅内压增高基本概念，发病机制 脑水肿的治疗原则和措施 颅脑肿瘤诱发脑水肿 脑缺血诱发脑水肿 脱水药物的一些基本信息介绍
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内容
培 训 材 料 ， 仅 供 内 部 使 用
颅内压增高基本概念，发病机制 脑水肿的治疗原则和措施 颅脑肿瘤诱发脑水肿 脑缺血诱发脑水肿 脱水药物的一些基本信息介绍
改善脑组织 微循环
治疗缺血 性脑水肿
抑制内源性神经内 啡肽的释放
减少细胞损伤
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阻止自由基介导的 细胞膜脂质过氧化
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内容
培 训 材 料 ， 仅 供 内 部 使 用
颅内压增高基本概念，发病机制 脑水肿的治疗原则和措施 颅脑肿瘤诱发脑水肿 脑缺血诱发脑水肿 脱水药物的一些基本信息介绍
维持细胞结构和功能
稳定神经细胞亚膜的结构 维持能量代谢和离子转运
2018/11/15
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临床治疗
培 训 材 料 ， 仅 供 内 部 使 用
过度换气
手术： –侧脑室穿刺 –颞肌下减压 –脑脊液分流术
2018/11/15
33
内容
培 训 材 料 ， 仅 供 内 部 使 用
颅内压增高基本概念，发病机制 脑水肿的治疗原则和措施 颅脑肿瘤诱发脑水肿 脑缺血诱发脑水肿 脱水药物的一些基本信息介绍
2018/11/15 36
颅内肿瘤引起瘤周水肿的后果
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颅内静脉压升高
血脑屏障 受பைடு நூலகம்或破坏
最终导致 神经功能缺损
血管壁 通透性增加
颅内淤血
2018/11/15
脑脊液循环 及吸收障碍
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激素治疗脑水肿被列入指南
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欧洲神经肿瘤协会（EANO）指出：
病理生理改变
脑组织血流减少，毛细血管通透性增高 膜的完整性破坏，生物膜的屏障作用丧失 缺血，缺氧导致Na-K-ATP酶功能丧失 钙离子进入细胞内蓄积 线粒体和溶酶体等亚细胞结构的功能改变
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甲强龙治疗缺血性脑水肿机制
稳定血脑屏障 减轻血管源性水肿
培 训 材 减缓炎症反应 料 ， 仅 供 内 部 使 稳定溶酶体膜 用
神经系统感染
2018/11/15
癫痫，帕金森病
其它疾病
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神经外科的治疗手段
培 训 材 料 ， 仅 供 内 部 使 用
2018/11/15
手术 化学治疗
放射治疗
介入放疗 保守疗法 创新的技术 基础研究
手术需要药物治疗的辅助 几乎所有的开颅手术和脊 髓手术都需要应用糖皮质 激素