医疗纠纷的防范及处理(汤继文)

术中征求患者意见是否行半椎板切除，因半椎板 切除可导致腰椎不稳定，患者拒绝从而手术结束， 回病房后患者仍诉右小腿疼痛及足背麻木，经讨 论又于术后第2天行第三次手术，咬除右侧椎板扩 大神经根管充分松解神经根后，患者症状逐渐缓 解，术后3周出院。
本案的警示
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手术前应仔细查体，结合症状体征及辅助检查结 果，明确诊断、精确定位 术中应以术前手术计划进行。术中的各种情况应 在术前有所准备，不要临时决定让麻醉下的病人 决定如何手术 对手术治疗应持慎重态度。三天作了两次手术， 不告才怪
案例10


患者因左肩伤拟诊左肱骨大结节骨折入院，手术 切开复位行3根细克氏针导入3枚空心螺钉固定， 次日X线检查左肱骨大结节骨折内固定术后，对 位对线可，七天拆线出院。 术后五个月来院复查，X线片示断端对位可骨折 线模糊，左肱骨内侧关节盂下方见一长约2.0cm 金属异物，因对该院不信任去外院取出长约 2.5cm克氏针前端残留部分。
案例7




患者车祸致双下肢外伤后2小时入院 查体双侧股部畸形肿胀骨擦感及异常活动左足背皮肤裂伤 诊断：1、双侧股骨干粉碎性骨折 2、左足背皮肤裂伤 3、左股动脉挫伤 治疗：经术前准备入院后2小时行双侧股骨骨折切开复位 内固定+左足背清创缝合术。 术后15天转外院查左足发黑坏死，右股骨干断端至全错位 重叠2.0cm，手术左腿截肢+右股股骨干骨折取出内固定 重新复位，内固定。 鉴定结论：三级丙等医疗事故负次要责任。

1、当断不断，必有后患：对疑有重要血管 神经的损伤要像对急腹症行剖腹探查一样 积极地去行手术探查。 2、对内固定手术方法及材料的选择要慎重， 术后处置要全面。
案例8

患者因车祸伤5小时，诊断左股骨开放性骨折，入 院行左股骨骨折切开复位内固定+植骨术，术后 反复发热，刀口红肿，脓液渗出。术后15天行伤 口清除术，半月后再次出现刀口感染，考虑不能 排除骨髓炎，给予细菌培养，联合应用抗生素， 并在伤口换药时发现刀口内有4×4cm棉制品异 物。伤后80天转外院行内固定物取出病灶清除及 外固定架固定术，经抗感染治疗5个月治愈出院。
鉴定结论

四级医疗事故，医方承担完全责任。
案例分析

医方在首家医院手术取棒时因停电而未能 将所有内固定物取出，病历中亦无任何记 载，未向患者说明仍有部份内固物存留， 直到七年后患者因腰肿痛才发现仍有内固 物存留，给患者造成痛苦。
警示

一句话的事，几个字的事，决定事件的性 质。骨科医生不但要会做手术，还要学会 与患者的及时沟通并完善记载，要记住空 口无凭。
本案的提示


我们对骨创伤性损伤，骨折的处理固然重 要，但伴随的并发损伤或骨折治疗后的并 发症更为重要 治疗过程中要仔细观察病情变化，对于血 管的损伤，一但怀疑有血管栓塞的应及时 采取措施明确诊断，及时果断的处理
本案的警示

对复杂的骨折其创伤是严重的，在重视原 发损伤的处理时，要及时发现继发性损伤 并早期诊断、果断处理。

钢板断裂构成医疗事故的原因


医患双方对钢板断裂的原因认定不同，医方称术 中曾用折弯器折弯钢板。 有关类似钢板断裂椎弓根钉断裂等内固定物断裂 的案例不在少数，其中构成医疗事故的多数与 ①手术中的记录不详细如何处理的骨折端 ②对内固定物选择的理由 ③内固定材料的选购途径及质量认可 ④出院医嘱及定期检查的记录有无等有关
骨科发生医疗纠纷的几种常见原因





对骨科常见的并发症如骨筋膜室综合征的临床表现诊断标 准及处理原则认识不足或处理时不果断造成严重后果 在对创伤的诊疗过程中重视骨折轻视并发症及合并症，可 能会造成严重的后果 手术操作过于轻浮，随意性代替医疗规范的程序 手术的定位错误导致二次手术 诊断的定性错误导致过度治疗 对患者伤情了解不全面造成漏诊，延误治疗最佳时间 骨折内固定钢板螺钉或其它内固定材料断裂的处理不及时 手术切口遗留异物
的知情同意权问题。
知情权的告知实际上就是一个风险转移的过程。医疗行
为的风险贯穿了诊疗护理的全过程，转移医疗风险就显得特
别重要。
告知是法定义务。不履行告知义务是一种不作为的违法
行 为。卫生部医院工作制度、医疗机构管理条例、执业医师法、 医疗事故处理条例都有相关规定。 医务人员不知道告知的重要性，据有的医院统计，65 ％的医疗纠纷是有关知情权的问题，其中绝大多数还是医生
案例4


手术的定位错误导致二次手术
如L4/5椎间盘突出，手术行L5S1或L1椎体压缩骨 折应行T12－L2椎弓根钉固定结果行L1-L3椎弓 根钉固定。 患者，男，50岁，因腰腿痛伴右下肢麻木诊断 L4/5椎间盘突出症入院，手术记录行L5S1椎间盘 摘除术，术后仍有右足背的麻木伴右腿痛，曾在 外院保守治疗无效，又转入该院CT检查发现L4/5 椎间盘突出，故二次手术行L4/5椎间盘摘除＋ L5S1神经根松解术，
鉴定结论

三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。
案例分析

患者系开放性骨折，依据伤口损伤及污染 程度，在彻底清创后，可以考虑行一期复 位内固定术，术后反复发热及刀口红肿， 脓液渗出以及二次切开清创术，再次出现 刀口感染症状，可以断定该纱布应系首次 手术过程遗留所致，其后果是长达8个多月 的治疗，给患方造成很大伤害。

高能量创伤易发生漏诊

本案例属于高能量创伤致多发伤，由于临 床检查不仔细，造成多处漏诊，其中股骨 颈骨折的漏诊长达20个月，
案例6

骨折内固定钢板螺钉或其它内固定材料断 裂的处理不及时
患者，男，41岁，因外伤致头面及右股部损伤， X线示右股骨干粉碎性骨折，当天行右股骨干骨 折切开复位钢板内固定＋植骨术，术后石膏托外 固定，术后1年半仍疼痛，不能走路，入院检查右 股骨上端陈旧性骨折不愈，内固定钢板断裂，再 次手术取出钢板改行髓内针固定植骨术，术后愈 合良好。
本案的警示



要规范诊治常规，术前要有完整的门诊记录及检 查，术前要有必须的辅助检查如血常规及X线片 等。 对可能发生的并发症要有预见，并在仔细观察病 情时及时处理。 如果诊断甚至怀疑发生骨筋膜室综合征应立即切 开彻底减压－这是治疗原则
案例2

患者，男，60岁，因外伤致左膝肿胀疼痛，畸形 活动受限，入院检查，诊断左胫腓骨近端横行骨 折，左腓总神经损伤，入院行切开复位内固定植 骨术＋腓总神经和胫前动脉探查术，术后2天患肢 感觉麻木，足趾部血运差，术后6天，刀口处有脓 性分泌物，局部皮肤坏死，术后9天，趾部血运差 皮色暗胫前皮肤及肌肉坏死，因已持续发热3天转 外院，诊断左胫骨骨折术后并感染，左下肢血管 损伤，入院观察治疗20余天 行左下肢膝上截肢术。
本案的中心问题



病历记录不全，没有病程记录，没有门诊病历仅 有的护理单也没有时间和记录人 术前无X线片即进行手术，对伤口不了解探查结 果不可信，对粉碎性骨折仅用钢丝捆扎。 对外伤骨折可能发生的严重并发症－“骨筋膜室综 合征”认识不足，直到省级鉴定会上仍称局部有 水pa泡但不是骨筋膜室综合征，因为术后能触及 胫后动脉搏动，及足趾可活动。
案例3

手术操作过于轻浮，随意性手术代替医疗 规范的程序
患者，男，19岁，因外伤致左股骨中下段螺旋骨 折入某医院手术治疗，行切开复位钢板内固术， 术后4月发现左股骨骨折钢板断裂，骨折处成角畸 形。入院行取钢板复位改用髓内针固定，1年后再 次入院行髓内针取出术，手术应用局麻，术中无 法取出髓内针而中止手术，八天后改用硬膜外麻 醉，麻醉成功后，X光机发生故障，手术又未能 进行，10天后再次手术取出髓内钉。
警示

在所有医疗过失构成医疗事故的成因中， 在伤口内遗留异物是一个最低级的错误。 因为一个有良好医德的人是不会把手术操 作的全过程当儿戏的！
案例9



患者因6年前被汽车撞致L3、L4骨折脱位行切开复位，卢 格氏棒内固定术，於1998年入院取棒。诊断腰部卢格式 棒存留。 手术治疗：硬膜外麻醉下行卢式取出术，术中见将固定棒 及钢丝取出，在左侧棒下1/4处有骨痂与骶骨紧密结合， 其上半部约1.5cm两根钢丝暴露，因停电无法继续手术， 逐缝合伤口愈合出院。 患者於腰部外伤后13年（即2005年）诊断为腰锥骨折术 后内固定物取出不全并不全瘫，再次入住另一医院，手术 见有钢丝若干，散在，部份已断裂，与周围组织粘连较重， 不能完全取出，取出大部份钢丝，残留卢格式棒两根（已 断裂），半月后出院。
案例5

对患者伤情了解不全面造成漏诊，延误治疗最佳 时间。此类事例较多
患者，女。50岁。因车祸入院左大腿皮肤裂伤出血，局部 骨干畸形，骨摩擦感，有异常活动，X线检查左股骨干骨 折，左胫骨平台骨折，脑外伤。当日给予清创缝合，左股 骨干骨折复位钢板固定，3周后又行左腕骨切除，左尺桡 关节复位钢钉内固定，术后6周出院，出院后多次回该院 复查，1年后再次入该院行左股骨内固定、左桡骨钢钉取 出，术后拍片发现左股骨颈骨折，骨折向上移位4cm，半 月后诊断左股骨颈陈旧性骨折在外院行人工全髋关节置换 术。
案例分析：


1、本案例系载重拖拉机碾压伤致双股骨干 骨折，术后19小时现左下肢血运差，虽经 会诊讨论，予保守治疗而未果断行血管探 查术，错失良机。 2、手术行双股骨干切开复位内固定术，镙 钉固定不当、内固定不牢，又无外固定辅 助，加之病人术后躁动，最终导致术后半 月即内固定松动手术失败。
警示

医疗纠纷在骨科专业的几个问题
山东大学齐鲁医院
汤继文
目前医疗纠纷的现状与特点
1、引发医疗纠纷的外延逐渐扩大，非医疗事 故引起的纠纷成为主体。 2、医疗纠纷逐年上升的趋势十分明显 3、医疗纠纷中医患双方关系具有不平衡性 4、要求赔偿数额剧增 5、医疗纠纷赔偿事由扩大 6、医疗纠纷涉及面逐渐增大
医疗纠纷的成因与分析
1、医源性因素 个别医务人员素质较差，责任心不强，技术不过硬，服务 不到位，甚至违章违规，擅离职守，以至在诊疗中发生失误， 包括打错针、发错药、动错刀、配错血、误诊误治、延误抢救、 术后在腹腔中遗留器械或纱布等。 2、误解性因素 患者和家属把自己到医院看病的行为完全等同于到商家 消费 ，治不好病或者病人死了就认为是医院没做好工作，就 是医院违约，医院的错，就应该减免费用甚至赔偿。 3、误导性因素 在医疗纠纷中，病人作为弱者往往受到社会舆论广泛同情， 因而越发认为自己是受害者，加上有些传媒不当炒作，整个医 务人员的形象受到损害，信任度下降。 4、故意性因素 个别心怀不轨的人为赖帐或敲诈，故意挑起纠纷。黑社会、 黑势力介入。
医疗纠纷的防范
（一）医疗纠纷防范的静态问题: 主要是病历方面问题，病
历的功能在拓展，病历的证据作用日渐突出。
1、病历是民事、刑事案的证据，不仅是医疗管理的事。
2、病历是商业保险的理赔依据。
3、病历是医保付费的依据。 4、病历是医疗事故鉴定的依据。
（二）医疗纠纷防范的动态问题：主要是医疗告知、患者
案例1


患者，男，20岁，因车祸致右小腿开放骨折1小时来院， 门诊检查见伤口长13cm有活动性出血，骨折端外露，立 即急症行清创血管神经探查，术中见胫前动脉及神经轻度 挫伤，胫后血管神经未探及损伤，胫骨中段粉碎性骨折， 远端向后成角，清创后用钢丝将胫骨骨折端捆扎，复位及 逐层缝合，术后可触及胫后动脉搏动，足部皮肤感觉及足 趾运动正常。 术后第1－4天体温在38－39°C，给于抗生素及脱水药 物治疗，第5天伤口感染并发胫前动脉及腓深神经坏死， （病历中此处无日期及记录人签名），伤后8天转入其它 医院后病历记载膝关节以下感觉丧失，足趾活动丧失，足 背动脉搏动消失，诊断1右胫骨开放性骨折术后感染2右小 腿骨筋膜室综合征肌肉广泛坏死。

本案的提示
如此一个简单的髓内钉取出手术，竟三次 手术才能完成，其实如果第一次手术时思 想准备充分点或术中有困难找上级医师帮 助一下，还是应该能取出的。
本案的警示


外科手术前必须有术前计划不论手术的大小，术 前要有充分的准备，把术中的各种困难预先设计 并制定解决方案 术中的困难一定要及时找上级医师或其它医师协 助，不要随意性太强


在本案例中医生对膝部骨折可能会造成原发或继 发严重的血管损伤认识不足，表现在①入院检查 不全面，没有记下下肢血管方面的检查记录。② 术前谈话记录未涉及血管需探查或术后继发血管 损伤的内容 本案例其腘动脉的损伤既可能是原发性损伤亦可 能是术后石膏外固定及伤口感染等原因使原有血 管损伤进一步加重造成了腘动脉的栓塞，引发下 肢广泛缺血坏死。