肠梗阻病历模板

中医四诊：神志活晰，表情痈苦，双目有神，面色有华，形体适中，体态自

如。发声自然，语音活晰，无异常气味闻及。舌红，苔薄黄，脉弦。

本病因患者胃肠湿热郁结，加之饮食不当，以致脾胃损伤，湿热之邪内生，致肠道功能失调，传化不利，腑气不通，糟粕积滞，故发为本病。气机痞塞，胃肠升降失和，不通则痈，故见腹痈腹胀，胃气上逆，故伴恶心欲呕。舌红，苔薄黄，脉弦，四诊合参，故本病诊为关格，证为湿热蕴结。

中医鉴别诊断：

1、胃痈：疼痈部位在上腹，局部压痈，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。主要丁胃脂部。

2、卒腹痈：卒腹痈表现为突然左上腹或上腹部疼痈，疼痈剧烈，多在暴饮暴食及饮洒后发病，结合血、尿淀粉酶及B超可明确诊断。

西医诊断依据：

1、腹痈、腹胀3天。

2、查体：腹部稍膨隆，以上腹部稍甚，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，中上腹部稍压痈，无反跳痈及肌紧张，未触及明显异常肿块，肝脾肋缘下未触及，叩诊无鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻气过水声。

3、辅助检查：入院微量血糖示：7.0mmol/L。

西医鉴别诊断：

1、麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻的特征为无绞痈、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀，X线腹部平片有助丁鉴别，麻痹性肠梗阻时全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同。

2、急性胰腺炎：上腹部或稍偏左侧疼痈，痈如刀割或如绞痈、钻痈，痈势剧烈，常放射至左腰、背及左肩部，伴恶心呕吐，发热，或见黄疸、腹胀、皮肤瘀斑，甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。结合血尿淀粉酶及上腹部CT 可明确诊断。

初步诊断：

中医诊断：关格

湿热蕴结

1 人生的磨难是很多的，所以我们不可对于每一件轻微的伤害都过于敏感。在生活磨难面前，精神上的坚强和无动于

衷是我们抵抗罪恶和人生意外的最好武器。

西医诊断：不全性肠梗阻

诊疗计划：

1、外科二级护理，禁食水；

2、完善相关辅助检查；

4、抗炎、抑酸护胃、改善微循环、补液等对症支持治疗；

5、中医拟活热通腑、行气止痈为法治疗，方用人承气汤”加减：

大黄5g 芒硝4g枳实5g 厚朴5g

木香5g 杭芍6g 甘草5g麦冬6g

金银花10g黄苓3g

煎服法：上方加水200ml，煎30分，取汁80ml,分二次服。

辩证调护：注意休息，保持引流管通畅。

2 人生的磨难是很多的，所以我们不可对于每一件轻微的伤害都过于敏感。在生活磨难面前，精神上的坚强和无动于衷是我们抵抗罪恶和人生意外的最好武器。