稳定性心绞痛的药物治疗

Panting JR et al. N Engl J Med. 2002;346:1948-53.
慢性稳定性心绞痛的临床治疗
心肌缺血的综合治疗
症状控制
抗血小板治疗
减少 危险因素
生活方式 优化
ACC/AHA指南: 胸痛的分层评估
Contraindications to stress testing
P 0.68 0.28 0.12 0.82 0.34
Risk ratio (95% Cl)
1
2
Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111:2906-12.
PCI的主要优点：缓解心绞痛症状
N = 1020 undergoing elective PCI; 1 year follow-up
Spertus JA et al. Circulation. 2004;110:3789-94.
再次血管成形术受到限制：
• 高龄 • 左室功能障碍 • 多次血管成形术后 • 血管不适合再次血管成形术 • 弥漫病变或远端血管病变（如：糖尿病患者） • 多种合并疾病增加了围术期和术中的并发症
Mannheimer C et al. Eur Heart J. 2002;23:355-70.
稳定性心绞痛: PCI vs 药物保守治疗
Meta-analysis of 11 randomized trials; N = 2950
Favors PCI Death Cardiac death or MI Nonfatal MI CABG PCI
0
Favors medical management
Medications/conditions that provoke/exacerbate angina?
No
Yes
Treat appropriately
β-blocker
Serious contraindication or unsuccessful treatment
Routine follow-up
心绞痛治疗进展
缺血性心脏病的流行病学
• 在美国，每年有650万人到1650万人发生缺血性心脏病，在 中国，发病率逐渐上升 • 约半数以上发生过心肌梗死的患者存在心绞痛，而稳定性心 绞痛的患者发生心肌梗死的比率为3%。 • PCI术及CABG术使得患者的生存率和心绞痛发生率明显降 低，但仍有残余缺血症状 • 因此，药物治疗是缺血性心脏病治疗中不可忽视的部分
*
/
Boden WE et al. Clin Cardiol. 2001;24:73-9. Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 guidelines. www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf Kerins DM et al. In: Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed.
No Yes
Consider angiography
Symptoms/clinical findings Yes warrant angiography
No
Patient able to exercise
Yes
No
Pharmacologic imaging study
Low/intermediate risk
*If adequate information on diagnosis/prognosis available
ACC/AHA 指南: 慢性稳定性心绞痛的治疗
Sublingual NTG
Yes
Patient education CCB, Long-acting nitrate
Prinzmetal angina?
High risk
Exercise test Treatment*
Consider imaging study/ angiography Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 guidelines. www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf.
CCB = calcium channel blocker DHP = dihydropyridine *Except amlodipine
抗心绞痛药物的副作用和禁忌症
Drug class β-blockers Asthma Severe bradycardia AV block Severe depression Raynaud’s syndrome Sick sinus syndrome Nitrates Severe aortic stenosis Hypertrophic obstructive cardiomyopathy Erectile dysfunction* Calcium channel blockers† AV block Bradycardia Heart failure Left ventricular dysfunction Sinus node dysfunction
Healthy control
A. At rest B. During stress (adenosine infusion)
Patient with chest pain and angiographically normal coronary arteries
Magnetic resonance imaging
Aspirin 有心梗史的患者使用β-blockers 无心梗史的患者使用β-blockers 可疑 CAD患者的降脂治疗： LDL-C >130 mg/dL (target LDL-C <100 mg/dL*) ACEI 应用于所有合并糖尿病和左室功能障碍的 患者
Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 guidelines. www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf. Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227-39.
80 70 60 50 40 30 20 10 0
No change Moderate improvement Large improvement
72 51
Patients (%)
12
17
13
19
Angina absent
Seattle Angina Questionnaire
Change in QOL score Angina present
PCI术后患者仍存在心绞痛症状
入选1620名PCI术后患者，跟踪随访1年
100 80 Patients (%) 60 40 20 0
Nitrates CCBs β-blockers ≥1 antianginal 27.9 29.9 78.6 60.9
仍有26%患者发生心 绞痛
Antianginal therapy
存在药物难以缓解的心绞痛
• 目前所使用的传统治疗心绞痛的药物包括：β受体阻滞剂、钙离子拮抗 剂、硝酸酯类药物等，据统计，冠心病患者平均每周发生2次心绞痛 • 有一部分患者不能耐受服用治疗剂量的β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、 硝酸酯类 • Β受体阻滞剂和许多钙离子拮抗剂等药物有明显影响心率、血压以及房 室结传导的副作用 • 需要研发新的抗心绞痛药物
缺血的发生与氧的供需不平衡相关
心率 舒张时间 血管痉挛
收缩力
耗氧
供氧
冠脉血流
管壁张力
Collate源自文库als AoP – LVED gradient
收缩压
容量 缺血 左室舒张末 期压力 主动脉舒张 压力
Adapted from Morrow DA et al. In: Braunwald’s Heart Disease. 7th ed.
斑块和缺血
Normal Fatty streak Plaque Increased plaque Obstructive atherosclerotic plaque
Exertional angina
Noninvasive tests: normal
Noninvasive tests: abnormal
CAD: 治疗的难点
老的抗心绞痛药物 许多病人不能耐受治疗剂量产生的副作 用 BP, lipid, and glucose goals 要求越 来越低 许多患者不适合进行
控制危险因素
PCI
生活方式的改善
患者依从性不佳导致长期效果不良
慢性稳定性心绞痛的药物治疗
ACC/AHA 指南 I IIa IIb III
Add/substitute CCB
Serious contraindication or unsuccessful treatment
Consider revascularization
Add long-acting nitrate
Unsuccessful treatment
Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 guidelines. www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf.
Holubkov R et al. Am Heart J. 2002;144:826-33.
心肌缺血：可引起心绞痛的发生
冠心病 高血压 肥厚型心肌病 瓣膜疾病
1. AHA. Heart Disease and Stroke Statistics–2006 Update. 2. Gibbons RJ et al. ACC/AHA 2002 guidelines. www.acc.org/clinical/guidelines/stable/stable.pdf 3. Javitz HS et al. Am J Manag Care. 2004;10(suppl):S358-69.
心肌缺血：基础研究
供氧不足的原因
冠状动脉血流受阻 • 血管粥样病变 • 内皮功能受损使得血管的顺应性下降
– 扩张功能受损 – 血管收缩
冠状动脉微血管血流储备能力下降 • 阻力血管（指直径小于200ug的小血管）功能障碍
– – – – 血管平滑肌细胞功能损伤 活动性异常 生长异常 炎症反应
血管外压迫作用
Pepine CJ et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:30S-5. Reis SE et al. J Am Coll Cardiol. 1999;33:1469-75. Kerins DM et al. In: Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed.
↓ Vasodilator response to stress
Adapted from Abrams J. N Engl J Med. 2005;352:2524-33.
心内膜下的灌注不足与心绞痛症状发生相关
MRI of myocardium during first pass of gadolinium
Previous coronary revascularization
No
Yes
Exercise imaging study
High risk
Treatment* Consider angiography
Resting ECG interpretable
Yes
No
Consider angiography/ revascularization
*Optional goal of <70 mg/dL in patients at very high risk (ATP III Update)
目前广泛使用的抗心绞痛药物: 药理作用
O2 Supply Drug class β-blockers DHP CCBs Non-DHP CCBs Long-acting nitrates Coronary blood flow Heart rate O2 Demand Arterial pressure Venous return Myocardial contractility
心肌缺血可影响患者的生活质量
N = 1957; 7 months post-discharge following MI/UA
50 40 38 26 19 43
发生抑郁比例* (%)
30 20 10 0 None
Monthly
Weekly
Daily
发生心绞痛频率
*Seattle Angina Questionnaire Rumsfeld JS et al. Am Heart J. 2003;145:493-9.