机械通气的撤离技术(韶关培训班)
机械通气的撤离
二 撤机前临床及各种指标评估
ICU简便、实用撤机标准
监测指标：
1 呼吸频率 < 25～30次/分， 2 氧合指数>200， 3 浅快指数 < 85， 4 潮气量 > 5ml/kg， 5 PaO2、PaCO2、PH值基本正常；
呼吸机参数指标：
6 吸入氧浓度（FiO2）< 35%～40%， 7 指令通气（MV）3～5次/分； 8 压力支持水平(PSV)5～8cmH2O。
二 撤机前临床及各种指标评估
（二）脱机困难的因素评估
通气需求增加
发热 感染 呼吸驱动增加 代谢性酸中毒 营养过剩（特别 是碳水化合物过剩） 肝病
通气能力降低
呼吸肌疲劳 低钾血症 低磷血症 呼吸驱动降低 支气管痉挛 气道分泌物 肺或胸廓顺应性降低 神经肌肉无力 营养不良 气管插管过细 气管插管或呼吸机管路阻力增加
四 撤机的方法与技术
方案如下：
逐步减少指令通气次数，观察2-4h不出现呼吸肌 疲劳、或临床情况恶化等可继续减少指令通气次 数，逐渐增加患者自主通气的比例。
一般fIMV在2-4次/分，患者能稳定呼吸4-6h以上， 即可撤机。
指令通气不必降至零，因为人工气道和呼吸机本 身皆有一定的阻力，指令通气支持太少，持续时 间过长，易导致呼吸肌疲劳和撤机失败，尤其是 那些慢性病患者。
二 撤机前临床及各种指标评估
综上所述：每个参数单独预测撤机均有 局限性，它只能反映单方面的功能，撤 机失败的因素是多方面的。 近年来主张联合使用这些参数综合评价 撤机标准，已得到多数学者的赞同。 以CROP四项联用比较公认。
二 撤机前临床及各种指标评估
联合撤机指标—CROP标准
1：评价呼吸负荷: 测肺顺应性（C），呼吸频率（R）；
程序化机械通气撤机流程
规范化化机械通气撤机流程一、撤机的分类二、撤机的时机①人工气道机械通气〉24小时，应每日进行撤机前评估，尽早撤机减少死亡率。
②过早撤机能导致撤机失败，增加再插风险及死亡率。
③撤机延迟导致患者不适，增加并发症（呼吸机相关性肺损伤、气道损伤等风险）和住院费用。
三、病情评估1、导致实施机械通气的原因已恢复或稳定；营养状态良好：血红蛋白〉80g/l，白蛋白〉30g/l ;代谢状态稳定：体温v 38度，血电解质水平基本正常，甲状腺功能正常；2、适当的氧和状态：血气分析结果是否满足PaO2/ FiO2>150-200mmHg PEE国5-8cmH2O cmH2Q Fi0 2< 0.4-0.5 ;3、血流动力学稳定，HF V 140次/分，SBP 90-160mmHg没有活动性心肌缺血，无需血管活性药物维持或应用小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺v 5ug/kg.min ;4、具有自主呼吸的能力（适当的咳嗽能力，没有过多的气道分泌物）；5、COPD病人CO冰平v 55mmH或较平时水平低20%6、肺功能评估：RF V 35次/分，最大吸气压W -20- -25cmH2O,潮气量＞5ml/kg，肺活量〉10ml/kg，分钟通气量＞10L/min，浅快呼吸指数v 105,没有明显的呼吸性酸中毒PH ＞7.3。
7、精神状态评估：神经系统功能状态稳定，没有使用镇静药物或使用镇静药物下有适当的意识水平，停用肌松药物。
四、撤机方法1、SBT试验撤机自主呼吸试验（SBT）全部符合撤机可能性评估上述标准的病人可尝试进行SBT下列情况表明能耐受SBT试验：在SBT期间，特别是最初几分钟时间，密切观察病情变化，注意有无下列异常情况，出现则提示SBT失败：①呼吸频率超过35次／min 并持续5min 以上；②SaQ v 90%;③心率超过140次／min 或在原有的基础上增加或减少20％以上；④动脉收缩压高于180 mmH（或低于90 mmHg⑤烦躁不安；大量出冷汗等；⑥浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）〉105 （T管方式进行SBT且吸入空气时）。
机械通气的撤离
撤机后的监测和护理
1
监测
密切监测患者的呼吸频率、氧饱和度、血压、心率等生命体征。
2
护理
提供及时的支持和护理，注意患者的舒适度、氧气供应、咳嗽和痰液清除等。
3
康复计划
制定合适的康复计划，包括体力锻炼、物理治疗等，帮助患者全面恢复。
撤离患者的注意事项
1 逐渐撤离
撤离过程应逐渐进行， 以确保患者的安全和舒 适。
逐渐降低支持
2
逐步减少机械通气的支持水平，例如
调整呼气末正压（PEEP）和潮气量。
3
转换至自主呼吸
4
当患者呼吸稳定，血氧饱和度正常时， 停止机械通气支持，让患者恢复自主
呼吸。
评估
评估患者是否符合撤离的条件，包括 呼吸功能、血氧饱和度等指标。
监测
密切监测患者的生命体征和呼吸参数， 确保撤离过程的安全。
2 个体化护理
根据患者的特定情况制 定个体化的护理计划。
3 持续监测
撤离后仍需密切监测患 者的生命体征和症状， 以及处理潜在问题。
撤离的常见问题和解决方案
问题
撤离过程中的呼吸困难、氧饱和度下降、焦虑等。
解决方案
调整撤离速度、增加支持性护理、提供镇静和舒适措施等。
撤离的适应症和禁忌症
ห้องสมุดไป่ตู้适应症
良好的呼吸功能、足够的肺容积、稳定的血 氧饱和度、合适的循环支持等。
禁忌症
显著气道分泌物、气道梗阻、严重呼吸肌乏 力、无法维持稳定血氧饱和度等。
撤机失败的原因和处理方法
1 原因
2 处理方法
呼吸肌乏力、气道问题、心血管功能不稳 定、焦虑或压力反应等。
重新评估患者状况、调整机械通气参数、 寻找并解决潜在问题、提供支持性护理等。
机械通气的撤机
机械通气的撤机撤离机械通气分3步进行，包括准备度测试、撤机和拔管。
准备度测试—准备度测试采用客观临床标准(有时结合生理指标)来确定患者是否准备好开始撤除机械通气。
撤机—撤机是指降低呼吸机支持程度并让患者自己承担更大比例通气的过程例如自主呼吸试验或逐渐降低呼吸机支持。
拔管—拔管是指拔除气管内导管，是撤离机械通气支持的最后一步。
当患者撤机成功，气道通畅且具有气道保护能力，即可拔管。
目标准备度测试可识别出准备好撤机的患者，以及没有准备好脱离机械通气的患者。
识别出前者可避免不必要的机械通气，从而也避免了与机械通气有关的死亡和并发症风险(并发症包括肺部气压伤、呼吸机相关肺损伤等)。
同样，识别出后者可避免过早撤机风险(例如心血管功能障碍、呼吸肌疲劳、心理困扰等)。
每日筛查性机械通气撤离评估我们和其他专家均认为，对机械通气超过24小时的患者，应进行每日方案化呼吸机撤离评估。
机械通气撤离方案包含关于撤机准备度的指导，以及后续撤机尝试和拔管的实施。
采用方案化每日机械通气撤离评估策略是因为研究发现医生一致低估患者脱离呼吸机独立呼吸的能力，并且随机试验数据显示与采用常规方法撤机相比，方案化撤机更有益。
因此，一些ICU已将机械通气撤离方案纳入机械通气患者的常规医疗当中。
但在使用方案指导撤机时，不同地区的做法有很大差异。
一项多中心、国际性、前瞻性、观察性研究最能说明这种差异，其纳入6个地区、142个ICU中1868例接受机械通气≥24小时的患者(这6个地区为加拿大、美国、英国、欧洲、印度、澳大利亚/新西兰)。
具有准备度筛查书面指导的ICU比例在各地区从5%到83%不等，加拿大、印度和美国参与此试验的ICU中该比例超过50%(分别为56%、70%和83%)。
但除美国外，在其他地区，具有SBT实施的书面指导的ICU不到50%，在美国该比例为78%。
同样，筛查频率(例如从不、一日1次或一日2次)也有很大差异；在加拿大、印度和美国，一半以上的ICU采取一日1次筛查(比例分别为67%、74%和83%)，而在其他地区该比例较低。
机械通气的撤离
一.积极为撤机创造条件
1. 有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因是撤机
的首要条件 2. 促进患者呼吸泵的功能： （1） 保持患者呼吸中枢适宜的神经驱 动力 （2）纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸 肌疲劳的因素
a) 长期机械通气患者常存在营养不良，使呼吸
肌能量供应不足、肌力下降并引起呼吸肌萎 缩，引起撤机困难。因此，一定要积极适度 营养 b) 病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下， 及早改用部分通气支持有助于防止呼吸肌的 废用性萎缩
SBT试验
对于机械通气病人经过治疗，原发病得 到一定控制，呼吸功能有所改善后。可在严 密监测下，让病人进行一定时间的自主呼吸， 一般为两小时，如呼吸无明显恶化，可考虑 撤机。 操作要点：SBT开始条件：1循环稳定 2.fio2<0.5,peep<7cmh2o时po2>60mmhg.3 呼吸浅快指数<105
谢谢！
机械通气的撤离
阜阳市人民医院ICU
机械通气的撤离
是指在使用机械通气的原发病得到控制，患
者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤 除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全 自主呼吸的过程，简称撤机。
撤机的难度
取决于原发病情况以及机械通气的时间长短
撤机的三个主要问题
一． 积极创造撤机条件
二． 准确把握撤机的时机 三． 设计、实施一个平稳过渡的技术方案
下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自 主呼吸需要，可以考虑撤机 1)最大吸气负压MIP>20-30CMH2O 2)vt>3-5ml/kg 3)静息分钟通气量mv<10l/m,最大分钟通气 量mvv>2mv
4)呼吸频率〉25-35次/min 5)呼吸形式：浅快呼吸指数=rr/vt rr/vt<80提示易于撤机， rr/vt为80-105需谨慎 撤机， rr/vt〉105难于撤机
机械通气的撤离
【机械通气的撤离】——学习班讲义——浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科葛慧青呼吸机支持的最终目标是撤离呼吸机（weaning from mechanical ventilation）。
撤机，可以理解为一个治疗过程的结束，也可以理解为一个治疗过程。
在这个过程中，通过呼吸机多种模式、参数辅助及其他临床治疗的帮助下，患者逐步建立起完善的自主通气和换气功能，最终脱离呼吸机。
撤机成功与否取决于基础疾病的严重程度，临床治疗是否有效及正确的撤机技术。
一、撤机时机的把握目前临床医生面临的最大难题是确定什么时候可以撤机，即撤机时机的把握。
有报道撤机后再插管率为3%～19％，而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定，但有统计表明，50％意外拔管（unplanned extubation）的患者不需再插管。
1、撤机的临床指标1）原发疾病直接应起的呼吸衰竭对这类疾病，撤机的先决条件是致呼吸衰竭的原发疾病得到控制。
如果原发疾病处于不稳定期，即使呼吸功能暂时恢复，亦不能撤机。
如COPD急性发作，已在肺部感染控制窗撤机。
这类疾病的临床表现与呼吸力学指标的变化较为一致。
2）原发疾病不直接引起呼吸衰竭，机械通气作为辅助支持治疗的一部分如对术前仅有轻度肺动脉高压的左向右分流的先天性心脏病患者，呼吸机支持作为术后复苏的支持；失代偿性失血性休克或急性室性心律失常患者，呼吸机支持作为维持生命体征稳定的重要治疗环节。
因此，即使撤机的呼吸力学指标已达到，亦不易过早撤机。
2、评价自主呼吸能力的指标利用Ｔ型管或PSV，可以测定一些判断患者自主呼吸能力的生理指标。
虽然有一些指标受到推荐，但仍无较满意的指标或多指标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。
目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析及临床医生的经验判断。
1）呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机：A. 最大吸气负压（MIP）＞20～30 cm H2O。
《机械通气的撤离》课件
患者的病情恢复良好，呼吸和肺功能逐渐恢复，不再需要机械通气的支持。
2 患者不再需要机械通气支持
患者逐步减少对呼吸机的依赖，自主呼吸能力增强，不再需要持续机械通气。
3 减少机械通气相关风险
机械通气存在各种风险，包括感染、肺损伤等，撤离机械通气可降低这些风险。
撤离机械通气的方法
监测撤离后患者的呼吸和肺功能
撤离后，需要密切监测患者的呼吸情况和肺功能，确保其能够维持正常的呼吸和氧合。
处理撤离后可能出现的并发症
撤离机械通气后，患者可能面临一些并发症，如呼吸困难、肺炎等，需及时处理。
1
气管插管拔管撤离
在医生的指导下，逐步减少呼吸机的支持，监测患者的自主呼吸情况，拔除气管 插管，完成撤离。
2
呼吸机撤离
通过逐步减少呼吸机参数，例如潮气量和呼气末正压，让患者适应自主呼吸并逐 渐停止使用呼吸机。
撤离机械通气的注意事项
确定撤离的适当时机
撤离机械通气需要根据患者的具体情况和临床评估结果，确定适当的时机和方法。
机械气的撤离
机械通气的撤离是指在患者不再需要机械通气支持时，逐步停止使用呼吸机， 为其恢复自主呼吸和肺功能提供条件。
什么是机械通气
定义
机械通气是通过呼吸机等设备辅助患者的呼吸，将氧气输送至肺部，排出二氧化碳。
分类
机械通气可分为有创通气和无创通气，具体方法有气管插管和面罩通气等。
撤离机械通气的原因
机械通气的撤离技术
PPT文档演模板
机械通气的撤离技术
呼吸衰竭
•肺衰竭
•呼吸衰 竭
•泵衰竭
•气体交换功能障碍 •通气功能障碍
PPT文档演模板
•低氧血 症
•高碳酸血症
•中枢功能低下
•阻塞性通气功能障碍
•呼吸衰 机械通气的撤离技术
长期机械通气
¡ 呼吸驱动功能低下 ¡ 气体交换功能障碍 ¡ 精神依赖 ¡ 呼吸肌疲劳：致泵衰竭，主要的原因 ¡ 同时存在：目前最好的解释
管法停机 ¡ 如果病人情况好，在PS下4－6h后可以在PS下直
接拔管 ¡ PS用于客服呼吸机管道和气管插管的阻力
PPT文档演模板
机械通气的撤离技术
SIMV＋PS法
¡ 沟通 ¡ 医务人员在床旁 ¡ 停镇静剂 ¡ 体位 ¡ 降低f,每小时2次/min，直至情况恶化 ¡ 当f<4次/min时，降低PS，方法同PSV撤
¡ 呼吸机按照患者瞬间吸气努力的大小成比 例的提供压力辅助
•辅助百分 比
PPT文档演模板
机械通气的撤离技术
成比例辅助通气(PAV)
面监 测 界
• •
PPT文档演模板
置参 数 设
机械通气的撤离技术
成比例辅助通气(PAV)
¡ 通过降低辅助水平实现 ¡ 40％－60％的辅助水平最佳 ¡ 当辅助水平<40％时，可以逐渐撤机
PPT文档演模板
机械通气的撤离技术
成比例辅助通气(PAV)
•若支持百分比减低至较低水平时，病人做功较低， 超出可接受范围，应把支持百分比增加回病人做 功理想范围，第二天再进行脱机试验
PPT文档演模板
机械通气的撤离技术
成比例辅助通气(PAV) VS PSV
¡ 208例机械通气时间大于36小时的患者 ¡ 随机分为两组，分别用PAV或PSV法撤机
机械通气撤机指南培训课件
美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指 南
英国BTS/ICS成人急性呼吸衰竭的通气管 理指南
机械通气撤机指南
1
3/2/2021
美国ATS/ACCP机械通气撤机临床实践指南
3/2/2021
Chest. 2017 Jan;151(1):160-165 Am J机R械e通sp气ir撤C机r指it 南Care Med. 2017 Jan 1;195(1):115-1219
证据分级
机械通气撤机指南
4
3/2/2021
推荐级别
机械通气撤机指南
5
3/2/2021
PICO问题——SBT
机械通气撤机指南
6
3/2/2021
自主呼吸试验推荐
对机械通气超过24小时的急性住院患者建议 初始SBT 增加吸气压(5-8 cm H2O) ，而不 是应用T管或CPAP。
(Conditional recommendation, Moderate quality evidence)
概述
1.ATS和ACCP各选定3位领导人担任联合主 席，共确定6个相关议题
2.每条推荐意见必须得到专家组至少80%成 员赞成
3.推荐意见分为强推荐或条件性（弱）推荐 4.研究证据进行分级评估 5.发表于Am J Respir Crit Care Med和
Chest杂志
机械通气撤机指南
3
3/2/2021
管导管、女性、非计划性拔管后再插管。 ➢ 专家委员会建议漏气实验仅用于拔管后喘息高风险患者。尽管通
过实验的患者拔管后的喘息比无创通气与标准氧疗在开始治疗7天内患者死亡率； 对比NIPPV组与CPAP组7天内患者死亡率及再插管率。
机械通气撤机指南
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
间断停机法
沟通 调节参数，监测生命体征 医务人员在床旁 停镇静剂 体位 白天停机，时间逐渐延长，观察生命体征
PSV撤机法
沟通 医务人员在床旁 停镇静剂 体位 降低PS水平，每次2－5cmH2O，观察生命体征 当PS在10cmH2O以下(一般5－7)，可以使用T
管法停机 如果病人情况好，在PS下4－6h后可以在PS下直
气体交换参数
paO2>60mmHg(fiO2≥0.35) p(Aa)O2<350mmHg(fiO2=1.0） paO2/fiO2>200mmHg 自主呼吸或相当于自主呼吸时， Ph>7.3
通气泵功能参数
VC>10~15ml/kg FEV1>10ml/kg Pimax<25cmH2O MV<10L/min MMV>2×MV
接拔管 PS用于客服呼吸机管道和气管插管的阻力
ห้องสมุดไป่ตู้
SIMV＋PS法
沟通 医务人员在床旁 停镇静剂 体位 降低f,每小时2次/min，直至情况恶化 当f<4次/min时，降低PS，方法同PSV撤
机法
新型通气方法
成比例辅助通气(PAV) 容量支持通气(VSV) 压力调节容量控制通气(PRVCV) 双向气道正压通气(BIPAP) 指令分钟通气法(MMV) 自适应支持通气(ASV)
直接停机法
外科术后 无基础疾病
单独T管法
经T型塑料管呼吸湿化的气体 不易发生心、肺功能紊乱 从辅助通气开始 不预设时间，出现疲劳时停止
T管联合CPAP撤机法
符合人体生理 CPAP缓解插管的阻力，对抗PEEPi，改善
氧合
T管撤机法
沟通 调节参数，监测生命体征 医务人员在床旁 停镇静剂 体位 通过T管呼吸已经加热、湿化的氧气，氧浓度提
肺部感染控制窗
在感染控制后, 由于气道阻塞状态和呼吸 肌疲劳仍然存在, 自主通气功能不能满足 机体需要, 需继续使用机械通气,使机械通 气的时间延长, 而在延长的机械通气过程 中, 由于存在人工气道, 易于发生下呼吸道 感染和呼吸机相关肺(VAP).使治疗过程反 复, 撤机过程亦反复和延迟, 甚至造成呼吸 机依赖状态。
恢复
Target volume
Flow
(500 ml)
VT
VT (400 ml)
PTARGET
自主呼吸 Vt >设定 Vt VT (600 ml)
VT (500 ml) restored
Exh
注意：当病人需求增加时支持减少
容量支持通气(VSV)
¡ 保证潮气量和通气量 ¡ 保证患者的流量需求 ¡ 比PS更安全，更易操作 ¡ 尚需更多研究
P0.1
正常值<2cmH2O 成功撤机指标：４～６cmH2O
PImax
正常值为-50~-100cmH2O 当>-20cmH2O，不能脱机 <-25mmHg脱机成功率高 降低最大吸气压（pimax)情况：
✓ 长期机械通气的患者 ✓ Pimax测量过程中，患者配合差
肺活量(VC)
反映肺功能的储备状态 正常值：65-75ml/kg 撤机标准:>10~15 ml/Kg
综合指标 预测脱机 特异性较差
膈神经功能的损害
膈肌是主要的吸气肌，C3~C5，颈髓，膈 神经
运动神经元病 电解质紊乱 原发性膈肌麻痹 镇静剂使用 外科手术：胸部手术、腹部手术、颈部手
术
呼吸肌功能
呼吸肌的收缩和舒张是肺通气的原动力 呼吸运动是肌力和耐力的综合 膈肌是最重要的呼吸肌 弹性阻力和气道阻力
稳定2-4小时后，降低10-20%支持水平
成比例辅助通气(PAV)
观察2-4小时，病人做功在接受范围，可继续减低支持百分比
当支持百分比已减低至较低水平，病人做功在可接受范围， 提示可脱机
成比例辅助通气(PAV)
若支持百分比减低至较低水平时，病人做功较低， 超出可接受范围，应把支持百分比增加回病人做 功理想范围，第二天再进行脱机试验
呼吸中枢驱动障碍
表现为撤机后呼吸性酸中毒 降低：损害呼吸中枢功能，如神经结构损
害，中枢性睡眠呼吸暂停综合症，半饥饿， 镇静剂使用，代碱，呼碱…… 提高：易引起呼吸肌疲劳 P0.1
呼吸中枢驱动能力
常用P0.1表示，即在吸气用力开始0.1S时对抗 闭合气道产生的气道压
通常使用口腔闭合压表示 正常人<2cmH2O 是呼吸中枢驱动力、神经传导、呼吸肌力的
什么是序贯通气
肺部感染控制窗的出现意味着患者的主要矛盾 已经集中于通气功能不良, 气道分泌物引流的问 题已经退居次要位置。
呼吸中枢驱动增加 通气阻力增加 呼吸功：制约自主呼吸恢复的最重要因素，
最根本的因素
预测成功撤机的指标
一般情况 动脉血气 P0.1 PImax 肺活量 呼吸系统顺应性
¡ 每分通气量和最 大通气量
¡ 浅快呼吸 ¡ 呼吸指数 ¡ 胸腹运动 ¡ 综合指数 ¡ 体格检查
预测成功撤机的指标
PaO2≥60mmHg
拔管前准备
上午 拔管前15~30min地米静推(小儿)、雾化 备好抢救用物 吸尽口腔分泌物后，抽空气囊吸痰 适量增加吸氧浓度 经鼻气管插管滴石蜡油
拔管程序
清理分泌物 松cuff 深吸气 拔管：动作灵敏 医务人员在床旁 坐位或半卧位
拔管后观察和处理
观察生命体征及缺氧指征 喉部有无吸气性干啰音 气道阻塞征象者地米雾化 明显喉头水肿者密切观察 必要时面罩吸氧 复查动脉血气
导管补偿（TC）设置示意图
只需要设定导管类型 和尺寸以及%支持度
呼吸机自动进行适当 的支持
支持百分比
导管尺寸 导管类型
TC有哪些优点？
¨ 使用方便 · 只需要设定导管类型和尺寸以及%支持度 · 呼吸机自动进行适当的支持
¨ 呼吸功最低 · 与CPAP或T型管呼吸相比
¨ 提高病人的舒适度
¨ 能随着病人呼吸驱动的变化而变化
肺衰竭 气体交换功能障碍
低氧血症
泵衰竭 通气功能障碍 高碳酸血症
中枢功能低下
阻塞性通气功能障碍
呼吸衰竭
长期机械通气
呼吸驱动功能低下 气体交换功能障碍 精神依赖 呼吸肌疲劳：致泵衰竭，主要的原因 同时存在：目前最好的解释
长期机械通气
影响呼吸肌力量、耐力的因素：
营养和代谢功能 低下
电解质紊乱
呼吸肌功能影响因素
外科手术，疼痛 约束带 肺过度膨胀，长度
－张力曲线 营养不良 氧供不足 急性呼吸性酸中毒
¡ 电解质紊乱 ¡ 慢性肾功能不全 ¡ 内分泌紊乱 ¡ 不适当的药物治疗 ¡ 呼吸肌萎缩 ¡ 呼吸肌疲劳
呼吸肌泵负荷增加
通气需求增加：CO2产生增加，缺氧，代 酸，呼酸，营养支持不恰当，死腔量增加， 发热，感染
内分泌紊乱
蛋白质合成减少， 分解增加
慢性低氧血症、 慢性高碳酸血症
贫血
呼吸功持续增加
¡慢性心血管功能不全 ¡呼吸肌氧供障碍 ¡机械通气应用不当导致回心血 量减少 ¡镇静、镇痛、麻醉、肌松等麻 醉药品的使用 ¡神经－肌肉阻滞剂的使用 ¡神经元病、脑损伤
影响撤机的病理生理因素
呼吸中枢驱动障碍 膈神经功能的损害 呼吸肌功能 呼吸肌泵负荷增加 精神－心理因素：呼吸机心理依赖
机械通气的撤离技术
韶关市第一人民医院 欧相林 主任
撤离的必要性和重要性
VAP VALI 呼吸机依赖 呼吸肌萎缩 费用增加 生活质量低下
呼吸机的撤离必 须在病人病情改善 时就开始。在带呼 吸机的时候就要想 到呼吸机的撤离。
呼吸机的撤离是 一个主动的，有计 划的，专业的过程。
影响呼吸机撤离的因素
呼吸机自动通过压力升高或降低来维持设 定的目标潮气量，加快脱机过程 当呼吸驱动力增加时，呼吸机自动降低支 持力度
在自主模式下，设置目标 潮气量，不再是压力支持 PS
容量支持通气(VSV)
目标通气
PTARGET
Pressure
PTARGET
需求 降低& 自主呼
Insp
吸潮气量< 设定 Vt VT (500 ml)
肺部感染控制窗
当建立人工气道有效地引流痰液及合理地应 用抗生素后, 支气管一肺部感染往往可以较为 迅速地在短期内得到控制, 临床上表现为痰液 量减少、粘度变稀、痰色转白, 体温下降, 白 细胞计数降低, 胸片上支气管一肺部感染影消 退。我们将这一肺部感染得到控制的阶段命 名为“ 肺部感染控制窗”.
呼吸衰竭 长期机械通气 病理生理因素
呼吸衰竭
Ⅰ型呼吸衰竭 Ⅱ型呼吸衰竭 或者： 泵衰竭：常指CNS受抑制或神经－肌肉功
能障碍，有的易恢复，中枢－神经－肌肉 病变者恢复慢。 肺衰竭：气道阻塞性疾病或肺组织疾病， 哮喘恢复快，ARDS恢复慢，COPD很易 产生呼吸机依赖。
呼吸衰竭
呼吸衰竭
常规撤机方法
直接停机法 单独T管法 T管联合CPAP撤
机法
¡ 间断停机 ¡ SIMV撤机法 ¡ PSV撤机法 ¡ SIMV＋PS法
SBT
30-120分钟，文献报导观察 30分钟与 120 分钟的拔管成功率无差异
进行一次SBT试验，没有必要一天内多次 反复的进行SBT
呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此 1 天内频繁的 SBT 对患者没有帮助
浅快呼吸
反映呼吸功能低下的较敏感指标 RR>25次/min，则成功率下降 RR>35次/min，则不建议撤机 RR增加与VT降低相关
呼吸指数
f/VT称为浅快呼吸指数 <80，撤机容易 80－105，撤机谨慎 >105，难于撤机 是判断撤机成功率的重要指标，准确度高
胸腹运动
同向运动 反常运动 三凹征
成比例辅助通气(PAV) VS PSV
208例机械通气时间大于36小时的患者 随机分为两组，分别用PAV或PSV法撤机