机械通气的应用技术和通气模式的选择

机械通气的应用技术和通气模式的选 择
禁忌症和相对禁忌症
（1）气胸及纵隔气肿未行引流者； （2）肺大疱； （3）低血容量性休克未补足血容量者； （4）严重肺出血； （5） 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
禁忌症和相对禁忌症
l 判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注 意：
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
双相间隙正压气道通气BIPAP
（biphasic interminttent positive airway pressure, ）
l BiLevel是一种压力调节通气方式，其压力波形与压 力控制通气相似
l BiLevel在高低两种PEEP压力水平均能允许病人自主 呼吸
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
机械通气应用的指征
具体适应症： （1）肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、
间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 （2）脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物 中毒等所致中枢性呼衰； （3）严重的胸部疾患或呼吸肌无力； （4）心肺复苏。
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支持(如：A/C，SIMV，PSV等)。
机械通气的应用技术和通气模式的选
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择
持续气道正压 CPAP
（continuous positive airway pressure）
l （2）CPAP的应用指征 l ①功能残气量的下降、肺不张等而使氧合作用下降。
l ②气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征， 0SAS），需要维持人工气道。
证顺利实施机械通气十分重要。 2. 气管插管
经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都 采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽 反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。
3.气管切开适应症：
(1) 长期行机械通气患者；
(2) 已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物
；
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(3) 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者； 机械通气的应用技术和通气模式的选 择
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
双相间隙正压气道通气BIPAP
（biphasic interminttent positive airway pressure, ）
l 定义 ：双水平气道正压通气（BiPAP），是无创 伤性的通气模式。同时设定呼吸道内吸气正压水 平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。 如与常规通气机比较，IPAP等于PSV，EPAP则 等于PEEP。
l ③准备撤离通气机，在撤机的过程中应用CPAP改善肺泡 稳定性和改善功能残气量。
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
持续气道正压 CPAP
（continuous positive airway pressure）
l （3）CPAP的优缺点
l 优点：
l ① 能减轻肺不张，同时能维持和增加呼吸肌群的强度 。因为CPAP时无其他辅助支持，患者要承担全部呼吸功 。
l 双相正压气道通气（biphasic interminttent positive airway pressure, BIPAP）
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
持续气道正压 CPAP
（continuous positive airway pressure）
l （1）定义： 持续气道正压（CPAP）应用于有自主呼吸 的患者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式 。应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机 不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的 呼吸功。
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气道压力释放通气
（airway pressure release ventilation, APRV）
l （2）APRV的应用指征 l ①急性肺损伤引起FRC的降低，以及肺顺应性的
减少，但是呼吸肌群的强度或呼吸驱动力尚正常 。
l ②手术后轻度的呼吸功能不全。
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气道压力释放通气
（airway pressure release ventilation, APRV）
l （3）APRV的优缺点 APRV模式可增加肺容量和肺顺应 性，防止呼吸肌群的萎缩，通过降低肺容量（而不是增加 肺容量）来促进CO2排出。平均气道压力也不超过CPAP 水平，PIP也较低，因而降低了肺部气压伤的可能性，对 循环系统的影响也较少。
l
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气道压力释放通气
（airway pressure release ventilation, APRV）
l 应用APRV模式，在CPAP水平期间，FRC保留 在一定水平上。压力释放期间，在气体被动释放 出后，FRC降至一个新水平。在气道压力释放时 肺部被动排空，使肺泡通气增加并促进C02呼出。 压力释放与呼气末暂停相似，应考虑到最佳释放 时间，压力释放的时间通常为1.5秒。严重的限制 性肺部疾病患者，这一时间对于完全呼出气体是 不恰当的，因而这类患者对于应用APRV为相对 禁忌证。
呼气末正压（PEEP）调定
l 1. 使气道压处于正压水平，平均气道压升高。 2. 一定水平的PEEP，通过对小气道和肺泡的机械性扩张作 用，使萎缩陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加， 肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加 之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改 善通气。 3. 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT 降低，V/Q改善。 4. 弥散增加。
l APRV和PCV均能在肺顺应性差的患者中降低PIP，减 少肺部气压伤和稳定塌陷的肺泡。这两种模式在设定吸气 压力和呼气压力水平方面来说较为相似，区别在于APRV 为自主呼吸模式，而PCV则不然。APRV不需对患者使用 镇静剂及肌松剂。
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气道压力释放通气
呼吸机与患者的连接
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
吸-呼切换方式
常见的方式: 压力切换 容量切换 时间切换 流速切换，
即吸气达到预置的压力、容量、时间或流速则转为呼 气。现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间 切换。
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
n 是自主呼吸和指令通气的混和型通气模式 n 指令通气部分均为压力控制 n 自主呼吸部分可以进行压力支持
l ② CPAP常用于撤机的过程中，与SIMV交换使用，随 着患者呼吸肌群功能的改善CPAP的时间可适当延长。
l ③ 应用CPAP时，由于患者仍与通气机相连接，在撤 机时，如EVT偏低，小于预定的警戒数值或出现呼吸暂停 ，通气机会报警，此时可改变
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持续气道正压 CPAP
机械通气的应用技术和 通气模式的选择
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2020/11/18
机械通气的应用技术和通气模式的选 择
机械通气的应用技术
l 机械通气应用的指征 l 禁忌症和相对禁忌症 l 呼吸机与患者的连接 l 吸呼气切换方式 l 呼气末正压 l 双相状态调定
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
（continuous positive airway pressure）
l 缺点：应用CPAP时可引起心输出量的下降，增加胸腔内压
力和导致肺部气压伤。气道压在吸气相和呼气相都保持一
定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于CPAP
水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压
维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气阀
•Spontaneous Breaths
•P
•Pressure Support
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•T 机械通气的应用技术和通气模式的选 择
双相间隙正压气道通气BIPAP
（biphasic interminttent positive airway pressure, ）
l 建立两个不同水平的正压，病人在相当于两个压力水平 的CPAP模式下进行自主呼吸BiLevel 在840呼吸机可作 为第四种模式选择
的生理学效应与PEEP基本相似。
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
气道压力释放通气
（airway pressure release ventilation, APRV）
（1）定义 在气道压力释放通气（APRV）期间，患者在自 主呼吸的基础上接受CPAP，
l 在呼气时阀门间断打开，释放出一定的压力低于预先设置 的压力或低于周围的压力，因而同时应用了两种水平的压 力：CPAP水平、气道压力释放水平。气道压力释放后， 仍保留CPAP水平。通气机需设置：CPAP水平、气道压 力释放频率，气道压力释放的压力水平和气道压力释放的 时期。
PEEP.
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双相状态调定
l 持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）
l 气 道 压 力 释 放 通 气 （ airway pressure release ventilation, APRV）
l CPAP在呼气末给患者予正压支持，所以可防止肺泡塌
陷，改善功能残气量（FRC）并提高氧合作用。就这些来
说，CPAP的生理作用等于PEEP。CPAP与PEEP区别在
于，CPAP是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一
种通气模式，与是否应用通气机无关；而PEEP也是基础压
力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸
（airway pressure release ventilation, APRV）
l 另外，APRV的通气辅助与自主呼吸频率相关， 呼吸频率增快，压力释放通气的频率也相应增加 ，通气辅助增大。APRV模式的优点还在于：用 气道压力的周期性降低来增加肺泡通气，可使部 分呼吸衰竭患者避免气管插管。
l APRV的缺点：对气道阻力较高的COPD患者，因 可产生内源性PEEP，能导致肺部过度扩张。 APRV为一种新模式，尚有待临床验证。
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
呼气末正压（PEEP）调定
PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外， 还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持 久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增 加，形成所谓的“容积伤”（volutrauma）。 由此可见，PEEP的作用是双相的，临床上应根据 气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
机械通气应用的指征
判断是否行机械通气时，如果呼吸衰竭一般治疗方法无效 者，可参考以下条件： （1）呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分； （2）呼Fra Baidu bibliotek节律异常或自主呼吸微弱或消失； （3）呼吸衰竭伴有严重意识障碍； （4）严重肺水肿； （5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg； （6） PaCO2进行性升高，pH动态下降。
（1）动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不 能防止病情进行性发展，应及早上机；
（2）在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无 绝对禁忌症；
（3） 撤机的可能性；
（4）社会和经济因素 。
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机械通气的应用技术和通气模式的选 择
呼吸机与患者的连接
1．鼻/面罩 用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保
打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平。因此，
CPAP实际上是一种自主呼吸模式，吸气VT与CPAP水平、 吸气努力和呼吸力学状况有关。它与PEEP不同之处在于前
者是通过对持续气流的调节而获得动态的，相对稳定的持
续气道正压，而后者是通过在呼气末使用附加阻力装置获
得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压。CPAP
机械通气应用的指征
机械通气的目的在于： （1） 改善肺气体交换：①纠正低氧血症，②缓解急性呼吸性
酸中毒； （2）缓解呼吸窘迫：①降低呼吸氧耗，②改善呼吸肌疲劳； （3）改变压力—容量关系：①避免或逆转肺膨胀不全，②改
善肺顺应性，③避免进一步的肺损伤； （4）容许肺和气道的修复； （5）避免并发症。