长QT综合征(最全)

基因和定位 电流特征 电流衰减现象 异丙肾上腺素与温度
主要阻滞药
Dofetilide, E-4031, 索他洛尔， Amiodarone,Indapamide 奎尼丁
各型CLQTS电生理特点：
比例（%） 电生理变化
LQT1
50
APD延长，复极化减慢且不均一，QT间期延 长，易发生TdP及VT。
LQT2
快速激活成分（IKr） 组织来源 慢速激活成分（IKs） 豚鼠心肌、兔、猫、狗、羊、 豚鼠心肌、蛙心肌、狗、 中晚期胚胎小鼠、人心房心 羊、早期胚胎小鼠、人心 室肌等 房心室肌等，不存在于大 鼠、猫、兔心肌细胞 HERG，定位在m11,h7q3536 快速激活，电导~10pS,内向 整流 无 无影响 mink+KvLQT1，定位在 h21q22+h11p15.5 缓慢激活，电导~5pS,无内 向整流或外向整流 有 增强
获得性QT间期延长的原因


药物导致 左室肥厚 扩张型心肌病 电击复律或除颤后 慢性心力衰竭 ACS / AMI 心动过缓 低K 低MG 脑卒中 全身代谢性疾病 如甲减
药物导致QT间期延长
非抗心律失常药物和非心脏专科用药引 起QT间期延长易被忽视，后果严重。 常用的有40多种非心脏科用药可引起QT 间期延长 美国每年6000人死于获得性QT间期延长 综合症，欧洲每年9000人，荷兰报告320 例死于上述原因。
离子通道病：离子通道基因突变→功能障 碍→复极离子流（IK）↓和或除极离子 流（Ｃa2+/Na+）↑→复极延长→EAD、 DAD→触发性心律失常（TdP）→晕厥、 SCD
分子生物学类型
染色体 LQT1 LQT2 11 7 位点 p15,5 q35-36 基因 KVLQT1 HERG 离子通道 IKs Ikr
治疗
4. 5.
起搏： Β 受体阻滞剂的辅助 ICD：
– – –
目前应用较多。 电池能量的限制和电极放置成为问题 常推荐用于Β 受体阻滞剂和LCSD治疗后仍发晕厥者； Β 受体阻 滞剂期间有心跳骤停者；或首次心脏事件是心跳骤停者。 硫酸镁：2g IV,2-4mg/min ivgtt 补钾：用于同时低钾者，尤其考虑为LQT2型者。 临时起搏：90-110bpm,预防TdP短阵复发 TdP发作为间歇依赖型：异丙肾上腺素 TdP已转ＶＦ＿电除颤
Bauman,Am Heart J,1984; Roden Am Heart J 1986;
美国FDA也会及时通报药物上市 后QT延长及尖端扭转型室速的 副作用并作出相对应的处理
TdP 发生率大约为1万到10万之一时，就会 导致药物在美国市场重新标签甚至从市场 撤出。该表显示在过去20年由于TdP而从美 国市场撤出的药物。重新标签而限制其使 用的药物就多得多.
LQT3 LQT4
LQT5
3 4
21
p21-24 q25-27
q22,1-22.2
SCN5A 不明
Mink
Ina
Ca2+/CDPKII （？）
与KVLQT!共 同编码IKs
参与形成快反应心肌细胞动作电位的主要离子流 示意图：A正常动作电位；B心力衰竭时动作电位。来自Tomaselli等
快速激活型延迟整流性外向钾电流（IKr）和缓慢 激活型延迟整流性外向钾电流（IKs）的区别
所有尖端扭转型室速都是由Ron-T 室性早搏触发，没有例外！
R-on-T R-on-T
R-on-T
R-on-T
Yan, et al Circulation 2001; 103: 2851-2856
QT延长 → 早起后除极 (EAD) + 跨壁离散度增大 (Tp-e间期延长） R-on-T 室性早搏 尖端扭转型室速
QTc=731
Makita et al, Circ 2002; 106: 1269
药物引起尖端扭转型室速（TdP）的发生率 非心脏药物 vs.心脏药物
药物 非心脏药物 索他洛尔
TdP 发生率 <0.1% 2-4%
References
Shah: Fundamental and Clinical Pharm 2002;16:119124
李小龙猝死病因的再探讨
Sleep Death (722 cases)
140
30-34 year old: most dangerous during sleep!
120
100
Deaths
80
60
40
20
0
0-4
5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-65
奎尼丁
~8%
Bauman,Am Heart J,1984; Roden Am Heart J 1986;
中药注射剂是否安全？


在鱼腥草、刺五加、茵栀黄、双黄连, 香丹注射液, 清开灵, 葛根素, 复方丹参, 柴胡, 茵栀黄 等中药注 射剂出现不良致死亡反应; 据悉，我国有133种中药注射剂，每年用药多达3亿 人次，每年销售额达170亿元人民币。2005年全国 中药销售额最多的前8位都是中药注射剂；全国21 个省市1412家医院，中药采购额最高的20种，中药 注射剂占16种，且前5名都是中药注射剂。
6.
TdP发作时的转复：
– – – – –
Hale Waihona Puke 7.无症状者的治疗：有不同意见，40岁以下确诊者治疗．
药物导致的QT间期延长和恶性 心律失常
概述

QT间期延长分为：先天性QT间期延长综 合症 获得性QT间期延长综合症 QT间期延长并伴有心室不同部分（心室 壁内，中，外层）心肌复极显著不一致 时，就可发生扭转性室性心动过速、心 室颤动而导致心脏骤停或猝死。
心脏事件发生，5年总猝死率8%，总存活率94%， 对Β 受体阻滞剂治疗后仍晕厥发作者应选用。 3. 针对离子通道的治疗：
– 钾通道开放剂及补钾：Nicorandil对LQT1，2患者
有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短Ｑ Ｔ间期，抑制触发活性和TdP。补钾——LQT2。 – 钠通道阻滞剂：ＬＱＴ３
Ages in Years
李小龙在睡眠中死去，年仅 32 岁。 睡前， 他因 头疼服了一止痛片 ( Equagesic) 。 Equagesic含 有阿司匹林及Meprobamate. Meprobamate 这个药抗 焦虑，增强迷走神经, 其衍生物抑制纳通道。该药
非心脏药物引起 的QT 延长与尖端 扭转型室速
长QT综合征临床治疗 （2012最全内容）
概念:
是一组有遗传倾向、以心室复极延长（QT
间期延长）为特征、易发生尖端扭转性室速
（TdP）、室颤和心源性猝死的综合征。
流行病学：
发病率2/万 LQTS基因突变率： 美国：1/5000-7000，全国约5万病人 我国：约20万人有LQTS基因缺陷 死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后 第一年死亡率21%，10年内50~80%
静脉注射剂由于生物可用性（bioavailability) 比口服药高， 如红霉素，氟哌啶醇等等。 所以，至少中药注射剂应该有QT及致 心律失常的检测。然而，我国在这方面还是个空白。
药物致QT间期延长的 临床意义和处理
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晚近，对能延长QT间期并能引起尖端扭 转型室速（Tdp, torsade de pointes）的药物十 分注意。 几种药物如特非那定、西沙比利和格帕 沙星（grepafloxacin）因为它们可直接造成心 电图异常或产生严重心脏毒性而被撤出市场。 本文评述了可能会引起QT间期延长或尖 端扭转型室速的药物，可能的机制和处理原 则。对内科医生和药剂师可能会有些帮助。
LQT1 LQT2 LQT3
Ｔ 基底增宽，时限延长 振幅降低，双峰、双向或切迹
平直延长
延迟出现，振幅时限正常
诊断
ECG A QTc>0.48 0.46-0.47 0.45（男） Ｂ TdP C T波电交替 Ｄ３个导联中Ｔ波有切迹 Ｃ心率低于同龄正常值 临床病史Ａ晕厥与体力或精神有关 Ｂ晕厥与体力或精神无关 Ｃ先天性耳聋 家族史Ａ家族中有确定的LQTS者
MacNeil : Am J Cardiol 1993;72:44A-50A Lehmann: Circ, 1996;94:2535-41
多菲来特
Azimilide
~3%
~1%
Moller:Congest.Heart Fail 2001;7:146-150
Connolly:Am J Cardiol 2001;88:974-9
LQT3
45
5
也使QT间期延长，另外还是III类药物的靶点， 细胞外低钾可进一步减弱外向钾流 Ina在AP复极过程中反复开放，导致复极延缓， 平台期延长， QT间期延长。 有高的Af发生率，认为与酶影响了复极电流 的激活，使复极离散度增大。
IKs减弱，APD延长 亚临床遗传缺陷，是CLQTS的不同表型？

分类

先天性：
– JLNS（Jervell-Lange-Nielson Syndrom）：常
染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、晕 厥、恶性室律失常、猝死。 – RWS（Romano-Ward Syndrom）：常染色体 显性遗传（多见）：不伴耳聋。

获得性：抗心律失常药、电解质紊乱。
发生机理：
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心肌细胞动作电位：以心室肌细胞为例， 整个动作电位可分成5个相。 O相：钠通过快速通道快速内流。胞内电 位由静息状态下的-90mv迅速上升到+30mv左 右。 1相：快速钠通道关闭，立即开始复极。 膜内电位由+30mv迅速下降到0mv。主要由Cl内流所致。
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