开工备案表
项目备案信息登记表
一、项目信息 审核备类型 项目类型 项目名称 主项目名称 所属行业 拟开工时间（年） 建设地点 项目详细地址 项目属性 建设性质 建设规模及内容 年新增生产能力 含外汇（万美元） 银行贷款资金（万 元） 企业自筹资金（万 元） 备案目录分类 备案目录 二、项目单位信息 项目（法人）单位 项目法人证照类型 联系人 项目（申报）单位 申报单位证照类型 联系人
拟建成时间（资（万 元） 股票债券资金（万 元） 其他资金（万元）
项目法人证照号码 联系电话 申报单位证照号码 联系电话
区小散工程和零星作业开工备案申请表【模板】
附件1**区小散工程和零星作业开工备案申请表— 1 —经办人：建设单位或业主：（盖章/签字）联系电话：申请日期：年月日附件2**区小散工程和零星作业开工备案回执一、本小散工程或零星作业的建设单位或业主（或其他委托方）已将有关资料报我单位办理开工备案，资料齐全、合法有效。
二、小散工程或零星作业的建设单位或业主方、生产经营单位应严格按照相关标准规范，组织施工，确保施工作业安全。
三、《**区小散工程和零星作业开工备案回执》为一式三份，本单位、建设单位或业主（或其他委托方）各一份，一份由建设单位或业主（或其他委托方负责）张贴于施工现场至完工。
— 2 —四、任何单位或个人发现违法违规施工行为或安全生产隐患的，可拨打“12350”安全生产举报投诉电话进行举报。
备案单位（盖章）年月日— 3 —附件3**区小散工程和零星作业安全责任承诺书本人（本单位）承诺如下：一、聘请有资质的单位进行小散工程作业；二、不存在转包、分包行为；三、在进入作业现场时，做到正确佩戴劳保用品，高处作业时佩戴安全帽、安全绳，涉电作业时佩戴使用绝缘鞋、绝缘手套；四、严格按照安全操作规程作业，确保配电箱按规定安装漏电保护装置和接地保护装置，电动工具类使用前检查有无漏电安全隐患，确保作业梯地面平稳、梯子牢靠；五、在五临边（沟、坑、槽和深基础周边，楼层周边，楼梯侧边，平台或阳台边，屋面周边）和（楼梯口、电梯口、预留洞口、出入口）及时设置安全警示标志和安全防护装置；六、作业时安排专人进行现场管理，制止违章、冒险作业，及时处置现场状况；七、进入密闭空间时，先通风、后检测，再作业。
八、发生责任事故的，依法依规承担经济责任、行政责任及相应的法律责任。
建设单位（业主）承诺人（盖章）：生产经营单位承诺人（盖章）：日期：— 4 —附件4**区小散工程和零星作业备案资料清单申请办理小散工程开工备案时，建设单位应提供以下资料：1．建设单位申请人的身份证明（授权委托人的，须提供委托人身份证明及授权书原件）；2．与施工企业签订的工程承发包合同（限额以上的历史遗留违法建筑二次装修工程需提供监理合同）；3．施工企业的资质证明文件；4．施工人员的身份证明及作业资质文件；5．项目管理及安全负责人所在企业法人的授权委书；6．经施工企业审批签字盖章的施工方案；7．拆改燃气管道和设施的，需提交相关批准文件；8．**区小散工程和零星作业安全责任承诺书；9．**区小散工程和零星作业开工备案申请表。
水利工程建设项目开工备案表常用
水利工程建设项目开工备案表(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）水利工程建设项目开工备案表备案编号：项目名称建设单位年月日申请人须如实填报以上各项内容，并对其真实性负责，虚假填报须承担法律责任。
陕西省水利工程建设项目招标投标行政监督暂行办法（陕西省水利厅2004年7月28日陕水建发［2004］56号通知印发）第一条为加强对水利工程建设项目招标投标活动的行政监督，保证招标投标活动依法进行，根据《中华人民共和国招标投标法》和《水利工程建设项目招标投标管理规定》，结合本省实际，制定本办法.第二条本办法适用于陕西省境内水利工程建设项目的勘察设计、施工、监理以及有关的重要设备、材料采购等的招标投标活动。
第三条本办法所称水利工程建设项目,是指按照中省有关法律、法规所规定的范围与标准，必须依法进行招标的水利工程建设项目。
水利工程建设项目招标投标活动及其当事人应当接受依法实施的监督。
第四条省水利厅负责全省水利工程建设项目招标投标活动的行政监督.对以下水利工程建设项目招标投标活动进行监督：(一)省水利厅直属单位负责实施的水利工程建设项目; （二）项目总投资额在1000万元人民币（含1000万元人民币）以上的水利工程建设项目；（三）项目总投资额在1000万元人民币以下,以中省投资为主的、且因其重要性明确有必要进行监督的水利工程建设项目；(四）使用国际组织或外国政府贷款、援助资金建设的水利工程建设项目。
市(区）水行政主管部门负责市(区)所属水利工程建设项目招标投标活动的行政监督。
第五条水利工程建设项目招标投标活动的监督一般采取事前核准、事中监督和事后备案的方式进行。
监督的主要内容是：（一）项目招标应具备的条件；（二）招标实施方案的核准和执行情况；（三）招标公告的内容、发布形式;（四）资格审查(预审或后审）的内容、程序和结果。
有无仍在处罚期内被禁止参加投标的投标申请人（投标人）和在工程质量、廉正建设等方面已查实有严重劣迹、尚未处罚的投标申请人(投标人），在资格审查中有无歧视、排斥投标人的行为;（五）投标邀请书的内容和邀请的潜在投标人数量、资格；（六）核查招标文件;（七）招标工作的程序和时间安排;（八)开标的时间和程序，投标文件的递交和接收，投标人代表出席开标会的情况，检查投标文件的密封完整性;（九)评标委员会的组建和评标专家的抽取；（十）评标的程序及评标标准、方法。
工程 立项备案表
编号：
经营单位
工程名称
工程造价
开工日期
建筑面积
竣工日期
工程地点
工程主要内容
工程主要控制要点
项目开工具备的
条件
要求包合同的签订
是
1.项目经理签名：
2.项目承包人签名：
3.集团经营单位负责人签名：
4.集团主管部门负责人签名：
2.项目经理是否明确
是
3.管理人员是否满足要求
是
4.施工组织设计的编审批
是
5.专项方案的编制（如有）
是
6.现场是否具备开工条件
是
7.建设单位资金是否到位
是
8.是否办理政府备案手续
是
一、专业（劳务）分包单位基本信息
序号
分包单位名称
地址
法人代表
电话
企业资质
营业执照
安全生产许可证编号
分包内容
1
项目经理：二、项目管理人员信息
项目副经理
电话
是否有资格证书
技术负责人
电话
是否有资格证书
安全员
电话
是否有资格证书
质量员
电话
是否有资格证书
资料员
电话
是否有资格证书
三、材料、设备采购租赁信息有□无□
序号
租赁单位
材料、设备单位名称
材料、设备种类
数量
联系人
电话
1
备案人：备案日期:年月日
项目开工各方联系人备案表
工程名称
工程地址
开工日期
单位名称
甲
方
工程负责人
信
工地负责人
息
其他
单位名称
工程总监理
监
监理工程师
理 单
监理工程师
位
监理工程师
监理工程师
其他
单位名称
工程负责人
总
项目负责人
包
技术负责人
商务负责人
其他
项目负责人
联
商务负责人
系 单
其他
位
其他
其他
项目经理
生产经理
项目技术负责人
施
工
安全员
容填写应真实、准确、完整、清楚。
工程部经理：
位
材料员
资料员
其他
填表人：
备注：
开工备案书
项目部：
计划完工日期
项目编号 工程面积m2 60
联系方式 联系方式
联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式
联系方式 联系方式 联系方式 联系方式
联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式 联系方式
福田零星作业备案表
附件1：福田区零散作业开工备案表备案日期：年月日业主（或其他委托方）（盖章/签字) 经办人：联系电话：附件2:福田区零散作业开工备案回执一、本零散作业的业主（或其他委托方)已将有关资料报我单位办理开工备案，资料齐全、合法有效。
二、零散作业的业主（或其他委托方）、作业企业（或个人）应严格按照相关标准规范、规程组织施工，认真遵守相关安全生产管理规定,认真做好安全生产和文明施工措施，确保工程质量和施工安全。
三、《福田区零散作业开工备案回执》为一式三份，本单位、业主（或其他委托方)各一份,一份由业主（或其他委托方负责）张贴于施工现场至完工。
四、任何单位或个人发现存在违法违规施工行为或安全生产隐患的，可致电“12350”安全生产举报投诉特服电话进行举报。
备案单位（盖章）年月日附件3：零散作业安全“三必知”各业主（或其他委托方）、作业单位(或个人）：在零散作业活动中，请您注意防范如下安全作业风险：一、零散作业活动涉及使用电器设备及用电的，应当注意预防触电;二、零散作业活动涉及高处作业的,应当注意预防高坠；三、零散作业活动中应当配备并使用安全防护用具,谨慎防范可能发生的物体打击事故；四、其他可能的零散作业活动安全风险。
依照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，您有如下的安全管理法定义务及责任:一、业主（或其他委托方)应聘请有资质的单位和个人进行作业；二、不能层层转包、分包给无资质的单位和个人；三、现场作业人员应佩戴劳保用品进行施工；高处作业应正确佩戴安全帽、安全绳，涉电作业应使用绝缘鞋、绝缘手套；四、配电箱应安装漏电保护装置和接地保护装置，电动工具类使用前应检查有无漏电安全隐患，作业梯地面应平稳、梯子牢靠、脚底防滑;五、在五临边(沟、坑、槽和深基础周边，楼层周边，楼梯侧边，平台或阳台边，屋面周边）和（楼梯口、电梯口、预留洞口、出入口）设置安全警示标志和安全防护装置；六、作业时应安排专人进行现场管理,制止违章、冒险作业，及时处置现场状况；七、严格按照安全操作技术规程作业；八、进入密闭空间作业先通风、后检测，再作业。
建设工程项目开工安全生产备案登记表
建设工程项目开工安全生产备案登记表
工程名称:
建设单位:
监理单位:
备案单位:
联系人：
联系电话:
填报时间：年月日
XX建工集团总公司
填表说明
1、建立安全生产备案登记的目的是掌握各项目部的安全生产管
理机构、人员、设备状况，加强对各工程承包部及各项目部的安全生产工作的监督检查，以防漏项失控。
该备案表使用于各工程承包部及各直属项目经理部。
2、各项目部在取得施工许可证，开工30日内由项目部安全员到总公司安全生产监督管理处进行备案登记。
3、项目部应在备案登记表封面加盖项目部公章，总公司安全生产监督管理处在接到备案登记表后，应在封面加盖备案登记表专用章。
4、凡未在总公司安全生产监督管理处备案登记的项目部发生事故后产生的一切后果由项目部负责，并追究有关负责人的责任。
5、本表一式三份，盖章后生效。
总公司安全生产监督
管理处、工程承包部、项目部各执一份。
、基本情况
二、施工组织设计与专项安全方案
三、安全生产目标
四、安全生产责任制及操作规程
五、分包单位情况。
工程开工备案表
伤害保险情况
承诺：已依法办理工程意外伤害保险。
劳务工工资保证金和“两制”落实情况
承诺：1、本工程建设项目已依规缴存了工资支付保证金，保证金采取□银行保函/□保险机构保单保函/□建设单位等第三方担保方式，担保材料已提交区人力资源行政部门；
2、依规办理劳务工工资支付分账专户；
3、本工程建设所需劳务工全部按规定签订劳动合同（协议）；
姓名
专业
职称
岗位
证书号
（已实行执业资格制度的岗位，应填写注册证号）
2
……
设
计
单
位
单位名称
地址
资质等级
资质证书号
法定代表人
联系电话
项目
负责人
*姓名
联系电话
*联系手机
传真号码
执业注册号
*本项目设计团队其他成员基本情况
（根据投标文件中明确的本项目设计团队成员情况填写，如需变更，应按合同等有关规定办理变更手续）
□（一）满足主体工程施工需要的施工详图；
□（二）经施工企业技术负责人、项目经理、项目总监签字认可的施工组织设计文件；
□（三）危大工程清单（如有时应提供，施工过程中应视实际情况及时更新）；
□（四）深基坑（高边坡）工程、矿山法地下暗挖工程（如有时）的施工图纸、设计计算书、施工方案、地质勘察报告、专家审查意见（设计方案和施工方案）以及周围建筑的调查资料（如有时应提供，施工过程中应视实际情况及时更新）；
4、其他相关情况承诺：（如有需要时填写）。
质量安全保障措施落实情况
承诺：在申请办理本工程开工备案手续时，在其他条件符合水务工程开工条件的情况下，为进一步加强本工程质量安全管理，根据《中华人民共和国建筑法》第五章“建筑安全生产管理”、第六章“建筑工程质量管理”等相关法律规定，以及《关于加强建设工程安全文明施工标准化管理的若干规定》（深建规〔2018〕5号）等有关要求，谨在此就下列材料备齐并存放于施工现场备查情况作出以下承诺（据实勾选）：
上海市园林绿化工程开工备案申请表
报建编号:
建设单位(盖章)
法定代表人
建设单位地址
邮编
联系人
联系人手机
项目名称
项目地址
设计单位
监理单位
施工单位
工程造价
万元
绿地面积
M2
工程起止时
年月日至年月日
本次申请范围
□绿化种植□园林小品□其他
窗口受理人员
受理日期
质监部门
好进场准备，未施工□
2、已部分完工□
3、已完工□
4、其他情况
现场情况已有照片记录。
踏勘人（签名）：
建设或施工单位现场确认：
签名：
日期：
经办人意见：
年月日
科长审核意见：
年月日
领导审批意见：
年月日
煤矿建设项目开工备案登记表
煤矿建设项目开工备案登记表
项目名称：煤矿建设项目
建设地点：（填写详细地址）
建设单位：（填写单位名称）
一、项目基本情况
建设规模、主要建筑物：（填写主要建筑物名称和面积）
项目建设期：（填写建设期限）
二、主要建设内容
矿井（井下）：（填写矿井名称、井号、矿井设计容量、矿井开拓进度等信息）
矿山井巷：（填写煤巷长度、运输通道长度、掘进进度等信息）
矿井井下拓展工程：（填写井下拓展工程名称、性质、设计容量等信息）
洗煤厂：（填写洗煤厂名称、设计处理能力等信息）
辅助设施：（填写对应的辅助设施名称和规模）
三、项目建设资金
项目总投资：（填写项目总投资金额）
四、环境保护要求
项目对环境影响评价情况及批复文件：（填写环境影响评价和批复文件的情况）
环境保护设施和措施设计情况：（填写环境保护设施和措施的设计情况）
五、安全生产要求
生产安全许可证情况：（填写生产安全许可证的情况）
施工安全许可证情况：（填写施工安全许可证的情况）
生产安全措施设计情况：（填写生产安全措施的设计情况）
六、主要负责人信息
七、备案审批意见
审核意见：（填写备案审批意见）
备案审批人：（填写备案审批人姓名、职务、签字和日期）
以上所填报的内容均属实，如有虚假，愿承担相关责任。
建设单位（盖章）：
日期：（填写日期）
审批单位（盖章）：。
建筑工程开工前施工现场临时设施备案表
每个门口必须设置自动冲洗设施（设置在车辆进出的主干道上）及排水系统。
建立门卫及门卫制度。
4
人员配备
建立工程管理组织机构网络，项目经理、专职安全员到岗履职情况。
岗位责任制及相关制度上墙情况。
工程项目管理网络图公示情况（包含建设单位项目负责人、总监理工程师、项目经理、安全员等管理人员，附照片、电话）。
注1、施工现场总平面布置图除临时设施外还应包含材料堆场及加工场地、大型设备、混凝土泵车、流动式汽车吊停靠点等位置；
注2、材料堆场及加工场地应进行地坪硬化处理。
围挡四面公益广告展示面积不少于工地围挡墙体面积的30%。
2
现场标牌
工程概况牌。
管理人员名单及监督电话牌。
安全生产牌。
消防和综合治理牌。
文明施工和环境卫生防治措施牌。
危险性较大的分部、分项工程告示牌。
建筑施工生产安全事故应急救援预案告示牌。
施工现场总平面布置图（注1）。
其他应当公示的内容。
3
门前三包
工地出入口设置减速带、反光镜、限速标志并采用人车分流设计。
5
临时用电
总配电室设置符合《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）要求，配电柜应装设电源隔离开关及短路、过载漏电保护电器，电源隔离开关分断时应有明显可见分断点。
落实消防管理要求。
6
智慧监管
实名制人脸抓拍考勤系统到位情况。
工程项目视频监控系统到位情况。
扬尘在线监测系统到位情况。
7
办公生活
建筑工程开工前施工现场临时设施备案表
工程名称：工程地址：
序号
检查项目
检查内容及ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ准
小型临时建设工程开工登记备案表项目
小型（临时）建设工程开工登记备案表效期两年，期满后业主自行拆除或至行政服务局申请延期，延期不得超过一次，逾期按违法建筑处理。
工业厂房屋面维修作业登记备案表盛泽镇房屋建筑拆除工程施工备案申报表至镇建设局建工科1717办公室办理拆除备案手续；4.拆除工程备案材料及施工要点按照《关于加强吴江区房屋建筑和市政基础设施拆除工程安全管理的通知》（吴住建施（2022）10号）实行；5.拆除备案时须提交原建筑物外立面照片一份。
小型（临时）建设工程安全生产事项告知书一、建设单位（项目业主）应当将小型（临时）建设工程发包给具有相应资质的施工单位或有资格的建造师、监理工程师组织的施工队伍进行施工，签订安全生产责任书。
开工前要将涉及工程项目的安全生产注意事项、技术资料及时交给施工单位（队伍）。
二、建设单位（项目业主）应当落实文明施工和安全生产措施的费用，并督促施工单位将安全生产费用落实到安全管理中去。
三、施工单位（队伍）要建立安全生产保障体系，落实安全生产责任，配备专职或兼职安全员，特种作业人员应当持证上岗。
四、施工单位（队伍）应制定安全技术措施。
涉及危险性较大的分部分项工程，需编制专项施工方案，应经专家论证的组织专家论证。
五、施工单位（队伍）应当为作业人员配备安全防护用品，施工现场按规定设置有效的消防灭火器材，洞口和临边做好安全防护措施，保证现场脚手架、临时用电、机械设备等设备设施的使用安全。
作业人员进场必须戴好安全帽，高处作业佩戴安全带，不得穿拖鞋、赤膊，自觉遵守施工现场安全生产规章制度。
六、施工过程中涉及建筑主体和承重结构变动的，建设单位（项目业主）应当在施工前委托原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出设计方案，没有设计方案的，不得施工。
七、施工单位（队伍）应当对施工现场开展事故隐患排查并及时消除，对作业人员开展安全生产教育和安全技术交底，建立项目安全生产台帐。
安全事故隐患短时难以消除的，应采取有效防范措施，并及时报告属地乡镇监管部门。
江苏省文物保护工程开工备案表
江苏省文物保护工程开工备案表项目名称：____________________________项目单位：_____________________________施工单位：_____________________________登记编号：_____________________________江苏省文物局制填表说明一、除保养维护工程外，全国重点文物保护单位和省级文物保护单位的保护工程、国家及省文物保护专项补助经费支持的其它级别不可移动文物的保护工程开工前，项目单位须填写《江苏省文物保护工程开工备案表》，经市级文物行政部门核准后，报省文物局备案。
二、“项目单位”，指具体组织实施保护工程且具有法人资格的文物保护单位管理机构或所在市、县（市、区）级文物行政部门。
三、有施工或监理合作单位的，需分别备案，工程内容按照所承担的任务填写，进度计划按照所承担任务的计划时间填写。
四、登记编号由省文物局统一编写。
五、本表一式五份。
省文物局、市和县（市、区）文化文物行政部门、项目单位、施工单位各一份。
六、备案时，请同时提交《开工备案表》word格式电子文档。
文保单位名称保护级别工程项目名称工程类别管理/使用单位地址经费（万元）预算金额合同金额已到位金额资金到位情况国拨省拨地方配套其他渠道项目单位单位名称(盖章)法人代表(签名)联系电话地址邮编项目主要管理人员姓名职务职称联系电话勘察设计单位资质等级设计方案名称设计负责人设计方案审批机关批准文号及批准时间施工单位名称及资质证号（盖章）法人代表(签名)联系电话单位地址邮编责任工程师姓名身份证号码聘用时间联系电话责任工程师证书编号参加省级以上文物保护工程培训名称及时间培训证书编号举办单位资料负责人姓名身份证号码职称联系电话安全负责人姓名身份证号码职称联系电话监理单位单位名称及资质证号（盖章）法人代表（签名）联系电话责任监理师姓名身份证号码聘用时间联系电话责任监理师证书编号参加省级以上文物保护工程培训名称及时间培训证书编号培训主办单位监理员姓名身份证号码职称联系电话工程主要内容（各主要工序计划实施时间）施工进度计划是否招标招标代理机构名称工程招标情况合同开工时间合同竣工时间区县文物主管部门意见（盖章）年月日市级文物主管部门意见（盖章）年月日。
工程开工备案表
五、专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、上网证。□
施工单位：（盖章）
施工单位负责人：日期：
审查意见：
经审查，该工程各项开工准备工作已符合开工要求，具备了开工条件，同意于
年月日开工并予以备案。
县农业局（盖章）：
现场代表：日期：
说明：本表由施工单位填报，一式二份，报送监理机构审核后，县农业局、施工单位各留一份。
工程开工备案表
工工作，具备了开工条件，拟于年月日正式施工。请予以备案。
一、现场管理人员已经到位，施工设备、机具、人员已经进场，主要工程材料已经落实；□
二、施工现场（道路、水、电、通讯等）已满足开工要求；□
三、质量管理、技术管理和质量保证的组织机构已经建立；□
开工备案表
编号：
甘肃省建设工程安全开工
条件备案表
建设单位：临夏市建设局
施工单位：甘肃德盛建筑工程有限责任公司
工程项目：临夏市前河沿东路延伸段工程一标段备案时间：
甘肃省建设厅印制
说明：1、此表由建设单位在工程开工之前申报备案时填写一式四份，备案单位盖章后，施工、建设、监理、备案单位各一份。
2、建设单位在备案时、应同时收集和提交下列资料：
（1）安全生产领导小组成立文件；（2）安全措施费用投入及使用计划书；（3）经批准的现场各项制度；（4）主要项目管理人员、特种作业人员、项目负责人及专职安全管理人员有关证件复印件；（5）职工意外伤害保险单；（6）安全施工组织设计及专项施工方案；（7）中标通知书；（8）建筑施工企业安全生产许可证；（9）工程安全监理规划；（10）安全监理实施细则（300平方米以上）。
《小型(临时)建设工程安全施工备案表》(参考模板)
附件
d‹（临时）建设工程安全施工备施（参鞭板）
（编号：）
安全责任承诺书
L将严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规、规章制度和文件规定，依法进行安全施工，施工内容不超过备案范围。
2.严格遵守告知书要求，在建设施工过程中，落实安全生产措施费用，落实安全管理措施，加强安全文明施工管理，不违章指挥，不提出不合理的施工要求。
3.所提供的资料无弄虚作假。
如违反以上承诺，自愿接受惩处，并承担一切责任。
建设业主签字：
（单位公章）
注：1.建设业主对提供的材料真实性负责；
2.对涉及内容的在“□”内打J,例如拆除、修缮、抢险救灾等不需规划手续;
3.此备案表一式二份，建设业主、备案单位各一份。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编号：
河南省文物修缮保护工程开工备案表
河南省文物局制
2017年11 月 1 日
文保单位裴城村传统村落文物级别国家级
工程名称漯河市郾城区裴城镇裴城村传统
建筑修缮工程
类别古建筑管理单位电话
资金来源上级拨付到位资金100万开工时间计划工期3个月
工程设计勘测设计单位设计资质设计负责人联系电话方案审批单位文号概算设计预算
工程施工
施工单位施工资质
文物保护工程施工
一级资质、古建筑工
程专业承包二级资
质
施工主持人联系电话
合同文号施工预算
工程监理监理单位监理资质负责人联系电话驻地代表监理方式
工程主要内容
年度施工计划
施工单位
简介施工单位（章）年月日
监理单
位简介监理单位（章）年月日
备案记录县文物行政部门备案记录：
（章）
年月日省辖市文物行政部门备案记录：
（章）
年月日省文物行政部门备案记录：
（章）
年月日
填表说明
一、本表一律用钢笔或打印填写，字迹要工整，不得涂改。
二、要如实填报有关情况，发现虚报情况，不予备案，并按章处罚。
三、“备案记录”栏及以前各项由维修管理单位填写，要简明扼要，其中，“到位资金”栏，以见拨款（到账）通知为到位。
四、“备案记录”栏为主要填写前期各项工作准备情况，备案时间等内容。
五、本表填写后与施工部门的“施工组织计划”及监理部门的“监理组织计划”一同报各级文物管理部门备案。