建设工程开工安全生产条件备案表(新版)
建设工程项目安全生产条件登记表1
单位名称
法定代表人
企业技术负责人
项目安全负责人
项目技术负责人
安全管理
负责人
专职安全员
建设单位
监理单位
总包施工单位
分包施工单位
条件
内容
建设单位申报意见
备注
符合
基本符合
一、建设工程安全作业环境
1、施工现场及毗邻区域内（距建筑红线外侧10米范围）供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料。
符合要求
2、施工现场“三通一平”的条件及经建设单位及招标专家评审通过的施工总平面布置图。
符合要求
3、施工安全重大危险源记录清单
符合要求
4、经建设单位及招标专家评审通过的施工总平面布置图
符合要求
5、经建设单位及专家评审认可的主要施工（含外脚手架、起重吊装、模板支撑等）设备简明表
符合要求
6、施工现场远程监控技术、设施的配备计划和实施方案
符合要求
3、安全专项（深基坑、超深人工挖孔桩及降水措施与对周边建筑物等公共安全影响的防治措施、两超一大、大跨度钢结构、网架结构吊安装等危险性较大工程）施工方案经本市相关专业的专家论证、审查通过的意见资料
符合要求
4、经建设方及招标评审通过项目施工、监理主要负责人、技术负责人、和专职安全管理人员职称、资格及安全上岗证。
符合要求
7、监理单位施现场的安安全全仪器设施的配备情况
符合要求
8、保证文明施工要求的措施
符合要求
二、建设工程合同中保证安全施工措施及所需费用
1、建设工程安全防护、文明施工措施项目清单及所需费用证明
符合要求
2、施工图审查单位对设计文件中应注明（涉及施工安全的重要部位和环节）防范生产安全事故指导要求的审核意见
建设工程项目开工安全生产备案登记表
建设工程项目开工安全生产备案登记表
工程名称:
建设单位:
监理单位:
备案单位:
联系人：
联系电话:
填报时间：年月日
XX建工集团总公司
填表说明
1、建立安全生产备案登记的目的是掌握各项目部的安全生产管
理机构、人员、设备状况，加强对各工程承包部及各项目部的安全生产工作的监督检查，以防漏项失控。
该备案表使用于各工程承包部及各直属项目经理部。
2、各项目部在取得施工许可证，开工30日内由项目部安全员到总公司安全生产监督管理处进行备案登记。
3、项目部应在备案登记表封面加盖项目部公章，总公司安全生产监督管理处在接到备案登记表后，应在封面加盖备案登记表专用章。
4、凡未在总公司安全生产监督管理处备案登记的项目部发生事故后产生的一切后果由项目部负责，并追究有关负责人的责任。
5、本表一式三份，盖章后生效。
总公司安全生产监督
管理处、工程承包部、项目部各执一份。
、基本情况
二、施工组织设计与专项安全方案
三、安全生产目标
四、安全生产责任制及操作规程
五、分包单位情况。
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表等表格—住建厅.
建设工程施工安全监督备案表
危险性较大的分部分项工程清单
施工安全监督告知书
建设工程开工安全生产条件现场踏勘表
施工安全监督工作计划
施工安全监督交底会议记录
施工安全监督抽查记录
注：本表可复印，检查人员与受检项目各持一份。
责令限期整改通知书
停工整改通知书
恢复施工通知书
中止施工安全监督告知书
恢复施工安全监督告知书
终止施工安全监督告知书
安全文明施工综合评分表
注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。
建设工程施工安全生产措施备案表
建设工程施工安全生产措施备案表号：五华区建设工程施工安全生产措施备案表工程名称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：五华区建设局监制－1－备案须知建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：1 、企业安全生产许可证；2 、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证。
3 、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、摸板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案；4 、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）；5 、工程招标投标情况报告书（复印件）。
本表一式六份。
二份由建筑安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。
备注：建设工程意外伤害保险在五华区建设局建筑安全生产监督管理站办理。
－2－工程概况号工程名称工程地点建筑面积工程造价工程结构开竣工日期建设单位负责人及电话施工单位项目经理及电话监理单位负责人及电话施工单位项目部管理人员管理人员姓名资格证安全培训证备注项目经理技术负责人专职安全员施工组织设计及专项安全方案名称编制人批准人监理审核人备注施工组织设计外架搭设拆除方案临时施工用电方案深基坑支护方案模板支护方案施工起重机械安装与拆除方案建设工程安全措施备案凭证工程所在地建筑安全监管部门意见经审查：工程准予登记备案（章）经办人：审核人：年月日－3－附件二编号五华区建设工程施工安全检查评价书工程名称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：五华区建设局监制《评价书》使用说明1、本《评价书》一式四份，施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由监管部门作总体评价并盖章。
施工、监理、建设、监管部门各执一份。
2、阶段汇检要有施工、监理、建设三方签字签章，并作出汇检结论。
3、监管部门阶段检查，以及突击式检查，要作出检查结论，由检查负责人签字。
4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。
建设工程施工安全生产措施备案表
编号：
建设工程施工安全
生产措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
2018年制
备案须知
建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：
1、施工企业安全生产许可证。
2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证。
3、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、摸板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案。
4、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）。
本表一式五份。
一份由建筑质量安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。
建设工程安全措施备案凭证
工程概况
施工单位项目部管理人员
施工组织设计及专项安全方案
建筑工程开工安全生产条件审查表
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、质安监站各执一份。
工程质量安全保证体系审查表。
甘肃省建筑工程安全开工条件备案表
甘肃省建筑工程安全开工条件备案表编号:甘肃省建筑工程安全开工条件备案表建设单位：施工单位：工程项目：备案时间：甘肃省住房和城乡建设厅说明：1、在工程开工前由建设单位到安全监督部门备案。
2、备案表一式四份，施工、监理、建设、备案单位各存一份。
3、下列资料（1）-（12）按顺序装订成1册，（13）、（14）各装订成1册，报安全监督部门。
（1）安全生产领导小组成立文件；（2）经批准的施工现场各项管理制度；（3）项目负责人、专职安全管理人员安全生产考核合格证书复印件（需查验原件）；（4）建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件（需查验原件）；（5）安全措施费用投入使用计划书及项目明细表；（6）建设单位给施工单位支付安全措施费用的凭证复印件（需加盖施工单位公章）；（7）建筑施工企业安全生产许可证（需查验原件）；（8）职工意外伤害保险单复印件（需查验原件）；（9）应急预案；（10）中标通知书复印件（需查验原件）；（11）施工合同复印件；（12）工程安全监理规划、安全监理实施细则；（13）审批后的施工组织设计（含审批页原件）；（14）审批后的列入危险性较大分部分项工程专项施工方案（含审批页原件）。
4、有关法规文件规定（1）建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）（2）关于印发《甘肃省建筑工程安全条件备案与施工安全评价暂行办法》的通知（甘建建[2002]426号）（3）关于修订《甘肃省建筑工程安全条件备案与施工安全评价暂行办法》部份条款的通知（甘建工[2005]64号）（4）关于转发建设部《关于印发<建筑工程防护、文明施工措施费用及使用管理规定>的通知》的通知（甘建工[2005]291号）（5）省建设厅和省保监局关于印发《关于进一步做好全省建筑职工意外伤害保险工作的若干意见》的通知（甘建工[2007]432号）（6）关于印发《建筑施工企业安全生产管理机构的设置及专职安全生产管理人员配备办法》的通知（建质[2008]91号）。
建设工程施工安全生产措施备案表
建设工程施工安全生产措施备案表编号：工程名称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：－1－备案须知建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：1、企业安全生产许可证；2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证；3、项目部各级安全生产责任制及管理目标分解图；4、特殊工种的上岗证、普通工种的教育培训证；5、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、模板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案；7、主要安全防护设施的备案资料(塔吊、高架提升机附基础设计及地基承载力的相关资料)；8、主要施工机电的验收单；9、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）（暂缓）；10、工程中标通知书复印件（查验原件）；11、分包单位的安全生产等级。
本表一式六份。
二份由建筑安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。
－2－编号工程名称工程地点建筑面积工程造价工程结构开竣工日期建设单位负责人及电话施工单位项目经理及电话监理单位负责人及电话管姓名资格证安全培训证备注理项目经理人技术负责人员专职安全员名称编制人批准人监理审核人备注施工组织设局外架搭设拆除方案临时施工用电方案深基坑支护方案模板支护方案施工起重机械安装与拆除方案经审查：工程准予登记备案工程所在地建筑安全监管部门意见（章）经办人：审核人：年月日－3－附件二编号工程名称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：1、本《评价书》一式四份，施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由监管部门作总体评价并盖章。
施工、监理、建设、监管部门各执一份。
2、阶段汇检要有施工、监理、建设三方签字签章，并作出汇检结论。
3、监管部门阶段检查，以及突击式检查，要作出检查结论，由检查负责人签字。
4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。
建设工程施工安全监督备案表(样本)-
安全生产考核合格证书编号
电话
专职
安全
生产
管理
人员
姓 名
安全生产考核合格证书编号
开工日期
竣工日期
经办人
联系电话
备注：本表一式五份，建设单位、监理单位、施工单位、工程总承包单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、工程总承包单位、监理单位公章。
建设工程施工安全监督备案表
工程名称
施工安全监督编号
工程地址
工程造价
结构层数
建Hale Waihona Puke 面积建设单位公 章
年 月 日
项目
负责人
姓名
电话
监理单位
公 章
年 月 日
项目 总监
姓名
电话
施工单位
公 章
年 月 日
安全生产
许可证书号
工程总承包单位
公 章
年 月 日
工程总承包单位项目经理
工程总承包单位安全生产
许可证书号
项目 负责人
建筑工程施工安全生产备案表
河北省
河北省建筑工程施工安全监督总站制
施工企业办理安监备案手续应提供下列文件、资料：
（一）有效期内的《建筑施工企业安全生产许可证》；
（二）建筑施工企业的项目负责人、专职安全管理人员安全生产考核合格证书；
（三）建设单位、工程监理单位、建筑施工企业的项目安全生产保证体系及其有关人员安全培训合格证明；
（四）特种作业人员配备和持证上岗情况；
（五）经监理审查批准的安全技术措施及专项施工方案；
（六）安全防护用具、机械设备和持证上岗情况；
（七）施工现场应急救援预案；
（八）施工企业为作业人员办理意外伤害保险的配备情况。
建设工程新开工安全备案全套表
工程施工安全监督申请表注：本申请表一式四份，建设、施工、监理、安全监督机构各一份。
工程基本情况表注：在安全报监和申领施工许可证前，由建设单位填写此表；安全报监完毕，领取施工许可证后，施工许可证号和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。
建设单位法定代表人安全生产承诺书我在南涧县城振兴南路延伸段西山大桥改扩建工程(项目名称)工程建设过程中将认真履行下列职责，并承担相应安全生产责任。
一、坚持“安全第一、预防为主、综合治理”，认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规，严格履行建设单位安全生产职责，规范建设行为，全面加强安全管理，提高安全管理水平。
二、履行法定基本建设程序。
及时办理安全监督、开工安全生产条件审查等手续，领取施工许可证（含依法分项发包工程）后方开工建设。
三、依法发包。
遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定，将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位，对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标，不将工程肢解发包，不强迫承包方以低于成本价竞标。
工程中标后严格执行合同约定。
对项目开工后有依法分项发包的工程，及时办理安全监督手续。
四、委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设方项目安全生产管理责任。
五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不随意压缩合同约定的工期。
六、依法确定工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用，并保证资金按照合同足额支付、落实。
七、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
八、严格履行法律法规及标准规范规定的其他安全责任。
承诺人（签字加按指纹）：单位（盖章）：年月日建设单位项目负责人安全生产承诺书本人经单位法定代表人授权为南涧县城振兴南路延伸段西山大桥改扩建工程（项目名称）工程建设项目负责人，将认真履行下列职责，承担项目在建设过程中相关安全责任。
建设工程开工安全生产条件备案表(2012年7月)
建设工程开工安全生产条件备案表黄岩区建筑工程危险性较大分部分项工程清单黄岩区建筑工程超过一定规模危险性较大分部分项工程清单建设工程开工安全生产条件备案资料建设单位应填写安全生产条件审查申请表（见附表），提供的审查资料应使用A4纸打印，所有的证件和凭证使用A4纸复印，按照第一、二、三、四条的要求的资料顺序装订成册。
所有的证件和凭证在提交资料时应验原件。
建设单位对提交资料的真实性负责。
一、建设单位应提供如下资料：1、建设单位工程管理人员名册，包括姓名、年岁、学历、职称、联系方式。
2、建设单位对工程项目施工过程中的安全分析报告，应包括：工程项目安全作业环境、工程特点、安全生产和文明施工的管理目标等内容。
3、设计单位对安全施工提出的要求和建议。
4、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划，危险性较大分部分项工程清单5、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，并经施工单位签收确认。
6、道路宽度大于20米的临街建筑物，住宅高度超过40米及公共建筑须提供亮化管理部门确认的建筑物亮化施工图。
二、建设单位应提供的监理单位资料：1、资质证书；项目专业监理人员配备情况及相应资格证书；2、工程项目安全生产监理方案。
3、招标办确认的项目人员名单（招标项目）三、建设单位应提供的施工单位资料：1、资质证书、安全生产许可证、分管安全生产的副经理任职文件；2、安全生产责任制度和安全生产保证体系；企业安全生产机构成立文件，项目安全生产小组成立文件，项目管理人员一览表。
招标办确认的项目人员名单（招标项目）3、企业主要负责人、项目负责人、专职安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书，特种工证书复印件；4、施工组织设计；安全、防火专项方案，危险性较大分部分项工程安全管理措施及超过一定规模危险性较大分部分项工程清单。
5、安全生产专项资金使用计划及保证措施；6、保险凭证；7、工程项目生产安全事故应急救援预案；视频监控安装告知表四、其他按有关规定需提供的其他安全生产资料1、区建工处与项目部签订的安全生产、文明施工责任书五、装订要求1、建设单位、监理单位、施工单位资料按序统一装订。
安全开工条件备案表及内容
赤泥堆场2号、3号库工程安全开工条件备案表建设单位：宏发韦立印尼氧化铝公司施工单位：中国水电建设集团国际工程有限公司工程项目：赤泥堆场2号、3号库工程备案时间：2014年08月15日中国水电赤泥堆场2号、3号库工程项目部安全措施费用投入使用计划书由中国水电承建的赤泥堆场2号、3号库工程项目施工总造价为1800万美元，项目经理部将按国家建设工程安全管理制度和业主的具体要求，建立健全各项安全管理制度，对施工现场的安全设施、劳动保护用品、消防器材、进场人员的安全培训等投入专项资金，按工程总造价1.15%计算，共计约73万元，安全费用具体分配计划如下：1、安全防护用品20万元2、安全标识、标语5万元3、灭火器材、设施20万元4、用电防护10万元5、现场安全防护10万元6、安全教育、培训1万元7、安全检查、整改5万元8、其他支出2万元中国水电赤泥堆场2#、3#库工程项目部2014年06月09日中国水电赤泥堆场2号、3号库工程项目部施工现场安全管理制度编制：批准：中国水电建设集团国际工程有限公司印尼赤泥堆场2号、3号库工程项目部2014年06月09日安全文明管理目标一、安全管理目标1、杜绝重大人身伤亡事故，重伤事故为零；2、无重大生产、设备、火灾、交通事故；3、合理有效的控制粉尘、噪声、废气、建筑垃圾等造成的环境污染，投诉处理率达到100%；4、轻伤负伤率严格控制在1‰以内。
二、文明施工管理目标1、文明施工符合公司体系文件《文明施工检查记分表》中的要求；2、创建公司国际工程文明施工先进项目部。
文明施工管理制度一、所有进入施工场地的人员，均应按要求佩带进厂证。
二、施工现场设置“六牌一图”即工程概况牌、施工人员概况牌、安全纪律牌、十项安全措施牌、防火须知牌、卫生须知牌、现场平面图，并悬挂在醒目位置。
三、现场布局符合施工平面布置图，办公室、休息室要保持清洁，无污物、污水，保持环境卫生清洁。
四、各种材料、机械设备的位置应与施工平面布置图相符。
(整理)甘肃省建筑工程安全开工条件备案表
精品文档编号:甘肃省建筑工程安全开工条件备案表建设单位：施工单位：工程项目：备案时间：甘肃省住房和城乡建设厅说明：1、在工程开工前由建设单位到安全监督部门备案。
2、备案表一式四份，施工、监理、建设、备案单位各存一份。
3、下列资料（1）-（12）按顺序装订成1册，（13）、（14）各装订成1册，报安全监督部门。
（1）安全生产领导小组成立文件；（2）经批准的施工现场各项管理制度；（3）项目负责人、专职安全管理人员安全生产考核合格证书复印件（需查验原件）；（4）建筑施工特种作业人员操作资格证书复印件（需查验原件）；（5）安全措施费用投入使用计划书及项目明细表；（6）建设单位给施工单位支付安全措施费用的凭证复印件（需加盖施工单位公章）；（7）建筑施工企业安全生产许可证（需查验原件）；（8）职工意外伤害保险单复印件（需查验原件）；（9）应急预案；（10）中标通知书复印件（需查验原件）；（11）施工合同复印件；（12）工程安全监理规划、安全监理实施细则；（13）审批后的施工组织设计（含审批页原件）；（14）审批后的列入危险性较大分部分项工程专项施工方案（含审批页原件）。
4、有关法规文件规定（1）建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）（2）关于印发《甘肃省建筑工程安全条件备案与施工安全评价暂行办法》的通知（甘建建[2002]426号）（3）关于修订《甘肃省建筑工程安全条件备案与施工安全评价暂行办法》部份条款的通知（甘建工[2005]64号）（4）关于转发建设部《关于印发<建筑工程防护、文明施工措施费用及使用管理规定>的通知》的通知（甘建工[2005]291号）（5）省建设厅和省保监局关于印发《关于进一步做好全省建筑职工意外伤害保险工作的若干意见》的通知（甘建工[2007]432号）（6）关于印发《建筑施工企业安全生产管理机构的设置及专职安全生产管理人员配备办法》的通知（建质[2008]91号）。
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精心整理
备案编号：
建设工程开工安全生产条件备案表
工程名称：年生产15万平米节能门窗生产基地项目
—1#、2#车库、综合楼
建设单位：白银市万丰装饰工程有限公司
施工单位：白银市白银区第二建筑工程公司
监理单位：兰州煤矿设计研究院
备案日期：2016年4月1日
白银市住房和城乡建设局印制
建设工程开工安全生产已具备条件承诺书
工程名称年生产15万平米节能门窗生产基
地项目—1#、2#车库、综合楼工程地
址
白银市高科技产业园区
最高层高 3.6m 最大跨
度
6.6m
结构层
数
地上三层建筑面2769.5㎡
开工日期2016.4.
1
计划竣
工
工程造
价
891.48万
元
备案时形
象进度
未开工
为认真贯彻落实《建设工程安全生产管理条例》、《甘肃省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规，确保工程施工过程中安全生产管理措施到位，安全设施到位，本单位对该工程已具备了下列安全生产条件：
一、工程施工现场已按规定具备安全生产基本条件：
1、施工现场已做到通电、通水、通路和场地平整；
2、建筑工地现场已设置沿主要路段围挡高度不小于2.5米，一般路段围挡高度不低
于1.8米的硬质围墙，市政工地已设置不低于2.1米硬质围挡，实行封闭施工。
工地进出口处道路已硬化，并在门口醒目位置悬挂“七牌一图”（工程概况牌、管理人员名单及监督电话牌、安全生产牌、入场须知牌、文明施工牌、消防防卫牌、危险源告示牌、现场平面布置图）
3、施工现场的宿舍、办公用房、传达室、食堂、厕所灯设施已按照规定要求搭设完
毕。
二、本单位已按规定像施工单位提供施工现场及毗邻区域内与施工相关的水文、气象、
地址、地下管线资料集相邻建筑物、构筑物、地下工程的有关资料；并保证资料的
真是、准确、完整。
三、本单位已委托相关专业管线产权单位对影响工程施工安全的架空线路实施迁移、
改线、保护措施。
涉及地下管线的施工，本单位已通知地下管线产权单位做好管线
的现场监护工作。
四、本单位已按规定将该工程的安全文明施工费（安全施工费、文明施工费、环境保
护费、临时设施费）足额交存专户管理，并及时按要求审核拨付给施工单位。
五、根据本工程特点，经本单位审查，施工单位已明确并按规定编制审核完毕危险性
较大分部分项工程安全管理措施，监理单位已对施工企业和现场各项安全生产条件
进行审核。
六、开工安全生产条件备案书面资料已按“建设工程开工安全生产条件备案资料目录”
（附件）要求装订成册—并附上请审查。
本单位对所提供的真实性负责。
建设单位：（盖章）
项目负责人（签名）电话：法定代表人：（签名盖章）
安全保证体系备案记录表
工程名称年生产15万平米节能门窗生产基
地项目—1#、2#车库、综合楼
建设单位白银市万丰装饰工程有限公司施工单位白银市白银区第二建筑工程公司监理单位兰州煤炭设计研究院
建设单位
法人代表项目负责人联系电话项目管理人员职务质量负责联系电话项目管理人员职务安全负责联系电话
监理单位法人代表联系电话资质等级项目总监联系电话安全监理总监代表联系电话安全监理
施工单位
法人代表张世春联系电话资质等级贰级
企业技术负责
人
刘占良联系电话
安全生产许可
证
企业安全负责
人
杨学良联系电话
证书编号（A
证）甘建A{2008}0404784
项目负责人
张兴军联系电话证书编号（B
证）
甘建安
B{2004}0410274
专职安全员
王世博联系电话证书编号（C
证）
甘建安
C{2011}0421371
专职安全员
联系电话证书编号（C
证）
专职安全员
联系电话证书编号（C
证）
施工单位
项目负责人：（签名）
安全负责人：（签名）
法定代表人：（签名）
（单位盖章）
年月日监理单位
项目总监：（签名）
法定代表人：（签名）
（单位盖章）
年月日
监督部门审查意见：
经办人：（签名）（盖章）
年月日
注：1、本表一式四份，建设、施工、监理、安监站个一份。
2、本表中相关人员发生变更时，相关单位应及时书面报安监站备案。