陕西工伤保险辅助器具配置项目和费用限额
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辅具编号辅具名称
单
位
主要部件或材料要求功能适用范围
最高支
付限额
最低使
用年限
10001 假手指只硅胶，定制仿真手指弥补外观缺损适用于单个手指缺损者或多
个手指缺损
10001
10002 部分手假肢只硅胶，仿真定制，内带填充
物
弥补外观缺损、辅助持物适用于掌骨截肢50001
10003装饰性腕离断假
肢
具
装饰手或被动手、硅胶手
套，定制接受腔
弥补外观缺损、辅助持物等
被动功能
适用于不选择穿戴功能性假
肢的腕部截肢者
90003
10004索控式腕离断假
肢
具
标准机械手、硅胶手套，定
制双层接受腔及肩背带
自身力源，利用牵引索控制
假手开、闭，能主动持物
适用于腕关节离断或前臂长
残肢的截肢者
125003
10005腕离断肌电假肢具单自由度肌电手、硅胶手
套，定制双层接受腔
电动力源，肌电信号控制假
手的开、闭
适用于双侧截肢且残肢肌电
信号达标的腕部或半掌截肢
者
200004
10006装饰性前臂假肢具定制接受腔、腕关节、装饰
手或被动手、硅胶手套
弥补外观缺损、辅助持物等
被动功能
适用于不选择穿戴功能性假
肢的前臂截肢者
90003
10007索控式前臂假肢具标准机械手、硅胶手套，被
动式腕关节，定制接受腔及
肩背带
自身力源，利用牵引索控制
假手开、闭，腕关节可被动
屈伸、旋转
适用于前臂截肢者125003
10008前臂肌电假肢具单自由度肌电手、硅胶手
套，定制双层接受腔
电动力源，肌电信号控制假
手开、闭，腕关节被动屈曲
或旋转
适用于双侧截肢且肌电信号
达标的前臂截肢者
200004
10009前臂肌电假肢
（双自由度）
具
双自由度肌电手、硅胶手
套，定制双层接受腔
电动力源，肌电信号控制假
手开、闭，腕关节被动屈曲
或旋转
适用于前臂截肢且肌电信号
达标的前臂截肢者
280004
10010装饰性肘离断假
肢
具
定制接受腔、装饰性假肢组
件、装饰手或被动手、硅胶
手套
弥补外观缺损、辅助持物等
被动功能
适用于不选择穿戴功能性假
肢的肘部、前臂极短残肢截
肢者
130003
10011索控式肘离断假
肢
具
标准机械手、硅胶手套，铰
链式肘关节，定制接受腔及
肩背带
牵引索控制假手开、闭，肘
关节被动屈、伸
适用于肘关节离断或上臂残
肢过长的、前臂极短残肢截
肢者
160003
10012肘离断肌电假肢具单自由度肌电手、机械肘关
节、硅胶手套，定制双层接
受腔
电动力源，肌电信号控制假
手开、闭，腕关节被动屈曲
或旋转，肘关节被动屈伸
适用于双侧截肢且肌电信号
达标的肘离断、前臂极短残
肢截肢者
300004
10013肘离断肌电假肢
（双自由度）
具
双自由度肌电手、电动肘关
节、硅胶手套，定制双层接
受腔
电动力源，肌电信号控制假
手开、闭，肘关节屈伸，腕
关节被动屈曲或旋转
适用于肘关节截肢且肌电信
号达标的肘离断、前臂极短
残肢截肢者
400004
10014装饰性上臂假肢具全接触接受腔、装饰性假肢
组件、装饰手或被动手、硅
胶手套
弥补外观缺损、辅助持物等
被动功能
适用于不选择穿戴功能性假
肢的上臂截肢者
125003
10015索控式上臂假肢具标准机械手、硅胶手套，机
械肘关节，定制树脂接受腔
及肩背带
牵引索控制假手开、闭和肘
屈、伸功能
适用上臂截肢者155003
10016上臂肌电假肢具单自由度肌电手、机械肘关
节、硅胶手套，定制双层接
受腔
电动力源，肌电信号控制假
手开、闭，腕关节被动屈曲
或旋转，肘关节被动屈伸
适用于双侧截肢且肌电信号
达标的上臂截肢者
290004
陕西省工伤保险辅助器具配置项目和费用限额
一、假 肢（33项）
10017上臂肌电假肢
（双自由度）
具
双自由度肌电手、硅胶手
套，定制双层接受腔
电动力源，肌电信号控制假
手开、闭，肘关节屈伸，腕
关节被动屈曲或旋转
适用于上臂截肢且肌电信号
达标的上臂截肢者
400004
10018装饰性肩离断假
肢
具
骨骼式装饰性假肢组件，硅
胶手套
弥补外观缺损、具有被动开
、闭手和屈、伸肘功能，肩
关节自由摆动
适用于肩关节离断或上臂残
肢过短的截肢者
170003
10019硅胶假手皮只硅胶成品外观装饰适用于各部位的上肢假肢，
手头的保护与美观
20002
10020上肢假肢硅凝胶
套
只带增强织物凝胶残肢套
软化瘢痕、保护残肢，悬吊
和控制假肢
适用于大面积植皮、皮肤粘
连、疤痕皮质、极短残肢的
截肢者
65001
10021上肢假肢硅凝胶
套锁具
套铝合金
锁住带锁具的硅凝胶套，实
现硅凝胶套的悬吊作用
适用于大面积植皮、皮肤粘
连、疤痕皮质、极短残肢的
截肢者
30003
10022电池组锂电成品肌电假肢的电机动力，支配
假肢
适用于上肢各类肌电假肢的
电池更换
1000 1.5
10023 部分足假肢具定制硅胶制作足套式假半脚补缺并改善行走功能适用于跗骨近端截肢者120003
10024赛姆假肢具定制接受腔、低踝假脚代偿行走和站立功能适用于踝部截肢、赛姆截肢
或小腿残肢过长的截肢者
180003
10025组件式小腿假肢具定制接受腔、根据残肢部位
皮肤和身体功能经评估后，
选择适宜内衬、关节及假脚
代偿行走和站立功能适用于小腿截肢者150003
10026组件式膝离断假
肢
具
定制接受腔、根据残肢部位
皮肤和身体功能经评估后，
选择内衬、关节及假脚
代偿行走和站立功能
适用于膝关节离断、小腿极
短残肢截肢者
220003
10027组件式大腿假肢具定制接受腔、根据残肢部位
皮肤和身体功能经评估后，
选择内衬、关节及假脚
代偿行走和站立功能适用于大腿截肢者210003
10028组件式髋离断假
肢
具
定制接受腔、根据残肢部位
皮肤和身体功能经评估后，
选择内衬、关节及假脚
代偿行走和站立功能
适用于髋关节离断或大腿残
肢过短的截肢者
300003
10029大小腿假肢硅凝
胶套
只带增强织物凝胶残肢套
软化瘢痕、保护残肢，悬吊
和控制假肢
适用于大面积植皮、皮肤粘
连、疤痕皮质、糖尿病、脉
管炎、大小腿极短残肢的截
肢者
65001
10030 大小腿假肢硅
凝胶套锁具
套铝合金
锁住带锁具的硅凝胶套，实
现硅凝胶套的悬吊作用
适用于大面积植皮、皮肤粘
连、疤痕皮质、糖尿病、脉
管炎、大小腿极短残肢的截
肢者
30003
10031
残肢袜（易耗
品，每人每年每
一具假肢配发不
低于10只）
只织物、成品、全棉料帮助保护残肢皮肤
适用于上下肢残肢皮肤的保
护
301
10032小腿接受腔具碳纤增强、树脂合成接受腔
、无缝内衬套
容纳残肢、传递残肢与假肢
之间的作用力、支撑躯干
适用于小腿残肢肌肉萎缩截
肢者更换
3000
10033大腿接受腔具四边形或坐骨包容式大腿接
受腔，碳纤增强，树脂
容纳残肢、传递残肢与假肢
之间的作用力、支撑躯干
适用于大腿残肢肌肉萎缩截
肢者更换
4000
二、矫 形 器（26项）