感染性休克 病例讨论

全身炎症反应综合征 （SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome）
SIRS
Sepsis
脓毒症: SIRS+可疑或 明确的感染
重症脓毒症: 脓毒症患者出 现器官功能障 碍
Severe Sepsis Septic Shock
脓毒性休克: 严重感染导致的循 环衰竭，表现为经 充分液体复苏仍不 能纠正的组织低灌 注和低血压。
summ
感染性休克/脓毒a症ry 病例讨论
晋江市中医院 陈立斌
目录/contents
01
病例分析
02
疾病简介
03
讨论与提升
病例摘要
赖丽英 女 59岁
2019-07-21 18：16 主诉：腹痛、腹泻1天 患者1天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为甚，持续 性闷痛，阵发性加剧，伴腹泻，无呕吐，无黑便、血 便，无发热，无畏冷，无咳嗽，无尿痛、尿急、尿频， 在外未经诊治。
既往主动脉夹层支架植入手术史，高血压病史数年。
入院查体：T 36.4℃，P 121次/分，R 20次/分，BP 105/74mmHg
神清，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、皮 疹、出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。双侧瞳孔等 大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，咽 无红，双侧扁桃体未见肿大。颈软。双肺呼吸音清， 未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明 显杂音。腹肌稍紧张，全腹均压痛，脐周、右侧腹为 甚，可疑反跳痛，右肾区叩痛。四肢肌力、肌张力正
甲泵速 10ml/H予白蛋白、血浆等 • 07：00 血压 80/51mmHg 入院以来入量
3269ml 出量 1650 • 09：00 血压 85/52mmHg CVP 15cmH2O • 11：00 家属要求转上级医院
治疗及转归
项目
07-21 18：16 07-22 07：00
白细胞
5.75
8.36
组织灌注指标 高乳酸血症(血乳酸>1 mmol/L) 毛细血管充盈受损或皮肤花斑
不足：
诊断指标过于 繁杂
临床应用困难、 依从性差
疾病概念
脓毒症认识变迁
认识过程
1991 Se年psis
1.0
2001
Sepsis 2.0
2016
Sepsis 3.0
1991年Sepsis 1.0
非特异性损伤引起的全身 性炎症反应，
满足 2条标准: 体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚 杆状核粒细胞> 10%
血常规 中性细胞比
95.3
95.4
血红蛋白
139
117
血小板
43
42
总胆红素
44.7
白蛋白
34.3
尿素
15.96
17.21
生化 肌酐
322
315
肌酸激酶
345
肌酸激酶同工酶 47
钾
2.93
2.91
凝血功 PT
19.7
19.1
能 D-二聚体
40
40
降钙素原
97
肌钙蛋白I
0.75
NT-proBNP
13300
诊断
入院诊断： 1.脓毒症 2.多脏器功能衰竭 3.右肾周感染 4.右输尿管上段结
石 5.左肾结石 6.主动ห้องสมุดไป่ตู้夹层术后
治疗及转归
• 18：35 给予‘美罗培南 q12h’抗感染 • 20：00 血压 69/43mmHg 立即予液体复苏、
深静脉去甲肾上腺素微泵 • 23：00 血压 76/52mmHg CVP 25cmH2O 去
病例摘要
赖丽英 女 59岁
病例摘要
赖丽英 女 59岁
2019-07-21 18：16 相关辅助检查：
肺部+腹盆部CT平扫：1.主动脉术后改变； 2.右输尿管上端结石，伴右输尿管全段扩 张，右肾中度积水；3.左肾结石；4右肾囊 肿；5；右肾周围脂肪间隙模糊，考虑炎 性改变；6.肝右叶囊肿；7.胆囊结石；胸 部CT平扫未见明显异常；盆腔CT平扫未见 明显异常
炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4×109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上
血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg， 或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上]
器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝血功能异常[国际标准化比值(INR)>1.5或活化部分凝血 活酶时间(APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)]
15.23 94.1 116 28 35.2 32.8 17.21 307 587 46 4.21 18.1 40
>100 0.38 >35000
诊断
诊断： 1.脓毒症→感染性
休克 2.多脏器功能衰竭 3.右肾周感染 4.右输尿管上段结
石 5.左肾结石 6.主动脉夹层术后
感染性休克/脓毒症
疾病概念
2001年Sepsis 2.0
Sepsis 1.0基础上+≥2条以下诊断 标准
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)]
脓毒症：是指因感染而引起宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能 障碍。 感染性（脓毒性）休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续 的低血压，需要用升压药维持平均动脉压在６５ ｍｍＨｇ以上，血乳酸 在２ ｍｍｏｌ / Ｌ 以上。
Rhodes A, Evans L E, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016[J]. Intensive Care