医学休克病例分析和讨论心内科胡勇
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休克病例分析和讨论心 内科胡勇
休克定义 休克病例
病因及分类鉴别（病 例诊断与鉴别诊断） 检查与治疗 医患沟通
Concept of Shock
休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等 强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、 组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、 缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结 构损伤的病理过程。
感染性休克：患者有发热，入院时虽无脓 毒血症临床表现（无多器官功能衰竭，无 尿量减少，入院乳酸小于3mmol/l），但感 染一直存在，从PCT结果可以看出，患者入 院后患者血气提示呼碱代酸，乳酸升高， 而且体温再次升高大于38.3摄氏度，SIRS 可能，调整抗生素后体温正常，考虑合并 有感染性休克可能。
休克肺？休克时缺氧使肺毛细血管内皮细胞和肺 泡上皮受损，表面活性物质减少，复苏过程中如 使用大量库存血，则可形成肺微循环阻塞，严重 者导致MODS。
心肌炎
最常见的为病毒性感染。临床表现取决于病变部 位及广泛程度。多数患者发病前1-3周有病毒感染 的前驱症状。查体常有心律失常，以房性与室性 期前收缩及房室传导阻滞多见。心率可增快与体 征不相符。可出现心衰、心源性休克。
D2：心脏彩超示升主动脉增宽（39mm），左房 增大44mm，三尖瓣中度关闭不全，估测肺动脉 压60 mmHg，左心功能减低； 心电图示心房颤动 、异常Q波（Ⅱ Ⅲ aVF）、T波改变、ST改变。
D3：肺动脉CTA示左肺下叶动脉及基底段各分支 动脉栓塞、慢支并肺气肿。
D4：窦性心律、异常Q波（Ⅱ Ⅲ aVF）、T波改 变。
其他相关检查如图：
②入院后，继续予以去甲肾上腺素初32ug/kg/h泵入、头 孢美唑抗感染及低分子肝素抗凝及其他对症治疗，D2加 用多巴酚丁胺泵入、地高辛0.125mgQd,D3结合肺CT及 PCT调整抗生素为哌拉西林舒巴坦；病程中去甲肾上腺素 渐减量D6至4.8-6.4ug/kg/h泵入。病程中患者咳痰不明显 ，D3-D4有中度发热，最高体温38.5摄氏度左右，经调整
辅助检查：当地医院肺CT示左下肺支扩并少许 感染，慢支肺气肿，肺动脉高压；心电图未见 明显异常；血肝肾功能血糖电解质及血常规基 本正常；我院急诊科血气PH7.35,氧分压98 mmHg，氧饱和度98%，乳酸1.5mmol/L。 诊疗经过
①入院后相关检查数次查血血肝肾功能血糖电 解质及血常规基本正常；血PT、APTT正常，尿 常规心肌酶谱正常。D1：腹腔彩超示肝脏体积 稍增大，肝静脉略增宽，脾肾未见异常，未见 胸腹腔积液；心电图示窦性心律、异常Q波（Ⅱ Ⅲ aVF）、T波改变；
肺栓塞
肺栓塞引起的晕厥常见于肺动脉急性肺栓塞，因 大面积肺栓塞导致心输出量急剧降低，引起脑供 血不足所致，为时短暂。呼吸常40-50次/分。本 例考虑慢性肺栓塞可能性大。辅助检查：D二聚 体敏感性高特异性差，急性PTE升高，其含量低 于500ug/L有重要的排斥诊断价值。心电图大多有 非特异性异常。
既往慢阻肺病史20年，否认特殊病史。基础血 压110/70 mmHg，有长期大量烟酒史，已戒1年
查体：体温36.7摄氏度，心率94次/分， 呼吸20次/分，血压84/60 mmHg，神志清 楚，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，颈 软，桶状胸双肺呼吸音粗，双下肺底可闻 及少许湿罗音，心律齐，腹软，剑突下有 压痛，无反跳痛，双下肢不肿，双侧病理 征（-）。
诊断及鉴别诊断依据
心源性休克： ①非心肌炎源性：患者有慢阻肺病史，入 院前肺CT提示支气管扩张并感染，慢支肺气肿，肺动脉 高压形成，肺高压患者血管内膜抗血栓形成能力受损，考 虑有慢性肺栓塞性可能，入院检查证实了这一点；慢性肺 栓塞又加重肺动脉高压，患者休克缺氧（缺氧是肺动脉高 压形成的最重要因素），进一步加重肺动脉高压，最终导 致右心后负荷大----右心衰，患者入院腹部彩超提示肝脏 稍大，剑下压痛，均考虑脏器淤血，支持右心衰诊断。入 院彩超三尖瓣返流，考虑右心室心室扩大导致。右心室未 及时纠正可通过室间隔影响左心，导致左心衰，患者入院 后补液，心衰加重。②心肌源性：患者有长期大量烟酒史 ，动脉粥样硬化可能，入院前后心电图对比，考虑心电图 动态变化，入院后心肌钙蛋白升高，3天后有逐渐下降， 不排除心肌梗死可能，下壁心肌梗死易出现休克、心律失 常。
抗生素治疗后体温降至正常，呼吸、血氧饱和度一直相对 平稳，经口进食，饮食可 （复查血生化ALB无明显下降） ，心率D2-D3为快速房颤，可达150次/分，予胺碘酮 150mg静推后300mg泵入维持10h，间断静推西地兰等处 理后目前心率60-80次/分，血压维持在100/65mmHg左右 。
休克 诊断 标准
1、有休克的诱因
2、意识障碍
3、脉搏＞100次／分或不能触及
4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)
5、收缩压＜90mmHg 6、脉压＜30mmHg
7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％
Shock？
感染起病 血压60-50/40-30mmHg 晕厥、血压低时有心慌气喘
病例
患者凃某某，男，76岁，主诉“发热12天，间断 心慌胸闷1周”；患者于12天前因受凉后出现畏 寒、发热，体温最高达39.5摄氏度，偶有咳嗽 ，可少量白痰，无寒战等其他不适，遂在当地 医院住院治疗（具体不详），，未再发热，咳 嗽、咳痰不明显，1周前，无明显诱因出现间断 心慌、气促，测血压最低达50/30mmHg，并出 现间断晕厥3次，升压治疗后随即恢复，患者血 压持续偏低在60/40 mmHg，无胸痛，无腹痛腹 泻，无尿频尿急尿痛，无肢体活动障碍，为求 进一步诊治，今来我院，以“休克原因待查”收入 我科。
心源性休克 感染性休克 低血容量性休克 过敏性休克 神经源性休克
病因分类
分类
休克
低血容量性休克 分布性休克 心源性休克
心外阻塞性休克
血流动力学分类
诊断
休克：1.心源性休克 2.Baidu Nhomakorabea染性休克？ 冠心病 心梗待排 心律失常 阵发性心房纤颤 心功能Ⅳ级 心肌炎待排 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺动脉 高压 肺栓塞
休克定义 休克病例
病因及分类鉴别（病 例诊断与鉴别诊断） 检查与治疗 医患沟通
Concept of Shock
休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等 强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、 组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、 缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结 构损伤的病理过程。
感染性休克：患者有发热，入院时虽无脓 毒血症临床表现（无多器官功能衰竭，无 尿量减少，入院乳酸小于3mmol/l），但感 染一直存在，从PCT结果可以看出，患者入 院后患者血气提示呼碱代酸，乳酸升高， 而且体温再次升高大于38.3摄氏度，SIRS 可能，调整抗生素后体温正常，考虑合并 有感染性休克可能。
休克肺？休克时缺氧使肺毛细血管内皮细胞和肺 泡上皮受损，表面活性物质减少，复苏过程中如 使用大量库存血，则可形成肺微循环阻塞，严重 者导致MODS。
心肌炎
最常见的为病毒性感染。临床表现取决于病变部 位及广泛程度。多数患者发病前1-3周有病毒感染 的前驱症状。查体常有心律失常，以房性与室性 期前收缩及房室传导阻滞多见。心率可增快与体 征不相符。可出现心衰、心源性休克。
D2：心脏彩超示升主动脉增宽（39mm），左房 增大44mm，三尖瓣中度关闭不全，估测肺动脉 压60 mmHg，左心功能减低； 心电图示心房颤动 、异常Q波（Ⅱ Ⅲ aVF）、T波改变、ST改变。
D3：肺动脉CTA示左肺下叶动脉及基底段各分支 动脉栓塞、慢支并肺气肿。
D4：窦性心律、异常Q波（Ⅱ Ⅲ aVF）、T波改 变。
其他相关检查如图：
②入院后，继续予以去甲肾上腺素初32ug/kg/h泵入、头 孢美唑抗感染及低分子肝素抗凝及其他对症治疗，D2加 用多巴酚丁胺泵入、地高辛0.125mgQd,D3结合肺CT及 PCT调整抗生素为哌拉西林舒巴坦；病程中去甲肾上腺素 渐减量D6至4.8-6.4ug/kg/h泵入。病程中患者咳痰不明显 ，D3-D4有中度发热，最高体温38.5摄氏度左右，经调整
辅助检查：当地医院肺CT示左下肺支扩并少许 感染，慢支肺气肿，肺动脉高压；心电图未见 明显异常；血肝肾功能血糖电解质及血常规基 本正常；我院急诊科血气PH7.35,氧分压98 mmHg，氧饱和度98%，乳酸1.5mmol/L。 诊疗经过
①入院后相关检查数次查血血肝肾功能血糖电 解质及血常规基本正常；血PT、APTT正常，尿 常规心肌酶谱正常。D1：腹腔彩超示肝脏体积 稍增大，肝静脉略增宽，脾肾未见异常，未见 胸腹腔积液；心电图示窦性心律、异常Q波（Ⅱ Ⅲ aVF）、T波改变；
肺栓塞
肺栓塞引起的晕厥常见于肺动脉急性肺栓塞，因 大面积肺栓塞导致心输出量急剧降低，引起脑供 血不足所致，为时短暂。呼吸常40-50次/分。本 例考虑慢性肺栓塞可能性大。辅助检查：D二聚 体敏感性高特异性差，急性PTE升高，其含量低 于500ug/L有重要的排斥诊断价值。心电图大多有 非特异性异常。
既往慢阻肺病史20年，否认特殊病史。基础血 压110/70 mmHg，有长期大量烟酒史，已戒1年
查体：体温36.7摄氏度，心率94次/分， 呼吸20次/分，血压84/60 mmHg，神志清 楚，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，颈 软，桶状胸双肺呼吸音粗，双下肺底可闻 及少许湿罗音，心律齐，腹软，剑突下有 压痛，无反跳痛，双下肢不肿，双侧病理 征（-）。
诊断及鉴别诊断依据
心源性休克： ①非心肌炎源性：患者有慢阻肺病史，入 院前肺CT提示支气管扩张并感染，慢支肺气肿，肺动脉 高压形成，肺高压患者血管内膜抗血栓形成能力受损，考 虑有慢性肺栓塞性可能，入院检查证实了这一点；慢性肺 栓塞又加重肺动脉高压，患者休克缺氧（缺氧是肺动脉高 压形成的最重要因素），进一步加重肺动脉高压，最终导 致右心后负荷大----右心衰，患者入院腹部彩超提示肝脏 稍大，剑下压痛，均考虑脏器淤血，支持右心衰诊断。入 院彩超三尖瓣返流，考虑右心室心室扩大导致。右心室未 及时纠正可通过室间隔影响左心，导致左心衰，患者入院 后补液，心衰加重。②心肌源性：患者有长期大量烟酒史 ，动脉粥样硬化可能，入院前后心电图对比，考虑心电图 动态变化，入院后心肌钙蛋白升高，3天后有逐渐下降， 不排除心肌梗死可能，下壁心肌梗死易出现休克、心律失 常。
抗生素治疗后体温降至正常，呼吸、血氧饱和度一直相对 平稳，经口进食，饮食可 （复查血生化ALB无明显下降） ，心率D2-D3为快速房颤，可达150次/分，予胺碘酮 150mg静推后300mg泵入维持10h，间断静推西地兰等处 理后目前心率60-80次/分，血压维持在100/65mmHg左右 。
休克 诊断 标准
1、有休克的诱因
2、意识障碍
3、脉搏＞100次／分或不能触及
4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)
5、收缩压＜90mmHg 6、脉压＜30mmHg
7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％
Shock？
感染起病 血压60-50/40-30mmHg 晕厥、血压低时有心慌气喘
病例
患者凃某某，男，76岁，主诉“发热12天，间断 心慌胸闷1周”；患者于12天前因受凉后出现畏 寒、发热，体温最高达39.5摄氏度，偶有咳嗽 ，可少量白痰，无寒战等其他不适，遂在当地 医院住院治疗（具体不详），，未再发热，咳 嗽、咳痰不明显，1周前，无明显诱因出现间断 心慌、气促，测血压最低达50/30mmHg，并出 现间断晕厥3次，升压治疗后随即恢复，患者血 压持续偏低在60/40 mmHg，无胸痛，无腹痛腹 泻，无尿频尿急尿痛，无肢体活动障碍，为求 进一步诊治，今来我院，以“休克原因待查”收入 我科。
心源性休克 感染性休克 低血容量性休克 过敏性休克 神经源性休克
病因分类
分类
休克
低血容量性休克 分布性休克 心源性休克
心外阻塞性休克
血流动力学分类
诊断
休克：1.心源性休克 2.Baidu Nhomakorabea染性休克？ 冠心病 心梗待排 心律失常 阵发性心房纤颤 心功能Ⅳ级 心肌炎待排 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺动脉 高压 肺栓塞