休克病例分析与讨论

感染性休克：患者有发热，入院时虽无脓 毒血症临床表现（无多器官功能衰竭，无 尿量减少，入院乳酸小于3mmol/l），但感 染一直存在，从PCT结果可以看出，患者入 院后患者血气提示呼碱代酸，乳酸升高， 而且体温再次升高大于38.3摄氏度，SIRS 可能，调整抗生素后体温正常，考虑合并 有感染性休克可能。
辅助检查：当地医院肺CT示左下肺支扩并少许 感染，慢支肺气肿，肺动脉高压；心电图未见 明显异常；血肝肾功能血糖电解质及血常规基 本正常；我院急诊科血气PH7.35,氧分压98 mmHg，氧饱和度98%，乳酸1.5mmol/L。 诊疗经过
①入院后相关检查数次查血血肝肾功能血糖电 解质及血常规基本正常；血PT、APTT正常，尿 常规心肌酶谱正常。D1：腹腔彩超示肝脏体积 稍增大，肝静脉略增宽，脾肾未见异常，未见 胸腹腔积液；心电图示窦性心律、异常Q波（Ⅱ Ⅲ aVF）、T波改变；
休克定义 休克病例
病因及分类鉴别（病 例诊断与鉴别诊断） 检查与治疗 医患沟通
Concept of Shock
休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等 强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、 组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、 缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结 构损伤的病理过程。
休克肺？休克时缺氧使肺毛细血管内皮细胞和肺 泡上皮受损，表面活性物质减少，复苏过程中如 使用大量库存血，则可形成肺微循环阻塞，严重 者导致MODS。
百度文库 心肌炎
最常见的为病毒性感染。临床表现取决于病变部 位及广泛程度。多数患者发病前1-3周有病毒感染 的前驱症状。查体常有心律失常，以房性与室性 期前收缩及房室传导阻滞多见。心率可增快与体 征不相符。可出现心衰、心源性休克。
肺栓塞
肺栓塞引起的晕厥常见于肺动脉急性肺栓塞，因 大面积肺栓塞导致心输出量急剧降低，引起脑供 血不足所致，为时短暂。呼吸常40-50次/分。本 例考虑慢性肺栓塞可能性大。辅助检查：D二聚 体敏感性高特异性差，急性PTE升高，其含量低 于500ug/L有重要的排斥诊断价值。心电图大多有 非特异性异常。
其他相关检查如图：
②入院后，继续予以去甲肾上腺素初32ug/kg/h泵入、头 孢美唑抗感染及低分子肝素抗凝及其他对症治疗，D2加 用多巴酚丁胺泵入、地高辛0.125mgQd,D3结合肺CT及 PCT调整抗生素为哌拉西林舒巴坦；病程中去甲肾上腺素 渐减量D6至4.8-6.4ug/kg/h泵入。病程中患者咳痰不明显 ，D3-D4有中度发热，最高体温38.5摄氏度左右，经调整
D2：心脏彩超示升主动脉增宽（39mm），左房 增大44mm，三尖瓣中度关闭不全，估测肺动脉 压60 mmHg，左心功能减低； 心电图示心房颤动 、异常Q波（Ⅱ Ⅲ aVF）、T波改变、ST改变。
D3：肺动脉CTA示左肺下叶动脉及基底段各分支 动脉栓塞、慢支并肺气肿。
D4：窦性心律、异常Q波（Ⅱ Ⅲ aVF）、T波改 变。
1、有休克的诱因
2、意识障碍
3、脉搏＞100次／分或不能触及
4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)
5、收缩压＜90mmHg 6、脉压＜30mmHg
7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％
Shock？
感染起病 血压60-50/40-30mmHg 晕厥、血压低时有心慌气喘
病例
患者凃某某，男，76岁，主诉“发热12天，间断 心慌胸闷1周”；患者于12天前因受凉后出现畏 寒、发热，体温最高达39.5摄氏度，偶有咳嗽 ，可少量白痰，无寒战等其他不适，遂在当地 医院住院治疗（具体不详），，未再发热，咳 嗽、咳痰不明显，1周前，无明显诱因出现间断 心慌、气促，测血压最低达50/30mmHg，并出 现间断晕厥3次，升压治疗后随即恢复，患者血 压持续偏低在60/40 mmHg，无胸痛，无腹痛腹 泻，无尿频尿急尿痛，无肢体活动障碍，为求 进一步诊治，今来我院，以“休克原因待查”收入 我科。
既往慢阻肺病史20年，否认特殊病史。基础血 压110/70 mmHg，有长期大量烟酒史，已戒1年
查体：体温36.7摄氏度，心率94次/分， 呼吸20次/分，血压84/60 mmHg，神志清 楚，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，颈 软，桶状胸双肺呼吸音粗，双下肺底可闻 及少许湿罗音，心律齐，腹软，剑突下有 压痛，无反跳痛，双下肢不肿，双侧病理 征（-）。
诊断及鉴别诊断依据
心源性休克： ①非心肌炎源性：患者有慢阻肺病史，入 院前肺CT提示支气管扩张并感染，慢支肺气肿，肺动脉 高压形成，肺高压患者血管内膜抗血栓形成能力受损，考 虑有慢性肺栓塞性可能，入院检查证实了这一点；慢性肺 栓塞又加重肺动脉高压，患者休克缺氧（缺氧是肺动脉高 压形成的最重要因素），进一步加重肺动脉高压，最终导 致右心后负荷大----右心衰，患者入院腹部彩超提示肝脏 稍大，剑下压痛，均考虑脏器淤血，支持右心衰诊断。入 院彩超三尖瓣返流，考虑右心室心室扩大导致。右心室未 及时纠正可通过室间隔影响左心，导致左心衰，患者入院 后补液，心衰加重。②心肌源性：患者有长期大量烟酒史 ，动脉粥样硬化可能，入院前后心电图对比，考虑心电图 动态变化，入院后心肌钙蛋白升高，3天后有逐渐下降， 不排除心肌梗死可能，下壁心肌梗死易出现休克、心律失 常。
抗生素治疗后体温降至正常，呼吸、血氧饱和度一直相对 平稳，经口进食，饮食可 （复查血生化ALB无明显下降） ，心率D2-D3为快速房颤，可达150次/分，予胺碘酮 150mg静推后300mg泵入维持10h，间断静推西地兰等处 理后目前心率60-80次/分，血压维持在100/65mmHg左右 。
休克 诊断 标准
心源性休克 感染性休克 低血容量性休克 过敏性休克 神经源性休克
病因分类
分类
休克
低血容量性休克 分布性休克 心源性休克
心外阻塞性休克
血流动力学分类
诊断
休克：1.心源性休克 2.感染性休克？ 冠心病 心梗待排 心律失常 阵发性心房纤颤 心功能Ⅳ级 心肌炎待排 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺动脉 高压 肺栓塞