危重患者快速心律失常的鉴别与处理PPT课件
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2、确定体征或症状的原因与心动过速有关
3、发生与心率相关的体征或症状时心率很少 低于150bpm
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10
稳定的患者 没有严重的体征或症状，首先确定心动过 速属于下列哪一种： 窦性心动过速 房颤、房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速， 稳定的单形性VT或多形性VT
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7
四、快速心律失常的诊断及处理流 程
评估病情 稳定患者的处理 不稳定患者的处理
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8
1、病情的评估
病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心动过速引起？
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9
不稳定的病人
1、有严重的体征或症状
＊症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、 血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗 死
4、心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。
5、伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选β-受体 阻滞剂，美托洛尔，艾司洛尔等。
6、经导管射频消融成功率高。
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18
（三）房颤/房扑
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19
心房扑动
F波 规则大锯齿波 无等电位线 心房率：250-350 bpm 房室传导规律 2:1 - 4:1 相对规则 心室律相对
进行药物或电复律
➢ 永久性房颤:转复失败或非转复适应证或转复24小时内 又复发的房颤
急性房颤：初次发作时间<48h
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23
2、危重病人的房颤
常见于
➢ 心胸外科手术 ➢ 肺部疾患 ➢ 脓毒症 ➢ 创伤
➢ 颅内出血 ➢ 低钾、低镁、低钙 ➢ 酸中毒
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24
危重病人的房颤
后果 ➢ 低血压 ➢ 心肌缺血 ➢ 组织灌注减少 ➢ 急性充血性心力衰竭 ➢ 血栓栓塞性事件
11
（一）、窦性心动过速
P波在I、II 、AVF↑，aVR↓ PR间期固定于0.12～0.20s P-P间期互差＜ 0.12～0.16s P波频率＞100bpm
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12
窦速的分类：
1、一般性的窦速 2、病理性的窦速
a、窦房结折返性的心动过速 b、不适当性窦性心动过速（IST） c、慢性非阵发性窦性心动过速 d、体位性的心动过速
QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐
心室率：160~250次/分
看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性 心动过速
主要类型：
房室折返性心动过速（AVRT） 房室结折返性心动过速(AVNRT)
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16
阵发性室上性心动过速
• 连续出现三个或三个以上快速、匀齐的QRS波群，QRS
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25
3、评估侧重点
病人的临床状况是否稳定？ 心功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？
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4、治疗策略
病因或诱因的治疗
控制心室率 转复窦律
防治血栓栓塞 维持窦律
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27
控制心室率
快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定 的主要原因 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论 持续时间长短，均需用药物控制室率
2．心功能状态
！
3．心肌缺血缺氧
4 “再灌注”性心律失常
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3
（二）麻醉和机械刺激
（三） 内环境紊乱
1．神经体Байду номын сангаас因素
2．电解质紊乱
！
3．酸碱平衡紊乱
4．体温的影响
（四） 药物
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4
二、严重心律失常--临床类型 （一）快速性心律失常
1、恶性早搏 2、阵发性室上性心动过速 3、快速心房扑动、心！ 房颤动
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13
鉴别诊断
窦速的诊断对吗？
当窦速频率过快时，P波可与前一心搏之T波重叠，尤 其在心率＞150次/分时，须与 PSVT 相鉴别。 鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT 往往突 发突止。
鉴别要点二：窦速少见＞160次/分，罕见＞180次/分， 极个别＞200次/分。
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波群呈室上型（QRS不增宽变形，时限<0.12s）。
• 常见的有AVNRT、AVRT、AT。
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17
处理
1、刺激迷走神经方法 和洋地黄、维拉帕米等药物.
2、药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。
3、当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效 时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡 胺。
14
窦速的处理原则
在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、 焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药 等），而不是强行减慢心率。
急诊与ICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率 “正常化”，有时反而是有害的。
必要时应用β受体阻滞剂和镇静剂。
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15
(二)阵发性室上性心动过速
危重患者常见 快速性心律失常的识别与处理
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1
在重症监护病房心律失常的发生十分常见，严重 心律失常可引起血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝
！
死等危急状态，使病情恶化。因此，如何早期识别和 及时处理具有十分重要的临床意义。
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2
一、急危重病患者心律失常的病因
（一） 原发心脏疾病
1、基础心脏疾患
齐
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20
心房颤动
f波不规则，大小不等 心房率：350-600 bpm 三个绝对不齐：f波节律 f波大小 R-R间隔
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21
房颤心电图
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22
1、房颤的几个概念
分类
➢ 初发房颤: 首次出现的房颤 ➢ 阵发房颤:持续时间<7天的房颤，一般<48小时 ➢ 持续性房颤:持续时间>7天,一般不能自行转复，需要
--房颤伴预激综合征 4、室性心动过速
--特发性室速（IVT） --长QT综合征与尖端扭转型室速 5、心室扑动、心室颤动
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5
（二）缓慢性心律失常
严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞
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6
三、认识正常窦性心律
P波在I、II、AVF↑，aVR↓ P-P间期互差＜0.12～0.16s P波频率60～100bpm PR间期固定于0.12～0.20s
—— 心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）； 对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮 ——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、 胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、
编辑版ppt2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines 28
3、发生与心率相关的体征或症状时心率很少 低于150bpm
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10
稳定的患者 没有严重的体征或症状，首先确定心动过 速属于下列哪一种： 窦性心动过速 房颤、房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速， 稳定的单形性VT或多形性VT
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四、快速心律失常的诊断及处理流 程
评估病情 稳定患者的处理 不稳定患者的处理
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8
1、病情的评估
病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心动过速引起？
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不稳定的病人
1、有严重的体征或症状
＊症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、 血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗 死
4、心功能受损时，可选用西地兰、胺碘酮、地尔硫卓。
5、伴高血压、心绞痛、交感神经张力亢进，首选β-受体 阻滞剂，美托洛尔，艾司洛尔等。
6、经导管射频消融成功率高。
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（三）房颤/房扑
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心房扑动
F波 规则大锯齿波 无等电位线 心房率：250-350 bpm 房室传导规律 2:1 - 4:1 相对规则 心室律相对
进行药物或电复律
➢ 永久性房颤:转复失败或非转复适应证或转复24小时内 又复发的房颤
急性房颤：初次发作时间<48h
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2、危重病人的房颤
常见于
➢ 心胸外科手术 ➢ 肺部疾患 ➢ 脓毒症 ➢ 创伤
➢ 颅内出血 ➢ 低钾、低镁、低钙 ➢ 酸中毒
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危重病人的房颤
后果 ➢ 低血压 ➢ 心肌缺血 ➢ 组织灌注减少 ➢ 急性充血性心力衰竭 ➢ 血栓栓塞性事件
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（一）、窦性心动过速
P波在I、II 、AVF↑，aVR↓ PR间期固定于0.12～0.20s P-P间期互差＜ 0.12～0.16s P波频率＞100bpm
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窦速的分类：
1、一般性的窦速 2、病理性的窦速
a、窦房结折返性的心动过速 b、不适当性窦性心动过速（IST） c、慢性非阵发性窦性心动过速 d、体位性的心动过速
QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐
心室率：160~250次/分
看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性 心动过速
主要类型：
房室折返性心动过速（AVRT） 房室结折返性心动过速(AVNRT)
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阵发性室上性心动过速
• 连续出现三个或三个以上快速、匀齐的QRS波群，QRS
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3、评估侧重点
病人的临床状况是否稳定？ 心功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？
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4、治疗策略
病因或诱因的治疗
控制心室率 转复窦律
防治血栓栓塞 维持窦律
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控制心室率
快速的心室率是血流动力学不稳定或潜在不稳定 的主要原因 控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤，不论 持续时间长短，均需用药物控制室率
2．心功能状态
！
3．心肌缺血缺氧
4 “再灌注”性心律失常
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（二）麻醉和机械刺激
（三） 内环境紊乱
1．神经体Байду номын сангаас因素
2．电解质紊乱
！
3．酸碱平衡紊乱
4．体温的影响
（四） 药物
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二、严重心律失常--临床类型 （一）快速性心律失常
1、恶性早搏 2、阵发性室上性心动过速 3、快速心房扑动、心！ 房颤动
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鉴别诊断
窦速的诊断对吗？
当窦速频率过快时，P波可与前一心搏之T波重叠，尤 其在心率＞150次/分时，须与 PSVT 相鉴别。 鉴别要点一：窦速通常逐渐开始和终止；PSVT 往往突 发突止。
鉴别要点二：窦速少见＞160次/分，罕见＞180次/分， 极个别＞200次/分。
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波群呈室上型（QRS不增宽变形，时限<0.12s）。
• 常见的有AVNRT、AVRT、AT。
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处理
1、刺激迷走神经方法 和洋地黄、维拉帕米等药物.
2、药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。
3、当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效 时，可考虑使用胺碘酮、索他洛尔、普鲁卡因胺、氟卡 胺。
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窦速的处理原则
在任何情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如紧张、 焦虑、发热、贫血、心衰、休克、缺氧、拟肾上腺素药 等），而不是强行减慢心率。
急诊与ICU的窦速很可能是一种有益代偿，如果心率 “正常化”，有时反而是有害的。
必要时应用β受体阻滞剂和镇静剂。
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(二)阵发性室上性心动过速
危重患者常见 快速性心律失常的识别与处理
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在重症监护病房心律失常的发生十分常见，严重 心律失常可引起血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝
！
死等危急状态，使病情恶化。因此，如何早期识别和 及时处理具有十分重要的临床意义。
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一、急危重病患者心律失常的病因
（一） 原发心脏疾病
1、基础心脏疾患
齐
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20
心房颤动
f波不规则，大小不等 心房率：350-600 bpm 三个绝对不齐：f波节律 f波大小 R-R间隔
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房颤心电图
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22
1、房颤的几个概念
分类
➢ 初发房颤: 首次出现的房颤 ➢ 阵发房颤:持续时间<7天的房颤，一般<48小时 ➢ 持续性房颤:持续时间>7天,一般不能自行转复，需要
--房颤伴预激综合征 4、室性心动过速
--特发性室速（IVT） --长QT综合征与尖端扭转型室速 5、心室扑动、心室颤动
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5
（二）缓慢性心律失常
严重窦性心动过缓 窦性静止/窦房阻滞 II或III度房室传导阻滞
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三、认识正常窦性心律
P波在I、II、AVF↑，aVR↓ P-P间期互差＜0.12～0.16s P波频率60～100bpm PR间期固定于0.12～0.20s
—— 心功能正常者可用β阻滞剂（Ⅰ）、钙拮抗剂（Ⅰ）； 对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮 ——心功能受损（LVEF＜40%）时可考虑地高辛（Ⅱb）、 胺碘酮（Ⅱb）、地尔硫卓（Ⅱb）、
编辑版ppt2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines 28