危重病人的识别和评估

腹部触诊也是必不可少的一部分
触诊肝脾时， 应记录下肝脾的大小、 触诊肝脾时 ， 应记录下肝脾的大小 、 有无触痛。 有无触痛。 腹部有触痛时， 应确定触痛的范围； 腹部有触痛时 ， 应确定触痛的范围 ； 评价腹肌的紧张度、 评价腹肌的紧张度 、 腹部膨隆的程 度及反跳痛也是非常重要的。 度及反跳痛也是非常重要的。 听诊有无血管杂音及肠鸣音是否存 在。
“急则治标，缓则治本” 急则治标，缓则治本” 急则治标
对“因”治疗明显优于对“症”治疗， 治疗明显优于对“ 治疗， 但并非所有疾病都能迅速明确并控制病 因。 当疾病引起的病理生理反应危及生命时 首先“对症”迅速控制病情进展、 ，首先“对症”迅速控制病情进展、保 护器官功能，从而为更有效的对“ 护器官功能，从而为更有效的对“因” 治疗赢得时机、创造条件。 治疗赢得时机、创造条件。
A 评估严重性
是临床医生应该回答的最重要的问题之一 需要生命体征的监测数据和其它特定的生 理变量
– – – – – – 脉搏 血压 呼吸频率 氧合 体温 尿量
正常范围内生命体征的变化也可能是恶化 的早期征兆 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS） 症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS） 生理异常可以是多种因素作用的结果
生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时 早期干预能减少心肺复苏、减少入 早期干预能减少心肺复苏、 ICU以及其它相关事件的发生 住ICU以及其它相关事件的发生
– 急性大面积心梗 – 术中：麻醉意外 术中： – 术后：低容量 术后：
识别高危患者
患者极少会出现突然恶化，即使临床医生 患者极少会出现突然恶化， 认为这种恶化是突然的。 认为这种恶化是突然的。
ABCs三个步骤 ABCs三个步骤
呼吸急促:可以表现为肺部、 呼吸急促:可以表现为肺部、全身性 的或代谢异常。 的或代谢异常。 必须常规对患者进行全面的评估。 必须常规对患者进行全面的评估。
危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促
气 道 气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物， 气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物， 中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道） 中枢神经系统抑制 （ 伴随软组织或舌根堵塞气道 ） ， 感染，炎症， 感染，炎症，喉痉挛 看 : 发绀 ， 呼吸节律或频率的改变 ， 辅助呼吸肌参与呼 发绀， 呼吸节律或频率的改变， 气道牵曳， 吸，气道牵曳，意识水平的改变 听 : 喘息性呼吸音 （ 呼噜音 ， 喘鸣及哮鸣音 ， 气过水 喘息性呼吸音（ 呼噜音， 喘鸣及哮鸣音， 音），完全气道阻塞使得呼吸音消失 感觉: 感觉: 气流减低或消失
– 提供特定的脏器支持 – 选择最合适的医疗地 点 – 取得专家的建议和帮 助
病史对诊断贡献最大
急诊入院（信息受限） 急诊入院（信息受限） 高龄（限制性储备能力） 高龄（限制性储备能力） 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力， 严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的 治疗观念） 治疗观念） 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） 严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。 严重的出血或需要大量输血。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 上述问题的结合
早期识别的重要性
预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情， 早期发现危重病情，可用简单的方法解 决：
– 给氧、呼吸治疗干预 给氧、 – 静脉输液或者有效的止痛
为临床医生发现主要的生理问题，确定 为临床医生发现主要的生理问题， 病因，开始治疗提供了可能。 病因，开始治疗提供了可能。
院内呼吸心跳骤停 院内呼吸心跳骤停 呼吸心
循环：障碍的原因 循环：
原发性——心脏源性 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病， 原发性——心脏源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病， 心脏源性: 心肌病， 心肌病，心包填塞 继发性——非心脏源性 药物，缺氧，电解质紊乱，脱水， 继发性 ——非心脏源性: 药物 ， 缺氧 ， 电解质紊乱， 脱水 ， 非心脏源性: 脓毒症，急性失血， 脓毒症，急性失血，贫血 看 :外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性）， 外周灌注减少（苍白，变冷） 出血（显性或隐性） 意识程度的改变， 意识程度的改变，颈静脉充盈 听 : 额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音 额外心音，心音改变 改变， 感觉: 心前区心脏搏动， 中央和外周搏动（评价：频率， 感觉 : 心前区心脏搏动 ， 中央和外周搏动 （ 评价 ： 频率 ， 节律，对称性） 节律，对称性）
迅速对患者进行详细的体格检查
看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸， 看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸， 红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥， 红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥， 是水肿还是瘀斑肿胀， 是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行 描述。 描述。 对眼睛进行检查时应观察瞳孔有无异常 及巩膜有无黄染。 结膜苍白意味着贫血。 及巩膜有无黄染 。 结膜苍白意味着贫血 。 病人可能出现惊厥， 易怒， 嗜睡， 熟睡， 病人可能出现惊厥 ， 易怒 ， 嗜睡 ， 熟睡 ， 或反应迟钝。 或反应迟钝。
1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全， ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患 ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患 者 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危 在慢性器官功能不全的基础上， 及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来 及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来 状态的患者。 状态的患者。 4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能 慢性消耗性疾病的终末状态、 ICU的监护治疗中获得益处的患者 一般不是ICU 的监护治疗中获得益处的患者， 从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU 的收治范围。 的收治范围。
危重病患者的初期评估
阶段1 阶段1 初级调查 初时的接触－ 初时的接触－ 最初的数分钟 内 主要的生理问 题是什么？ 题是什么？ 阶段2 阶段2 次级调查 接下来的审查 根本原因是什么？ 根本原因是什么？
主要的病史特点
目击者、医疗人员、 目击者、医疗人员、 亲属 主要临床症状： 主要临床症状： 疼痛、呼吸困难 疼痛、 神志改变，虚弱 神志改变， 外伤或没有外伤 手术或没有手术 药物治疗和/ 药物治疗和/或毒物
呼吸： 呼吸：通气不足或氧合降低的原因
呼吸驱动抑制: 呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制 呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱， 呼吸做功降低 : 呼吸肌无力， 神经或脊索受损， 虚弱， 胸 廓异常， 廓异常，疼痛 肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病， 肺部疾病 : 气胸 ， 血胸，胸腔引流， 慢性阻塞性肺疾病 ， 肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征， 肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺 水肿，肋骨骨折， 水肿，肋骨骨折，连枷胸 看 : 发绀 ， 意识水平改变 ， 气道牵曳 ， 辅助呼吸肌参与呼 发绀，意识水平改变， 气道牵曳， 呼吸节律、频率、深度的改变， 吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变 听 : 呼吸困难 ， 不能言语 ， 喘息性呼吸音 ， 叩诊浊音 ， 听 呼吸困难，不能言语， 喘息性呼吸音，叩诊浊音， 诊呼吸音 感觉: 胸部运动的对称性和幅度， 气管的位置，捻发音， 感觉 : 胸部运动的对称性和幅度 ， 气管的位置 ， 捻发音 ， 腹部膨隆
危重病人的识别和评估
浙江大学医学院附属第一医院ICU 浙江大学医学院附属第一医院ICU
章云涛
什么样的病人算是危重病人？ 什么样的病人算是危重病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险 危重病人： 疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复
– 临终病人 – 消耗性疾病晚期病人
ICU是治疗危重病人的高效场所 ICU是治疗危重病人的高效场所
呼吸系统 心血管系统 腹部和泌尿生殖系 中枢神经和肌肉骨 骼系统 – 内分泌和血液系统 – – – –
系统回顾、 系统回顾、文档记录
重要的生理、 重要的生理、生命 体征
– – – – 心率、心律 心率、 血压 呼吸频率和脉搏 意识水平
病例记录和做笔记
– 查阅医疗记录（可 查阅医疗记录（ 能的话） 能的话） – 提出具体诊断或鉴 别诊断 – 对目前病情进行文 档记录
– 突然发生与突然发现 – 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症 状和体征。 状和体征。 – 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、 明显的临床炎症反应。 明显的临床炎症反应。 – 心律失常反应了病情的突然改变。 心律失常反应了病情的突然改变。
需要评估他们的健康背景，当时的疾病进 需要评估他们的健康背景， 程和生理状态。 程和生理状态。
– （如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼 如发热、低心排） 痛和焦虑加剧， 痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导 异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。 异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。
量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测
B 诊断
纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 纠正生理问题： 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、 精确诊断：病史，临床检查，全面检查、 实验室检查 修正治疗 对经验不足的医生来说，需要好的临床技 对经验不足的医生来说， 能和严谨自律的态度来完成上述任务。 能和严谨自律的态度来完成上述任务。
更多的详细信息
目前的主诉 过去史、慢性病、手术 过去史、慢性病、 史 住院经过（如果能得到） 住院经过（如果能得到） 精神和身体的自主性 药物和过敏原 家族史 伦理或法定条款，法规 伦理或法定条款， 情况 系统回顾
体格检查
视 ， 听，触
– – – – 气道 呼吸和氧合 循环 意识水平
各系统逐个检查
检查
Βιβλιοθήκη Baidu
视，听， 触
患者应该接受完全的体格检查。 患者应该接受完全的体格检查。 初时的体检应该简短、直接、关注基本体征： 初时的体检应该简短、直接、关注基本体征： 气道；呼吸；循环和意识水平。 气道；呼吸；循环和意识水平。 随着治疗开始， 随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来 修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。 修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。 一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现 的指导下进行的。 的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出 现成为下一步检查的依据。 现成为下一步检查的依据。
辅助检查
血气分析（ 血气分析（如果获 取动脉血困难 血样检查 可用静脉 血） 血糖 血样检查 放射检查 心电图 微生物学检查
治疗
与上述措施同时进 行
– 确保气道通畅和足 够的给氧 – 提供静脉通道— 提供静脉通道— 液体 – 评估即刻复苏的反 应 – 寻求更有经验的建 议和帮助 修正诊断，评估反应， 修正诊断，评估反应， 回顾趋势
主要内容
早期识别重症病人的危险程度和早期干 预的重要性 认识危重病的症状和体征 讨论危重病或创伤病人的初始评估和早 期治疗 缺氧 休克
病例
患者，女性， 45岁 有糖尿病、 患者，女性， 45岁，有糖尿病、胆石症和反复 发作的胰腺炎病史， 实施了腹腔镜下胆囊切除 发作的胰腺炎病史 ， 实施了 腹腔镜下胆囊切除 术后第三天出现气急， 作为会诊医生， 术 。 术后第三天出现气急 ， 作为会诊医生 ， 你 需要考虑哪些问题？ 需要考虑哪些问题？ ——需要获得哪些重要的病史 ——需要获得哪些重要的病史？ 需要获得哪些重要的病史？ ——体格检查的哪些方面是需要重点关注的 ——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ 体格检查的哪些方面是需要重点关注的？ ——还需要进行哪些检查 ——还需要进行哪些检查？ 还需要进行哪些检查？
中枢神经系统评估
首次对病人中枢神经系统及肢体运动进 行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分。 Glasgow昏迷评分 行评估时，应记录下Glasgow昏迷评分。 应记录瞳孔大小和反应，如果时间允许 应记录瞳孔大小和反应， 的话还应检查中枢及外周神经的感觉和 运动功能