颅脑外伤病人观察要点
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规【病情观察要点】1.观察患者神志、瞳孔、生命体征，有无头痛、呕吐。
2.观察受伤局部有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液外漏发生，眼眶有无皮下淤血，眼球是否突出。
3.观察呼吸道有无血液、异物阻塞或舌根后坠引起的梗阻。
4.观察有无其他合并伤：黑便、血尿、关节肿痛、活动障碍。
5.并发症的观察：外伤性癫痫、消化性溃疡、角膜溃疡、关节挛缩、肌萎缩等。
【主要护理问题及相关因素】1．清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。
2. 有受伤的危险：与意识障碍及疾病导致躁动不安有关。
3.营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能进食有关。
4. 有皮肤完整性受损的可能：与意识障碍、肢体局部长时间受压有关。
5. 有颅内压增高的可能:与脑缺氧、脑水肿、脑出血、脑血液回流障碍有关。
6. 潜在并发症——颅内感染、脑疝、消化道出血、癫痫发作。
【主要护理问题及相关措施】1.确保呼吸道通畅：绝对卧床休息，意识清楚血压平稳者，可抬高床头15°—30°。
昏迷患者取侧卧位或俯卧位，及时清除呼吸道分泌物及血污，开放气道，抬起下颌或放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开或使用呼吸机辅助呼吸。
给予高流量吸氧4-6L/min。
2.迅速建立静脉通路。
对脑疝病人立即快速静脉滴注脱水药，有休克者取平卧位，补充血容量。
需要手术者，积极做好术前准备，如备皮，备血等。
3.病情观察和记录。
按医嘱定时严密观察和记录病人的意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况，及时判断病人是否出现休克、脑疝，警惕颅内血肿的发生。
4.确保病人安全。
密切观察、分析躁动的原因，加床栏，必要时专人守护，适当约束，约束带不可过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。
遵医嘱适当使用镇定药，并观察用药效果。
妥善固定，保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。
剪指甲，必要时给患者戴手套，防止抓伤。
5.加强营养。
评估患者的营养状况，尽量选择适合患者口味的食物，少量多餐。
颅脑损伤病人观察护理
颅脑损伤病人的观察及护理【摘要】通过108例颅脑外伤患者进行临床，方法是病情观察要点，如意识状态、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状、肢体活动和躁动；基础及并发症护理健康教育及心理护理。
施结论：严密观察生命体征，及时发现病情变化，实有效护理措施，给予临床的健康教育指导，是帮助患者进行最优康复的关键。
伤观【关键词】颅脑外察护理颅脑损失的病人，病情急、伤势严重、威胁生命。
如何做好颅脑损伤病人的观察及护理，是提高治愈率降低死亡率的关键。
护理上需要十分细心、周到全面、全神贯注及时发现病情变化，配合医生协助每位患者达到最佳康复。
1病情观察1.1观察病人的意识状态，观察意识是否清醒，意识障碍的程度和演变过程，通过病人对语言的回答，眼睛的活动，定位动作来判断病人是否清醒、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识障碍的程度，可协助辨别脑损伤的轻重，意识障碍出现的迟早和有无继续加重可作为区别原发性及继发性脑损伤的重要依据。
观察病人意识状态不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。
1.2瞳孔的变化，正常瞳孔直径为2.5-4.0mm，对光反射灵敏，双侧瞳孔等大正圆，一侧瞳孔散大可能是原发性动眼神经损伤亦可能是颅内占位性病变或小脑幕切迹压迫动眼神经所致；双侧瞳孔散大，对光反射消失是脑疝晚期或脑干缺氧的表现，看瞳孔变化时应了解瞳孔变化的发展过程，病人的意识状态，生命体征和神经体征等是否异常，才能评价瞳孔变化的临床意义。
1.3生命体征体温、脉搏、呼吸及血压是生命维持的基本症状。
是机体内压活动的客观反映，是衡量集体状况的指标。
合称为生命体征。
生命体征受大脑皮质的控制。
正常状态下，应该维持在一定范围且互相之间有一定的关系和影响。
生命体征能反映身心的微小变异。
通过观察生命体征可以了解疾病发生、发展于转归。
为预防、诊断、治疗与护理提供依据。
生命体征是护理人员最常收集的也是基本的重要的资料具有重要的临床意义。
1.4颅内压增高的症状头痛，头痛的程度和性质，一般颅脑外伤患者具有头痛、呕吐。
重型颅脑损伤病人的观察和护理
重型颅脑损伤病人的观察和护理1 临床资料本组168例病人中，男112例，女56例，年龄8～73岁，其中复合伤49例，颅底骨骨折62例，颅内血肿29例，蛛网膜下腔出血28例。
急救无效死亡11例占6.5%，自动出院45例，抢救成功率为93.5%。
2 病情观察2.1 意识状态：重度颅脑损伤皆可出现不同程度意识障碍，表现有朦胧、昏睡、半昏迷、昏迷。
判断方法一般是通过语言刺激，有意定时唤醒病人问话，如无反应，可进一步用疼痛刺激，用针刺或压迫眶上神经的方法观察病人的反应。
2.2 瞳孔变化：瞳孔的变化对颅脑损伤有重要意义。
如两侧瞳孔不等大，一侧进行性放大，对光反射消失并有意识障碍，提示有脑疝先兆；如果昏迷病人清醒后再次出现昏迷是颅内血肿的重要诊断依据之一，如伤后一直深昏迷多表示原发损伤很重。
2.3 生命体征：严重颅脑损伤的病人必须注意脉搏、呼吸、血压、体温的变化。
血压进行性升高同时呼吸先快后慢而深，脉搏先快后慢而有力，可预示病人颅内压高，伤后出现剧烈头痛，频繁呕吐常为急性颅内压增高的表现，因此，护士在观察重型颅脑损伤病人时，及时发现病情变化，使病人不延误治疗时间。
3 护理措施3.1 呼吸道护理：重型颅脑损伤病人常处于昏迷状态，咳嗽和吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物及呕吐物等容易误吸或坠积于肺部，处理不当或不彻底，会使病情加重，因此，必须加强对呼吸道的护理。
(1)及时清除口腔及呼吸道的分泌物、血液、呕吐物，吸痰时严格执行无菌技术操作，先吸气管内分泌物，在吸口腔内分泌物，严格掌握吸痰时间，每次15秒，插入深度以穿过气管套管0.5 ㎝为好，转吸痰管边吸边退，每次抽吸时要彻底，动作要轻柔，防止粘膜损伤，避免引起咳嗽过剧加重颅内高压。
（2）病人采取侧卧位，以利于分泌物排出，2～3小时协助翻身叩背1次，使痰液利于排出。
3.2 消化道护理：（1）重型颅脑损伤病人多为广泛性脑挫裂伤，病人长时间昏迷，不能自行进食，伤后24小时内禁食，24小时后如意识逐渐清醒可试喂流质食物，逐渐改用普通饮食，昏迷时间超过48～72小时，应给予鼻饲，由于创伤感染，高热、大汗、频繁呕吐，脱水剂应用等原因，机体消耗量增加，所以鼻饲应给予高蛋白，高热量，高维生素，低脂易消化的流质食物，每天4～6次，每次200～600 ml温度38～40℃为宜，食物过凉易引起消化不良，过热易发生胃黏膜烫伤，每次鼻饲要严密观察有无腹胀，胃内容物潴留。
脑外伤病情观察护理要点和健康指导
脑外伤病情观察护理要点和健康指导病情观察：因为儿童颅脑损伤后反应可能较成人慢，但病情发展多快而重【1】因此要严密观察病情变化。
1意识：颅脑损伤后首要观察的是意识及精神状况【2】：新生儿意识判断难度高，我科一般通过足跟刺痛反射来判断新生儿的反应，婴幼儿及年长儿通过压迫眶上神经，呼叫，轻拍肩部，刺痛反射判断意识反应，重型颅脑损伤患儿意识处于深昏迷状态，深浅反射都消失。
如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射存在，为浅昏迷，精神萎靡呼唤或轻拍能清醒，随即进入睡眠状态为嗜睡。
各类深浅反射存在，儿童能正确回答问题，精神反应好为清醒，每（15-30）min观察一次并做好记录，患儿突然烦躁、昏迷等意识的改变是病情变化的一个警示，一定要高度重视。
2瞳孔：瞳孔受副交感神经、交感神经、缩瞳神经的支配、任何一方受损都会出现异常，瞳孔大小和对光反应的变化，尤其瞳孔光反射变化的临床意义大于瞳孔大小变化的临床意义，因此观察瞳孔光反射的变化尤为重要，常提示颅脑损伤病情恶化，是一个早期的客观征兆，必须掌握检查方法和代表意义：瞳孔位于虹膜中央的一个园形孔，正常瞳孔直径（2-5）㎜，小于2㎜为瞳孔缩小，大于5㎜为瞳孔散大，双侧瞳孔直径差大于1.5㎜为双侧瞳孔不等大。
（1）一侧瞳孔散大：颅脑损伤后出现一侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，常为同侧硬膜下或硬膜外出血，或出血量增多，伴有意识恶化，为颅为出血的可靠依据。
硬膜外血肿或颅内出血，瞳孔一侧散大到双侧瞳孔散大中间时间差也许只有几分钟，主要取决于出血的速度，所以一定要勤观察。
（2）双侧瞳孔散大：颅脑损伤后，迅速出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，昏迷加深，去大脑强直，多为原发性严重脑挫伤合併颅内出血，另外脑疝末期常出现双侧瞳孔散大，表明脑干功能严重受损难以恢复。
（3）一侧瞳孔缩小而且对光反应迟钝，常是颞叶疝的早期症状，或动眼神经受刺激导致的痉挛性瞳孔缩小。
（4）双侧瞳孔缩小：一般描述为“针尖样瞳孔”常提示脑桥内损伤，蛛网膜下腔出血，另外常见于镇静药物的应用，如注射吗啡、鲁米那、全麻病人等。
颅脑损伤患者的护理要点与病情观察
颅脑损伤患者的护理要点与病情观察颅脑损伤是指头部受到外力的直接或间接打击，导致脑组织受损及相关功能障碍的一种疾病。
在对颅脑损伤患者进行护理时，有几个要点需要特别注意，同时对患者的病情进行观察，以便及时采取相应的治疗措施。
一、重要的护理要点1.确保患者的安全：颅脑损伤患者常常会出现意识障碍、运动协调障碍等症状，容易发生跌倒或其他不慎事故。
因此，护理人员必须确保患者周围的环境安全，及时清除障碍物，避免二次伤害的发生。
2.保证良好的呼吸通畅：脑损伤可能导致呼吸中枢受损，使患者出现呼吸困难甚至停止呼吸的情况。
护理人员应及时观察和记录患者的呼吸情况，必要时采取人工呼吸等急救措施。
3.保持适宜体位：对于颅脑损伤患者来说，正确的体位是十分重要的。
侧卧位可减少颅内压，防止窒息，同时保持口鼻部通畅。
需要注意的是，患者的头部要保持在中立位或轻度后倾位，避免颈椎过度屈曲。
4.监测生命体征：护理人员应经常监测患者的生命体征，包括体温、血压、脉搏等。
异常情况应及时记录并报告医生，以便及时调整治疗方案。
5.合理控制液体摄入：颅脑损伤患者常常伴有脑水肿和脑压增高，因此需要合理控制液体的摄入量，以防止出现水肿加重和颅内压增高的情况。
6.定期翻身和肢体被动活动：对于长期卧床的颅脑损伤患者，护理人员应定期翻身，避免压疮发生。
同时，进行肢体被动活动，促进血液循环，预防肌肉萎缩。
二、病情观察要点1.意识水平的观察：颅脑损伤患者的意识水平是评估病情严重程度的重要指标。
护理人员需要每日记录患者的意识状态，并观察出现意识改变的迹象，如昏迷、嗜睡、烦躁等。
2.瞳孔的观察：瞳孔的变化可以反映颅内压的变化。
护理人员需要观察瞳孔的大小、形态、对光反应等情况，并及时记录。
3.呼吸状态的观察：颅脑损伤患者的呼吸状态常常不稳定，可能出现呼吸频率和深浅的变化。
护理人员需要密切观察患者的呼吸情况，如出现呼吸困难、呼吸突然停止等异常情况应及时报告医生。
4.肢体运动功能的观察：颅脑损伤患者可能出现肢体运动的障碍，如瘫痪、肌张力异常等。
脑外伤病人的护理措施
脑外伤病人的护理措施1．密切观察患者的神志、瞳孔、意识、生命体征等变化，观察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予处理。
2．绝对卧床休息，头部抬高15~30度，头部放置冰枕，以增加脑组织对缺氧的耐受性，保持病人情绪稳定。
（要有效置冰枕）3．保持呼吸道通畅，给予中心吸氧，头偏向一侧，如有呕吐物及分泌物应及时清除，并记录颜色、量及性质，且注意无菌操作。
4．避免诱发颅内压升高的因素：进食速度不宜太快，以防呛咳，避免过度用力排便，打喷嚏及咳嗽。
5．根据病情合理安排输液顺序及速度（30~40d/min）给予抑制脑水肿的药物，并认真观察用药后的不良反应及副作用，防止管道堵塞、脱落及扭曲，保持静脉输液通畅在位。
6．做好尿道口护理，给予会阴擦洗及膀胱冲洗每日2次，严格执行无菌操作更换导尿管，并认真观察尿液的颜色、量及性质，防止导尿管堵塞、受压。
7．保持大便通畅，避免过度用力排便，给予每日腹部按摩2次，每次30分钟，必要时给予软化大便的药物。
8．给予每2小时翻身排背一次，促进患者排痰，并指导患者做深呼吸运动，使用气垫床，受压部位给予减压处理，预防褥疮形成，做好基础护理。
9．做好口腔护理，给予每日口腔护理2次，保持口腔清洁，预防感染，并认真观察口腔内的情况。
10、饮食应给予适温的优质蛋白，高维生素，易消化的食物，避免进食过硬、粗糙的食物，并观察消化情况。
11、应患者较烦躁，实施各项护理操作时应注意安全。
必要时可给予约束带约束在床及镇静剂使用。
12、给予床栏使用，防止意外摔伤。
13、心理护理：向病人及家属讲解有关方面的知识，使患者及家属对康复抱有信心，减轻焦虑感。
÷脑外伤病人的护理问题1、清理呼吸道无效：与病人呼吸道内分泌物不能排除有关。
2、有口腔黏膜改变的危险：与病人无自主活动能力及营养失调有关。
3、尿路感染：与长期导尿有关。
4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部受压过久有关。
5、有便秘的危险：与长期卧床，肠蠕动减慢和饮食结构改变有关。
颅脑损伤病人病情观察与护理
颅脑损伤病人病情观察与护理一、病情的观察•颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。
护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。
无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。
有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。
待病情相对稳定后适当延长间隔时间。
观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。
意识状态•目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在, 能正确回答问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激反应迟钝。
瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。
•昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。
格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分•国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。
它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。
GCS 14～12分为轻度损伤，11～9分为中度损伤，8～4分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。
脑外伤护理要点
脑外伤护理要点脑外伤是一种常见且危险的健康问题，它可以由事故、运动伤害或其他外部因素引起。
对于脑外伤患者的护理至关重要，它能够有效地减轻疼痛、预防并发症，并促进康复过程。
在本文中，我们将讨论脑外伤护理的要点，包括早期护理、临床观察、药物管理以及康复措施等。
一、早期护理早期护理是脑外伤护理的重要组成部分，它的目标是保护脑组织免受进一步损害。
以下是一些早期护理的要点：1. 确保患者的安全：脑外伤患者可能存在颅内出血或其他严重问题，因此，首要任务是确保患者的安全。
移除可能导致进一步伤害的物品，并提供适当的支撑。
2. 维持呼吸通畅：脑外伤可能会导致呼吸受限，因此确保患者的呼吸通畅至关重要。
保持呼吸道通畅，采取必要的呼吸支持措施，如氧气供应或人工通气。
3. 控制出血：如果有明显的外部出血，应迅速控制出血并施行适当的外伤处理。
此外，监测患者的生命体征，特别是血压和脉搏。
二、临床观察临床观察对于脑外伤患者的康复至关重要，它可以帮助医护人员及时发现并处理潜在的并发症。
以下是一些临床观察的要点：1. 视觉和听觉观察：检查患者的视觉和听觉反应，包括对光线和声音的反应。
任何异常都需要及时报告给医生。
2. 运动功能观察：观察患者的肢体运动和反应，包括截瘫、肌张力异常等。
及时记录和报告任何变化。
3. 意识观察：评估患者的意识状态，包括清醒程度、反应能力等。
特别注意昏迷或意识改变的情况。
三、药物管理药物管理在脑外伤护理中起到重要的作用，它可以帮助控制疼痛、预防感染并管理并发症。
以下是一些药物管理的要点：1. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度和个体差异，合理使用止痛药物，并定期评估疼痛缓解效果。
2. 抗生素使用：在必要时使用抗生素预防感染，特别是在开放性伤口或手术后。
3. 神经保护药物：在医生的指导下，合理使用神经保护药物，以减少脑损伤并促进康复。
四、康复措施康复措施是脑外伤患者恢复功能的关键步骤，它可以帮助患者重新学习日常生活技能，并促进神经再生。
脑外伤的护理观察
脑外伤的护理观察一.对于颅脑损伤病人应设特护记录单，在24—48小时内要严密观察和记录意识，生命体征，瞳孔，肢体活动等变化，不可因诊断的较重，而忽视病情变化的观察，以至延误抢救时机。
病例，女，17岁，因车祸跌倒，伤后昏迷数分钟，入院时意识清楚，瞳孔等大同圆，对光反射存在，诊断为腹壁软组织损伤，脑震荡。
当日下午出现轻度意识障碍，问话不愿回答，血压逐渐升高，脉搏，呼吸减慢，瞳孔右＞左，对光反射迟钝，经检查诊断为脑挫伤，脑水肿继发脑干损伤，立即手术。
由于护士观察病情细致，及时发现病情变化，给抢救争取了时间。
二.要注意意识的改变，观察有无意识障碍。
在颅内血肿或脑疝形成过程中临床上以意识改变最为明显且出现得最早，典型的意识变化过程是昏迷→清醒→再昏迷。
但也有14病例，不具有上述典型过程。
对于颅脑损伤的病人入院后或手术后，不论病人是清醒或意识障碍都应密切观察意识变化，如病人由意识清楚发展为朦胧或嗜睡时，由安静转烦躁不安时由昏迷转意识清楚后出现剧烈头痛和频繁的呕吐时，意识障碍逐渐或突然加深时，均为颅内血肿，脑疝先兆，应高度重视，及时处理。
尤其在夜间不应把昏迷后的鼾声误认为熟睡对于伤后或手术后2天内神志清楚的病人，夜间也要每隔约2小时唤醒1次，以避免把昏迷当成熟睡。
病例，男，20岁，因石头击伤右顶部，伤口流血，昏迷1小时后清醒，入院后能准确答话，右顶骨凹陷骨折整复清创术，术后神志清楚，午夜鼾声大作，值班护士误认为是熟睡，次日交班时发现病人已处深昏迷，脑疝形成，立即行开颅探查，见脑组织高度水肿，未见血肿，抢救无效而死亡。
此类教训在予把昏迷当熟睡，严重耽误抢救时机。
三.注意对生命体征的观察。
生命体征的测定时间应按伤情而定，一般伤后24—72小时内，每15—60分钟测量1次，并做好记录。
脑震荡和轻中度脑挫裂伤，体温，脉搏，呼吸，血压变化不大，据统计295名脑震荡轻中度脑挫伤病人中生命体征平稳者231人，占78.3%，有轻度改变者64人占21.7%，体温在37.2—37.5℃之间11人，血压收缩压在130—150mmHg之间，舒张压正常者53人（其中2人有高血压病史）。
颅脑损伤的护理常规
颅脑损伤的护理一、护理评估1、评估患者的头部有无破损、出血。
2、评估患者的神志、瞳孔及生命体征变化，了解患者的既往健康状况。
3、了解患者有无头痛及恶心呕吐症状，有无颅内压增高的征象。
4、了解患者及家属的心理反应，患者的自理能力及配合程度。
二、护理措施1、严密观察患者的病情变化。
2、观察颅内压增高的表现，重视患者的主诉，观察头痛性质和程度，如头痛剧烈、呕吐加重、躁动不安等变化应立即报告医生，做好术前准备。
3、卧位：抬高床头30度，以利颅内静脉回流，降低颅内压。
4、保持呼吸道通畅：及时吸痰，持续吸氧。
5、注重营养支持及体液平衡。
6、遵医嘱合理应用脱水剂和抗生素，降低颅内压，预防感染。
7、观察伤口出血情况，妥善放置引流管。
8、做好并发症的预防和护理。
三、健康指导要点1、避免情绪激动，指导患者练习床上大小便。
2、肢体瘫痪者给予功能锻炼，癫痫患者指导按时服用抗癫痫药物，躁动患者给予适当约束，防止意外发生。
3、根据病情，指导患者禁食或进流食、半流质。
四、注意事项1、指导卧床休息，减少外界刺激，做好解释工作，消除畏惧心理。
2、对意识不清或肢体功能障碍者，应保持肢体于功能位，防止足下垂及肢体挛缩和畸形。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
3）护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。
颅脑外伤的临床观察和护理
（六）应激性溃疡的观察
• 重症颅脑损伤后急性消化道出 血的发生率高
• 在临床观察中要注意是否有黑 便及咖啡色内容物，有的患者 可伴有腹胀、呕逆等症状。
• 一般以预防为主，早期给予止酸 剂和胃黏膜保护剂。一旦确诊应 立即禁食，留置胃管，胃肠减压 给予洛赛克等治疗，必要时应予 输血治疗
脑疝的观察
• 小脑幕切迹疝：患者表现为血压逐 渐升高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸 深沉，并有进行性意识障碍，同侧 瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到 消失，对侧肢体瘫痪。 处理：静脉快速点滴甘露醇，吸 氧
一、病情观察的内容
• ▲意识状态的观察； • ▲生命体征的观察； • ▲瞳孔的观察； • ▲肢体运动观察； • ▲高颅压动态观察； • ▲应激性溃疡的观察； • ▲脑疝的观察。
（一）意识观察
• 定义：意识指人体对外界环境刺激缺乏 反应的一种精神状况。
大多数颅脑损伤患者均存在不同程度的意识 障碍（且反映病情程度），因此应注意了解 颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度及变化情 况。可通过对话、呼唤、给予适当的刺激、 还可通过对患者的记忆力、计算能力来判断 患者的意识程度及精神状态，以便对病情做 出正确估计。
答非所问
音意难辨
无反应
记分 5 4 3 2 1
运动反应 遵命动作
记分 6
有痛定位
5
刺痛后肢体回 缩
4
刺痛后肢体弯 曲
3
刺痛后肢体伸 直
2
无反应
1
GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好
昏迷的护理
对昏迷患者，除了一般的护理措施外，如预 防褥疮、加强营养、防止坠床、自伤等，还可以 进行呼唤式护理，方法是：指导患者家属握着患 者的手，在耳边轻声呼唤姓名，讲患者感兴趣的 事情或回忆过去有深刻印象的往事；轻声播放患 者熟悉的音乐；有意识提一些问题，让患者用动 作表示回答，如睁眼、动手指等。通过呼唤式护 理，增强了患者家属的信心，使患者早日清醒， 改善了护患关系。
颅脑外伤的观察与护理
颅脑外伤的观察与护理脑外科疾病是常见外科疾病中损耗性最大的一种，尤其是颅脑损伤，这种损伤的直接特征是病情重、并发症复杂，由此导致的死亡率高。
本文通过对30多例颅脑损伤住院患者的观察与护理，重点观察重型颅脑损伤病人的意识、瞳孔、生命体征，加强患者的生命体征的监测、瞳孔的观察、意识状态的观察、肢体体征的观察以及预防并发症的护理。
有效的控制了疾病的发展和并发症的发生，促进了患者的康复。
现报告如下：1 临床资料在30例颅脑损伤病人中，男性23人，女性7人，年龄21-65岁。
其中脑组织挫裂伤10例、脑干出血1例、颅内出血12例、颅骨骨折7例。
除5例严重脑组织损伤以外，其余病人经过治疗均康复出院。
2 观察2.1 注意意识状态意识状态的改变提示病情的轻重，重型颅脑外伤患者均存在不同程度的意识障碍，护士可通过对话、痛觉刺激以及是否睁眼情况来判断患者意识障碍程度，如躁动患者突然安静、昏睡应怀疑病情恶化，或用镇静剂、抗癫痫药物；如深度昏迷患者出现吞咽反射、躲避动作或神智转为清醒，均提示病情好转。
2.2 严密观察瞳孔变化瞳孔是反应重型颅脑外伤病情变化的窗户，对判断病情及时发现脑疝非常重要。
一般急性期15 min～30 min观察一次，并认真做好记录，以便观察比较。
如伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑组织受压或脑疝的可能。
在治疗过程中出现了一侧瞳孔进行性散大，护士发现后及时报告医生，确症脑疝并及时手术，挽救患者生命。
2.3 严密观察生命体征的变化观察中如出现血压上升，脉搏缓慢而有力，呼吸缓慢而深，提示颅内压增高，应警惕颅内血肿或脑疝中期。
当血压下降，脉搏增快、细弱，心跳减弱，呼吸减慢而不规则，提示脑干功能衰退。
枕骨骨折的患者突然发生呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能，如出现高热、深昏迷表示丘脑下部受损；中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤；体温逐渐升高且持续不退，提示继发感染的可能，如肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染或颅内感染。
颅脑损伤患者观察要点及护理
Ｃ 提 示 颅 内血 肿 。 因观 察 及 时 ， 予 降 颅 压 或 手 术 治 疗 ， Ｔ 给 愈
后 均 良好 。 ２ ２ 瞳 孔 的观 察 ．
瞳孑 的改变是神经外 科患者 的重要 体征 。新人 院患 者 Ｌ
每１ ５至 ３ 钟 观察 １次 ， 及 时 记 录 。需 要 强 调 的 是 观 察 ｏ分 并
顾性 分 析 ， 观 察 要 点 及 护理 体会 总结 如 下 。 将
量 临床资 料
本组 ２ ５例 ， １ ９例 ． ７ ２ 男 ４ 女 ６例 ， 龄 ２ ６ 年 ～ ８岁 ； Ｃ 脑 Ｔ
提 示 脑 组 织 有 挫 伤 １ ８例 ， 种 颅 内血 肿 ８ ０ 各 ８例 ： 颅 手 术 ６ 开 ８ 例 。 出 院 时按 格 拉 斯 哥 预 后 评 分 法 （ Ｓ 评 定 结 果 ： ＧＯ ） ｌ级 为
人 院 即 处 于 深 昏迷 状 态 ， 有 明 显 的 高 颅 压 症 状 和 体 征 ， 且
因为呕吐、 出血 等 ， 吸 道 出 现 不 同 程 度 阻 塞 ， 立 即 清 除 呼 呼 应 吸道 分 泌 物 ， 持 呼 吸 道 通 畅 ， 要 时 行 气 管 切 开 术 ， 医 嘱 保 必 遵 立 即 给予 降 颅 压 ， 氧 等 治 疗 对 车 祸 或 高 楼 堕 落 的 患 者 ， 吸
分析 病情 轻 重 最 主 要 指 标 之 一 ， 患 者 的 预 后 密 切 相 关 。 患 与
者 人 院 后 不 管 意 识 状 态 如 何 。 伤 后 ４ 在 ８ｈ之 内 都 应 每 １ ５至
应考 虑是 否有 复合伤 ； 有脑脊液耳 漏或鼻漏 的患 者切忌用水
冲洗 或 棉 球 填 塞 ， 免 引 起 逆 引 颅 内 感 染 ， 应 采 取 顺 位 引 以 而
颅脑损伤的病情观察内容
颅脑损伤的病情观察内容颅脑损伤是一种严重的创伤，病情观察对于颅脑损伤患者的治疗和康复具有重要意义。
以下是对颅脑损伤病情观察内容的详细介绍：1.意识状态：观察患者的意识状态是颅脑损伤最重要的观察内容之一。
通过与患者对话，询问其姓名、年龄、家庭情况等基本问题，观察其反应程度及言语能力，以判断其意识状态。
同时，注意观察患者是否出现烦躁、恶心、呕吐等症状，这些可能是颅脑损伤导致的颅内压增高的表现。
2.瞳孔变化：瞳孔的变化也是颅脑损伤的重要观察指标之一。
注意观察患者两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏。
如一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝，并伴有患侧肢体瘫痪，应考虑有颅内血肿的可能。
如双侧瞳孔散大、对光反射消失，则提示有严重脑干损伤。
3.生命体征：密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压。
如出现体温升高、脉搏加快、呼吸浅快、血压下降等表现，可能提示有颅内血肿或严重脑挫裂伤。
4.眼部征象：观察患者的眼部征象，如眼球位置是否正常，有无眼球震颤、斜视、复视等表现。
这些症状可能提示有颅底骨折或脑干损伤。
5.运动和感觉功能：观察患者的运动和感觉功能，包括肢体活动、肌力、肌张力、触觉、痛觉等。
如出现单侧或双侧肢体瘫痪，触觉或痛觉减弱或消失，应考虑有神经损伤的可能。
6.颅内压：观察患者是否出现颅内压增高的表现，如头痛、恶心、呕吐、烦躁等症状。
如出现这些症状，应考虑有颅内血肿或脑水肿的可能。
7.并发症：颅脑损伤患者可能出现各种并发症，如肺部感染、尿路感染、压疮等。
观察患者的临床表现，及时发现并处理这些并发症。
在病情观察过程中，应注意及时记录患者的症状和体征，以便为后续治疗提供参考。
同时，要与患者保持沟通，给予其心理支持和安慰，以减轻其紧张和焦虑情绪。
对于颅脑损伤患者，及时有效的治疗和护理对于促进康复和提高生活质量具有重要意义。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规【概念】颅脑损伤是常见的外科疾病，可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。
根据脑损伤发生的时间和机制可分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤。
前者主要有脑震荡、脑挫裂伤，后者主要有脑水肿和颅内出血。
【护理评估】1、评估患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。
2、观察有无头痛、呕吐等，注意呕吐物的性状。
3、观察是否有脑疝的形成，如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛，喷射状呕吐等。
（1）有受伤的危险，与脑损伤后意识不清，烦躁不安有关。
（2）有误吸的危险与意识障碍，进食呛咳有关。
（3）生活自理能力缺陷与患者意识模糊，生活不能自理有关。
（4）尿路感染与留置导尿有关。
（5）便秘与长期卧床有关。
【护理问题】1.头痛：与血液刺激或颅内压增高有关；2.紧张、焦虑：与突然发病，缺乏自理能力及疾病相关知识有关；3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关；4.有感染的危险：与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关；5.有发生压疮的危险：与长期卧床，肢体偏瘫有关；6.便秘：与长期卧床及排便方式改变有关；有导管脱落的危险：与烦躁有关【护理措施】1、绝对卧床休息，宜抬高床头15°-30°，头偏向一侧，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
2、给予氧气吸入，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。
3、饮食与补液控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。
神志清醒者，可给予普通饮食，但需适当限盐，注意防止水、电解质紊乱。
4、遵医嘱应用脱水、利尿剂，控制液体总摄入量。
应用脱水剂时，静脉输注速度应按要求执行，并防止液体外渗或外漏。
5、严密观察病情，通过观察病人意识状态，生命体征，瞳孔形状、大小和对光反射了解治疗效果和及早发现脑疝。
6、预防并发症，避免压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染等并发症。
7、术后护理：（1）做好上述护理。
脑外伤患者的病情观察及护理要点
脑外伤患者的病情观察及护理要点脑外伤患者是指因外力作用引起的脑部损伤，该疾病临床症状复杂多样，需要进行细致的观察和专业的护理。
本文将就脑外伤患者的病情观察及护理要点进行详细讨论。
1. 病情观察脑外伤患者病情观察是评估患者病情变化和指导治疗的重要手段。
以下是病情观察要点：1.1 意识状态：观察患者是否清醒，意识模糊或昏迷。
记录和监测Glasgow昏迷评分，包括眼开放反应、言语反应和运动反应评分，以便了解患者的神经功能状态。
1.2 瞳孔状态：观察瞳孔的大小、形状和对光反应情况。
异常的瞳孔反应可能是脑干功能异常的表现。
1.3 呼吸情况：观察呼吸频率和深度，是否有呼吸窘迫或不规则呼吸。
监测动脉血氧饱和度，及时发现并纠正呼吸功能障碍。
1.4 神经功能：观察患者的肢体活动情况、手足运动能力、感觉状态等，评估中枢神经系统功能。
1.5 血压和心率：监测患者的血压和心率变化，及时发现和处理可能的循环系统问题。
1.6 体温：定期测量患者的体温，以及时发现并处理体温异常。
2. 护理要点脑外伤患者的护理要点旨在提供有效的支持和照顾，保证患者的安全和康复。
以下是护理的要点：2.1 頭位和翻身：保持脑外伤患者的头部处于中立位，避免过度垂直或水平位造成颅内压增高。
定期翻身，保持皮肤清洁干燥，防止压疮的发生。
2.2 安全防护：脑外伤患者的行为可能不稳定，需采取措施保证其安全。
包括防止跌倒、用床栏固定、避免过度活动，以及监测患者周围环境的安全性。
2.3 营养支持：提供合理的饮食，保证脑外伤患者的营养需求。
根据患者的意识状态，选择口服、胃管或肠外营养途径，确保营养充足。
2.4 疼痛控制：脑外伤患者常伴有头痛和其他疼痛症状，适当给予镇痛药物减轻疼痛，提高患者的舒适度。
2.5 情绪支持：脑外伤患者往往伴有情绪波动、焦虑或抑郁等情绪问题。
提供积极的心理支持，鼓励患者家属的参与和关怀。
2.6 环境调整：提供安静、整洁、明亮的护理环境，减少干扰和刺激，有助于脑外伤患者的恢复。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规【观察要点】1、严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。
2、严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。
3、合并颅底骨折者注意耳、鼻有无脑脊液外漏。
4、开放性颅脑损伤患者密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。
【护理措施】1、按神经外科一般护理常规。
2、密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72小时，稳定后在酌情根据医嘱观察。
3、颅底骨折、耳鼻有脑脊液漏者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。
4、保持呼吸道通畅，准备好吸痰用物，随时准备做好气管切开的配合和护理。
5、注意口腔内有无松动牙齿，若有松动应拔除。
若有假牙应取下交给家属保管。
6、躁动患者应加保护性约束。
7、外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。
【健康教育】1、饮食以高蛋白、高维生素、低脂易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。
2、注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行外活动（颅骨缺损者要戴好安全帽外出，并有家属陪护，防止意外发生）。
3、告知患者颅骨缺损的修补，一般在脑外伤术后的半年后。
4、按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。
5、加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。
【附：脑脊液外漏护理常规】1、体位：神志清醒，生命征正常，无合并其他损伤者，取坐位或半坐位。
睡眠时取患侧卧。
目的：防止脑脊液逆流引起颅内感染。
昏迷病人取侧卧或平卧侧头位。
如果脑脊液漏量过多，应取平卧位，防止低颅压。
2、健康教育内容：确诊脑脊液外漏患者，不能填塞、不能抠鼻、耳、擤鼻涕、打喷嚏，不做头后仰动作，不能抽吸样咳痰，防止脑脊液逆流或气颅，造成逆行感染的危险。
3、禁忌的护理操作：禁止经鼻插胃管、经鼻吸痰；禁止用药冲洗鼻腔或耳道。
做好口腔护理，及时用棉球将脑脊液吸干。
4、观察要点：观察脑脊液漏出量、性质、颜色，持续时间，并做好记录。
每天漏出量不能超过500ml。
注意观察患者的生命征，特别是体温的变化，防止颅内感染。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规一、术前护理1、评估和观察要点（1）病情评估：评估病人的健康史，了解受伤的原因、部位、程度及现场急救情况。
评估患者的生命体征、原发病治疗用药情况、既往病史以及全身有无合并症等；了解患者饮食、二便及睡眠情况。
（2）安全评估：评估有无颅高压或脑疝的临床表现，注意生命体征、意识、瞳孔等变化，观察头部伤口的情况评估患者年龄、精神状况及自理能力。
（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病和手术的认知程度，评估患者及家属的配合程度。
（4）心理状况：了解患者和家属的心理状态。
2、护理要点（1）术前检查：1）常规检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片。
2）专科检查：影像学检查：头颅CT注意事项：向患者及家属讲解术前检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。
（2）术前准备：1）呼吸道：保暖，预防感冒，避免因受凉，嘱病人勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等，以免颅内压骤然升高导致气颅或脑脊液逆流，必要时遵医嘱应用抗生素控制感染。
2）胃肠道：全麻手术需禁食、水6-8小时，防止全身麻醉所导致的吸入性肺炎、窒息等。
3）过敏试验：询问患者过敏史，遵医嘱做抗生素皮肤过敏试验，记录结果。
皮敏试验阳性者，应在病历、床头卡和患者一览表名牌上注明，并及时通知医生。
4）皮肤准备：术前由责任护士根据医嘱为患者剃头，范围为全颅毛发，为手术做准备。
5）个人卫生：术前给予刷牙漱口、沐浴、剪指（趾）甲，保持全身清洁，男性患者剃净胡须。
颅底骨折发生脑脊液漏患者不可填塞鼻腔、耳道，保持清洁。
6）睡眠：创造良好环境，保证充足的睡眠，必要时，遵医嘱于术前晚给予口服镇静剂。
7）术晨准备：嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属妥善保存，入手术室前应排空二便。
手术前遵医嘱给予术前针，并将病历、术中用药等用物带入手术室；检查患者腕带的信息是否清楚、准确、齐全，以便术中进行患者身份识别。
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颅脑外伤病人观察要点
颅脑外伤是指头部受到外力暴力撞击或其他原因造成的损伤，是一种常见的急性创伤。
对于颅脑外伤的病人，我们需要进行全面的观察和评估，以便及时发现并处理可能的并发症和潜在的危险因素。
以下是颅脑外伤病人观察的要点：
1. 意识状态：观察病人的意识状态，包括清醒度、意识模糊、昏迷等。
注意是否存在意识丧失、瞳孔异常等症状。
2. 瞳孔反应：观察瞳孔的大小、对光反应和对视觉刺激的反应。
异常的瞳孔反应可能是颅内压增高的表现。
3. 头部伤口：检查头部是否有明显的外伤，如血肿、骨折等。
注意头皮的软组织损伤和颅骨骨折的可能。
4. 颅内压力：观察病人是否存在头痛、呕吐、恶心等症状，这些可能是颅内压力增高的表现。
还可以通过测量颅内压力来评估病情。
5. 神经系统功能：评估病人的神经系统功能，包括感觉、运动、语言、平衡等。
注意是否存在肢体无力、感觉异常、语言障碍等症状。
6. 血压和脉搏：监测病人的血压和脉搏，注意是否存在血压升高或下降、脉搏快速或缓慢等异常情况。
7. 呼吸状况：观察病人的呼吸频率和深度，注意是否存在呼吸困难、
气促等症状。
还可以通过血氧饱和度监测来评估呼吸功能。
8. 颅脑CT扫描：颅脑外伤病人需要进行头部CT扫描，以评估颅内出血、脑震荡等损伤情况。
根据CT结果可以确定进一步的治疗方案。
9. 血液检查：可以进行血常规、凝血功能、电解质等检查，以评估病人的全身状况和血液功能。
10. 体温监测：观察病人的体温变化，注意是否存在发热或低体温等情况。
高热可能是颅内感染的表现，低体温可能是中枢神经系统功能受损的结果。
11. 疼痛管理：病人可能存在头痛、颈痛等疼痛症状，需要进行适当的疼痛管理，以提高病人的舒适度和生活质量。
12. 水电解质平衡：观察病人的尿量、尿液颜色、口渴程度等，以评估病人的水电解质平衡情况。
需要及时纠正水电解质紊乱。
13. 情绪和心理状态：颅脑外伤病人可能存在情绪波动、焦虑、抑郁等心理问题，需要进行心理支持和干预。
14. 饮食和营养：病人需要保证足够的饮食和营养，以促进伤口愈合和康复。
15. 随访和复查：颅脑外伤病人需要定期进行随访和复查，以评估
病情的变化和康复情况。
颅脑外伤病人观察的要点包括意识状态、瞳孔反应、头部伤口、颅内压力、神经系统功能、血压和脉搏、呼吸状况、颅脑CT扫描、血液检查、体温监测、疼痛管理、水电解质平衡、情绪和心理状态、饮食和营养、随访和复查等。
通过全面观察和评估，可以及时发现并处理可能的并发症和潜在的危险因素，为病人提供有效的治疗和护理。