太平洋保险团体意外保险投保单

中国太平洋财产保险股份有限公司
团体人身意外伤害保险投保单
投保人联系人
组织机构代码联系电话
联系地址邮政编码
所属行业职业类别
投保人数 11 人（被保险人及受益人信息以清单载明）
职业类别人数险种及保障名称
每人
保险金额
费率
每人
保险费
2类
（制造工人）50
主险团体人身意外伤害保险
附
加
险
附加意外伤害医疗保险
免赔设定√意外医疗：每次事故免赔元后按赔付
□意外住院津贴：每次住院免赔天，单次给付不超过天，累计给付不超过天
保险期间自2011年 8 月日零时起至 2012 年 8 月日二十四时止
总保险费人民币（大写）壹仟肆佰捌拾伍元整（￥：）缴费日期
及方式
特别
约定
记名投保
争议处理若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式□诉讼□仲裁，仲裁机构
投保附件█团体告知书█人员清单□个人告知书□其它共 2 份
相关保险情况注：以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果
投保人是否已在太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种□是█否如是，请注明保险单号
保险人（保险公司）提示
请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。

投保人声明
投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。

本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。

投保人签章：投保日期： 2011 年 7 月日
以下内容由保险公司填写
是否续保：□是上年保单号□否
业务来源：□代理业务名称及代码（□专业□兼业□个人）□经纪业务名称及代码
□直销业务□电话业务□网上业务□其它
业务经办人及代码：联系电话：
考核经办人及代码：日期：审核人：_____________
序号姓名主要被
保险人
身份连带保
险人身
份
被保险
人属性
性别岗位职业代
码
份数保费
1 2 3 4。