上海市申请享受生育保险待遇计划生育审核表

上海市申请享受生育保险待遇

计划生育审核表

编号：

经审核，（女方），身份证号___________________________ ，户籍地

址，居住地址；（男方），身份证号，户籍地

址__________________________________________________________________________ ，居住地

址____________________________________________________________________ ，于年月日生育男孩个，女孩—个/妊娠后流产。本次生育行为：

1. 符合政策生育第一胎；

2. 符合上海市再生育条件，并经本市区县卫生计生委批准生育；

3. 符合外省市再生育条件，并经外省市县级或者县级以上计划生育行政管理部门批准

生育；

4. 符合政策生育但妊娠后流产；

5. 其他。

6. 是否属于晚育：（1）是；（2）否。本表仅用

于申领本市生育保险待遇。

经办人：联系电话：

乡镇人民政府、街道办事处

（盖章）

年月日

注：本表一式两份，一份由当事人交生育保险经办部门保存，一份由出具机关保存。