术前小结的格式 - 360文档中心

术前小结

XXXXXXX医院
术前小结
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
病史要点：
体检要点：
主要化验：
特殊检查：
术前诊断：
手术指征：
拟行手术：
术前准备：
麻醉方式：
术中可能发生情况及术后主要并发症：
1.麻醉意外；
2.气腹综合症；
3.术中损伤临近气管，如膀胱，肠道，输尿管等；
4.术中大出血
5.术后尿漏、尿潴留、肠粘连、梗阻等；
6.因患者及家属要求同时行双侧输卵管结扎术，术后有输卵管复通可能；
7.中转开腹可能；
8.术后切口感染
手术经本人家属或单位同意（签名或盖章）
主刀医师：主治医师：
经治医师：填写
年月日。

术前小结、术前讨论最新版本的规范及示例

河北省病历书写规范2013版术前小结、术前讨论最新版本的示例1. 术前小结1.1 手术科室术前小结示例：术前小结姓名；xxx 性别：男年龄：65岁科别：胃肠外科床号：24 病案号：xxx 简要病情：患者主因无明显诱因出现进食后上腹部隐痛，加重5天入院，入院查体：T ：36.4℃,P:68次/分，R：17次/分，BP：130/75mmHg，锁骨上淋巴结未触及肿大，心肺无异常，腹软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，直肠指检（膝胸位）：直肠粘膜光滑，未触及肿物，退指套无染血。

腹部CT：贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌。

胃镜及其病理性回报：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。

病理示：腺癌。

术前诊断：贲门胃体癌侵及食管诊断依据：1、上腹部隐痛1个月加重5天，2、查体：上腹剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，3、腹CT贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌；4、胃镜及其病理：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。

5、病理示：腺癌。

手术指征：1、结合胃镜及病理诊断，患者目前明确；2、患者为中老年男性，一般情况良好，腹部CT未见肝脏及腹腔转移，手术为首选治疗方案；3、患者及家属有手术意愿，且患者心肺及肝肾功能未见异常，无手术禁忌症。

拟施手术名称和方式：胃癌根治术术前准备：1、术者xxx主任医师术前查看患者后制定手术方案；2、术前备皮、更衣、合血；3、术前常规检查无异常；4、呼吸道准备、胃肠道准备5、向家属交待病情并签署同意书。

拟施麻醉方式：全麻+连续硬膜外复合麻醉术者：xxx 助手：xxx、xxx、xxx注意事项：1、术中认真操作，防止损伤临近重要组织。

2、术前预防性应用抗生素，术中严格遵守无菌原则。

3、术中严格遵守无瘤原则，防止转移。

上级医师签字：刘xx 医师签字：方xx记录时间：2011年x月x日x时x分2. 术前讨论2.1 手术科室术前讨论示例：术前讨论姓名：xxx 性别：女年龄：76岁科别：妇科床号：16 病案号：xxx讨论时间：2012-09-25 15:19参加讨论者的姓名和专业技术职务：主持人：xxx主任医师参加人员：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx总住院医师、xxx住院医师、内科xxx主任医师、麻醉科xxx主任医师、xxx护士长手术指征：1、阴道前壁脱垂Ⅲ度2、子宫脱垂Ⅱ度重3、阴道后壁脱垂Ⅱ度手术方案：阴式子宫全切+阴道前后壁修补术术前准备：根据术前常规检查结果，排除手术禁忌症，确定手术日期，对患者进行术前宣教，使患者对个人疾病情况，手术方式、手术效果及术后需注意的问题有基本认识，从而消除疑虑及恐惧，更好的配合手术。

术前小结及讨论模板

第4课做自己的指挥官（1课时）教学过程：一、故事导入，引出“独立思考”话题师：伟大的科学家爱因斯坦，晚年住在美国普林顿一所简朴的木板房子里。

邻居有个十一二岁的小女孩，放学后，时常来看望这位白发苍苍的科学家。

爱因斯坦非常疼爱她，经常检查她的功课和作业。

有一次，孩子拉着他的手亲昵地问：“爱因斯坦爷爷，这道题怎么做?”爱因斯坦和蔼地说：“孩子，要学会思考，不要一碰到困难就向别人伸手。

”有时，爱因斯坦对小女孩稍加启发地说：“我给你指个方向，不过，答案还得用你的头脑去找!”（1）师：可亲的爱因斯坦爷爷告诉小姑娘遇到难题应该怎样解答？（2）师：爱因斯坦爷爷为什么要这样做？（学生发表自己的意见）（3）如果你是这位小姑娘你会怎么想？从这个故事中你明白了什么？（4）师适时小结：伟大的爱因斯坦爷爷正是凭着这种精神成了一位杰出的科学家。

当人们赞誉他对人类做出巨大贡献时，他笑着说：“学习知识要善于思考，思考，再思考。

我就是靠这个方法成为科学家的。

”2．我们小学生也要学会思考，充分利用自己的大脑。

二、交流汇报，体会“独立思考”重要1．课前老师布置大家收集有关中外名人善于发现问题，独立思考的小故事。

请大家先在小组内交流一下，然后每小组推荐一名代表进行汇报。

从各小组的汇报内容上，你发现了什么？（独立思考让他们有所启迪，产生了探究的欲望……）2．师：同学们，这些伟大的科学家们认真观察，独立思考，取得了丰硕的成就。

那么独立思考是不是这些伟人的专项，和我们小学生没有关系呢？3．师：对，别看我们人小，可我们也有一双善于观察的眼睛，一双勤劳的手，一颗产生奇思妙想的脑袋。

这不,有一位叫汤姆的小哥哥，就从自己感兴趣的事物中学会了独立思考，并发现了一个大问题。

想不想知道这是怎么一回事？一起来听录音故事《敢与“大师”对话》。

（1）学生思考：汤姆发现了什么？结果怎样？（2）讨论：你觉得小学生能向久负盛名的专家质疑吗？（3）你佩服汤姆吗？为什么？（他善于独立思考,敢于向权威挑战，积极开动脑筋以自己的能力解决心中的疑问……）（4）请你用语言来赞一赞这位小哥哥！（5）小结：只要我们像汤姆一样善于发现问题，善于独立思考，也能与“大师”对话，向“大师”质疑。

术前讨论、术前小结、术前医患沟通、手术知情同意书模板

（修改导航台模板）术前讨论记录xxxx年xx月xx日xx时xx分患者xxx，性别，xx岁，因“病人主诉”于" xxxx年xx月xx 日xx时xx分入院，术前讨论如下：一、讨论时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分二、讨论主持者：三、参加讨论者：（需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）四、讨论内容：（参加讨论人员需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）xxx主管医生病史汇报：病史、体格检查、专科情况、影像与实验室检查结果、术前诊断，诊断依据，讨论目的。

(讨论发言内容：讨论患者术前病情评估的重点范围<如：是否存在高龄、基础疾病等情况，并需结合该患者手术特点和术前阳性异常体格检查和辅助检查结果进行讨论>、手术风险评估及防范措施、高值耗材的使用、拟施手术方式、术前准备情况、术中及术后注意事项、术后是否转ICU等。

)（讨论发言人员按照实习和<或>规培、进修医师----住院医师----主治医师----副主任医师和<或>主任医师----责任护士----护士长----主持人的先后顺序分别发言，高值耗材需体现2名副主任医师及以上职称医师发言）：五、主持人总结发言：总结提炼以上讨论内容，把控手术方式及手术风险、注意事项等（应涵盖手术风险、手术计划、手术日期、参加手术人员、重点风险防范等内容）。

签名：术前小结2020年08月18日10时39分：xxx，女，30岁，因“病人主诉”于2020年08月17日10时00分入院，术前小结如下：一、术前诊断：二、诊断依据：三、手术指征：四、术前准备：五、手术风险评分：分。

六、拟行手术名称：七、手术等级：八、手术时间：九、拟行麻醉：十、参加手术人员：十一、手术治疗计划：十二、可能出现的问题与对策：签名：术前医患沟通记录xxx，性别，xx岁，为了医患双方更好的配合，让患者得到及时、准确、合理的治疗，术前医患沟通记录如下：一、沟通时间：二、沟通地点：三、参加人员：医方人员：患方人员：四、目前病情及诊断：五、主要沟通内容：目前诊断考虑如上，针对目前疾病情况，有以下治疗方案可供选择（方案优缺点）：（一）非手术治疗：（二）手术治疗：1.2.住院费用根据患者病情而定，手术风险详见《手术知情同意书》。

术前小结

咸宁市咸安区中医院
术前小结
姓名：孙庭性别：男年龄：35 岁病室：3 床号：5 住院号：20152536
简要病情：
1、患者因转移性右下腹疼痛1天而入院。

2、入院时症见：右下腹部疼痛，固定不移，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。

3、查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征
阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。

4、查血常规：白细胞4.1×109/L，中性粒细胞41.0%。

尿常规，出凝血时间，心电图均未见异常.
术前诊断：急性化脓阑尾炎。

手术指征：根据上述症状、体征以及辅助检查有手术适应证、无手术禁忌征。

拟实施手术名称和方式：阑尾切除术。

拟实施麻醉方式：硬膜外麻醉。

注意事项：向患者及家属交待手术相关事宜，手术操作认真仔细。

住院医师：王辉华
主治医师：何晓东
日期：2015年9月22日
1。

术前讨论、小结

术前小结、术前讨论单一．术前小结患者姓名沈岚性别女年龄 41岁入院日期 2006-11-14术前诊断：1.双侧输卵管阻塞 2.右卵巢子宫内膜异位囊肿 3.盆腔子宫内膜异位症4.子宫腺肌瘤5.左巴氏腺囊肿 6.原发性不孕症。

诊断依据：1.患者婚后18年未孕，再发盆腔包块5年，既往有两次巧克力囊肿，均行手术治疗。

2.妇检：左侧小阴唇内侧有一直径2cm的囊肿，界清；阴道：通畅；宫颈：光滑，偏右，无举痛；子宫：前位，正常大小，质中，无压痛，活动度尚可；附件：左侧可及一条索状物，右侧可及一包块，囊状，直径5cm，轻压痛。

3.HSG（06年6月，外院）：右输卵管显影通而不畅，左输卵管远端阻塞。

B超（06-9-28，外院）：子宫前位，宫内光点分布不均匀，右卵巢内见弱回声区28x30x31mm，内见均匀细密的细小光点，提示右卵巢内膜样囊肿，右卵巢储备功能正常范围，子宫小肌瘤。

鉴别诊断：1.卵巢恶性肿瘤：卵巢恶性肿瘤发病率较高，早期临床症状、体征以及影像学的表现与良性肿块较难鉴别。

该患者病程长，阴超提示右卵巢内弱回声区28x30x31mm，内见均匀细密的细小光点，提示右卵巢内膜样囊肿，且临床无进行性消瘦，无乏力、纳差，无腹水等恶性肿瘤表现，暂不支持卵巢恶性肿瘤诊断，有待于术后病理进一步排除之。

2.甲状腺功能异常：常常可以造成排卵障碍,导致不孕, 该患者无多汗、无心悸、无烦躁、无消瘦等甲亢症状,亦无畏冷、懒言少语等甲低症状，体检甲状腺无肿大、无结节、无血管杂音。

双手无震颤，无双下肢浮肿，故暂不考虑该诊断，必要时可进一步做甲状腺功能检测。

3.结核性盆腔炎：可出现盆腔包裹性积液，多有结核病接触史，常导致不孕，月经失调，有不同程度下腹坠痛，有低热、盗汗、食欲不振、体重减轻、咳嗽、咳痰等症状，该患者无结核病史及接触史，近期无低热、盗汗、食欲不振、体重减轻，目前该病诊断依据不足，需据术中所见，进一步鉴别。

手术指征：1.诊断：双侧输卵管阻塞、右卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔子宫内膜异位症、原发性不孕症；2.HSG：右输卵管显影通而不畅，左输卵管远端阻塞；B超：宫内光点分布不均匀，右卵巢内见弱回声区28x30x31mm，内见均匀细密的细小光点，提示右卵巢内膜样囊肿。

术前小结要求

病历书写规范
术前小结要求
术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结，
格式：
术前小结的内容
日期、年月日
姓名：性别：年龄：
术前诊断：
诊断依据：
手术指征：
手术方式；
麻醉方式：
注意事项：（术前、术中、术后）
术前准备：
1、常规化验检查和特殊检查结果；
2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；
3、血型、Rh及备血数量；
4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）；
5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；
6、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录，（如对术中困难的估计及防范措施），拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。

住院医师签名
（三）、对术前签名的要求
1、患者及家属方的签名问题
（1）、有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，必须有患者及直系家属（或被委托签字人、关系人）在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术。

特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。

（2）、使用自费药前要征求病人及直系家属（或关系人）的意见，同意签字后才能使用。

（3）、输血或使用血制品，必须有病人及直系家属（或关系人）在同意书上签名。

2、《手术知情同意书》必须先有主治医师或第一手术者的签名，然后有患者或被委托签字人或关系人的签名。

Xxx医院
2012年10月。

术前小结

术前小结
简要病情:左下肢青筋迂曲20余年局部条索结块肿痛半月。

并发症反复发作并逐渐加重。

【术前诊断】
中医诊断：筋瘤
气虚血瘀
恶脉
湿热下注
消渴
气阴两虚
西医诊断：1.下肢静脉曲张
2.血栓性浅静脉炎
3.淤积性皮炎
4.2型糖尿病
诊断依据:主因左下肢青筋迂曲20余年局部条索结块肿痛半月入院，入院主症：左下肢青筋迂曲隆起成团，小腿内侧可及条索结块伴红肿疼痛，左足靴区皮肤色素沉着，散在丘疹伴瘙痒。

纳寐可，二便调。

查体：左下肢浅静脉脉迂曲隆起扩张，局部呈团块状，左足靴区皮肤散在红褐色丘疹，并可见1直径约5cm色素沉着，此处静脉可扪条索结块，皮温略高，触痛明显，胫前轻度指凹性水肿。

Ｈomans征（-），Neuhofs征（-）。

双侧足背动脉可及搏动。

手术指征:１．诊断明确；２．手术适应症明确；３．并发症反复发作逐渐加重，保守治疗无效。

拟施手术名称和方式:左大隐静脉高位结扎并经皮静脉内激光成型术
术前准备:１．备皮２．术晨禁食水３．术前标记静脉走行
拟施麻醉方式:连续硬膜外麻醉
手术者：李浩杰助手：李晓东胡满香谢亚娟
注意事项:1.术前充分准备；2.术中规范操作，彻底止血；3.术后给与抗感染、活血、消肿等治疗。

记录医师:李晓东日期2013-03-04。

术前小结模板

精品文档
. 垣曲县人民医院
术前小结
住院号：49097
2013年5月10日21时
姓名:姚绪朝性别:男性年龄:32岁入院日期:2013年5月10日20时现住院第1天
一、简要病情：
患者主因“外伤致左手小指疼痛、出血、活动受限1小时”入院。

查体:神志清楚，脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，左手小指中节指骨中段以远缺如，骨质、肌腱、外露，污染重，可见沙土、木屑异物，活动受限，伤处皮缘血运差，余肢体未见异常。

辅助检查:X线片示：左手小指中节中段指骨以远缺如。

二、术前诊断：1、左手小指中节中段以远毁损伤2、左手小指中节中段指骨以远缺如。

三、手术指征：1、左手小指中节中段以远毁损伤2、左手小指中节中段指骨以远缺如。

四、拟施手术名称和方式：清创缝合，左手小指中节中段以远毁损伤残端修复术。

五、拟施麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉
六、注意事项（术前准备、术中注意、术后处理）
术前准备：完善血常规、心电图等辅助检查。

术中注意：术中轻柔操作，防止损伤神经、血管。

术后处理：预防感染，对症支持治疗。

七、手术者术前查看患者相关情况：
张越民主治医师看过病人，患者生命体征平稳，精神可，情绪稳定。

医师签名：。

术前小结书写的要求

术前小结书写的要求术前小结是医生对病人进行手术前综合评估和策划的一份书面报告。

其目的是在手术前对病人的身体状况、手术风险、手术方案等进行全面分析和评估，确保手术的成功和安全。

以下是术前小结书写的一些要求，建议总字数控制在700字左右。

1. 书写格式：术前小结的格式应简洁明了，分段清晰，标题和主要内容应突出。

2. 概述病情：开篇应简要介绍病人的基本情况，包括病症、病程、主要症状等，确保读者可以快速了解病情。

3. 检查结果：列出近期的体格检查、实验室检查、影像学检查等结果，以确保对病人的身体状况有全面了解。

可以附上检查报告或图像，使读者更加直观地了解情况。

4. 评估手术风险：根据病人的身体状况和手术类型，评估手术的风险和挑战。

需要详细讨论潜在的手术风险，并提出解决方案或预防措施。

5. 推荐手术方案：根据对病情的评估，提出最适合病人的手术方案。

除了考虑手术的成功率和可行性，还要考虑手术的副作用和并发症，并提出相应的处理方法。

6. 术前准备：根据手术方案和手术室的要求，列出术前准备的具体内容，包括化验、排便、禁食、禁用药物等。

同时提醒病人需要履行的责任和注意事项。

7. 术前沟通：如有需要，安排病人与手术团队进行术前沟通，解答病人的疑虑和担忧。

确保病人对手术的整个过程有清楚的了解，并签署知情同意书。

8. 具体注意事项：根据病人的特殊情况，列出术前需要特别注意的事项和禁忌，例如过敏史、药物禁忌、特殊器械使用等，确保手术的安全进行。

9. 需备手术物品：根据手术方案，列出手术所需的特殊器械、药物和其他物品的清单，确保手术室准备充分。

10. 意见和建议：最后，给出对手术的总体意见和建议，并提醒手术团队在手术过程中需要特别注意的事项。

术前小结应该准确、全面地反映病人的情况和手术要求，以确保手术的成功进行。

同时，应注意保护病人隐私，确保术前小结的内容不泄露给未经授权的人员。

术前小结记录

病史要点：因"外伤致左肘关节疼痛、出血1小时余"入院。

体检要点：左肘关节后方可见一处10cm长皮肤裂口，伤口深及骨质，肱二头肌断裂，伤口出血不止，左桡动脉搏动可扪及，左侧示指、小指麻木，余肢体未见明显异常。

主要化验：暂缺
特殊检查：
术前诊断：1、左侧肘关节皮肤裂伤2、左侧肱二头肌断裂3、左侧尺神经断裂
手术指征：左肘关节皮肤裂伤，肱二头肌断裂，尺神经断裂。

拟行手术：左肘关节清创+神经探查缝合术
术前准备：术前禁食术前家属谈话签字
麻醉方式：臂丛麻醉
术中可能发生情况及术后主要并发症：
1.麻醉意外；
2.术中损伤周围血管、神经及重要组织等可能；
3.术中根据病情决定手术方式；
4、术后出现伤口处感染、坏死等情况；
5、术后出现血栓形成，甚或出现肺栓塞等可能；6.术中、术后诱发或加重原发疾病，危及生命；7、术后出现右小腿伤口处疤痕挛缩等可能；8、术后需多次手术，或植皮手术治疗可能；9、术后伤口处疤痕影响美观，及出现右小腿疼痛及右下肢麻木等可能；10、术中、术后出现不可预知的情况等；11、患者合并脑出血，术中、术后可能出血量会加大，甚至危及生命。

手术经本人家属或单位同意（签名或盖章）
主刀医师：主治医师：
经治医师：填写
年月日。

术前小结的格式和范例

术前小结的格式和范例术前小结
（一）所有手术均应书写切除术小结。

（二）“术前小结”另立专页居中书写，同行左侧注明年月（三）术前小结内容
1．简述病史、咳嗽及发现各种检查的重要发现。

2术前诊断及手术适应证和禁忌证、术后并发症、术前准备等3．拟施手术名称、日期及麻醉方法。

4．麻醉及术预处理中可能发生的问题及处理措施。

5．病人及家属对手术的明确要求与要求。

6．急诊手术免写术后小结。

术前小结示范
2021一2 -2术前小结
病人王某某，男，48岁。

因脾肿大，反复呕血、黑便7年，于 2021年l月28日入院。

体检：一般情况尚好，贫血貌；心肺检查无异常；腹平软，腹壁静脉曲张；肝肋下未触及，脾下极平脐，仍未叩出移动性浊音；CII' ;0. 66ukat、白蛋白36扩L、球蛋白30岁 L;HBsAg1: 64( + );Hb76创L、WBC2. 6 x 109/L、血小板100 x 109/L; B超不慢性肝病、脾肿人；钡餐提不食管痔疮。

诊断：肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。

病人多次反复消化道出血，有手术指征，无手术禁忌证。

术前讨论决定拟于2月3日上午在硬膜外麻醉下施行脾切除门体静脉断流术。

术前备血 1200毫升及其他一般而言准备己毕。

术中注意谨慎操作者、彻底止血，避免食管、胃底及胰尾损伤。

术后注意生命体征改变、预防感染及并发症的发生。

己同病人家属谈话，后者同意手术，并对术中、术后可能存在的危险及并发症表示理解，己签署同意手术协议书。

医师：高某某。

术前小结及讨论模板

x-x-x术前讨论记录患者ddd，女，ss岁, aa族，职工, 已婚。

入院日期：a-a-a术前讨论日期：a-a-a入院诊断：术前诊断：1.双侧髋臼发育不良同入院2. 双侧股骨头无菌性坏死（W期）3•腰5椎体向前I度滑脱参加讨论人员：xx主任医师科主任mm护士长xx ss 副主任医师xxx xx 主治医师aaa Fff dddd 住院医师jj 责任护士kk 轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。

查体：体温36.6 C, 脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg神志清，精神可，心肺阴性跛入病区,脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（一），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（一），抽屉实验（―），研磨试验（―），旋转挤压试验（―），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。

余未见明显异常。

辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm，右侧上移约7.8cm,左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。

患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评估手术方案术中术后可能发生问题对策）Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。

术前小结及讨论模板

x-x-x 术前讨论记录患者ddd，女，ss岁，aa族，职工，已婚。

入院日期：a-a-a 术前讨论日期：a-a-a入院诊断：术前诊断：1. 双侧髋臼发育不良同入院2. 双侧股骨头无菌性坏死(Ⅳ期)3. 腰5椎体向前Ⅰ度滑脱参加讨论人员：xx主任医师科主任 mm护士长 xx ss副主任医师xxx xx 主治医师 aaa Fff dddd 住院医师 jj责任护士 kk轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。

查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性跛入病区, 脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（—），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（－），抽屉实验（－），研磨试验（－），旋转挤压试验（－），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。

余未见明显异常。

辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm ，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。

患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评估手术方案术中术后可能发生问题对策）Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。

术前小结

2013-02-27 07:59:56 术前小结
病人信息
病历摘要：
手术前诊断：[初步诊断]
诊断依据及手术指征：
拟行手术：[手术名称] 拟定手术者：
手术级别：一级二级三级四级特殊
麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：硬膜外
术前准备：
1、有关实验室检查：①Hb：g/L ②血型：有无保留血清
③血凝实验:PT APTT Fbg TT
④肝功能HBsAg
⑤肾功能BUN mmol/L；Cr；umol/L
⑥其他
2、青霉素皮试
3、术前讨论（已、未）新、重大、致残手术有否审批（已、未）
4、手术议定书是否签订（已、未) 拟定手术时间年月日（星期）时
5、具体术前准备：①术前已输血ml ②术中备血ml
主治医师签名：住院医师签名：年月日
手术审报意见：审批者签字：年月日。

手术前小结1

病历姓名：性别：年龄：住院号：单位：身份：术前诊断：1. 下肢大隐静脉曲张 2.诊断依据：1.患者缘于年前无明显诱因出现下肢表浅静脉蚯蚓状改变，以久站后明显，平卧休息后缓解，周前浅静脉扩张明显加重，伴有肿胀，疼痛。

2.查体：下肢浅静脉迂曲，蚯蚓状改变，下肢小腿胫前轻度肿胀，压痛，伴色素沉着，面积大小约：3cmx2cm 无溃疡，无出血，皮温正常。

双下肢深静脉试验（Perthes试验）通畅良好，关节坎功能障碍，活动自如，关节无压痛及叩痛，双侧足背动脉搏动良好。

3.辅助检查：血常规：白细胞数目10＾9/L 血红蛋白/L 血小板压积% 中性粒细胞百分比% 红细胞压积% C反应蛋白‹mg/L重要病史询问：无主要检查结果：血压：体温：0C 呼吸：次分脉搏：次分1．血常规：白细胞数目血红蛋白血小板压积中性粒细胞百分比红细胞压积C反应蛋白2.尿常规: PH值比重亚硝酸盐葡萄糖酮体隐血3.粪常规:外观黄软便,镜检未见异常.4.血糖:葡萄糖mmo l/L5.电解质：未查。

6.凝血功能：凝血酶原时间 s7.肝功能:谷现转氨酶 U/L ，谷草转氨酶 U/L直接胆红素 U/L间接胆红素 U/L 白蛋白 U/L球蛋白 U/L 谷氨酰转肽酶U/L 8肾功能:肌酐 umol/L 尿素umol/L 尿酸 umol/L9.心电图: 窦性心律10.胸片或胸透:重要脏器功能评估:1.营养:营养良好.2.血压:正常.3.心功能:良好 .4.肺脏功能:正常.5.肝脏功能:正常.6.肾脏功能;正常.7.凝血功能:正常.8.水电解质及酸碱平衡.未查.9.内分泌:血糖手术名称: 下肢大隐静脉曲张高位结扎+分段剥脱术手术日期:麻醉方式:腰麻.。

术前小结书写要求及格式

术前小结书写要求及格式一、术前小结书写要求（一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

（二）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

书写时应注意：1、简要病情应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果。

2、手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征。

3、注意事项主要记录术前准备情况，如①常规化验检查和特殊检查结果；②备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；③血型及备血数量；④皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；⑤术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品; ⑥是否已签订手术、快速冰冻等协议书；⑦重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。

4、术前手术者查看病人的情况也可以记录在上级医师查房记录上。

二、术前小结的书写格式年-月-日术前小结患者简要病情：术前诊断：手术指征：拟施手术名称和方式：拟施麻醉方式：注意事项：手术者术前查看患者相关情况：经治医师签名三、术前小结示例2010.03.13 11：00am 术前小结患者王××，女，42岁，因大便习惯改变半年，伴大便带血1月余于2010年3月10日入院。

入院情况：生命体征平稳，心肺查体未见明显异常，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及明显包块。

腹部扣诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性，Murphy征阴性，肠鸣音2－3次/分，未闻及血管杂音。

膝胸卧位直肠指诊：肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见明显肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无明显触痛，进指约7cm于直肠10－2点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。

WBC：6.2×109/L，RBC：4.45×1012/L，PLT：255×109/L；大便潜血阳性；尿常规及肝功能无明显异常；腹部CT示直肠壁局部增后，肠周界限清楚；腹部B超示肝、胆、胰、脾未见明显异常；肠镜并病理检查示直肠腺癌。

术前小结——精选推荐

术前小结（术前小结中的，总结性语言：万事俱备，只欠手术）[规定]术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

[解读]所有的手术、侵入性的检查和治疗都必须有术前小结。

重点记录术前病情，手术治疗的理由，拟行何种手术，术中术后可能出现的情况及相应对策等。

术前小结一般由住院医师书写，上级医师审签。

术前小结(格式)诊断××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××诊断依据×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××手术适应征和禁忌征××××××××××××××××××××××××××××××××××××手术方式×××××××××××××××××××××××××××××××××麻醉方式×××××××××××××××××××××××××××××××××术前准备×××××××××××××××××××××××××××××××××家属及单位意见××××××××××××××××××××××××××××××××××××患者思想情况××××××××××××××××××××××××术中注意事项及处理，应确认手术部位无误××××××××××××××××××××××××。