术前小结的格式
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术前小结的格式
2013-07-16 15:30 术前小结
患者xxx、男性、40岁，住院号：4986，主诉右下腹疼痛10小时，于2013-07-16 15:05入住外一科38床。查体：T37.8C、P86次/分、R19次/分、BP110/76mmHg，神志清楚，检查合作，头颅及五官未见异常，心肺未见异常，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见肠型或肠蠕动波，右下腹麦氏点明显压痛及反跳痛，局部肌紧张明显，未扪及包块，腹部叩诊未见异常，肠鸣音5-6次/分，结肠充气征（+）。实验室检查：血球分析仪：xxxx；尿十项：xxxxx；血凝四项：xxxxx。诊断：急性阑尾炎。目前诊断明确，无手术禁忌症，拟定于16:00急诊行阑尾切除术，已将手术风险或手术并发症等向患者本人及其委托人xxx当面交代清楚，其表示理解和同意手术并愿意承担相应责任，患者本人及其委托人亲自在“手术知情同意书”上签字为证。
住院医师：xxx