术前小结模板

病情摘要：患者因“外伤致左手中、示指疼痛伴出血2小时。”入院。既往史：

既往体健

体检要点：神志清楚，头颅大小正常，未及浮动感，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，无听力测试障碍，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大，左手中、示指末节掌侧可见大小约1*2cm 不规则皮肤缺损，尺侧部分指甲及甲床挤压伤及污染严重，出血不止，可触及明显骨摩擦感，屈指活动明显无受限，感觉麻木，血运可。

主要化验：血常规、血型、心电图、血凝五项、感染全套

特殊检查：无

术前诊断：1、左手示指远节指骨末端部分骨质缺损；2、左手中、示指开放性损

伤

手术适应症：无明显手术禁忌症，

手术指征：左手中、示指末节掌侧可见大小约1*2cm不规则皮肤缺损，尺侧部分指甲及甲床挤压伤及污染严重，出血不止，可触及明显骨摩擦感，屈指活动明显

无受限，感觉麻木，血运可。

拟行手术方式：左手中、示指清创缝合+人工真皮覆盖术

麻醉方式：局部麻醉

拟手术日期：2021年11月24日

手术要点：彻底清创

注意事项：排除相关手术禁忌症。

术前准备：术前禁食、术前与本人谈话、

术中可能发生情况及术后主要并发症：

1、麻醉意外；

2、术后活动障碍明显；

3、术后感觉麻木等；

4、局部伤口愈合不良需要行二期植皮手术可能等；

5、切口感染，皮肤坏死；

6、骨不连、骨不愈合，骨折端再次断裂；

7、肺部感染、尿路感染；

8、心脑血管意外、多脏器功能衰竭。

9.有多脏器衰竭可能，危及生命；

10.术后下肢深静脉血栓形成；血栓脱落引起心、肺、肾等器官栓塞；

11.术中、术后可能有全身偶发性并发症（如脑中风、心率不齐、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞、肺扩张不全、深部静脉栓塞、败血症及上消化道出血等疾病）；

12.术式根据术中具体情况决定；

13.其他不可预知情况。

14.手术者主治医师已看患者相关情况，患者无手术禁忌，准备手术