术前小结模板

各种病程记录模板(可编辑修改word版)

下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。

2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。

已住院[XXX]天。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。

目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

交（接）班记录可代替阶段小结。

目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。

目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。

交（接）班记录可代替阶段小结。

目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。

目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。

阶段小结模板

主诉：慢性咳嗽、咳痰、喘息xxx年，加重伴嗜睡xxx天
入院情况：患者慢性咳、痰、喘病史xx年，多次因受凉病情加重，在外院治疗好转，诊断为“慢性阻塞性肺疾病肺心病”；xx天前因受凉再次出现咳嗽、咳痰，喘息加重，且痰粘不易咳出，嗜睡明显，在xxx院给予xxx雾化吸入治疗，无好转；曾于20xx-xx-xxx因疾病复发，在本院住院好转；xx个月前在xx医院住院期间行气管切开术，现保留气管切开套管。
入院诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病 3.气管切开术后
诊疗经过：根据患者老年女性，慢性咳痰喘病史x年，多在受凉后发病，外院诊治史，本次再次因受凉病情复发，入院查体示：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸音低，双侧肺可闻及哮鸣音及痰鸣音，血气分析：xxxx，诊断为：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病 3.气管切开术后。予以ICU护理常规，低盐低脂饮食，间断呼吸机辅助通气，予以平喘、解痉、抗感染、祛痰等治疗。
目前情况：患者神志清楚，精神尚可，进食及夜间睡眠可，间断咳嗽、咳痰，偶有喘憋、心悸，体温正常，无发热，间断经气管切开处吸出少量黄色粘痰，间断呼吸机辅助通气，查体：T36.6℃ 神清，轻度贫血貌，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈部对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，保留气管切开套管，桶状胸，双肺呼吸音低，双侧肺可闻及哮鸣音及痰鸣音，心率94次/分，律齐，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢 Ⅱ型呼吸衰竭呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病心律失常心房颤动 3.气管切开术后

医院手术室工作小结

医院手术室工作小结手术室工作是医院中至关重要的一环，承载着患者与医护团队之间的信任和责任。

在这段时间里，我有幸参与了手术室的日常工作并积累了一些经验和感悟。

在本小结中，我将结合实际工作情况，对手术室工作进行总结和反思，以期不断提升职业素养与工作效率。

一、准备工作手术室的准备工作至关重要。

在每一台手术前，我们都需要检查手术室设备和器械的完好性，并确保一切准备就绪。

医生、护士、麻醉师以及其他参与手术的人员应进行详细的手术准备工作，包括确认手术部位、术前皮肤消毒、准备各类药品和器械等。

二、沟通协作协作是手术室工作的核心。

作为一名手术室的工作人员，我们需要时刻与医生保持紧密的沟通，并准确理解医生的指示。

在手术过程中，我们应提供仔细的观察和配合，确保手术平稳进行。

团队间的沟通也十分重要，护士、麻醉师和外科医生之间必须密切配合，互相支持，共同面对各类手术并及时解决意外情况。

三、专业知识与技能手术室工作需要掌握丰富的专业知识和技能。

我们应熟悉各类手术的操作流程和器械使用方法，并具备一定的急救技能。

此外，对于手术中不同病情的判断和处理，我们需要保持警觉和紧张的情绪，以及快速反应和处理问题的能力。

四、安全与卫生手术室工作的安全和卫生是首要任务。

我们应严格遵循手术室的工作规范，佩戴防护设备，并定期参加培训，掌握最新的防护措施。

在手术过程中，我们需要密切关注手术区域的消毒、器械的清洁与消毒，确保手术室内环境的洁净和安全。

五、心理调适手术室工作压力较大，而我们作为手术室的一员，需要具备一定的心理调适能力。

在手术过程中，我们可能会面对复杂的病情和意外情况，需要保持冷静和应对自如的心态。

了解并控制自己的情绪，以及与患者和家属的沟通能力，也是我们工作中需要不断提升的方面。

六、继续学习手术室的工作需要持续学习和不断提升自己的专业素养。

我们应积极参加相关的学术讲座、研讨会和培训课程，了解最新的医学进展和手术技术。

同时，也需要不断总结和反思自己的工作经验，积极与同事进行经验分享和交流，以促进个人和团队的进步。

术前讨论、术前小结、术前医患沟通、手术知情同意书模板

（修改导航台模板）术前讨论记录xxxx年xx月xx日xx时xx分患者xxx，性别，xx岁，因“病人主诉”于" xxxx年xx月xx 日xx时xx分入院，术前讨论如下：一、讨论时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分二、讨论主持者：三、参加讨论者：（需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）四、讨论内容：（参加讨论人员需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）xxx主管医生病史汇报：病史、体格检查、专科情况、影像与实验室检查结果、术前诊断，诊断依据，讨论目的。

(讨论发言内容：讨论患者术前病情评估的重点范围<如：是否存在高龄、基础疾病等情况，并需结合该患者手术特点和术前阳性异常体格检查和辅助检查结果进行讨论>、手术风险评估及防范措施、高值耗材的使用、拟施手术方式、术前准备情况、术中及术后注意事项、术后是否转ICU等。

)（讨论发言人员按照实习和<或>规培、进修医师----住院医师----主治医师----副主任医师和<或>主任医师----责任护士----护士长----主持人的先后顺序分别发言，高值耗材需体现2名副主任医师及以上职称医师发言）：五、主持人总结发言：总结提炼以上讨论内容，把控手术方式及手术风险、注意事项等（应涵盖手术风险、手术计划、手术日期、参加手术人员、重点风险防范等内容）。

签名：术前小结2020年08月18日10时39分：xxx，女，30岁，因“病人主诉”于2020年08月17日10时00分入院，术前小结如下：一、术前诊断：二、诊断依据：三、手术指征：四、术前准备：五、手术风险评分：分。

六、拟行手术名称：七、手术等级：八、手术时间：九、拟行麻醉：十、参加手术人员：十一、手术治疗计划：十二、可能出现的问题与对策：签名：术前医患沟通记录xxx，性别，xx岁，为了医患双方更好的配合，让患者得到及时、准确、合理的治疗，术前医患沟通记录如下：一、沟通时间：二、沟通地点：三、参加人员：医方人员：患方人员：四、目前病情及诊断：五、主要沟通内容：目前诊断考虑如上，针对目前疾病情况，有以下治疗方案可供选择（方案优缺点）：（一）非手术治疗：（二）手术治疗：1.2.住院费用根据患者病情而定，手术风险详见《手术知情同意书》。

医院术前讨论-术前小结(模板)

XXXX 医院
术前讨论、术前小结
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
讨论时间：------年-----月-----日-----时-----分
讨论方式：手术组病区科室多学科------------------------
参加人员：
一、简要病情：
二、讨论结果
1、术前诊断：
2、手术指征与禁忌证：
3、拟行手术方式：
4、拟行麻醉方式：
5、可替代方案：（包括可能更改的麻醉方式及手术方式）
6、计划性多次手术：是
否
7、术前特殊准备：（如高血压、冠心病、糖尿病、急性心肌梗死、肝肾功能损伤
等）
Hale Waihona Puke 8、术中、术后主要风险并发症及防治措施：
三、围手术期护理要求：（病区护理及手术室配合相关要求等）
主持人签名
术者签名
记录人签名

产科术前讨论记录模板标准版

x-x-x术前讨论记录患者ddd，女，ss岁，aa族，职工，已婚。

入院日期：a-a-a术前讨论日期：a-a-a入院诊断：术前诊断：1.双侧髋臼发育不良同入院2.双侧股骨头无菌性坏死（IV期）3.腰5椎体向前I度滑脱参加讨论人员：xx主任医师科主任mm护士长xxss副主任医师xxxxx主治医师aaa Fff dddd 住院医师j责任护士kk轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。

查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性破入病区，脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（一），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-），内外侧副韧带试验（-），抽屉实验（-），研磨试验（-），旋转挤压试验（-），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。

余未见明显异常。

辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。

患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评估手术方案术中术后可能发生问题对策）Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。

普通外科常见病病历书写及病程记录范例

普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。

手术室工作总结模板

手术室工作总结模板一、工作背景手术室作为医院内重要的部门之一，承担着手术患者的手术准备、手术操作和术后护理等重要工作，保障了手术的安全和顺利进行。

本次总结的时间段为XX年XX月至XX年XX月。

二、工作内容1. 手术准备工作（1）做好手术室的场地准备，包括消毒、清洁、准备手术器械和药品等。

（2）与患者进行沟通，了解手术前的准备事项，包括禁食禁水、心理疏导等。

（3）核对患者的个人信息，确保手术安全。

2. 手术操作工作（1）按照手术室的流程和操作规范进行手术操作，确保手术程序的准确和顺利。

（2）配合外科医生进行手术，熟练使用各种手术器械，妥善处理手术过程中可能出现的问题。

（3）保证手术区域的无菌环境，防止感染的发生。

3. 术后护理工作（1）协助医生对患者进行术后处理，包括伤口缝合、敷料更换等。

（2）监控患者的生命体征，及时处理异常情况。

（3）提供术后的护理指导，帮助患者恢复健康。

三、工作亮点1. 严格遵守操作规范在手术操作过程中，我始终严格按照手术室的操作规范进行工作，确保手术程序的准确和顺利进行。

每一步操作都精细、细致，严格遵守无菌原则，从而保证手术的安全和成功率。

2. 熟练使用手术器械在长期的工作中，我积累了丰富的手术操作经验，熟练掌握了各种手术器械的使用方法，能够迅速有效地配合医生进行手术操作，提高了手术过程的效率和质量。

3. 团队合作意识强手术室的工作需要医护人员之间的密切合作，我深知这一点，与同事之间建立了良好的沟通和配合的关系。

在手术过程中，我与其他人员紧密配合，相互支持，共同完成了手术工作。

四、存在的问题1. 个别手术安全意识不强在一些特殊的手术中，由于操作的复杂性和风险性较高，一些同事的手术安全意识还不够强，可能会存在疏忽和疏漏的情况。

需要加强对操作规范的培训和引导，提高大家的安全意识。

2. 术后护理工作不够细致手术室的工作不仅仅是手术操作，还包括术后的护理工作。

在一些情况下，由于时间的紧迫或者其他原因，我在术后护理工作中可能没有做到十分细致和周到，需要反思和改进。

垣曲县人民医院术前小结住院号：490212013年05月07日16:10时姓名:闫娜性别:女性年龄:33岁入院日期:2013年05月07日14:20时现住院第1天。

一、简要病情：主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”入院待产。

育龄期女性，已婚，G2P1，于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。

体格检查：生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。

产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。

内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。

产科B超：宫内孕、单活胎、头位。

血细胞分析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞 4.24×1012/L,白细胞 6.8×109/L,中性74.60％，淋巴21.20％，血小板306.0×109/L。

二、术前诊断：宫内妊娠39周G2P1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血三、手术指征：前次剖宫产患者及家属要求四、拟施手术名称和方式：子宫下段剖宫产术五、拟施麻醉方式：腰硬联合麻醉六、注意事项（术前准备、术中注意、术后处理）术前准备：完善血常规、心电图等辅助检查。

术中注意：术中轻柔操作，防止损伤神经、血管。

术后处理：预防感染，对症支持治疗。

七、手术者术前查看患者相关情况：术者文娟副主任医师看过病人，认为目前诊断明确，患者一般情况好，无明显手术禁忌症，同意手术，行术前准备。

医师签名：文娟。

术前小结要求

病历书写规范
术前小结要求
术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结，
格式：
术前小结的内容
日期、年月日
姓名：性别：年龄：
术前诊断：
诊断依据：
手术指征：
手术方式；
麻醉方式：
注意事项：（术前、术中、术后）
术前准备：
1、常规化验检查和特殊检查结果；
2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；
3、血型、Rh及备血数量；
4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）；
5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；
6、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录，（如对术中困难的估计及防范措施），拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。

住院医师签名
（三）、对术前签名的要求
1、患者及家属方的签名问题
（1）、有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，必须有患者及直系家属（或被委托签字人、关系人）在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术。

特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。

（2）、使用自费药前要征求病人及直系家属（或关系人）的意见，同意签字后才能使用。

（3）、输血或使用血制品，必须有病人及直系家属（或关系人）在同意书上签名。

2、《手术知情同意书》必须先有主治医师或第一手术者的签名，然后有患者或被委托签字人或关系人的签名。

Xxx医院
2012年10月。

普外科2024年上半年护理工作小结

普外科2024年上半年护理工作小结2024年上半年，我在普外科工作中担任护士的职责。

这半年间，我全身心地投入到工作中，不断学习和成长，为患者提供了高质量的护理服务。

以下是我对这半年工作的小结：一、负责患者入院护理工作作为护士，我负责接待和安置新入院的患者。

我认真执行入院护理流程，包括核对患者基本信息、检查检验单核对、病史采集等工作，确保患者信息准确无误。

同时，我也积极与患者及家属沟通，解答他们的疑问和不安，使他们在入院初期获得充分的关怀和支持。

二、参与术前准备和手术室工作在上半年的工作中，我积极参与到术前准备和手术室工作中。

我了解并熟悉手术室的设备和流程，并协助医生进行手术准备工作，如消毒器械、摆放手术器械等。

在手术室中，我认真执行洗手和穿戴手术服的要求，确保手术的安全和顺利进行。

同时，我也积极协助医生和其他团队成员，提供必要的器械和药物，使手术过程更加顺畅。

三、精心进行术后护理工作术后护理是患者恢复的关键环节，我始终把患者的安全和舒适放在首位。

术后，我密切监测患者的体征和疼痛情况，及时给予合理的疼痛缓解措施。

我也积极关注术后并发症的发生情况，及时处理并报告医生。

在患者出院前，我还向患者和家属提供出院指导和护理建议，使他们能够正确管理和康复。

四、积极参与学习和进修在这半年中，我不断学习和进修，提高自己的专业水平。

我参加了普外科相关的培训课程和学术讲座，了解最新的护理理论和技术，为患者提供更好的护理服务。

我还利用业余时间，自主学习相关的书籍和文献，扩充自己的知识储备。

通过学习和进修，我积累了更多的经验，提高了自己的护理技能。

五、改进工作中的不足之处在这半年的工作中，我也意识到了自己的不足之处。

我工作中还存在一些细节问题，比如在接待患者时有时会疏忽细节，也有时会在工作中遇到困难时没有及时寻求帮助。

在接下来的工作中，我将更加关注细节，提高自身素质，不断改进自己的职业能力。

总之，在2024年上半年的普外科护理工作中，我全身心地投入其中，提供了高质量的护理服务。

术者小结范文

术者小结范文术者小结。

术者小结是指在医学临床工作中，医生在对患者进行手术治疗后，对手术过程和术后情况进行总结和分析的一种医疗文件。

术者小结对于医生来说是非常重要的，它可以帮助医生总结经验、提高技术水平，同时也可以为患者的术后康复提供重要参考依据。

下面就术者小结进行详细介绍。

首先，术者小结的内容主要包括手术患者的基本情况、手术过程、手术操作技术、术后并发症及处理等内容。

医生在撰写术者小结时，应该客观真实地记录手术过程中的各个环节，包括手术前的准备工作、手术操作中的注意事项、术后的处理方法等。

同时，医生还应该对手术过程中出现的问题和并发症进行分析和总结，为今后类似病例的处理提供经验借鉴。

其次，术者小结的撰写需要严格按照医学规范和标准进行。

医生在写术者小结时，应该遵循医学伦理规范，尊重患者的隐私权和知情权，不得泄露患者的个人信息。

同时，医生还应该客观公正地记录手术过程中的各个环节，不得夸大事实或隐瞒真相。

术者小结是医生的专业文件，应该具备可读性和可信度，以便于其他医生进行参考和借鉴。

最后，术者小结的作用和意义非常重大。

首先，术者小结可以帮助医生总结经验、提高技术水平。

通过对手术过程和术后情况进行总结和分析，医生可以及时发现问题和不足之处，并加以改进和完善，从而提高自身的临床技术水平。

其次，术者小结还可以为患者的术后康复提供重要参考依据。

医生在术者小结中可以详细记录患者的术后情况和处理方法，为患者的术后康复提供重要参考依据，保障患者的健康和安全。

总之，术者小结是医生在临床工作中不可或缺的一部分，它对于医生的专业发展和患者的术后康复都具有非常重要的意义。

因此，医生在撰写术者小结时应该严格按照医学规范和标准进行，客观真实地记录手术过程和术后情况，为今后的临床工作提供重要参考依据。

术前小结模板

精品文档
. 垣曲县人民医院
术前小结
住院号：49097
2013年5月10日21时
姓名:姚绪朝性别:男性年龄:32岁入院日期:2013年5月10日20时现住院第1天
一、简要病情：
患者主因“外伤致左手小指疼痛、出血、活动受限1小时”入院。

查体:神志清楚，脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，左手小指中节指骨中段以远缺如，骨质、肌腱、外露，污染重，可见沙土、木屑异物，活动受限，伤处皮缘血运差，余肢体未见异常。

辅助检查:X线片示：左手小指中节中段指骨以远缺如。

二、术前诊断：1、左手小指中节中段以远毁损伤2、左手小指中节中段指骨以远缺如。

三、手术指征：1、左手小指中节中段以远毁损伤2、左手小指中节中段指骨以远缺如。

四、拟施手术名称和方式：清创缝合，左手小指中节中段以远毁损伤残端修复术。

五、拟施麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉
六、注意事项（术前准备、术中注意、术后处理）
术前准备：完善血常规、心电图等辅助检查。

术中注意：术中轻柔操作，防止损伤神经、血管。

术后处理：预防感染，对症支持治疗。

七、手术者术前查看患者相关情况：
张越民主治医师看过病人，患者生命体征平稳，精神可，情绪稳定。

医师签名：。

术前小结及讨论模板

x-x-x术前讨论记录患者ddd，女，ss岁, aa族，职工, 已婚。

入院日期：a-a-a术前讨论日期：a-a-a入院诊断：术前诊断：1.双侧髋臼发育不良同入院2. 双侧股骨头无菌性坏死（W期）3•腰5椎体向前I度滑脱参加讨论人员：xx主任医师科主任mm护士长xx ss 副主任医师xxx xx 主治医师aaa Fff dddd 住院医师jj 责任护士kk 轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。

查体：体温36.6 C, 脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg神志清，精神可，心肺阴性跛入病区,脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（一），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（一），抽屉实验（―），研磨试验（―），旋转挤压试验（―），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。

余未见明显异常。

辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm，右侧上移约7.8cm,左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。

患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评估手术方案术中术后可能发生问题对策）Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。

术者小结范文

术者小结范文
术者小结。

术者小结是指在医疗行业中，医生对病人所做的一系列治疗措施、治疗效果和病情变化进行总结和评价的过程。

这是医生对病人
病情和治疗效果进行科学分析和评估的重要环节，也是医生对自身
治疗水平和技术能力进行自我检查和总结的机会。

通过术者小结，
医生可以及时发现治疗中存在的问题和不足之处，进一步完善自己
的治疗方案，提高治疗效果，为病人提供更好的医疗服务。

术者小结的内容主要包括病人的基本情况、病情变化、治疗措
施和治疗效果等方面。

首先，医生需要对病人的基本情况进行梳理
和总结，包括年龄、性别、病史、过敏史等信息，为后续的治疗提
供必要的参考。

其次，医生需要对病人的病情变化进行详细描述和
分析，包括症状的出现和消失、病情的发展和变化等方面，为后续
的治疗提供重要的依据。

然后，医生需要对所采取的治疗措施进行
总结和评价，包括药物的使用、手术的进行、检查的结果等方面，
为后续的治疗提供参考和借鉴。

最后，医生需要对治疗效果进行客
观评价和总结，包括病情的好转和恶化、治疗的成功和失败等方面，为后续的治疗提供重要的经验和教训。

术者小结是医生对病人治疗过程进行总结和评价的重要环节，是医疗质量管理和医疗安全保障的重要手段，也是医生不断提高自身治疗水平和技术能力的重要途径。

通过术者小结，医生可以及时发现治疗中存在的问题和不足之处，进一步完善自己的治疗方案，提高治疗效果，为病人提供更好的医疗服务。

因此，医生在日常工作中应该重视术者小结，认真对待每一个病人的治疗过程，不断提高自己的临床治疗水平和技术能力，为病人的健康和生命安全保驾护航。

术者小结范文

术者小结范文术者小结。

术者小结是指在进行医疗手术后，医生对手术过程进行总结和评估的一种方式。

这种小结对于医生来说非常重要，可以帮助他们总结经验，发现问题，改进技术，提高手术质量，保障患者的安全和健康。

首先，术者小结是对手术过程的总结和评估。

在手术结束后，医生会对手术过程进行回顾，包括手术操作的流程、使用的器械和药物、患者的情况等等。

通过对手术过程的总结和评估，医生可以发现手术中存在的问题，找出不足之处，为以后的手术提供经验教训。

其次，术者小结是对手术技术的改进和提高。

通过对手术过程的总结和评估，医生可以发现自己在手术中存在的不足之处，比如操作技术不够娴熟、对器械和药物的使用不够熟悉等等。

医生可以通过不断地总结和评估，改进自己的手术技术，提高手术质量，减少手术风险，提高患者的治疗效果。

再次，术者小结是对患者的安全和健康负责。

医生在进行手术时，必须时刻关注患者的安全和健康。

通过对手术过程的总结和评估，医生可以发现手术中存在的风险和隐患，及时采取措施，保障患者的安全和健康。

这对于医生来说是一种责任和担当，也是对患者的一种保障和尊重。

最后，术者小结是对医疗质量的监督和管理。

医生在进行手术时，必须严格遵守医疗规范和操作流程，确保手术的安全和有效。

通过对手术过程的总结和评估，医生可以发现医疗质量存在的问题，及时采取措施，提高医疗质量，保障患者的权益和利益。

这对于医疗机构来说是一种管理和监督，也是对患者的一种保障和承诺。

总之，术者小结对于医生来说非常重要，可以帮助他们总结经验，发现问题，改进技术，提高手术质量，保障患者的安全和健康。

医生应该养成良好的术者小结的习惯，不断地总结和评估，提高自己的医疗水平，为患者的健康负责。

术前健康宣教活动总结报告

术前健康宣教活动总结报告一、活动目的为了提高手术患者的术前自我保健意识，减少手术风险，提高手术成功率，我们医院于某日举办了术前健康宣教活动。

本次宣教活动的目的是通过专业医护人员的指导，向手术患者及其家属传授术前自我保健知识，提高患者对手术前准备的重视程度，增强健康自理能力，减少手术风险，促进手术患者的术后康复。

二、活动内容1. 专业医护人员在活动开始前准备了术前自我保健知识的PPT讲解，并进行了培训指导。

2. 活动现场设立了知识咨询台和义诊台，患者及家属可现场咨询专业医务人员。

3. 营养师现场教授手术患者饮食营养知识，指导他们合理安排饮食。

4. 护士和康复师向患者传授术前呼吸锻炼以及体育锻炼技巧。

5. 心理医生向患者家属布置了心理疏导理论与方法，指导他们在手术前后如何保持良好心态。

6. 活动现场提供了直观的术前自我保健用具展示，如拐杖、轮椅等。

三、活动成果本次术前健康宣教活动共吸引了200余名手术患者及家属参与。

通过活动的开展，患者和家属对术前自我保健的重要性有了更清晰的认识，学会了相应的自我保健技能，增强了自我保健意识。

特别是在营养知识和呼吸锻炼方面，很多患者表示受益匪浅。

患者家属在心理疏导方面也受到了很好的指导，他们更加理解了术前术后的重要性，积极配合了手术患者的自我保健。

四、不足和改进在本次活动中，虽然取得了一定的效果，但也存在不少不足。

首先，由于宣教活动时间安排较短，虽然事先通知了患者，但并不能保证所有患者都能参与。

其次，部分患者的理解能力较差，无法完全掌握医护人员传授的自我保健知识。

再者，可能还有一部分患者对术前自我保健意识仍存在疏漏。

因此，我们认为未来可以在活动内容中加入更多的术前自我保健知识，使宣教内容更加丰富；同时，可以采用多种宣教形式，如小班授课、定期电话回访等，确保患者对自我保健知识的充分掌握。

五、总结本次术前健康宣教活动取得了一定的成效，不仅提高了患者和家属对术前自我保健的重视程度，也增强了他们的自我保健意识和自理能力。

病史小结模板

病史小结模板1.书写要求如系长期住院病历则应每月做一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。

若住院总日数在35日以内者，可免写阶段小结。

交（接）班记录、转出（入）记录均可代替阶段小结。

2.书写格式及内容记录日期时间阶段小结姓名性别年龄民族婚姻籍贯职业住院日期：入院日期——小结日期，现已住院日数。

手术日期：未行手术者写“无”。

转科日期：无转科者不写此项。

转科科别：无转科者不写此项。

主诉：入院时情况：简要病史、主要的体格检查情况及入院前的辅助检查结果。

入院诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。

1.主要疾病诊断2.其它疾病诊断诊治经过：住院期间病情演变过程需详细书写；辅助检查及化验检查结果主要项目要详细具体，病理及造影等重要报告结果要将其如实抄入；上级医师查房、院内、外会诊及病例讨论的意见、结论；详述诊疗经过和治疗效果，如使用特殊药物如激素、洋地黄类或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法；如手术病人要注明手术名称及病理检查结果；对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由；诊治中还存在什么问题均需说明。

目前情况：需详细介绍疾病或术后恢复情况，对目前的主要症状和还存在的问题进行分析。

要说明外科手术后病人的伤口愈合情况，是否留置引流管，是否拆石膏及拆线（针数）等情况。

目前诊断：只有一个诊断时写在本行内，无须写序号。

1.主要疾病诊断2.其它疾病诊断诊疗计划：无论患者病情明显好转或恶化，均应根据目前诊断及病情变化的趋势，调整或重新制定下一步的诊疗方案，内容应具体。

住院医师签名。

鞘膜积液手术入院病历+病程记录+手术记录+术前小结(特选借鉴)

姓名：刘森性别：男年龄：64岁职业：无婚姻状况：已婚出生地：广东汕尾民族：汉族病史陈述者：患者本人入院日期：2016年8月29日10时30分记录日期：2016年8月29日11时30分主诉：左侧阴囊肿大一月余现病史：患者于1月前无明显诱因发现左侧阴囊触及一小肿块并逐渐增大如乒乓球状，走动或劳动时坠胀不适，偶伴疼痛，休息后不回纳，不缩小，数年来常有尿频尿急，无发红发热，无尿痛，无腰酸背痛等，未诊治，来院求诊经外院CT及本院B超检查示“左侧睾丸鞘膜积液”，收入外科拟手术治疗。

起病至今精神饮食休息可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，曾患肺结核，否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。

否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。

曾患膀胱结石及前列腺增生在逸挥医院行经尿道膀胱镜取石术及前列腺汽化电切术。

个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区。

居住地地方病情况：无不良嗜好（冶游史、嗜烟、嗜酒）：无传染病接触史：无其它：无婚姻史：已婚配偶情况：健康经育史：无育三子二女家族史：父亲：已故母亲：已故儿女：健康兄弟姐妹：均健在体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：170/88mmHHg一般情况：神志（清晰）体位（自动）发育（良好）营养（中等）面容（急性病容）皮肤粘膜：（无）黄染（无）紫绀（无）苍白出血点及部位：无淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大头部：头部（端正）眼（无异常）瞳孔（对光灵敏）耳（无流脓）鼻（无畸形）唇（无发绀）咽（无充血）舌（伸舌居中）齿（无异常）扁桃体（双侧对称无肿大）颈部：气管（居中）颈抵抗（阴性）颈静脉怒张（无）肝颈征（阴性）颈动脉搏动（无异常）血管杂音（无）甲状腺（双侧对称无肿大）胸部：胸廓（正常）肺部：双肺呼吸音粗，双肺可闻及中度痰鸣音心脏：心界不大，律齐，未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音腹部：腹部检查见专科情况肝（肋下未触及）胆囊（肋下未触及，墨菲氏征阴性）脾（肋下未触及）肾：（双肾区无叩痛）输尿管：（行程无压痛）包块（无）腹部血管搏动（无异常）血管杂音（无）肠鸣音（5次/分）肛门及外生殖器：见专科情况脊柱：正常四肢关节：正常专科情况：包皮过长，尿道口无红肿，无异常分泌物，茎体无畸形。