手术前小结模板
术前小结
XXXXXXX医院
术前小结
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
病史要点：
体检要点：
主要化验：
特殊检查：
术前诊断：
手术指征：
拟行手术：
术前准备：
麻醉方式：
术中可能发生情况及术后主要并发症：
1.麻醉意外；
2.气腹综合症；
3.术中损伤临近气管，如膀胱，肠道，输尿管等；
4.术中大出血
5.术后尿漏、尿潴留、肠粘连、梗阻等；
6.因患者及家属要求同时行双侧输卵管结扎术，术后有输卵管复通可能；
7.中转开腹可能；
8.术后切口感染
手术经本人家属或单位同意（签名或盖章）
主刀医师：主治医师：
经治医师：填写
年月日。
术前小结、术前讨论最新版本的规范及示例
河北省病历书写规范2013版术前小结、术前讨论最新版本的示例1. 术前小结1.1 手术科室术前小结示例：术前小结姓名；xxx 性别：男年龄：65岁科别：胃肠外科床号：24 病案号：xxx 简要病情：患者主因无明显诱因出现进食后上腹部隐痛，加重5天入院，入院查体：T ：36.4℃,P:68次/分，R：17次/分，BP：130/75mmHg，锁骨上淋巴结未触及肿大，心肺无异常，腹软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，直肠指检（膝胸位）：直肠粘膜光滑，未触及肿物，退指套无染血。
腹部CT：贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌。
胃镜及其病理性回报：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
病理示：腺癌。
术前诊断：贲门胃体癌侵及食管诊断依据：1、上腹部隐痛1个月加重5天，2、查体：上腹剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，3、腹CT贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌；4、胃镜及其病理：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
5、病理示：腺癌。
手术指征：1、结合胃镜及病理诊断，患者目前明确；2、患者为中老年男性，一般情况良好，腹部CT未见肝脏及腹腔转移，手术为首选治疗方案；3、患者及家属有手术意愿，且患者心肺及肝肾功能未见异常，无手术禁忌症。
拟施手术名称和方式：胃癌根治术术前准备：1、术者xxx主任医师术前查看患者后制定手术方案；2、术前备皮、更衣、合血；3、术前常规检查无异常；4、呼吸道准备、胃肠道准备5、向家属交待病情并签署同意书。
拟施麻醉方式：全麻+连续硬膜外复合麻醉术者：xxx 助手：xxx、xxx、xxx注意事项：1、术中认真操作，防止损伤临近重要组织。
2、术前预防性应用抗生素，术中严格遵守无菌原则。
3、术中严格遵守无瘤原则，防止转移。
上级医师签字：刘xx 医师签字：方xx记录时间：2011年x月x日x时x分2. 术前讨论2.1 手术科室术前讨论示例：术前讨论姓名：xxx 性别：女年龄：76岁科别：妇科床号：16 病案号：xxx讨论时间：2012-09-25 15:19参加讨论者的姓名和专业技术职务：主持人：xxx主任医师参加人员：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx总住院医师、xxx住院医师、内科xxx主任医师、麻醉科xxx主任医师、xxx护士长手术指征：1、阴道前壁脱垂Ⅲ度2、子宫脱垂Ⅱ度重3、阴道后壁脱垂Ⅱ度手术方案：阴式子宫全切+阴道前后壁修补术术前准备：根据术前常规检查结果，排除手术禁忌症，确定手术日期，对患者进行术前宣教，使患者对个人疾病情况，手术方式、手术效果及术后需注意的问题有基本认识，从而消除疑虑及恐惧，更好的配合手术。
术前小结内容总结
术前小结内容总结术前小结内容总结在进行创作前，我先对要写的主题进行了评估和调研，确保能够提供有价值的、高质量的文章给您。
根据您提供的要求和文章格式，我将以从简到繁、由浅入深的方式来探讨术前小结内容总结，以帮助您更深入地理解该主题。
以下是我对术前小结内容总结的观点和理解：1. 术前小结的重要性术前小结是在手术或医疗操作前对患者情况进行综合评估和总结的过程。
它的重要性在于确保医务人员充分了解患者的病情、预测手术风险并制定合适的治疗方案。
通过术前小结，可以减少手术风险、提高手术成功率，并加强患者的安全感。
2. 术前小结的内容要点术前小结的内容应该包括以下要点：1) 患者的个人信息和病史：包括芳龄、性别、疾病类型、并发症等；2) 体格检查结果：记录身体各部位的症状、体征和异常情况；3) 实验室检查结果：如血常规、血生化、尿液分析等；4) 特殊检查结果：如心电图、X光片、超声波等；5) 其他相关信息：如患者主观感受、家族病史、手术风险评估等。
3. 术前小结的步骤和重点在进行术前小结时，需要遵循一定的步骤和重点：1) 梳理患者信息：收集和整理患者的相关信息，并进行综合分析；2) 明确手术目的：明确手术的目的和意义，确保治疗方案的针对性；3) 分析手术风险：综合考虑患者的情况，评估手术可能面临的风险；4) 制定治疗计划：依据术前小结的结果，制定适合的治疗计划；5) 与患者沟通：将术前小结的内容和治疗计划与患者进行详细沟通，解答疑问，获得其同意。
4. 术前小结的局限性和风险术前小结虽然重要，但也有一些局限性和风险需要注意：1) 信息不准确：有时患者提供的信息可能不完整或不准确，需要进一步核实；2) 风险评估不全面：术前小结无法完全预测所有风险，仍有一定的不确定性；3) 忽略患者心理需求：术前小结可能过于关注医疗方面，而忽略了患者的心理需求。
总结：术前小结是手术或医疗操作前对患者情况进行综合评估和总结的重要过程。
手术小结范文
手术小结范文手术日期：xxxx年xx月xx日手术科室：xxxx科室主刀医生：xxx医生手术实施者：xxx医生、xxx医生麻醉医生：xxx医生1. 患者基本信息患者姓名：xxx患者性别：男/女患者年龄：xx岁患者病历号：xxxx2. 手术概述本次手术为xxx手术，手术目的是xxx。
在手术中，我们采用了xxx麻醉方式，并进行了xxx切口。
手术过程中，主刀医生和手术实施者密切合作，按照预定的步骤进行操作，整个手术顺利完成。
3. 手术细节3.1 麻醉过程在手术开始前，麻醉医生对患者进行了详细的麻醉评估，并选择了合适的麻醉药物和麻醉技术。
麻醉医生在手术过程中对患者的生命体征进行了严密监测，确保患者的安全。
3.2 切口及操作根据手术需要，主刀医生对患者进行了xxx切口。
在手术切口部位，我们进行了xxx操作。
在手术中，主刀医生和手术实施者注意协作，严谨操作，确保手术的精确性和安全性。
3.3 出血情况及血管结扎手术过程中，我们对出血情况进行了及时有效的控制。
在需要的情况下，我们进行了血管结扎，以保证手术区域的血液供应。
3.4 操作时间及手术器械使用手术总时长为xxx小时，包括了准备和收尾的时间。
在手术中，我们使用了xxx种手术器械，确保了手术的顺利进行。
4. 术后处理及观察手术结束后，我们对患者进行了细致的术后处理。
在术后观察期间，我们密切注意患者的生命体征、伤口愈合情况以及潜在并发症的发生。
同时，我们给予患者必要的术后护理并进行了相关药物的使用。
5. 结论与建议本次手术顺利完成，手术过程中没有出现重大并发症。
目前，患者生命体征平稳，伤口愈合良好。
根据手术结果，我们建议患者进行进一步的xxx检查，并遵守医生的嘱咐，进行规范的术后护理。
6. 家属沟通为了保证患者的安全和术后恢复，我们与患者的家属进行了详细的沟通，向他们解释了手术前后的注意事项，并回答了他们的疑问。
以上是本次手术的小结内容，希望对您有所帮助。
如有任何疑问或进一步需要，请随时与我们联系。
术前小结
术前小结
年-月-日时
简要病情：
术前诊断：
手术指征：
拟施手术名称和方式：
拟施麻醉方式：
注意事项：
手术者术前查看患者情况：
术前小结示例：
术前小结
2013-11-09 10：30
简要病情：患者张三，男，30岁，因车祸致右小腿肿痛伴活动受20天于2013年10月21日入院。
入院时患者生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹部平坦，服软，腹部无压痛及反跳痛，未触及肝脾，腹部未触及包块。
查体：右小腿肿胀不明显，局部皮肤完整，中段内侧可见片状皮下淤血，右小腿中段压痛（+），纵向叩击痛（+），局部有明显的异常活动及骨擦音、骨擦感。
右胫腓骨正侧片（外院）：右胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折远端向外移位明显。
术前诊断：右胫腓骨中段闭合性粉碎性骨折
手术指征：右胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折远端向外移位明显，需切开复位钢板内固定。
手术方式：右胫腓骨中段粉碎性骨折切开复位钢板内固定术。
麻醉方式：腰麻。
注意事项：术前:右胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折远端向外移位明显（术前用药）
术中:损伤大血管致术中大出血、甚至失血性休克并危及生命的可能；内固定方式术中酌情选择。
有关术中及术后各注意事项及意外、并发症均已向患者及家属阐明，表示知情理解，同意手术并已在手术同意书及输血同意书上签字。
手术者XXX医师已查看患者。
患者一般情况可，查体同前，无特殊手术禁忌。
准备手术。
医师签名：。
医院术前讨论-术前小结(模板)
术前讨论、术前小结
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
讨论时间：------年-----月-----日-----时-----分
讨论方式：手术组 病区 科室 多学科------------------------
参加人员：
一、简要病情：
二、讨论结果
1、术前诊断：
2、手术指征与禁忌证：
3、拟行手术方式：
4、拟行麻醉方式：
5、可替代方案：（包括可能更改的麻醉方式及手术方式）
6、计划性多次手术： 是
否
7、术前特殊准备：（如高血压、冠心病、糖尿病、急性心肌梗死、肝肾功能损伤
等）
Hale Waihona Puke 8、术中、术后主要风险并发症及防治措施：
三、围手术期护理要求：（病区护理及手术室配合相关要求等）
主持人签名
术者签名
记录人签名
术前 小结
术前小结
在手术前，医生会进行一系列的检查和评估，以确保病人适合手术并了解手术的风险和术后恢复情况。
术前小结是医生在对病人的检查和评估后写的一份报告，主要总结病人的身体状况和手术的准备工作。
首先，术前小结会记载病人的基本信息，如姓名、年龄、性别、住院号等，以便于区分和识别不同的病人。
其次，术前小结会详细描述病人的主要病情和症状。
医生会列出病人的主诉和辅助检查的结果，如血常规、尿常规、肝功能、心电图等。
这些信息有助于医生了解病人的身体状况和是否存在其他潜在的健康问题。
然后，术前小结会对手术的具体内容进行说明。
医生会写明病人将进行的手术类型和手术部位，以及手术过程中可能会遇到的困难和风险。
医生会综合考虑病人的整体情况和手术的可行性，决定是否需要进行其他辅助检查或咨询其他专科医生。
接着，术前小结会详细列出病人的个人资料和病史。
这包括病人的家族史、过敏史、手术史、既往病史等。
医生会关注病人的慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，因为这些疾病可能会对手术的安全性和术后恢复产生影响。
最后，术前小结会提出一些建议和注意事项，以保证手术的顺利进行和术后的恢复。
医生会建议病人在手术前停食停水的时间、是否需要服用特定的药物以及手术后的护理措施等。
此外，
医生还可能会给出术后康复的建议和注意事项，并提供相关的资料和联系方式供病人参考。
总之，术前小结是医生根据病人的检查和评估结果所写的一份报告，用于总结病人的身体状况和手术的准备工作。
通过术前小结，医生可以更好地了解病人的病情，制定合理的手术方案，并提供相应的术前建议和术后护理指导。
术前讨论、小结
术前小结、术前讨论单一．术前小结患者姓名沈岚性别女年龄 41岁入院日期 2006-11-14术前诊断：1.双侧输卵管阻塞 2.右卵巢子宫内膜异位囊肿 3.盆腔子宫内膜异位症4.子宫腺肌瘤5.左巴氏腺囊肿 6.原发性不孕症。
诊断依据：1.患者婚后18年未孕，再发盆腔包块5年，既往有两次巧克力囊肿，均行手术治疗。
2.妇检：左侧小阴唇内侧有一直径2cm的囊肿，界清；阴道：通畅；宫颈：光滑，偏右，无举痛；子宫：前位，正常大小，质中，无压痛，活动度尚可；附件：左侧可及一条索状物，右侧可及一包块，囊状，直径5cm，轻压痛。
3.HSG（06年6月，外院）：右输卵管显影通而不畅，左输卵管远端阻塞。
B超（06-9-28，外院）：子宫前位，宫内光点分布不均匀，右卵巢内见弱回声区28x30x31mm，内见均匀细密的细小光点，提示右卵巢内膜样囊肿，右卵巢储备功能正常范围，子宫小肌瘤。
鉴别诊断：1.卵巢恶性肿瘤：卵巢恶性肿瘤发病率较高，早期临床症状、体征以及影像学的表现与良性肿块较难鉴别。
该患者病程长，阴超提示右卵巢内弱回声区28x30x31mm，内见均匀细密的细小光点，提示右卵巢内膜样囊肿，且临床无进行性消瘦，无乏力、纳差，无腹水等恶性肿瘤表现，暂不支持卵巢恶性肿瘤诊断，有待于术后病理进一步排除之。
2.甲状腺功能异常：常常可以造成排卵障碍,导致不孕, 该患者无多汗、无心悸、无烦躁、无消瘦等甲亢症状,亦无畏冷、懒言少语等甲低症状，体检甲状腺无肿大、无结节、无血管杂音。
双手无震颤，无双下肢浮肿，故暂不考虑该诊断，必要时可进一步做甲状腺功能检测。
3.结核性盆腔炎：可出现盆腔包裹性积液，多有结核病接触史，常导致不孕，月经失调，有不同程度下腹坠痛，有低热、盗汗、食欲不振、体重减轻、咳嗽、咳痰等症状，该患者无结核病史及接触史，近期无低热、盗汗、食欲不振、体重减轻，目前该病诊断依据不足，需据术中所见，进一步鉴别。
手术指征：1.诊断：双侧输卵管阻塞、右卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔子宫内膜异位症、原发性不孕症；2.HSG：右输卵管显影通而不畅，左输卵管远端阻塞；B超：宫内光点分布不均匀，右卵巢内见弱回声区28x30x31mm，内见均匀细密的细小光点，提示右卵巢内膜样囊肿。
术前小结及讨论模板
x-x-x 术前讨论记录患者ddd，女，ss岁，aa族，职工，已婚。
入院日期：a-a-a 术前讨论日期：a-a-a入院诊断：术前诊断：1. 双侧髋臼发育不良同入院2. 双侧股骨头无菌性坏死(Ⅳ期)3. 腰5椎体向前Ⅰ度滑脱参加讨论人员：xx主任医师科主任mm护士长xx ss副主任医师xxx xx 主治医师aaa Fff dddd 住院医师jj责任护士kk轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。
查体：体温℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性跛入病区, 脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（—），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（－），抽屉实验（－），研磨试验（－），旋转挤压试验（－），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。
余未见明显异常。
辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约，右侧上移约，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均。
患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评估手术方案术中术后可能发生问题对策）Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。
术前小结的格式
1、上级医师查房记录的格式年-月-日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。
上级医师签名医师签名上级医师查房记录示例2002-l0-25，10：00 刘X·X;兰治医师查房今日刘XX主治医师查房，患者左下肢广泛性粗肿、胀痛减轻，无胸痛和咯血，无发热，纳眠可，二便调。
查体：T36.3℃, P73次/分，R18次/分,BP120/80mmHg，青年女性，神志清，精神可，浅表淋巴结末触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，心率73次/分，律齐，腹平软，肝脾未及。
脐下一弧形切口疤痕，长约8cm，切口愈合良好。
左下肢广泛性粗肿，皮色暗红，皮温较健侧高，小腿腓肠肌饱满紧韧，张力较入院时下降，浅静脉扩张，胫前呈凹陷性水肿，股三角区轻微压痛，霍曼氏征阳性，尼霍夫氏征阳性。
舌淡，苔薄黄，脉滑数。
血液检查示：WBC8.5×109/L，纤维蛋白原4.2g/L。
静脉彩超示：左下肢股浅静脉血栓形成。
刘XX主治医师详问病史并仔细查体后，同意皆前诊断：中医诊断：肿胀(湿热下注)；西医诊断左下肢深静脉血栓形成(混合型)。
治疗用冰硝散外敷患肢，以清热利湿消肿，尿激酶静脉点滴以溶解血栓，中药以清热利湿，活血化瘀为法，方以四妙勇安汤加味，全方如下：金银花30g 玄参30g 当归15g 赤芍15g牛膝15g 黄柏10g 黄芩10g 山栀10g连翘10g 苍术10g 防己10g 紫草10g生甘草10g 红花6g3付(25/10-27/10) 水煎服日一剂刘××赵××2002－10－27,10：00 王XX主任医师查房今日王XX主任医师查房，首先听取病情汇报。
患者入院第五天。
一般情况好，左下肢肿胀明显减轻，左腹股沟区胀痛基本消失，无发热，无胸痛、咳嗽及咯血，无胸闷憋气，纳眠可，二便调。
查体：T36.6℃，P78次/分，R18次/分，BPll5/80mmHg。
术前小结模板
XX市XX医院
术前小结
姓名：[姓名]性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]科室:[妇产科] 病区：[妇产科] 床号:[027 ] 住院号:[25712 ]
姓名:[]性别:[女]年龄：[岁]职业：
术前诊断：1、G1P0孕40+6W单活胎头位临产
诊断依据：1、孕9月余，腹部疼痛1天
2、专科检查：宫高30cm，腹围103cm，胎心130次/分，宫缩35″/4′-5′，头先露，宫口开2cm，先露棘上1cm，胎膜未破
3、2012年3月12日本院B超：宫内单活胎头位，脐绕颈一周
手术指征：社会因素，足月活胎
术前讨论结果（有无手术禁忌症、心、肝、肾功能是否正常）
无明显手术禁忌症
术前准备：1：签手术同意书 2：禁食，备皮留置导尿。
3：术前针肌注
术中注意：小心操作避免邻近器官损伤；做好抢救新生儿准备。
签名：年月日
手术计划：
1、预定手术时间：年月日（星期几）
2、参加手术医师：
3、拟行手术名称：
4、拟用麻醉方式：
5、其他：
主治医师：住院医师：实习医师：。
术前小结 (2)
2013年06月05日08时30分术前小结患者袁廷祝，女，61岁，以“间断上腹部疼痛3年，再发1周”之主诉入院。
诊断依据：1.间断上腹部疼痛3年，再发1周2.胃镜示：慢性隆起糜烂性胃炎。
术前诊断：慢性隆起糜烂性胃炎。
手术指征：1、经常复发，长期药物治疗效差；2.胃镜示：慢性隆起糜烂性胃炎。
拟行手术：经内镜行"慢性隆起糜烂型胃炎电切、电凝术"术前准备：1、完善相关辅助检查，排除各项禁忌症；2、术中术后相关事项向患者及家属讲解，并签署手术同意书；3、术前12小时禁食，8小时禁饮。
术中应注意事项和术后处理：1、可能出现消化道出血及穿孔；2、操作时动作轻柔，注意电切电凝深度及范围；3、必要时请相关科室会诊；4、术后禁饮食，并积极抗炎、补液治疗，密观腹痛情况及大便性状。
麻醉选择：无。
手术人员：樊德元、毕宗勤、刘文田、马化菊。
手术日期：2013年06月05日上午09：00。
医师签名：毕宗勤2013年06月05日09时50分术后记录患者取左侧卧位，进境顺利，常规进镜于胃窦部见广泛弥漫性隆起，约0.6×0.8cm大小，中央凹陷伴糜烂，周围粘膜充血水肿，蠕动可。
视野清楚后，在内镜下予以高频45W 电流切除1枚，电凝3枚。
术中无出血，镜下复查，局部无出血，穿孔及遗漏病灶。
反复抽气减压后，退出内镜、治疗结束，术中取息肉组织1块送病检，术毕，患者于09:20安返病房。
医师签名毕宗勤2013年06月06日10时00分术后第一天，患者诉上腹部疼痛，无腹胀，无恶心、呕吐，禁饮食，未解大便，小便量可。
查体：生命体征平稳，一般情况可，慢性病程，表情自如，头颅五官无异常，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性啰音，心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
今日继续给予抗炎补液保护胃粘膜对症支持治疗。
术前小结及讨论模板
x-x-x 术前讨论记录患者ddd，女，ss岁，aa族，职工，已婚。
入院日期：a-a-a 术前讨论日期：a-a-a入院诊断：术前诊断：1. 双侧髋臼发育不良同入院2. 双侧股骨头无菌性坏死(Ⅳ期)3. 腰5椎体向前Ⅰ度滑脱参加讨论人员：xx主任医师科主任 mm护士长 xx ss副主任医师xxx xx 主治医师 aaa Fff dddd 住院医师 jj责任护士 kk轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。
查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性跛入病区, 脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（—），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（－），抽屉实验（－），研磨试验（－），旋转挤压试验（－），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。
余未见明显异常。
辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm ，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。
患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评估手术方案术中术后可能发生问题对策）Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。
术前小结模版
WORD格式
XXXXXX医院
术前小结
姓名:谢XX性别:男年龄:14岁科别:外科床号:门诊住院号:
病史要点:发现右小指掌侧有一渐长性肿块。
体检要点:右小指掌侧可见一约1.0x0.7cm肿块，表面不平，边界尚清，有血痂覆盖，质脆，稍硬，有压痛。
主要化验:血常规、凝血四项均未见明显异常。
特殊检查:无
术前诊断:右小指肿块性质待查
手术指征:保守治疗无效
拟行手术:肿块切除术
术前准备:
麻醉方式:局麻
术中可能发生的情况及术后主要并发症:
1.麻醉意外；
2.术中术后出血；
3.术中伤及指曲肌腱，神经；
4.指曲肌腱粘连影响小指屈伸功能；
5.术后感染，切口愈合不良；
6.其它不可预测手术并发症、手术意外；
7.肿块复发。
手术经本人家属或单位同意（签字
或盖章）
主刀医师:主治医师:
经治医师:填写
年月日
专业资料整理。
术前小结、手术知情同意书(1)
温州医学院附属第一医院术前小结、手术知情同意书（1）姓名 性别 年龄 科室 病区 床号 住院号 医生对病人/病人的父母或监护人/病人的委托人所作的解释和有关人员签署详列如下：二、手术及适应症：三、与手术有关的风险及并发症：1、术中可能发生不可避免的邻近器官/血管/神经损伤、难以控制的大出血。
2、可能情况变化导致手术进程中断、更改手术方案或再次手术。
3、若发生严重并发症如心跳呼吸骤停，病人可能在术中或术后死亡（或无法挽回的脑死亡）。
4、术后手术区可能出现出血、感染、切口裂开等术后并发症。
5、术后可能出现肺部，严重时出现全身感染、脏器功能衰竭（包括DIC ）、水电解质平衡紊乱。
6、腹部及下肢深静脉可能出现血栓，如血栓脱落流到肺部，可能危及生命，此并发症并非罕见。
或者循环系统可能出现其他问题，如心肌梗塞、心律失常或脑卒中。
7、可能诱发原有或潜在疾病恶化。
8、术后病理报告与术中冰冻切片病理检查结果可能不符。
9、如分泌物、呕吐物、出血、喉水肿导致呼吸道阻塞，可能出现窒息而危急生命。
10、除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况： 11、可能出现其它无法预料或不能防范的并发症。
四、在手术过程中可能需要的其他治疗：（如手术中出现未谈及的治疗则由医师当面说明） 其他治疗包括：签署人签名 经治医生签名注意：本同意书具有法律效力，请签署人和医师充分沟通、仔细阅读、认真签署。
一件附温州医学院附属第一医院术前小结、手术知情同意书（2）姓名性别年龄科室病区床号住院号五、其他治疗方法的选择：如病人决定不接受手术，可有以下的选择和风险：六、有关的解释：1、医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能出现不同的结果。
因此，任何手术都具有一定的风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
2、医生已解释病人所须手术的情况（包括诊断、预后、结果和并发症），亦解释手术和相关的安排，以及手术的益处、用途和各种风险对病人的影响。
术前小结模板
精品文档
. 垣曲县人民医院
术前小结
住院号：49097
2013年5月10日21时
姓名:姚绪朝性别:男性年龄:32岁入院日期:2013年5月10日20时现住院第1天
一、简要病情：
患者主因“外伤致左手小指疼痛、出血、活动受限1小时”入院。
查体:神志清楚，脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，左手小指中节指骨中段以远缺如，骨质、肌腱、外露，污染重，可见沙土、木屑异物，活动受限，伤处皮缘血运差，余肢体未见异常。
辅助检查:X线片示：左手小指中节中段指骨以远缺如。
二、术前诊断：1、左手小指中节中段以远毁损伤2、左手小指中节中段指骨以远缺如。
三、手术指征：1、左手小指中节中段以远毁损伤2、左手小指中节中段指骨以远缺如。
四、拟施手术名称和方式：清创缝合，左手小指中节中段以远毁损伤残端修复术。
五、拟施麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉
六、注意事项（术前准备、术中注意、术后处理）
术前准备：完善血常规、心电图等辅助检查。
术中注意：术中轻柔操作，防止损伤神经、血管。
术后处理：预防感染，对症支持治疗。
七、手术者术前查看患者相关情况：
张越民主治医师看过病人，患者生命体征平稳，精神可，情绪稳定。
医师签名：。
术前小结书写的要求
术前小结书写的要求术前小结是医生对病人进行手术前综合评估和策划的一份书面报告。
其目的是在手术前对病人的身体状况、手术风险、手术方案等进行全面分析和评估，确保手术的成功和安全。
以下是术前小结书写的一些要求，建议总字数控制在700字左右。
1. 书写格式：术前小结的格式应简洁明了，分段清晰，标题和主要内容应突出。
2. 概述病情：开篇应简要介绍病人的基本情况，包括病症、病程、主要症状等，确保读者可以快速了解病情。
3. 检查结果：列出近期的体格检查、实验室检查、影像学检查等结果，以确保对病人的身体状况有全面了解。
可以附上检查报告或图像，使读者更加直观地了解情况。
4. 评估手术风险：根据病人的身体状况和手术类型，评估手术的风险和挑战。
需要详细讨论潜在的手术风险，并提出解决方案或预防措施。
5. 推荐手术方案：根据对病情的评估，提出最适合病人的手术方案。
除了考虑手术的成功率和可行性，还要考虑手术的副作用和并发症，并提出相应的处理方法。
6. 术前准备：根据手术方案和手术室的要求，列出术前准备的具体内容，包括化验、排便、禁食、禁用药物等。
同时提醒病人需要履行的责任和注意事项。
7. 术前沟通：如有需要，安排病人与手术团队进行术前沟通，解答病人的疑虑和担忧。
确保病人对手术的整个过程有清楚的了解，并签署知情同意书。
8. 具体注意事项：根据病人的特殊情况，列出术前需要特别注意的事项和禁忌，例如过敏史、药物禁忌、特殊器械使用等，确保手术的安全进行。
9. 需备手术物品：根据手术方案，列出手术所需的特殊器械、药物和其他物品的清单，确保手术室准备充分。
10. 意见和建议：最后，给出对手术的总体意见和建议，并提醒手术团队在手术过程中需要特别注意的事项。
术前小结应该准确、全面地反映病人的情况和手术要求，以确保手术的成功进行。
同时，应注意保护病人隐私，确保术前小结的内容不泄露给未经授权的人员。
术前小结模板
垣曲县人民医院
术前小结
住院号：49097
2013年5月10日21时
姓名:姚绪朝性别:男性年龄:32岁入院日期:2013年5月10日20时现住院第1天
一、简要病情：
患者主因“外伤致左手小指疼痛、出血、活动受限1小时”入院。
查体:神志清楚，脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，左手小指中节指骨中段以远缺如，骨质、肌腱、外露，污染重，可见沙土、木屑异物，活动受限，伤处皮缘血运差，余肢体未见异常。
辅助检查:X线片示：左手小指中节中段指骨以远缺如。
二、术前诊断：1、左手小指中节中段以远毁损伤2、左手小指中节中段指骨以远缺如。
三、手术指征：1、左手小指中节中段以远毁损伤2、左手小指中节中段指骨以远缺如。
四、拟施手术名称和方式：清创缝合，左手小指中节中段以远毁损伤残端修复术。
五、拟施麻醉方式：臂丛神经阻滞麻醉
六、注意事项（术前准备、术中注意、术后处理）
术前准备：完善血常规、心电图等辅助检查。
术中注意：术中轻柔操作，防止损伤神经、血管。
术后处理：预防感染，对症支持治疗。
七、手术者术前查看患者相关情况：
张越民主治医师看过病人，患者生命体征平稳，精神可，情绪稳定。
医师签名：。
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病历摘要：因“反复鼻塞五年余，时伴鼻出血及头昏”。门诊拟诊鼻中隔偏曲、肥厚
性鼻炎入院。专科检查：鼻廓无明显畸形，鼻中隔左偏，伴有棘突，双侧鼻甲肥大、
鼻腔无明显脓性分泌物，各鼻窦区无明显压痛，鼻咽部未见明显异常。辅助检查：副
鼻窦CT：两侧下鼻甲肥大。
术前诊断：1.鼻中隔偏曲；2.肥厚性鼻炎。
手术指征：1.反复鼻塞五年，时伴鼻出血及头昏；2.保守治疗无效
拟施手术：局麻下行经鼻内镜鼻中隔成形术及双侧下鼻甲成形术；
拟麻醉方法:局麻
术前准备情况：已完善
术时、术后可能出现的问题及对策：详见手术知情同意书
备注
上级医师 经治医师
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