术前小结书写要求及格式
病历书写规范
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成;平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间(如：2002—11-6，14：30）。
2、首次病程记录包括:(1）姓名、性别、年龄;（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3)初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二)日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次;一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分.2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等.（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”)。
(3）辅助检查的结果及其判断。
（4)诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；(2)实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4)治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；(6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见,诊疗有计划(4)切忌流水帐。
会诊记录、术前小结和死亡记录
会诊记录、术前小结和死亡记录——质控科副主任医师罗水保前言：会诊记录、术前小结和死亡记录，这三个医疗文件本来没什么联系，之所以把它们放在一起讲是因为：①它们都应该另页书写；②在我们医院的各临床科室的病历中，它们都错误地出现在病程记录中。
或者说它们都出现在不应该出现的地方。
这次主讲的目的：一是讲述会诊记录、术前小结和死亡记录的书写要求；二是纠正我们目前病历有关这三个医疗文件书写过程中的几个不规范的动作。
（附三个复印件）一、会诊记录书写要求和格式（一）会诊记录书写要求１、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊断和治疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
申请会诊的医师和会诊医师均应由主治医师以上专业技术人员担任（或总住院医师,或主治医师签审同意）。
内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。
2、申请会诊记录应当简要载明患者病情以及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
3、会诊意见记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间以及会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成；急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场（即赶到病人床边）———一般是先通过电话联系或电话邀请，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
（记录时间应该是会诊医师赶到病人床边的时间，而不是会诊结束书写完会诊意见的时间。
）4、会诊记录应当另页书写。
5、申请会诊的医师应当在会诊当天在病程记录中记录对会诊意见执行的情况。
（附:呼吸科胡风波医师对会诊意见执行情况的病程记录）（二）会诊记录格式（略）二、术前小结书写要求及格式（一）术前小结书写要求1、术前小结是指患者在手术前，由经治医师对病情所作的总结。
2、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成；急诊手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。
3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况等。
医院手术室工作小结
医院手术室工作小结手术室工作是医院中至关重要的一环，承载着患者与医护团队之间的信任和责任。
在这段时间里，我有幸参与了手术室的日常工作并积累了一些经验和感悟。
在本小结中，我将结合实际工作情况，对手术室工作进行总结和反思，以期不断提升职业素养与工作效率。
一、准备工作手术室的准备工作至关重要。
在每一台手术前，我们都需要检查手术室设备和器械的完好性，并确保一切准备就绪。
医生、护士、麻醉师以及其他参与手术的人员应进行详细的手术准备工作，包括确认手术部位、术前皮肤消毒、准备各类药品和器械等。
二、沟通协作协作是手术室工作的核心。
作为一名手术室的工作人员，我们需要时刻与医生保持紧密的沟通，并准确理解医生的指示。
在手术过程中，我们应提供仔细的观察和配合，确保手术平稳进行。
团队间的沟通也十分重要，护士、麻醉师和外科医生之间必须密切配合，互相支持，共同面对各类手术并及时解决意外情况。
三、专业知识与技能手术室工作需要掌握丰富的专业知识和技能。
我们应熟悉各类手术的操作流程和器械使用方法，并具备一定的急救技能。
此外，对于手术中不同病情的判断和处理，我们需要保持警觉和紧张的情绪，以及快速反应和处理问题的能力。
四、安全与卫生手术室工作的安全和卫生是首要任务。
我们应严格遵循手术室的工作规范，佩戴防护设备，并定期参加培训，掌握最新的防护措施。
在手术过程中，我们需要密切关注手术区域的消毒、器械的清洁与消毒，确保手术室内环境的洁净和安全。
五、心理调适手术室工作压力较大，而我们作为手术室的一员，需要具备一定的心理调适能力。
在手术过程中，我们可能会面对复杂的病情和意外情况，需要保持冷静和应对自如的心态。
了解并控制自己的情绪，以及与患者和家属的沟通能力，也是我们工作中需要不断提升的方面。
六、继续学习手术室的工作需要持续学习和不断提升自己的专业素养。
我们应积极参加相关的学术讲座、研讨会和培训课程，了解最新的医学进展和手术技术。
同时，也需要不断总结和反思自己的工作经验，积极与同事进行经验分享和交流，以促进个人和团队的进步。
阶段小结书写要求及格式
阶段小结书写要求及格式一、阶段小结书写要求（一）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
（二）阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
阶段小结重点是入院后至本阶段小结前患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。
（三）交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
二、阶段小结格式年-月-日阶段小结患者姓名、性别、年龄。
因何主诉于×年×月×日×时入院。
入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：诊疗计划：医师签名三、阶段小结示例2010-03-08 阶段小结谢某，男，60岁，干部。
因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-06收住内科住院。
入院情况：营养不良，慢性病容，神志清晰。
皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。
心肺无异常发现。
腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
肾区无叩击痛。
实验室检查：Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。
入院诊断: 消化道出血胃癌？胃溃疡？诊疗经过: 入院后奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。
大便潜血持续阳性。
2010-02-21做胃镜检查发现胃窦部有一 1.2×0.5cm的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血液渗出,经病理检查证实为腺癌。
经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现。
于2月22日上午请普外科李××医师会诊,同意转普外科手术治疗。
于2月26日行胃癌根治术（毕I氏），经病理检查证实为腺癌，手术前、后给予营养支持治疗及对症处理。
术后患者发热，考虑腹腔感染。
腰间盘突出手术前工作总结
腰间盘突出手术前工作总结
腰间盘突出是一种常见的腰椎疾病，严重影响了患者的生活质量。
在腰间盘突出手术前，医务人员需要做好充分的准备工作，以确保手术的顺利进行和患者的安全。
以下是腰间盘突出手术前工作的总结。
首先，医务人员需要对患者进行全面的体格检查和病史询问。
通过这些工作，可以了解患者的身体状况和疾病发展情况，为手术的顺利进行提供重要的信息。
其次，医务人员需要进行必要的辅助检查，如X光、CT、MRI等，以确定患者的病情和手术的具体方案。
这些检查可以帮助医生更准确地了解患者的病情，为手术提供重要的参考依据。
接下来，医务人员需要对患者进行心理护理工作。
腰间盘突出手术对患者来说是一种重大的生活事件，他们可能会感到焦虑、恐惧和不安。
医务人员需要通过耐心的沟通和心理疏导，帮助患者树立信心，积极面对手术。
此外，医务人员还需要对患者进行术前准备工作。
包括禁食禁水、皮肤消毒、穿戴手术服等，以确保手术过程的无菌和患者的安全。
最后，医务人员需要与手术团队进行充分的沟通和协作。
手术是一个复杂的过程，需要多个部门和人员的密切配合。
医务人员需要与麻醉科医生、手术室护士、手术助手等进行有效的沟通和协作，以确保手术的顺利进行。
总的来说，腰间盘突出手术前的工作需要医务人员做好全面的准备工作，包括对患者的全面评估、必要的辅助检查、心理护理工作、术前准备工作和与手术团队的充分沟通和协作。
只有这样，才能确保手术的顺利进行和患者的安全。
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第一节首次病程记录书写要求及格式一、首次病程记录书写要求1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。
3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
(2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。
鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。
并对下一步诊治措施进行分析。
诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
(3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断：诊断依据：1.中医辨病辨证依据：2.西医诊断依据：鉴别诊断：1.中医鉴别诊断：2.西医鉴别诊断：诊疗计划：医师签名三、首次病程记录示例2010-07-20，15：00 首次病程记录病例特点：1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。
2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。
病历书写规范的基本要求
（2）、手术记录：所有手术都应书写手术 记录，由术者书写，24小时内完成。如由助 手代写，术者需予审修，签字。 （3）、手术步骤： A、术中探查：注意病灶的部位、大小、 与邻近脏器或组织的关系，如系恶性肿瘤应 注意病变的外浸程度，淋巴结转移和播散等 情况。
B、手术操作过程记录的内容应详细、具 体，包括离断切除的脏器、组织的名称、部 位其范围。吻合的位置和大小，操作前后测 定的数据的变化，植入的材料应注明厂家、 品牌和型号规格等。 C、术毕敷料及器械清点情况，送检化验 病理标本的名称及肉眼所见情况，术中患者 情况、输血量、特殊处理、意外抢救处理过 程及后果、麻醉效果是否满意等。
2、首页中第一部分由门诊接诊人员在患者 入院时填妥，其余部分由病区经管医师在患 者出院时填写，然后各级人员复核签名。要 求能体现出三级医师负责制。 3、医师签名栏目中，如一级医师、二级医 师可代签。二级医师签名三级医师可代签。
4、切口愈合等级如下表：
切口分类 切口类别愈 合等级
Ⅰ类切口
解医务人员在医疗过程中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。是 医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料来进行 的归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的 行为。
1、病历书写要达到的六重性：客观性、 真实性、准确性、及时性、完整性、规范性。 2、书写病历应当应用蓝黑墨水、碳素墨水， 不可用蓝、黑色圆珠笔写。打印的病历应当 符合病历的保存的要求（A4纸、四号字）打 印。 3、书写应当使用中文，药品名称应当用规 范的中文名称书写。度量统计的单位一律使 用中华人民共和国法定计量单位.
一、目前医院病历状况（发展的三个阶段）： 1、手写阶段； 2、手写和打印混合阶段； 3、完全打印阶段。
医生进行手术工作总结
医生进行手术工作总结在医疗领域，手术是一项极其重要且具有挑战性的工作。
作为一名医生，我在过去的一段时间里参与了多个手术，并从中得到了宝贵的经验和教训。
通过这篇文章，我将总结我在手术工作中的体会与教训，以期在今后的手术中不断提高。
首先，手术前的准备工作至关重要。
在进行手术之前，我会仔细研究患者的病历，包括病史、检查结果和诊断。
我将与团队成员进行讨论，确保每个人对手术过程的了解和配合。
另外，我们会检查手术器械和设备，确保其完好无损，并准备好可能用到的备用物品。
这些准备工作的细致与周密为手术的顺利进行打下了坚实的基础。
其次，术中的沟通和合作是保证手术成功的关键。
在手术过程中，我会与助手和麻醉师保持密切的沟通。
我们会协同作战，相互协作，以确保手术进展顺利。
有效的沟通可以帮助我们提前预见潜在问题，并即时反应，保证手术过程的安全性和准确性。
此外，尊重操作规范是保障手术质量的必要条件。
在手术过程中，我始终遵循严格的操作规范和卫生要求。
我会严格按照消毒、穿戴手套等程序进行，确保手术场地的清洁和无菌。
此外，我会时刻保持警觉，并按照预定计划进行手术步骤，确保每个步骤的准确性和安全性。
然而，手术过程中可能会出现一些突发情况，这时候冷静和果断的应对显得尤为重要。
在我遇到困难或问题时，我会迅速冷静下来，并与团队成员共同商议解决方案。
在这种情况下，沟通和合作是至关重要的，我们需要共同思考并快速做出决策。
此外，及时向患者及家属做出解释和安抚，确保他们对手术的信心和理解，也是我在手术中注重的一个方面。
最后，手术后的团队评估和反思对我个人和整个团队的成长至关重要。
我们会在手术结束后召开回顾会议，共同评估手术过程中的问题与不足，并根据经验进行总结与改进。
通过这样的反思，我们可以不断提高手术工作的质量和效率。
总结起来，作为一名医生进行手术工作是一项具有挑战性的任务。
在手术前的准备工作、术中的沟通与合作、对规范的遵循以及对突发情况的冷静应对，都是保证手术质量和安全性的关键。
住院病历书写基本要求规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
术者小结范文
术者小结范文
术者小结。
术者小结是指在医疗行业中，医生对病人所做的一系列治疗措施、治疗效果和病情变化进行总结和评价的过程。
这是医生对病人
病情和治疗效果进行科学分析和评估的重要环节，也是医生对自身
治疗水平和技术能力进行自我检查和总结的机会。
通过术者小结，
医生可以及时发现治疗中存在的问题和不足之处，进一步完善自己
的治疗方案，提高治疗效果，为病人提供更好的医疗服务。
术者小结的内容主要包括病人的基本情况、病情变化、治疗措
施和治疗效果等方面。
首先，医生需要对病人的基本情况进行梳理
和总结，包括年龄、性别、病史、过敏史等信息，为后续的治疗提
供必要的参考。
其次，医生需要对病人的病情变化进行详细描述和
分析，包括症状的出现和消失、病情的发展和变化等方面，为后续
的治疗提供重要的依据。
然后，医生需要对所采取的治疗措施进行
总结和评价，包括药物的使用、手术的进行、检查的结果等方面，
为后续的治疗提供参考和借鉴。
最后，医生需要对治疗效果进行客
观评价和总结，包括病情的好转和恶化、治疗的成功和失败等方面，为后续的治疗提供重要的经验和教训。
术者小结是医生对病人治疗过程进行总结和评价的重要环节，是医疗质量管理和医疗安全保障的重要手段，也是医生不断提高自身治疗水平和技术能力的重要途径。
通过术者小结，医生可以及时发现治疗中存在的问题和不足之处，进一步完善自己的治疗方案，提高治疗效果，为病人提供更好的医疗服务。
因此，医生在日常工作中应该重视术者小结，认真对待每一个病人的治疗过程，不断提高自己的临床治疗水平和技术能力，为病人的健康和生命安全保驾护航。
术者小结范文
术者小结范文术者小结。
术者小结是指在医学临床工作中，医生在对患者进行手术治疗后，对手术过程和术后情况进行总结和分析的一种医疗文件。
术者小结对于医生来说是非常重要的，它可以帮助医生总结经验、提高技术水平，同时也可以为患者的术后康复提供重要参考依据。
下面就术者小结进行详细介绍。
首先，术者小结的内容主要包括手术患者的基本情况、手术过程、手术操作技术、术后并发症及处理等内容。
医生在撰写术者小结时，应该客观真实地记录手术过程中的各个环节，包括手术前的准备工作、手术操作中的注意事项、术后的处理方法等。
同时，医生还应该对手术过程中出现的问题和并发症进行分析和总结，为今后类似病例的处理提供经验借鉴。
其次，术者小结的撰写需要严格按照医学规范和标准进行。
医生在写术者小结时，应该遵循医学伦理规范，尊重患者的隐私权和知情权，不得泄露患者的个人信息。
同时，医生还应该客观公正地记录手术过程中的各个环节，不得夸大事实或隐瞒真相。
术者小结是医生的专业文件，应该具备可读性和可信度，以便于其他医生进行参考和借鉴。
最后，术者小结的作用和意义非常重大。
首先，术者小结可以帮助医生总结经验、提高技术水平。
通过对手术过程和术后情况进行总结和分析，医生可以及时发现问题和不足之处，并加以改进和完善，从而提高自身的临床技术水平。
其次，术者小结还可以为患者的术后康复提供重要参考依据。
医生在术者小结中可以详细记录患者的术后情况和处理方法，为患者的术后康复提供重要参考依据，保障患者的健康和安全。
总之，术者小结是医生在临床工作中不可或缺的一部分，它对于医生的专业发展和患者的术后康复都具有非常重要的意义。
因此，医生在撰写术者小结时应该严格按照医学规范和标准进行，客观真实地记录手术过程和术后情况，为今后的临床工作提供重要参考依据。
最新《病历书写规范》病程记录(首次病程记录、上级查房记录、术前小结、术后首次病程记录)书写要求及示例
患者姓名：XX 性别：X 年龄： X岁科别：XXX科一病区床号：10-29 住院号：19000000※首次病程记录书写要求及示例：一、病例特点：（书写要求：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）1.患者一般项目+既往病史的归纳和整理后写出的本病例特征。
2.主诉+现病史归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性症状和具有鉴别诊断意义的阴性症状。
3.生命体征+神志、精神+专科检查包括阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征等。
4.辅助检查：与诊断有关的阳性结果，与鉴别诊断有关的阴性结果。
（标明检查时间，检查医院，外院或者本院）示例：2019-10-10 13:20 首次病程记录患者XXX，61岁，因“摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时”急诊入院。
一、病例特点：1.老年女性，61岁，“甲亢”病史23年，平时口服甲琉咪唑，自诉控制病情平稳。
无高血压、心脏病病史，无肝炎、结核等传染病病史。
2.患者于11小时前在外走路时滑倒摔伤，当即感X（侧）肘部疼痛，活动后疼痛加重，无昏迷、恶心，呕吐等不适，无顺行性及逆行性遗忘。
3.T：36.5℃ P：88次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦病容。
X（侧）上肢支具制动中，去除支具可见X（侧）肘部肿胀明显，可见皮下於青，未见张力性水泡，X（侧）肘关节周围压痛、叩击痛明显，轴向叩击痛阳性，X（侧）肘关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈，X（侧）手各指活动可，尺桡动脉可触及，X（侧）上肢感觉及末梢血运正常。
4.辅助检查：X线报告：X（侧）肱骨远端骨质连续性中断（XXX医院 2019-10-10）。
二、拟诊讨论：（书写要求：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析）初步诊断：（书写要求：规范的疾病诊断名称）诊断依据：（书写要求：与诊断有关的病史症状、体格检查体征、阳性辅助检查）鉴别诊断：（书写要求：写明鉴别诊断的疾病名称，并进行分析写明鉴别诊断的症状、体征及需要进一步做鉴别的具体的辅助检查项目）示例：二、拟诊讨论：初步诊断：1.X（侧）肱骨远端骨折2.甲状腺功能亢进症诊断依据：1.摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时。
术前小结书写要求及格式
术前小结书写要求及格式一、术前小结书写要求（一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
（二）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
书写时应注意：1、简要病情应简要记录病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果。
2、手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把病名作为手术指征。
3、注意事项主要记录术前准备情况，如①常规化验检查和特殊检查结果；②备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；③血型及备血数量；④皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；⑤术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品; ⑥是否已签订手术、快速冰冻等协议书；⑦重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。
4、术前手术者查看病人的情况也可以记录在上级医师查房记录上。
二、术前小结的书写格式年-月-日术前小结患者简要病情：术前诊断：手术指征：拟施手术名称和方式：拟施麻醉方式：注意事项：手术者术前查看患者相关情况：经治医师签名三、术前小结示例2010.03.13 11：00am 术前小结患者王××，女，42岁，因大便习惯改变半年，伴大便带血1月余于2010年3月10日入院。
入院情况：生命体征平稳，心肺查体未见明显异常，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，腹部无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及明显包块。
腹部扣诊呈鼓音，移动性浊音阴性，震水音阴性，Murphy征阴性，肠鸣音2－3次/分，未闻及血管杂音。
膝胸卧位直肠指诊：肛周皮肤色泽正常，无脓血黏液等，未见明显肛裂及痔核，进指后括约肌紧张度正常，无明显触痛，进指约7cm于直肠10－2点位置可触及质硬肿块，表面凹凸不平，活动度差，肿块上缘触诊不清，退指后指套有少许鲜血。
WBC：6.2×109/L，RBC：4.45×1012/L，PLT：255×109/L；大便潜血阳性；尿常规及肝功能无明显异常；腹部CT示直肠壁局部增后，肠周界限清楚；腹部B超示肝、胆、胰、脾未见明显异常；肠镜并病理检查示直肠腺癌。
术前小结书写的要求
术前小结书写的要求术前小结是医生对病人进行手术前综合评估和策划的一份书面报告。
其目的是在手术前对病人的身体状况、手术风险、手术方案等进行全面分析和评估，确保手术的成功和安全。
以下是术前小结书写的一些要求，建议总字数控制在700字左右。
1. 书写格式：术前小结的格式应简洁明了，分段清晰，标题和主要内容应突出。
2. 概述病情：开篇应简要介绍病人的基本情况，包括病症、病程、主要症状等，确保读者可以快速了解病情。
3. 检查结果：列出近期的体格检查、实验室检查、影像学检查等结果，以确保对病人的身体状况有全面了解。
可以附上检查报告或图像，使读者更加直观地了解情况。
4. 评估手术风险：根据病人的身体状况和手术类型，评估手术的风险和挑战。
需要详细讨论潜在的手术风险，并提出解决方案或预防措施。
5. 推荐手术方案：根据对病情的评估，提出最适合病人的手术方案。
除了考虑手术的成功率和可行性，还要考虑手术的副作用和并发症，并提出相应的处理方法。
6. 术前准备：根据手术方案和手术室的要求，列出术前准备的具体内容，包括化验、排便、禁食、禁用药物等。
同时提醒病人需要履行的责任和注意事项。
7. 术前沟通：如有需要，安排病人与手术团队进行术前沟通，解答病人的疑虑和担忧。
确保病人对手术的整个过程有清楚的了解，并签署知情同意书。
8. 具体注意事项：根据病人的特殊情况，列出术前需要特别注意的事项和禁忌，例如过敏史、药物禁忌、特殊器械使用等，确保手术的安全进行。
9. 需备手术物品：根据手术方案，列出手术所需的特殊器械、药物和其他物品的清单，确保手术室准备充分。
10. 意见和建议：最后，给出对手术的总体意见和建议，并提醒手术团队在手术过程中需要特别注意的事项。
术前小结应该准确、全面地反映病人的情况和手术要求，以确保手术的成功进行。
同时，应注意保护病人隐私，确保术前小结的内容不泄露给未经授权的人员。
病历书写要求与规范
一、病历书写基本要求
时间要求
不同点: 8小时内完成：首程记录
病程记录:病情稳定的慢性病人
至少5天记录1次
相同点:
48小时内 主治医生查房记录
24小时内 完成: 入院记录、交接班记录、
转入记录、手术记录、出院（死亡）记录。
6小时内 即时完成
要完成：抢救记录 术后首次病历要即时完成
术后3天要连续写病程记录
术后首次病程记录：
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、
手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后
应当特别注意的事项等。
出院记录：原为小结
死亡记录：与原来相同 入院不足24小时的要写“24小时内入院记录” 入院不足24小时死亡的写“24小时内死亡记录”
祝:
大家在新的一年中 工作顺利！ 万事如意！
死亡病历讨论记录
阶段小结
一周内完成
按月记录
附：挂床病人
二、格式规范
一般项目：
不同点： 不写藉贯、工作单位、地址、军兵种、 病史采集时间。
职业：工人、农民、居民、军人、职员、
学生等，不写“一般人员”。
体格检查：
不同点：
外科系统原“专科情况”，改用各专业的名 称。
辅助检查：如B超、CT等报告就写报告结果。
病例特点：
1.年龄性别特点；
2.主要症状；
3.专科情况； 4.辅助检查。 初步诊断：
鉴别诊断及诊疗计划：
明确诊断的不要写鉴别诊断如：骨折病人、
化疗的病人、骨折病人术后取内固定物的等。
诊断不清的、待查的要有鉴别诊断及病因 分析。 诊疗计划要细化，如：完善检查要把检查 项目写上，择期手术的要把手术的名称写上。
会诊记录.
病程记录书写格式及要求
痫证发作突然昏仆倒地，与中风病相似，但常在仆地是口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白 沫，移时可醒，醒后一如常人，可反复发作，不伴有半身不遂，口眼喎斜等；痉证以四肢抽搐，项背 强直，甚者角弓反张为主证，发病时（此处有遗漏）
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当诊为中脏。喘促，腹 胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日， 中脏闭证，为中风病急性期。经云：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变，故而内风暗动，气机逆 乱是发病之本，升降出入失司，气机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结，而现腹胀便闭、口中气臭、呕 吐；肺气不得肃降，而上逆可见喘促、喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生， 阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质暗，气机郁闭，血行不畅； 红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。
术前小结的格式和范例
术前小结的格式和范例术前小结
（一）所有手术均应书写切除术小结。
（二）“术前小结”另立专页居中书写，同行左侧注明年月（三）术前小结内容
1．简述病史、咳嗽及发现各种检查的重要发现。
2术前诊断及手术适应证和禁忌证、术后并发症、术前准备等3．拟施手术名称、日期及麻醉方法。
4．麻醉及术预处理中可能发生的问题及处理措施。
5．病人及家属对手术的明确要求与要求。
6．急诊手术免写术后小结。
术前小结示范
2021一2 -2术前小结
病人王某某，男，48岁。
因脾肿大，反复呕血、黑便7年，于 2021年l月28日入院。
体检：一般情况尚好，贫血貌；心肺检查无异常；腹平软，腹壁静脉曲张；肝肋下未触及，脾下极平脐，仍未叩出移动性浊音；CII' ;0. 66ukat、白蛋白36扩L、球蛋白30岁 L;HBsAg1: 64( + );Hb76创L、WBC2. 6 x 109/L、血小板100 x 109/L; B超不慢性肝病、脾肿人；钡餐提不食管痔疮。
诊断：肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。
病人多次反复消化道出血，有手术指征，无手术禁忌证。
术前讨论决定拟于2月3日上午在硬膜外麻醉下施行脾切除门体静脉断流术。
术前备血 1200毫升及其他一般而言准备己毕。
术中注意谨慎操作者、彻底止血，避免食管、胃底及胰尾损伤。
术后注意生命体征改变、预防感染及并发症的发生。
己同病人家属谈话，后者同意手术，并对术中、术后可能存在的危险及并发症表示理解，己签署同意手术协议书。
医师：高某某。
病历书写基本要求
病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。
是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。
它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。
因此，医务人员必须以认真严肃、实事求是的科学态度书写病历。
病历包括门（急）诊病历和住院病历。
门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
1．住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修改的除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。
2．病历书写应当使用中文和医学术语（部份可用外文缩写见附录二）。
尚无正式译名的外文可用外文原名。
药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。
简化字按1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规定书写，不得自行杜撰。
数字一律用阿拉伯数字书写。
3．各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2002.8.18，必要时注明时刻。
时刻的书写方式可以采用24小时制式，如上午三时记为3:00，下午三时记为15:00。
4．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病程记录书写格式及要求
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当诊为中脏。喘促，腹 胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日， 中脏闭证，为中风病急性期。经云：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变，故而内风暗动，气机逆 乱是发病之本，升降出入失司，气机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结，而现腹胀便闭、口中气臭、呕 吐；肺气不得肃降，而上逆可见喘促、喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生， 阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质暗，气机郁闭，血行不畅； 红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。
精选课件
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实例
首次病程记录
9：00 患者马慧生，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9：00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。 一、病例特点与诊断依据 1．老年男性，急性起病。 2．主要临床表现：于进食早餐时，突然摔倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样， 呕吐物为胃内容物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。 3．既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg，规律服用科素亚治疗，血压 控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发 心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60～80次/分钟之间。否 认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。 5．辅助检查：CT：急诊报告脑实质内未见明显异常；