出院小结模板
病历出院小结怎么写
病历出院小结怎么写病历出院小结是一份对患者在医院住院期间的病情、治疗效果以及出院后的建议与指导进行总结的文档。
下面是一份700字的病历出院小结的写法示例：病历出院小结患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日一、主要诊治情况本次住院患者表现为XXXXX症状，入院后经过综合治疗，包括XXX等药物的联合应用，针对病情变化及时调整用药方案，并积极协调多学科的专家参与诊治，取得了明显的疗效。
经过X天（或X周）的治疗，患者症状明显缓解，生理指标逐渐恢复正常。
期间定期进行相应的检查和治疗，密切观察治疗效果。
二、出院情况患者目前病情稳定，（血压/血糖）等生理指标恢复正常。
体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度等指标稳定在正常范围。
患者全身情况良好，未出现相关并发症。
三、中医诊断与西医诊断中医诊断：XXXXX西医诊断：XXXXX四、出院建议1. 保持良好的生活习惯，包括合理饮食、良好的作息时间和适量的运动。
避免油腻、辛辣食物，多摄入蔬菜水果和富含蛋白质的食品。
遵循医生的用药方案，按时服药，避免间断或自行停药。
2. 定期复诊，按医生的要求进行进一步的检查和治疗。
及时监测身体状况，避免病情复发或恶化。
3. 加强宣教，提高健康管理水平。
教育患者及家属合理使用药物，引导患者养成良好的生活习惯，提高自己的健康意识。
加强家庭护理，避免交叉感染和二次感染。
4. 注意心理疏导，保持良好的心态。
在家庭和社会中建立良好的人际关系，避免精神压力过大。
五、用药指导根据患者具体的情况，给予以下药物及其用药指导：药物名称：XXXX 用法用量：XXmg，每日X次，饭前/饭后服用药物名称：XXXX 用法用量：XXmg，每日X次，饭前/饭后服用（以上为示例，具体药物和用药指导，请以医生的建议为准）六、注意事项1. 遵循医生的嘱咐，避免过度劳累，避免暴饮暴食。
2. 定期监测相关生理指标，如体温、血压、血糖等，发现异常及时就医。
出院小结模版
出院小结住院号 0000000 姓名 XXX 性别男年龄 XX 岁族别汉入院日期 2012 年 0X 月 2X 日共住院 X 天出院日期 2011 年 0X 月 2X 日出院原因治愈入院诊断:鼠药中毒、肺结核出院诊断:鼠药中毒、肺结核（入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的症状、体征、检查情况等）自服杀鼠剂100毫升1小时入院。
查体：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，营养中等，急性痛苦面容，神志清晰，语言流畅，推入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、无出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小形态正常，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，活动自如。
颈软，气管居中，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心界扩大，心率96次/分，心音纯，节律整，无杂音。
腹软，无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图：窦性心动过速、大致正常心电图。
肺X片：双上肺结核活动。
化验室检查回报：尿常规，肝功，肾功，离子，血糖，心肌酶基本正常，结核抗体：阳性、C-反应蛋白108.68mg/L、血沉60mm/h。
临床诊断同上，给予保护重要脏器，预防感染、维持电解质平衡、促进毒物代谢、排泄、支持对症治疗。
现病人自诉全身无力，酸痛，上腹部不适，咳嗽减轻，咳少量白痰，无痰中带血，二便正常，无抽搐发生。
查体：生命体征稳定，神清语明，双肺可闻及少许干鸣音，心率75次/分，节律规整，无杂音。
因患者病情好转，患者及家属强烈要求出院，劝阻无效，表示后果自负（已签字），经主任同意后办理出院手续，嘱出院注意事项，保持心情舒畅，避免再次发生此类事件。
出院注意事项：1.转至县结核病防治所继续治疗，保持心情舒畅。
2.病情变化随诊。
主治医师（签字盖章）住院医师（签字盖章） 2012年0X 月 2X 日。
正规出院小结
正规出院小结尊敬的患者：您好！经过我们医院的精心治疗和关怀，您的病情已得到有效控制和改善，现已逐渐恢复健康。
在此，为您提供一份正规出院小结，以便您了解自己的病情和治疗情况。
一、病情摘要您入院时的主要症状是XX，经过详细的检查和诊断，我们确认您患有XX疾病。
在住院期间，您接受了XX治疗方案，并配合了相应的药物治疗和护理措施。
经过治疗，您的症状得到有效缓解，体温、血压、心率等生命体征也恢复正常。
二、治疗过程在住院期间，我们为您制定了详细的治疗方案。
首先是药物治疗，根据您的病情和身体状况，我们精确选择了适合您的药物，并按时给药。
同时，我们还注重了对您的护理，包括身体护理、营养调理和心理支持等方面。
此外，我们还进行了必要的检查和监测，以评估您的病情和治疗效果。
三、治疗效果经过一段时间的治疗，您的病情得到了明显改善。
在住院期间，您的XX指标逐渐恢复到正常范围内，症状逐渐减轻，身体功能逐步恢复。
根据最新的检查结果和临床表现，我们认为您已达到出院标准，可以顺利出院。
四、出院指导在您出院后，仍需继续进行一些必要的康复和护理措施，以巩固治疗效果。
以下是我们为您提供的出院指导：1.药物指导：请按医嘱继续服用所开具的药物，注意药物的剂量和用法，避免漏服或过量服用。
2.饮食指导：根据您的病情和身体状况，我们建议您继续保持均衡营养的饮食，避免油腻和刺激性食物，多摄入新鲜蔬菜水果。
3.活动指导：根据您的身体状况，逐渐增加适量的体力活动，避免过度劳累和剧烈运动，但要保持适度的运动量。
4.注意事项：请避免接触感染源，保持室内空气流通，勤洗手，避免疲劳和受凉。
5.复诊指导：请按照医生的建议，定期复诊，以便我们及时了解您的病情并调整治疗方案。
五、医嘱1.继续按医嘱服用所开具的药物，遵循用药时间和剂量。
2.注意休息，避免过度劳累，保持良好的心态。
3.合理饮食，注意营养搭配，戒烟限酒。
4.避免接触感染源，保持个人卫生。
5.定期复诊，根据医生的建议进行相关检查。
出院小结原件
出院小结原件鉴于患者已经病情好转并达到出院指标，特作出以下出院小结：患者姓名：××年龄：×性别：×收治科室：×入院日期：×××出院日期：×××住院天数：×主要临床诊断：×过去病史：患者无明显过去病史。
入院诊断及主要病情：患者因××入院，入院时表现为××，××，××，××，××（具体描述病情），经全面检查及辅助检查，确诊为××。
治疗经过：入院后，严格按照××路线进行治疗。
在治疗过程中，根据患者实际情况进行个性化的调整和适当的药物治疗，以提高治疗效果。
经过××天（具体天数）的积极治疗，患者病情稳定，主要症状明显缓解。
出院情况：患者出院时，一般情况良好，自觉症状明显好转。
体温正常，血压稳定，呼吸正常，心率正常。
体格检查未发现明显异常。
辅助检查结果（如：血常规、尿常规、功能检查等）已恢复正常范围。
经与患者家属充分交流，患者本人已对病情有了足够的了解，并做好出院后的护理及康复准备。
出院医嘱：1.饮食：患者出院后，注意饮食调节。
少食多餐，禁忌辛辣食物、油腻食物等，避免感冒和食物中毒等。
2.休息：患者出院后要充分休息，避免劳累和精神压力过大，保持良好的心态。
3.药物：患者出院后按时服用医生开具的药物，注意遵循正确的用药方法和剂量，如有不适或过敏反应，应及时就医。
4.复诊：患者出院后需按照医生要求定期复诊，以便及时了解病情和调整治疗方案。
5.生活护理：注意个人卫生，勤洗手，保持室内通风，注意避免接触感染源。
6.康复锻炼：根据医生建议适当进行康复锻炼，以加速康复进程。
7.注意事项：避免疲劳、寒冷刺激等，及时就医，避免交叉感染。
上呼吸道感染出院小结
出院小结
姓名: 性别：年龄：岁住院号：
住址：共住院天数：天
入院日期：出院日期：
入院时情况：患者于3天前因下地干农活受凉后出现头痛，头晕，咳嗽，乏力，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无咳嗽及咳痰，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“安乃近、去痛片”等药物（具体剂量不详）后，症状无明显缓解，今日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
入院诊断：上呼吸道感染。
治疗经过：患者入院后给予内科常规护理，明确诊断给予抗病毒、对症、支持治疗。
出院时情况：患者未诉特殊不适，无发热、寒战及其他特殊不适，饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：神志清，精神差，生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常。
出院诊断：上呼吸道感染。
注意事项：1.注意休息，注意保暖。
2.随诊。
住院医师：。
医院出院小结word模板
姓名性别年龄科室
入院时间：20XX年X月X日 出院时间：22、颜面部多发软组织挫裂伤 2、颜面部多发软组织挫裂伤
入院情况：患者抬入病房，精神欠佳。五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈
项无强直，脑膜刺激征阴性；颜面部外观见多发表皮挫伤、右侧眉弓处见长4cm一斜形创
项，遵嘱已向患者家属告知出院后存在的风险及注意事项，患者家属表示理解，并签字出
院。
出院医嘱：
1、院外继续抗炎等药物对症支持治疗；
2、伤口按时换药（2天一换，必要时1天一换），术后2周拆线；
3、必要时复查；
4、不适随诊。
上级医师：医生：
口、深达皮下组织，边缘不整齐、深部存留少许残发及泥沙，活动性鲜血渗出；生理征存
在，病理征未引出。
诊疗经过：入院后完善相关检查，急诊在局部神经阻滞麻醉下行清创缝合术后予药物抗感
染、止血营养脑细胞等处理。
出院情况：现患者病情稳定，生命体征平稳，伤口未见红肿及渗血，于今日患者及家属要
求出院，请示上级医师后，上级医师指示详细向患者家属告知出院后存在的风险及注意事
患者教育和出院小结[5篇范例]
![患者教育和出院小结[5篇范例]](https://img.taocdn.com/s3/m/fc9e803ff68a6529647d27284b73f242336c31cb.png)
患者教育和出院小结[5篇范例]第一篇：患者教育和出院小结患者教育和出院小结患者在住进医院后，“病例管理经理”就开始评估患者的身体和精神状况，以及经济情况和社会需求，并开始制定患者出院后的转诊计划。
一般情况下，每天早晨9点30之前，每个科室的病例管理经理、社会工作者、护士长、病床协调员、主治医生代表会在一起开患者出院会议（discharge meeting），主治医生会向其他医务工作者介绍并分析每个患者的情况，协商制定每个患者计划的出院时间，并由病例管理经理协调安排出院计划。
护士或“病例管理经理”会在患者出院当天为患者进行出院教育，并给患者或家属分发“出院小结”。
“出院小结”不仅仅为患者住院期间诊疗的总结，更是患者在医院期间的主治医生和患者的家庭医生沟通的重要工具和途径。
根据协同医疗的需求，“病例管理经理”也会在患者出院72小时之内给患者或家属电话，跟踪、询问患者情况。
在患者出院5至7天内，家庭医生需要给患者打电话或寻访出院患者，跟踪患者情况。
为了家庭医生更加方便、及时的掌握患者的情况，许多专家建议，出院小结不应超过2页，而且需要记录和家庭医生最为相关的内容。
但是，不同的医院对于出院小结内需要包含的内容要求不同，造成“出院小结”的内容不够规范，质量也参差不齐，出院小结中有些重要的内容不够完善，但有些不必要的内容则让“出院小结”变得庸长。
而且很多出院小结不能够及时送达患者的“家庭医生”。
“美国医学会杂志”(JAMA)2007年曾经做过一项调查，发现66%至88%的“出院小结”没有能够发回到家庭医生。
一些医疗质量评估、认证部门对于“出院小结”需要涵盖的内容也提出建议，希望将出院小结更加规范化和格式化，使患者和家属能够充分了解出院后的注意事项以及需要的后续治疗，更能够让医院医生-专科医生-家庭医生的信息交流能够形成通畅的闭环。
我们为您归纳“联合委员会”，“国家质量论坛”和“医院医学协会”提出的医院“出院小结”应该包括内容：图1：“联合委员会”，“国家质量论坛”和“医院医学协会”推荐“出院小结”内容在患者住院期间以及护士为患者出院前进行“出院小结”回顾的时候，护士会对患者进行健康教育。
出院小结和诊断证明
出院小结和诊断证明出院小结和诊断证明病案号：XXXXX 姓名：XXXXX 性别：XXXXX 年龄：XXXXX岁住院时间：XXXX年XX月XX日-XXXX年XX月XX日出院时间：XXXX年XX月XX日出院小结经过各位医护人员的精心治疗和关怀，本次住院患者的病情得到了有效控制和改善。
现将患者的出院情况进行总结如下：入院时患者主要症状为XX，伴有XX，体温XX℃，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg，相关检查结果显示XX。
入院后，按照综合治疗方案进行了一系列的治疗。
治疗过程中，患者按时服用相关药物，定期检查各项指标，密切观察病情变化。
在医护团队的努力下，患者的主要症状逐渐缓解，体温恢复正常，心率和血压稳定，相关检查结果逐渐改善。
在住院期间，患者积极配合治疗，按照医嘱合理进食，保持休息，参与康复训练，不断提升身体的康复能力。
医护人员坚持细致入微地给予患者心理关怀和患者教育，稳定了患者的情绪，增强了患者对疾病的认识和信心。
通过治疗，患者的病情得到了有效改善，所有相关指标恢复正常，无明显不适症状，体温平稳，心率和血压稳定。
经专科医师讨论，决定患者出院。
出院诊断主要诊断：XXXXX其他诊断：XXXXX治疗经过及效果本次住院期间，依据临床表现及相关检查结果，患者被确诊为XXXXX。
经过全面治疗，患者的症状得到明显缓解，并在相关指标检查上显示恢复正常。
出院后的康复建议1.定期复查：患者应按医生的要求定期复查有关指标，以及根据需要进行必要的辅助检查。
2.药物治疗：患者应按医嘱规范使用所开具的药物，并在用药过程中留意药物的适应症、禁忌症和不良反应。
3.注意休息：患者需要注意适当休息和作息时间的规律，避免过度劳累和情绪激动。
4.饮食调理：患者在日常生活中应均衡饮食，限制辛辣、油腻和刺激性食物的摄入，增加蔬菜水果和优质蛋白质的摄入。
5.避免复发：患者需要注意个人卫生，保持良好的生活习惯，避免受凉等因素导致疾病复发。
出院小结模板
2. 禁性生活及盆浴一个月。
3. 继续门诊医治，一周后回院查看病理结果，一个月后复查。
4. 定期检查,不适随诊。
病理回报：未归
主治医师：住院医师：
出院小结
病历号：20220229
姓名：
性别ห้องสมุดไป่ตู้女
年龄：40岁
科别妇科
入院日期2022-03-29
出院日期2022-03-31
手术日期2022-03-29
住院天数2天
出院诊断：
1.右输卵管妊娠、
2.盆腔粘连
入院诊治经过：患者，女性，40岁，主因停经36天，不规则阴道流血伴下腹酸痛不适4天收入院。入院后完善相关辅助检查，于2022-03-29入手术室全麻醉下行腹腔镜探查术，术中可见：盆腔暗红色积血，约500ml，乙状结肠与左盆壁纤维性粘连，子宫后位，常大，左及右卵巢正常。右侧输卵管壶腹部至伞端呈紫兰色肿胀，约5×2.5CM大小，伞端有少量活动性出血。予行腹腔镜下盆腔粘连分解术、右输卵管妊娠开窗取胚术。手术顺利，术中出血500ML〔积血〕，术后病情平稳，术后给予抗感染及对症处理，腹部切口间断换药等。术后第2天患者要求出院，出院时患者一般情况好，未诉特别不适，腹部切口愈合良好，无红肿及渗出。
出院小结[最终版]
![出院小结[最终版]](https://img.taocdn.com/s3/m/ea7f46c0f71fb7360b4c2e3f5727a5e9856a27bc.png)
出院小结[最终版]第一篇：出院小结[最终版]患儿因xxx于20xx年月日收入院。
入院后经过保暖、监测生命体征、防感染、防出血、对症支持处理，并予合理喂养和逐步完善相关检查如胸片、血、尿、大便常规、血生化等处理，病程中曾出现皮肤黄染，予光疗退黄后逐渐消退。
病情明显好转，现患儿反应好，哭声响亮，生命体征平稳，皮肤无黄染，四肢肌张力正常，吃奶好，无呕吐，大小便正常，病情稳定，予约月日出院。
出院医疗诊断：出院指导：1、坚持母乳喂养，4-6月逐渐添加辅食，喂奶后予轻拍背部，予头高右侧卧位。
2、加强保暖，及时添加衣被，维持体温在36.5-37摄氏度，防受凉。
3、保持全身皮肤清洁卫生，每天沐浴一次，加强脐部护理，大小便后及时清洗臀部，更换尿片。
4、行适当的户外活动，接受日光照射，少去人多的公众场合。
5、按计划预防接种，一月后儿保科全面体检。
6、注意体温、呼吸、肤色及喂养情况，三天后新生儿科门诊复诊，有异常随时就诊。
第二篇：出院小结本溪市中心医院超声医学影像工作站姓名：年龄：25科别：妇产科门诊门诊号：0102353住院号：床号：临床诊断：宫内早孕检查日期：20160120 10:23:56 检查项目：经腹部超声检查测量结果：妊娠囊前后径1.48cm妊娠囊上下径4.08cm妊娠囊左右径4.13cm 妊娠囊平均内径 3.23cm头臀长1.05cm 超声所见：子宫形态饱满，体积增大，轮廓清楚，子宫壁回声均匀，子宫内可见一个妊娠囊，形态规则，囊壁厚，囊内可见一胚胎，可见心管搏动，可见卵黄囊。
双侧卵巢大小形态未见异常，双侧附件区未见明显异常回声。
盆腔未见明显游离液性暗区。
检查提示：宫内早孕，胚胎存活，胚胎大小相当于6周6天。
录入员：诊断医师：*此报告仅供临床参考第三篇：出院小结出院小结姓名：年龄：入院日期：性别：记录日期入院情况：患者因“睡眠差，情绪低落20余日。
”入院。
以持续的睡眠差、情绪低落、手臂酸软为特点，服药后可入睡，但易醒，醒后无法入睡。
出院小结模板
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一、出院患者基本情况
患者姓名：XX
性别：男
年龄：XX岁
病情及住院史：XXXXX月XX日被送至XXX市XX医院，主诉XXX，术前诊断为XXX，于XX月XX日接受XXX术，术后治疗主要采用XXX，入院后X天，自主实施护理，术后X天以后表现痊愈，最后入院时间XX月XX 日，出院时间XX月XX日；
二、患者治疗情况
病情及治疗主要描述：XXX先生于XX月XX日因XXX入院治疗XX，术前诊断为XXX，接受XXX术，术后治疗按照XXX协议：
（1）药物治疗：XXX，用药周期为XX天，用药完毕后症状改善，血液检验标记物也有较大改善；
（2）营养治疗：XXX，采用XXX，每日XXX，改善营养状况；
（3）护理治疗：XXX，每天护理，遵照医嘱完成护理活动，以提高病人活动量；
（4）物理治疗：XXX，每日X次，使病人的症状改善，防止术后发生并发症；
三、出院时病情及结论
术后X天以后，患者出现明显症状和体征的改善，血液检查结果亦较正常。
出院时诊断为XXX，患者出院后建议饮食注意清淡宜温，多食甜味食品，多饮水及蔬菜果汁，加强体育锻炼，必要时可结合膏方、药物等，及时复查，注意观察身体变化。
患者出院小结
患者出院小结尊敬的医务人员：您好！针对本次住院治疗，我院对患者的病情进行了全面综合的分析和治疗，现将具体情况从诊断、治疗及建议等方面进行总结，供您参考。
患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：45岁住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日一、临床资料1. 主诉患者于XXXX年XX月XX日入院，主诉右侧胸闷、气促、咳嗽等症状2周。
2. 现病史患者近半月前出现不明原因的胸闷、气促症状，无明显诱因，自行无效用药治疗，症状持续加重，伴有咳嗽。
患者未查明相关病史，无过敏史。
3. 既往史患者既往健康状况良好，无相关疾病史。
4. 体格检查入院体格检查显示：患者一般情况可，神清，脸色稍苍白，呼吸略急，双肺可闻及散在干湿性啰音，心率120次/分，心律齐，心音呈双肺动脉瓣区第二心音亢进和杂音，肝脾未触及。
二、诊断根据临床资料及相关检验结果，患者经详细的检查和分析，确诊为：1. 急性心肌梗死（I21.9）2. 败血症（A41.9）三、治疗措施1. 急性心肌梗死治疗患者入院后立即予以氧气吸入、静脉滴注硝酸甘油、抗血小板聚集药物等紧急救治，后持续进行冠脉造影，明确了病变位置，为患者进行了冠脉支架置入术。
随后，给予相关抗凝血、抗血小板聚集、调脂等药物治疗。
2. 败血症治疗患者入院后，及时进行了病原学检测，首次流培养结果为阳性，根据药敏试验结果调整了抗生素治疗方案，并配合液体复苏和对症支持治疗。
四、疗效评估经过治疗，患者症状明显改善，体温逐渐恢复正常，呼吸急促减轻，心率稳定在80次/分左右，肺部啰音减少。
相关检查结果显示心肌酶谱逐渐下降，炎症指标逐步恢复正常。
五、出院建议1. 进一步恢复：出院后，请患者继续加强休息，避免剧烈运动，保持良好的心态，定期测量体温、血压和心率，及时察觉异常情况。
2. 进行规范用药：根据医嘱，患者应按时服用抗凝血、抗血小板聚集、调脂等药物，严格控制药物用量和用法。
出院小结标准模板
出院小结标准模板
患者姓名：_________
性别：_____________
年龄：_____________
住院号：___________
住院日期：_________
出院日期：_________
入院诊断：____________________
出院诊断：____________________
入院情况：
患者于____年__月__日因______入院。
入院时，患者一般情况良好，无发热、咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难等症状。
辅助检查：血常规、生化、尿常规、大便常规、心电图、胸片等未见明显异常。
诊疗经过：
入院后，我们对患者进行了详细的体格检查，并进行了相关辅助检查。
根据检查结果，我们对患者进行了诊断，并制定了相应的治疗方案。
治疗过程中，我们密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
经过____天的治疗，患者病情明显好转。
出院情况：
患者于____年__月__日出院，出院时一般情况良好，无发热、咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难等症状。
辅助检查：血常规、生化、尿常规、大便常规、心电图、胸片等未见明显异常。
出院医嘱：
1. 注意休息，避免劳累。
2. 遵医嘱规律用药。
3. 定期复查，随访。
4. 保持良好的生活习惯和饮食习惯。
5. 如有病情变化，及时就诊。
医师签名：____________________
日期：____________________。
出院小结--模板
玉山县圣康医院出院记录
姓名王荣兵性别男年龄44岁籍贯江西玉山床位住院号码
入院日期：2014年1月16日出院日期：2014年1月21日住院时间：6天
入院情况：1.因左肩关节疼痛活动受限1月入院。
2.查体：心肺腹（-），脊柱呈生理性弯曲，左肩关节肿胀，局部压痛明显，左肩关节活动受限。
四肢无畸形、肌张力及肌力正常，双下肢无浮肿。
浅感觉无明显异常，生理反射存在，未引出阳性病理反射。
3.辅助检：胸部正位X 线检查：未见异常。
入院诊断：1、左肩关节炎。
诊疗经过：患者入院后完善相关检查，诊断明确后给予活血、理疗、支持等对症治疗。
出院诊断：1、左肩关节炎。
出院时情况：患者情况稳定，无畏寒、发热。
查体：心肺（-）脊柱呈生理性弯曲，左肩关节肿胀及压痛缓解、肌张力及肌力正常、活动稍受限，双下肢无浮肿。
浅感觉无明显异常，生理反射存在，未引出阳性病理反射。
嘱：活血、支持等对症处理。
嘱：出院后加强康复锻炼。
经治医师签名： 2014年1月21日
１。
医院产科出院小结
医院产科出院小结化州市人民医院产科出院小结（顺产）住院号：基本情况：姓名年龄职业籍贯床号入院日期年月日出院日期年月日共住院天入院情况：孕产宫内妊娠周入院检查：血压/mmHg宫底耻联上厘米、先露未、已固定、胎方位胎心/次/分肛查宫口开厘米入院诊断：住院经过：于年月日、顺产、吸引产、钳产、臀产、臀牵引产、剖宫产（宫下段、腹膜外、古典式）男、女活婴Apgar评分：1分钟分5分钟分胎盘娩出：自然、徒手剥离、完整、欠完整、植入、残留，胎膜破碎。
会阴情况：裂伤（无、Ⅰ。
Ⅱ。
Ⅲ。
）切开（直、侧切）产后出血毫升（称重法、容积法、目测估计），会阴伤口拆线针。
会阴腹部伤口愈合：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，甲、乙、丙级住院特殊情况：新生儿情况：婴儿序号新生儿情况性别男女体重（克）分娩结果呼吸转归活产死产死胎自然Ⅰ窒息Ⅱ窒息死亡转出出院院内感染主要院内感染名称抢救次数抢救成功出院情况：母婴健康出院，其它：出院诊断：1、2、3、出院医嘱：1、产后42天到门诊检查2、注意产褥期营养卫生3、母乳喂养4、不适随诊住院医师：主治医师：记录时间：年月日化州市人民医院臀位助产、产钳术助娩记录姓名年龄孕产孕周床号住院号适应症：第二产程延长/胎儿窘迫/持续性枕横（后）位其他：助产前检查：子宫：孕足月大小/约孕周大小子宫收缩，强/中/弱估计胎儿体重kg导尿：是/否宫颈扩张：开全/近全先露位置：S+胎方位：羊水性状：胎心：俯屈：俯屈/未俯屈不均倾位：是/否产瘤：有cm/无颅骨重叠：有（1+/2+/3+）/无母体用力时胎头下降：是/否助娩：徒手旋转胎头：是/无需旋转局部麻醉/阻滞麻行会阴切开一、臀位助产：娩出双肩及身体“顺利/困难/肩难产，后出头顺利/困难。
分娩时胎头方位：二、低位产钳先左叶后右叶地把产钳于宫缩间歇期放入，扣锁好牵引用力与母体用力同步次牵引之后胎头娩出牵引的持续时间分钟娩出双肩及身体顺利/困难/肩难产：胎头出后至胎肩娩出时间约分钟分娩时胎头的方位：软产道检查：宫颈裂伤：无/有阴道裂伤：无/有肛查：备注：产后诊断：（1）（2）（3）（4）医生签名：记录日期：化州市人民医院新生儿遗传代谢病筛查知情同意书母亲姓名新生儿性别出生日期病历号新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。
产科出院小结
医院中文名称
病历名称
基本情 入院日期
况：
出院日期
共住院
天
入院情
孕
产
况：
宫内妊娠
周
入院检 血压
查：
/
mmHg
宫低耻联上
厘米、先露
未、已固定、
胎方位
胎心
/次/分。 肛查宫口开
厘米
入院诊
断：
住院经 于
过：
年
月
日、 顺产（古典式）
男、女活婴。
Apgar 评分：1 分钟
分，5 分钟
分。胎盘娩出：自然。 会阴情况：裂伤（I°）
切开（直）。产后出血
毫升（称重法），会阴伤口拆线
针
会阴腹部伤口愈合：I
住院特殊情况：
新生儿转归
院
抢
抢
儿 性别
体重 活 死 死 自
I
II 死转出
内
主要院内 救
救
序
窒窒
感 感染名称 次
成
号 男 女 （克） 产 产 胎 然 息 息 亡 出 院
染
数
功
出院情况： 母婴健康出院，其它：
出院诊断： 1、
5、
2、
6、
3、
7、
4、
8、
出院医嘱： 1.产后 42 天到门诊检查
2.注意产褥期营养卫生
Content20
3.母乳喂养 4.不适随诊
医院中文名称
病历名称
记录者签名： 记录时间：
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湖北省人民医院
科别：肝胆胰外科住院号：638860
出院记录
患者姓名：王小红性别：女年龄：37岁
入院日期：2012-2-13 16:00:22 出院日期：2012-3-09 11:00:22
入院诊断：1、肝内外胆管结石出院诊断：1、肝内外胆管结石
2、慢性浅表性胃炎2、慢性浅表性胃炎
3、2型糖尿病3、2型糖尿病
4、胆汁淤积症
入院情况：“反复右上腹痛8年，加重2周”入院，入院查体：体温36.2℃，血压130/110mmHg，发育正常，营养良好，神清，皮肤中度黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
心肺未见异常。
腹平坦、对称，腹壁柔软，右中上腹压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性。
肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
院内检查：小便常规、输血四项、肿瘤六项基本无异常。
血常规：白细胞(WBC)16.9110E9/L、中性粒细胞百分率(NE%)89.14%，生化全套：白蛋白(ALB)31.0g/L、总胆红素(T BILI)153.9umol/L、直接胆红素(D BILI)115.2umol/L、谷丙转氨酶(ALT)137U/L、谷草转氨酶(AST)109U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)1070U/L 、肌酐(CREA)33umol/L，凝血四项：纤维蛋白原(FIB)6.51g/L，血气分析：酸碱度(pH)7.31、氧分压(pO2)79.1mmHg、实际碳酸氢盐（HCO3-)18.1mmol/L，血淀粉酶(血AMS)195.80U/L、尿淀粉酶(U AMS)1068U/L。
心电图：大致正常。
胸片：心肺未见异常。
腹部CT：肝内胆管多发结石较前增多，胆总管下端结石（新出现）并胆系扩张，左肾上极囊肿，右肺中叶、左肺舌段炎症。
肝胆胰脾B超：胆石症术后：右肝内胆管多发结石并肝扩张，胆总管扩张。
治疗过程：入院后完善相关检查，于2011-10-24全麻下行“胆囊切除、胆总管切开取石术”。
手术过程顺利，术后给予抗感染、降压及补液对症治疗。
病理回报：慢性胆囊炎。
出院情况：病人精神状态及睡眠良好，食欲佳，大小便如常。
病人诉腹部已无疼痛，手术切口愈合良好，呈Ⅱ/甲期愈合，无红肿，无压痛。
出院医嘱：定期复查，不适随诊。
医师：。