术前小结模版
术前小结模板
病情摘要：患者因“外伤致左手中、示指疼痛伴出血2小时。
”入院。
既往史：既往体健体检要点：神志清楚，头颅大小正常，未及浮动感，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，无听力测试障碍，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大，左手中、示指末节掌侧可见大小约1*2cm 不规则皮肤缺损，尺侧部分指甲及甲床挤压伤及污染严重，出血不止，可触及明显骨摩擦感，屈指活动明显无受限，感觉麻木，血运可。
主要化验：血常规、血型、心电图、血凝五项、感染全套特殊检查：无术前诊断：1、左手示指远节指骨末端部分骨质缺损；2、左手中、示指开放性损伤手术适应症：无明显手术禁忌症，手术指征：左手中、示指末节掌侧可见大小约1*2cm不规则皮肤缺损，尺侧部分指甲及甲床挤压伤及污染严重，出血不止，可触及明显骨摩擦感，屈指活动明显无受限，感觉麻木，血运可。
拟行手术方式：左手中、示指清创缝合+人工真皮覆盖术麻醉方式：局部麻醉拟手术日期：2021年11月24日手术要点：彻底清创注意事项：排除相关手术禁忌症。
术前准备：术前禁食、术前与本人谈话、术中可能发生情况及术后主要并发症：1、麻醉意外；2、术后活动障碍明显；3、术后感觉麻木等；4、局部伤口愈合不良需要行二期植皮手术可能等；5、切口感染，皮肤坏死；6、骨不连、骨不愈合，骨折端再次断裂；7、肺部感染、尿路感染；8、心脑血管意外、多脏器功能衰竭。
9.有多脏器衰竭可能，危及生命；10.术后下肢深静脉血栓形成；血栓脱落引起心、肺、肾等器官栓塞；11.术中、术后可能有全身偶发性并发症（如脑中风、心率不齐、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞、肺扩张不全、深部静脉栓塞、败血症及上消化道出血等疾病）；12.术式根据术中具体情况决定；13.其他不可预知情况。
14.手术者主治医师已看患者相关情况，患者无手术禁忌，准备手术。
工作小结通用模板范文大全(3篇)
工作小结通用模板范文大全（3篇）1.工作小结通用模板范文篇一时间一晃而过，转眼间两个月的试用期已接近尾声。
20xx年xx月xx日，我有幸来到公司工作，在这短暂的两个月中，在公司领导的亲切关怀和指导下，在同事们的热情帮助下我很快的熟悉了公司环境，适应了新的工作岗位，现将我的工作情形扼要小结以下：1.严格遵照公司各项规章制度。
上班伊始，我认真学习了公司《员工手册》及各项管理制度，并严格遵照，做到了无迟到、早退、违规现象。
2.主动学习、尽快适应，迅速熟悉环境和工作内容。
第一从尽快熟悉大厦供配电系统和个单元及公共部分的电气设备配置情形，并去现场实地踩踏、巡查；其次，主动、虚心向主管、同事请教、学习，基本掌控了日常上班的工作内容，工作流程、工作方法。
3.工作积极、认真、负责，通过不断学习、虚心请教，总结积存，较好的完成了领导安排的各项工作任务。
积极主动的完成领导交办的其他任务。
4.与同事之间和谐相处、加强沟通、团结协作，以尽快更好的融入团队。
5.存在问题及解决办法：对于公司工作内容及流程还需要进一步的了解与熟悉。
我将在今后的工作中多向先辈请教，学习，以最短的时间熟悉公司理工作内容及流程，做到“眼勤、嘴勤、手勤、腿勤，在工作中不断磨练意志、增长才能。
总之，在短短的两个月时间里，虽然获得了一点成绩，但离领导的要求尚有很大差距。
今后，我将进一步严格要求自己、加强学习，努力提高业务水平、充分发挥所长，积极、热情、细致的完成好每一项工作。
2.工作小结通用模板范文篇二时光荏苒，20XX年已经悄然离我们而去，回首过去的一年，内心不由感叹万千。
一年来，在公司领导及各位同事的支持与帮助下，我严格要求自己，依照公司及车间的要求，较好地完成了自己的本职工作，并且通过努力，使自己在工作模式上有了新的突破，工作方式有了较大的改进。
现将20xx年的工作情形总结以下：1.主要完成的工作1）班组的建设与管理得到加强。
冲压车间成立的时间不长，因其前身“XX公司”的管理比较缭乱，故在班组中存在着许多亟待解决问题。
阶段小结模板
入院情况：患者慢性咳、痰、喘病史xx年，多次因受凉病情加重，在外院治疗好转，诊断为“慢性阻塞性肺疾病 肺心病”；xx天前因受凉再次出现咳嗽、咳痰，喘息加重，且痰粘不易咳出，嗜睡明显，在xxx院给予xxx雾化吸入治疗，无好转；曾于20xx-xx-xxx因疾病复发，在本院住院好转；xx个月前在xx医院住院期间行气管切开术，现保留气管切开套管。
入院诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病 3.气管切开术后
诊疗经过：根据患者老年女性，慢性咳痰喘病史x年，多在受凉后发病，外院诊治史，本次再次因受凉病情复发，入院查体示：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸音低，双侧肺可闻及哮鸣音及痰鸣音，血气分析：xxxx，诊断为：1.慢性阻塞性肺病急性加重期 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病 3.气管切开术后。予以ICU护理常规，低盐低脂饮食，间断呼吸机辅助通气，予以平喘、解痉、抗感染、祛痰等治疗。
目前情况：患者神志清楚，精神尚可，进食及夜间睡眠可，间断咳嗽、咳痰，偶有喘憋、心悸，体温正常，无发热，间断经气管切开处吸出少量黄色粘痰，间断呼吸机辅助通气，查体：T36.6℃ 神清，轻度贫血貌，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈部对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，保留气管切开套管，桶状胸，双肺呼吸音低，双侧肺可闻及哮鸣音及痰鸣音，心率94次/分，律齐，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒 2.慢性肺源性心脏病 心律失常 心房颤动 3.气管切开术后
术前讨论、术前小结、术前医患沟通、手术知情同意书模板
（修改导航台模板）术前讨论记录xxxx年xx月xx日xx时xx分患者xxx，性别，xx岁，因“病人主诉”于" xxxx年xx月xx 日xx时xx分入院，术前讨论如下：一、讨论时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分二、讨论主持者：三、参加讨论者：（需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）四、讨论内容：（参加讨论人员需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）xxx主管医生病史汇报：病史、体格检查、专科情况、影像与实验室检查结果、术前诊断，诊断依据，讨论目的。
(讨论发言内容：讨论患者术前病情评估的重点范围<如：是否存在高龄、基础疾病等情况，并需结合该患者手术特点和术前阳性异常体格检查和辅助检查结果进行讨论>、手术风险评估及防范措施、高值耗材的使用、拟施手术方式、术前准备情况、术中及术后注意事项、术后是否转ICU等。
)（讨论发言人员按照实习和<或>规培、进修医师----住院医师----主治医师----副主任医师和<或>主任医师----责任护士----护士长----主持人的先后顺序分别发言，高值耗材需体现2名副主任医师及以上职称医师发言）：五、主持人总结发言：总结提炼以上讨论内容，把控手术方式及手术风险、注意事项等（应涵盖手术风险、手术计划、手术日期、参加手术人员、重点风险防范等内容）。
签名：术前小结2020年08月18日10时39分：xxx，女，30岁，因“病人主诉”于2020年08月17日10时00分入院，术前小结如下：一、术前诊断：二、诊断依据：三、手术指征：四、术前准备：五、手术风险评分：分。
六、拟行手术名称：七、手术等级：八、手术时间：九、拟行麻醉：十、参加手术人员：十一、手术治疗计划：十二、可能出现的问题与对策：签名：术前医患沟通记录xxx，性别，xx岁，为了医患双方更好的配合，让患者得到及时、准确、合理的治疗，术前医患沟通记录如下：一、沟通时间：二、沟通地点：三、参加人员：医方人员：患方人员：四、目前病情及诊断：五、主要沟通内容：目前诊断考虑如上，针对目前疾病情况，有以下治疗方案可供选择（方案优缺点）：（一）非手术治疗：（二）手术治疗：1.2.住院费用根据患者病情而定，手术风险详见《手术知情同意书》。
鼻窦炎模板
名称:鼻窦炎主诉：双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年现病史：患者5年前感冒后出现双侧头痛，额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有双侧间断性鼻堵，流脓涕等症状，在当地医院就诊，诊为“鼻窦炎”，经抗生素、抗组胺药和类固醇激素等药物治疗。
患者近一年来头痛、鼻堵渐加重，伴流黄脓涕，头昏、嗅觉下降。
无涕中带血、视力改变病史。
今为进一步治疗来我院就诊，以“鼻窦炎、鼻息肉”收入院。
病程中饮食、大小便无异常，体重无明显改变。
既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。
家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。
专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。
外耳道通畅未见新生物及分泌物。
鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
粗听力正常。
鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，前额部疼痛，鼻腔内有大量脓性分泌物，鼻腔高度肿胀，双侧下鼻甲肿大。
鼻中隔轻度不规则偏曲。
咽喉部检查：扁桃体I°突出，表面无分泌物。
咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。
间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。
两声带表面光滑、无充血，运动好。
颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。
辅助检查：鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影。
诊断依据：1.中年患者，慢性病程，“双侧间断性头痛、鼻堵5年余，加重1年”主诉入院。
2.专科查体：鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，前额部疼痛，鼻腔内有大量脓性分泌物，鼻腔高度肿胀，双侧下鼻甲肿大。
鼻中隔轻度不规则偏曲。
3.辅助检查：鼻窦CT：双侧全组鼻窦高密度影。
鉴别诊断：1.副鼻窦囊肿：常见粘液囊肿和粘膜下囊肿。
医院术前讨论-术前小结(模板)
术前讨论、术前小结
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
讨论时间：------年-----月-----日-----时-----分
讨论方式：手术组 病区 科室 多学科------------------------
参加人员：
一、简要病情：
二、讨论结果
1、术前诊断：
2、手术指征与禁忌证：
3、拟行手术方式：
4、拟行麻醉方式：
5、可替代方案：（包括可能更改的麻醉方式及手术方式）
6、计划性多次手术： 是
否
7、术前特殊准备：（如高血压、冠心病、糖尿病、急性心肌梗死、肝肾功能损伤
等）
Hale Waihona Puke 8、术中、术后主要风险并发症及防治措施：
三、围手术期护理要求：（病区护理及手术室配合相关要求等）
主持人签名
术者签名
记录人签名
术前小结——精选推荐
术前小结（术前小结中的，总结性语言：万事俱备，只欠手术）[规定]术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
[解读]所有的手术、侵入性的检查和治疗都必须有术前小结。
重点记录术前病情，手术治疗的理由，拟行何种手术，术中术后可能出现的情况及相应对策等。
术前小结一般由住院医师书写，上级医师审签。
术前小结(格式)诊断××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××诊断依据×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××手术适应征和禁忌征××××××××××××××××××××××××××××××××××××手术方式×××××××××××××××××××××××××××××××××麻醉方式×××××××××××××××××××××××××××××××××术前准备×××××××××××××××××××××××××××××××××家属及单位意见××××××××××××××××××××××××××××××××××××患者思想情况××××××××××××××××××××××××术中注意事项及处理，应确认手术部位无误××××××××××××××××××××××××。
产科术前讨论记录模板标准版
x-x-x术前讨论记录患者ddd，女，ss岁，aa族，职工，已婚。
入院日期：a-a-a术前讨论日期：a-a-a入院诊断：术前诊断：1.双侧髋臼发育不良同入院2.双侧股骨头无菌性坏死（IV期）3.腰5椎体向前I度滑脱参加讨论人员：xx主任医师科主任mm护士长xxss副主任医师xxxxx主治医师aaa Fff dddd 住院医师j责任护士kk轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。
查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性破入病区，脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（一），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-），内外侧副韧带试验（-），抽屉实验（-），研磨试验（-），旋转挤压试验（-），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。
余未见明显异常。
辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。
患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评估手术方案术中术后可能发生问题对策）Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。
肛门息肉+内痔病历模板
肛门息肉+内痔病历模板___出院记录科室：外科。
床号：XXX。
住院号：XXXXX姓名：XXX。
入院日期：XXXX-XX-XX性别：女。
出院日期：XXXX-XX-XXX年龄：56岁。
住院天数：6天入院情况：患者因便血1年余，加重4天入院。
检查发现BP 110/80mmHg，截石位7-9点处肛门有一花生米粒大小的肿物脱出。
扩开肛门见基底达齿状线，3、6、9点处指诊：肛门6、9点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，指套退出无染血。
辅助检查发现随机血糖为5.7mmol/L。
入院诊断：1、肛门息肉。
2、内痔。
3、会阴陈旧性Ⅲ度裂伤住院经过：辅助检查结果显示BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、血脂、风湿三项、凝血四项等均未见明显异常。
HbsAg（-）、HBsAb（-）、HbeAg（-）、HbeAb（-）、HbcAb（-）。
ECG显示正常窦性心律，提示完全性右束支传导阻滞，ST-T改变（心肌缺血可能），明显逆钟向转位，电轴右偏。
肝胆脾双肾输尿管B超显示双肾结石。
综合病史后，入院诊断成立，治疗给予抗感染、择期手术等对症支持治疗。
于XX 年XX月XX日进行术前相关检查，无手术禁忌症后送入手术室进行局部麻醉下的肛门息肉摘除术。
术中顺利，术后给予抗感染、止血、消肿止痛等对症支持治疗。
病情逐日好转，现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，予办理出院。
出院情况：患者诉肛门口切口疼痛明显缓解，便后无明显出血。
查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，线脱落。
出院诊断：1、肛门息肉。
2、内痔。
3、会阴陈旧性Ⅲ度裂伤。
4、双肾结石出院医嘱：保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。
医生签名：___入院记录科室：外科。
床号：XXX。
姓名：XXX。
住院号：XXXXXXXX病区：外科病区。
性别：女。
出生地：广东省XX县XX 镇年龄：56岁。
住址：广东省XX县XX镇。
民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX。
手术室工作总结模板
手术室工作总结模板一、工作背景手术室作为医院内重要的部门之一，承担着手术患者的手术准备、手术操作和术后护理等重要工作，保障了手术的安全和顺利进行。
本次总结的时间段为XX年XX月至XX年XX月。
二、工作内容1. 手术准备工作（1）做好手术室的场地准备，包括消毒、清洁、准备手术器械和药品等。
（2）与患者进行沟通，了解手术前的准备事项，包括禁食禁水、心理疏导等。
（3）核对患者的个人信息，确保手术安全。
2. 手术操作工作（1）按照手术室的流程和操作规范进行手术操作，确保手术程序的准确和顺利。
（2）配合外科医生进行手术，熟练使用各种手术器械，妥善处理手术过程中可能出现的问题。
（3）保证手术区域的无菌环境，防止感染的发生。
3. 术后护理工作（1）协助医生对患者进行术后处理，包括伤口缝合、敷料更换等。
（2）监控患者的生命体征，及时处理异常情况。
（3）提供术后的护理指导，帮助患者恢复健康。
三、工作亮点1. 严格遵守操作规范在手术操作过程中，我始终严格按照手术室的操作规范进行工作，确保手术程序的准确和顺利进行。
每一步操作都精细、细致，严格遵守无菌原则，从而保证手术的安全和成功率。
2. 熟练使用手术器械在长期的工作中，我积累了丰富的手术操作经验，熟练掌握了各种手术器械的使用方法，能够迅速有效地配合医生进行手术操作，提高了手术过程的效率和质量。
3. 团队合作意识强手术室的工作需要医护人员之间的密切合作，我深知这一点，与同事之间建立了良好的沟通和配合的关系。
在手术过程中，我与其他人员紧密配合，相互支持，共同完成了手术工作。
四、存在的问题1. 个别手术安全意识不强在一些特殊的手术中，由于操作的复杂性和风险性较高，一些同事的手术安全意识还不够强，可能会存在疏忽和疏漏的情况。
需要加强对操作规范的培训和引导，提高大家的安全意识。
2. 术后护理工作不够细致手术室的工作不仅仅是手术操作，还包括术后的护理工作。
在一些情况下，由于时间的紧迫或者其他原因，我在术后护理工作中可能没有做到十分细致和周到，需要反思和改进。
术前小结模板
XX市XX医院
术前小结
姓名：[姓名]性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]科室:[妇产科] 病区：[妇产科] 床号:[027 ] 住院号:[25712 ]
姓名:[]性别:[女]年龄：[岁]职业：
术前诊断：1、G1P0孕40+6W单活胎头位临产
诊断依据：1、孕9月余，腹部疼痛1天
2、专科检查：宫高30cm，腹围103cm，胎心130次/分，宫缩35″/4′-5′，头先露，宫口开2cm，先露棘上1cm，胎膜未破
3、2012年3月12日本院B超：宫内单活胎头位，脐绕颈一周
手术指征：社会因素，足月活胎
术前讨论结果（有无手术禁忌症、心、肝、肾功能是否正常）
无明显手术禁忌症
术前准备：1：签手术同意书 2：禁食，备皮留置导尿。
3：术前针肌注
术中注意：小心操作避免邻近器官损伤；做好抢救新生儿准备。
签名：年月日
手术计划：
1、预定手术时间：年月日（星期几）
2、参加手术医师：
3、拟行手术名称：
4、拟用麻醉方式：
5、其他：
主治医师：住院医师：实习医师：。
术前小结要求
病历书写规范
术前小结要求
术前小结是手术前经管医师和手术医师对病人住院后的系列诊断检查，手术指征以及术前准备工作的落实情况迸行小结，
格式：
术前小结的内容
日期、年月日
姓名：性别：年龄：
术前诊断：
诊断依据：
手术指征：
手术方式；
麻醉方式：
注意事项：（术前、术中、术后）
术前准备：
1、常规化验检查和特殊检查结果；
2、备皮及某些专科的手术区局部准备之要求；
3、血型、Rh及备血数量；
4、皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等的过敏试验）；
5、术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；
6、要有与病人及家属或单位领导谈话内容的记录，（如对术中困难的估计及防范措施），拟施手术的日期，要有患者和直系亲属签名的手术知情同意书，如患者由于病情或不便签字时，应有病人委托亲属签字的委托书。
住院医师签名
（三）、对术前签名的要求
1、患者及家属方的签名问题
（1）、有创伤性的检查及治疗、手术操作前，应用文字记录向患者及直系家属交待患者病情、手术指征、术中可能发生的意外等，必须有患者及直系家属（或被委托签字人、关系人）在《手术知情同意书》上签字表示知情同意后才能进行手术。
特殊情况下，如抢救时，病人意识不清、家属也不在现场，需请示医院医疗行政领导签署意见。
（2）、使用自费药前要征求病人及直系家属（或关系人）的意见，同意签字后才能使用。
（3）、输血或使用血制品，必须有病人及直系家属（或关系人）在同意书上签名。
2、《手术知情同意书》必须先有主治医师或第一手术者的签名，然后有患者或被委托签字人或关系人的签名。
Xxx医院
2012年10月。
声带息肉病例模板
名称:声带息肉主诉：声音嘶哑6月余，加重1周现病史：患者6月前无明确诱因下出现声音粗糙，发声易疲劳，用声多时发声，时好时坏，呈间断声音嘶哑；开始无其他特殊不适，未重视，未治疗。
上述症状逐渐加重，于当地医院拟“咽喉炎”治疗（具体不详），效果欠佳。
近1周上述症状加重，声音嘶哑呈持续性，大声说话时偶有失音；为求进一步来院就诊，门诊电子喉镜示：声带肿物，拟“声带息肉”收入我科，病程中无发热、咽痛症状，无咳嗽、咯血，无吞咽困难及呼吸困难，无饮水呛咳，饮食、大小便无异常，近期体重无明显减轻。
既往史：平素健康状况良好，否认先天性疾病病史，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史：于原籍，未去过外地，无放射性工作环境接触史。
家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史.神经系统：脊柱、四肢及神经系统未发现阳性体征。
专科检查：耳部检查：双耳对称，耳郭及外耳道无异常，无牵拉痛。
外耳道通畅未见新生物及分泌物。
鼓膜无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。
乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
粗听力正常。
鼻部检查：外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。
鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。
鼻腔未见新生物及粘脓性分泌物，下鼻甲稍肥大，鼻中隔轻度不规则偏曲。
咽喉部检查：咽部粘膜稍红；扁桃体无红肿，表面无分泌物。
咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。
间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。
两声带前、中1/3交界处边缘，为半透明、粉红色，表面光滑的肿物，声带运动好。
颈部检查：颈软无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结。
辅助检查：本院电子喉镜示：双侧声带肿物（声带息肉）诊断依据：1.中年患者，慢性病程，“声音嘶哑6月余，加重1周”主诉入院。
2.专科查体：鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。
鼻腔未见新生物及粘脓性分泌物，下鼻甲肥大，鼻中隔轻度不规则偏曲。
空肠造口术术前小结模板
空肠造口术术前小结模板
尊敬的医生：
XXXXX（患者姓名）在我院进行了空肠造口术术前评估和准备工作,现将评估结果汇报如下：
一、病史资料
患者XXXXX（姓名）,XX岁,XXXXX（性别）,身高XXXcm,体重XXXkg,有XXXX（相关病史）,无XXX（无关病史）。
目前患者XXX（症状）,XXX（体征）等。
二、住院检查
1. 必要的实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖、凝血功能等指标正常。
2. 必要的影像学检查：CT/MRI等检查显示(检查结果简要概述）。
3. 空肠造影检查：检查结果显示（检查结论简要概述）。
4. 其他必要的检查：（如果有,简要概述）
三、术前准备
1. 术前讨论：和患者充分沟通术前及术后注意事项,解释手术方式和可能的并发症,患者已经理解并同意。
2. 术前护理：正在进行相关护理,保持患者的皮肤清洁,监测相关指标。
3. 手术准备：安排手术日期,围手术期禁食禁水。
以上是本次空肠造口术术前评估结果,如有不妥之处请您指教。
敬礼！
医院及科室：XXXXX
签字：XXXXX（医护人员签字）。
术前小结模板
垣曲县人民医院术前小结住院号：490212013年05月07日16:10时姓名:闫娜性别:女性年龄:33岁入院日期:2013年05月07日14:20时现住院第1天。
一、简要病情：主因“宫内妊娠39+4周，不规律腹痛3+小时”入院待产。
育龄期女性，已婚，G2P1，于2010年在我院行剖宫产术分娩1女婴。
体格检查：生命体征正常，心肺听诊无异常，妊娠足月腹形，下腹部耻骨联合上3cm处可见一长约12cm的横行手术瘢痕，宫底位于剑突下二横指，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢浮肿（+）。
产科检查：宫高31cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律10-20”/10-20’。
内诊：宫颈管未消，宫口未开，胎先露浮，胎膜未破，骨盆外测量正常范围。
产科B超：宫内孕、单活胎、头位。
血细胞分析：血红蛋白：98.0g/L,红细胞 4.24×1012/L,白细胞 6.8×109/L,中性74.60％，淋巴21.20％，血小板306.0×109/L。
二、术前诊断：宫内妊娠39周G2P1 LOA待产；前次剖宫产；妊娠合并轻度贫血三、手术指征：前次剖宫产患者及家属要求四、拟施手术名称和方式：子宫下段剖宫产术五、拟施麻醉方式：腰硬联合麻醉六、注意事项（术前准备、术中注意、术后处理）术前准备：完善血常规、心电图等辅助检查。
术中注意：术中轻柔操作，防止损伤神经、血管。
术后处理：预防感染，对症支持治疗。
七、手术者术前查看患者相关情况：术者文娟副主任医师看过病人，认为目前诊断明确，患者一般情况好，无明显手术禁忌症，同意手术，行术前准备。
医师签名：文娟。
鞘膜积液手术入院病历+病程记录+手术记录+术前小结(特选借鉴)
姓名：刘森性别：男年龄：64岁职业：无婚姻状况：已婚出生地：广东汕尾民族：汉族病史陈述者：患者本人入院日期：2016年8月29日10时30分记录日期：2016年8月29日11时30分主诉：左侧阴囊肿大一月余现病史：患者于1月前无明显诱因发现左侧阴囊触及一小肿块并逐渐增大如乒乓球状，走动或劳动时坠胀不适，偶伴疼痛，休息后不回纳，不缩小，数年来常有尿频尿急，无发红发热，无尿痛，无腰酸背痛等，未诊治，来院求诊经外院CT及本院B超检查示“左侧睾丸鞘膜积液”，收入外科拟手术治疗。
起病至今精神饮食休息可，二便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，曾患肺结核，否认“肝炎”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
曾患膀胱结石及前列腺增生在逸挥医院行经尿道膀胱镜取石术及前列腺汽化电切术。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区。
居住地地方病情况：无不良嗜好（冶游史、嗜烟、嗜酒）：无传染病接触史：无其它：无婚姻史：已婚配偶情况：健康经育史：无育三子二女家族史：父亲：已故母亲：已故儿女：健康兄弟姐妹：均健在体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：170/88mmHHg一般情况：神志（清晰）体位（自动）发育（良好）营养（中等）面容（急性病容）皮肤粘膜：（无）黄染（无）紫绀（无）苍白出血点及部位：无淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大头部：头部（端正）眼（无异常）瞳孔（对光灵敏）耳（无流脓）鼻（无畸形）唇（无发绀）咽（无充血）舌（伸舌居中）齿（无异常）扁桃体（双侧对称无肿大）颈部：气管（居中）颈抵抗（阴性）颈静脉怒张（无）肝颈征（阴性）颈动脉搏动（无异常）血管杂音（无）甲状腺（双侧对称无肿大）胸部：胸廓（正常）肺部：双肺呼吸音粗，双肺可闻及中度痰鸣音心脏：心界不大，律齐，未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音腹部：腹部检查见专科情况肝（肋下未触及）胆囊（肋下未触及，墨菲氏征阴性）脾（肋下未触及）肾：（双肾区无叩痛）输尿管：（行程无压痛）包块（无）腹部血管搏动（无异常）血管杂音（无）肠鸣音（5次/分）肛门及外生殖器：见专科情况脊柱：正常四肢关节：正常专科情况：包皮过长，尿道口无红肿，无异常分泌物，茎体无畸形。
术前小结及讨论模板
x-x-x术前讨论记录患者ddd，女，ss岁, aa族，职工, 已婚。
入院日期：a-a-a术前讨论日期：a-a-a入院诊断：术前诊断：1.双侧髋臼发育不良同入院2. 双侧股骨头无菌性坏死（W期）3•腰5椎体向前I度滑脱参加讨论人员：xx主任医师科主任mm护士长xx ss 副主任医师xxx xx 主治医师aaa Fff dddd 住院医师jj 责任护士kk 轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。
查体：体温36.6 C, 脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg神志清，精神可，心肺阴性跛入病区,脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（一），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（一），抽屉实验（―），研磨试验（―），旋转挤压试验（―），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。
余未见明显异常。
辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm，右侧上移约7.8cm,左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。
患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评估手术方案术中术后可能发生问题对策）Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。
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XXXXX）医院
术前小结
姓名：谢XX 性别：男年龄:14岁科别：外科床号：门诊住院号：
病史要点：发现右小指掌侧有一渐长性肿块。
体检要点：右小指掌侧可见一约1.0x0.7cm肿块，表面不平，边界尚清，有血痂覆盖，质脆, 稍硬，有压痛。
主要化验：血常规、凝血四项均未见明显异常。
特殊检查:无
术前诊断：右小指肿块性质待查
手术指征：保守治疗无效
拟行手术：肿块切除术
术前准备：
麻醉方式：局麻
术中可能发生的情况及术后主要并发症：
1. 麻醉意外；
2. 术中术后出血；
3. 术中伤及指曲肌腱，神经；
4. 指曲肌腱粘连影响小指屈伸功能；
5. 术后感染，切口愈合不良；
6. 其它不可预测手术并发症、手术意外；
7. 肿块复发。
手术经本人家属或单位同意（签字或盖章）
主刀医师：主治医师：
经治医师：填写。