术前小结、术前讨论最新版本的规范及示例
术前小结、术前讨论最新版本的规范及示例
河北省病历书写规范2013版术前小结、术前讨论最新版本的示例1. 术前小结1.1 手术科室术前小结示例：术前小结姓名；xxx 性别：男年龄：65岁科别：胃肠外科床号：24 病案号：xxx 简要病情：患者主因无明显诱因出现进食后上腹部隐痛，加重5天入院，入院查体：T ：36.4℃,P:68次/分，R：17次/分，BP：130/75mmHg，锁骨上淋巴结未触及肿大，心肺无异常，腹软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，直肠指检（膝胸位）：直肠粘膜光滑，未触及肿物，退指套无染血。
腹部CT：贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌。
胃镜及其病理性回报：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
病理示：腺癌。
术前诊断：贲门胃体癌侵及食管诊断依据：1、上腹部隐痛1个月加重5天，2、查体：上腹剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，3、腹CT贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌；4、胃镜及其病理：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
5、病理示：腺癌。
手术指征：1、结合胃镜及病理诊断，患者目前明确；2、患者为中老年男性，一般情况良好，腹部CT未见肝脏及腹腔转移，手术为首选治疗方案；3、患者及家属有手术意愿，且患者心肺及肝肾功能未见异常，无手术禁忌症。
拟施手术名称和方式：胃癌根治术术前准备：1、术者xxx主任医师术前查看患者后制定手术方案；2、术前备皮、更衣、合血；3、术前常规检查无异常；4、呼吸道准备、胃肠道准备5、向家属交待病情并签署同意书。
拟施麻醉方式：全麻+连续硬膜外复合麻醉术者：xxx 助手：xxx、xxx、xxx注意事项：1、术中认真操作，防止损伤临近重要组织。
2、术前预防性应用抗生素，术中严格遵守无菌原则。
3、术中严格遵守无瘤原则，防止转移。
上级医师签字：刘xx 医师签字：方xx记录时间：2011年x月x日x时x分2. 术前讨论2.1 手术科室术前讨论示例：术前讨论姓名：xxx 性别：女年龄：76岁科别：妇科床号：16 病案号：xxx讨论时间：2012-09-25 15:19参加讨论者的姓名和专业技术职务：主持人：xxx主任医师参加人员：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx总住院医师、xxx住院医师、内科xxx主任医师、麻醉科xxx主任医师、xxx护士长手术指征：1、阴道前壁脱垂Ⅲ度2、子宫脱垂Ⅱ度重3、阴道后壁脱垂Ⅱ度手术方案：阴式子宫全切+阴道前后壁修补术术前准备：根据术前常规检查结果，排除手术禁忌症，确定手术日期，对患者进行术前宣教，使患者对个人疾病情况，手术方式、手术效果及术后需注意的问题有基本认识，从而消除疑虑及恐惧，更好的配合手术。
术前小结及讨论模板
第4课做自己的指挥官（1课时）教学过程：一、故事导入，引出“独立思考”话题师：伟大的科学家爱因斯坦，晚年住在美国普林顿一所简朴的木板房子里。
邻居有个十一二岁的小女孩，放学后，时常来看望这位白发苍苍的科学家。
爱因斯坦非常疼爱她，经常检查她的功课和作业。
有一次，孩子拉着他的手亲昵地问：“爱因斯坦爷爷，这道题怎么做?”爱因斯坦和蔼地说：“孩子，要学会思考，不要一碰到困难就向别人伸手。
”有时，爱因斯坦对小女孩稍加启发地说：“我给你指个方向，不过，答案还得用你的头脑去找!”（1）师：可亲的爱因斯坦爷爷告诉小姑娘遇到难题应该怎样解答？（2）师：爱因斯坦爷爷为什么要这样做？（学生发表自己的意见）（3）如果你是这位小姑娘你会怎么想？从这个故事中你明白了什么？（4）师适时小结：伟大的爱因斯坦爷爷正是凭着这种精神成了一位杰出的科学家。
当人们赞誉他对人类做出巨大贡献时，他笑着说：“学习知识要善于思考，思考，再思考。
我就是靠这个方法成为科学家的。
”2．我们小学生也要学会思考，充分利用自己的大脑。
二、交流汇报，体会“独立思考”重要1．课前老师布置大家收集有关中外名人善于发现问题，独立思考的小故事。
请大家先在小组内交流一下，然后每小组推荐一名代表进行汇报。
从各小组的汇报内容上，你发现了什么？（独立思考让他们有所启迪，产生了探究的欲望……）2．师：同学们，这些伟大的科学家们认真观察，独立思考，取得了丰硕的成就。
那么独立思考是不是这些伟人的专项，和我们小学生没有关系呢？3．师：对，别看我们人小，可我们也有一双善于观察的眼睛，一双勤劳的手，一颗产生奇思妙想的脑袋。
这不,有一位叫汤姆的小哥哥，就从自己感兴趣的事物中学会了独立思考，并发现了一个大问题。
想不想知道这是怎么一回事？一起来听录音故事《敢与“大师”对话》。
（1）学生思考：汤姆发现了什么？结果怎样？（2）讨论：你觉得小学生能向久负盛名的专家质疑吗？（3）你佩服汤姆吗？为什么？（他善于独立思考,敢于向权威挑战，积极开动脑筋以自己的能力解决心中的疑问……）（4）请你用语言来赞一赞这位小哥哥！（5）小结：只要我们像汤姆一样善于发现问题，善于独立思考，也能与“大师”对话，向“大师”质疑。
术前讨论记录格式和范例 (1)
民权县爱佳妇产医院术前讨论记录格式和范例（临帖模拟）（一）凡属大手术、病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术及师职以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。
紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。
经治医师书写术前讨论记录。
（二）术前讨论记录另开专页，居中书写。
（三）术前讨论记录内容1 术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。
2．经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。
3．参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示等。
4．综合归纳讨论意见。
5．讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。
（四）术前讨论记录示范民权县爱佳妇产医院术前讨论记录（模拟稿）患者姓名性别年龄床位住院号住院日期住址讨论时间：xxxxxxxx地点：外科医师办公室参加人员：郑国涵主任医师、黄凯副主任医师、冯凯住院医师、秦天助理医师、阎雷坚助理医师、科主任：许从甫主治医师、护士长：杨秀云、护士蒋欢欢主持人：科主任：许从甫主治医师冯凯住院医师：病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。
病初有消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。
一年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。
两个月前因再次解柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。
体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。
检验及其他检查结果（略）。
诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进，消化道出血。
黄凯副主任医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；脾肿大Ⅲ°，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。
根据以上特点，认为诊断‘’肝硬化、门脉高压、消化道出血，应予手术治疗，预防在再出血。
许从甫主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退，说明已有过肝功能失代赏）及食管静脉曲张三个主要体征，同意诊断为：门脉高压症、脾功能亢进，消化道出血”。
术前小结（合集五篇）
术前小结（合集五篇）第一篇：术前小结宿迁市工人医院手术前小结科别普外科室普外床号 21住院号20111581 姓名：秦苏南性别：男年龄：33婚姻：已婚籍贯：宿迁市职业：驾驶员患者，秦苏南，男，33岁，因“肛周肿胀疼痛三天”收住入院。
患者自诉缘于入院前三天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院，实验室及其他检查：B超：左肾内强回声光点，肛周右侧无回声区术前诊断：肛周脓肿诊断依据及手术指征：病史+症状体征+辅助检查拟施手术：肛周脓肿切开引流术拟定手术者：宋怀丛拟施麻醉方式：骶麻麻醉科会诊意见：同意术前准备情况：1.有关实验室检查：Hb 148g/L；血型无保留血清出血时间： /分 / 秒；凝血时间： / 分 / 秒；凝血酶原时间 12.8 肝功能： HBsAg 阴肾功能： BUN 7.05 mmol/L； Cr 78.0 umol/L 其他：/ 2.青霉素皮试 / 奴佛卡因皮试 / 3.术前讨论是否进行（否）； 4.新、重大、致残手术有否审批（未）；4.手术协议是否签订（已）拟定手术时间：2011年06月27日（星期一）14：30时； 5.具体术前准备术前已输血：/ ml；术中配血：/ ml；安定 10mg 术前30分 im 阿托品 0.5mg 术前30分 im手术审批意见：同意审批者签字：宋怀丛：主治医师：宋怀丛住院医师：唐浩 2011年06月14日第二篇：术前小结咸宁市咸安区中医院术前小结姓名：孙庭性别：男年龄：35 岁病室：3 床号：5住院号：20152536 简要病情：1、患者因转移性右下腹疼痛1天而入院。
2、入院时症见：右下腹部疼痛，固定不移，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可。
3、查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进。
术前讨论、术前小结、术前医患沟通、手术知情同意书模板
（修改导航台模板）术前讨论记录xxxx年xx月xx日xx时xx分患者xxx，性别，xx岁，因“病人主诉”于" xxxx年xx月xx 日xx时xx分入院，术前讨论如下：一、讨论时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分二、讨论主持者：三、参加讨论者：（需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）四、讨论内容：（参加讨论人员需备注人员职称、邀请其他科室参加的需备注科室+职称）xxx主管医生病史汇报：病史、体格检查、专科情况、影像与实验室检查结果、术前诊断，诊断依据，讨论目的。
(讨论发言内容：讨论患者术前病情评估的重点范围<如：是否存在高龄、基础疾病等情况，并需结合该患者手术特点和术前阳性异常体格检查和辅助检查结果进行讨论>、手术风险评估及防范措施、高值耗材的使用、拟施手术方式、术前准备情况、术中及术后注意事项、术后是否转ICU等。
)（讨论发言人员按照实习和<或>规培、进修医师----住院医师----主治医师----副主任医师和<或>主任医师----责任护士----护士长----主持人的先后顺序分别发言，高值耗材需体现2名副主任医师及以上职称医师发言）：五、主持人总结发言：总结提炼以上讨论内容，把控手术方式及手术风险、注意事项等（应涵盖手术风险、手术计划、手术日期、参加手术人员、重点风险防范等内容）。
签名：术前小结2020年08月18日10时39分：xxx，女，30岁，因“病人主诉”于2020年08月17日10时00分入院，术前小结如下：一、术前诊断：二、诊断依据：三、手术指征：四、术前准备：五、手术风险评分：分。
六、拟行手术名称：七、手术等级：八、手术时间：九、拟行麻醉：十、参加手术人员：十一、手术治疗计划：十二、可能出现的问题与对策：签名：术前医患沟通记录xxx，性别，xx岁，为了医患双方更好的配合，让患者得到及时、准确、合理的治疗，术前医患沟通记录如下：一、沟通时间：二、沟通地点：三、参加人员：医方人员：患方人员：四、目前病情及诊断：五、主要沟通内容：目前诊断考虑如上，针对目前疾病情况，有以下治疗方案可供选择（方案优缺点）：（一）非手术治疗：（二）手术治疗：1.2.住院费用根据患者病情而定，手术风险详见《手术知情同意书》。
术前小结内容
术前小结内容
以下是 8 条术前小结内容：
1. 哎呀，术前这身体检查可太重要啦！就像要上战场，不得先把装备检查好呀！比如做个血常规，能知道咱身体里的白细胞够不够对抗病魔呢！你说是不是？
2. 知道不，手术方案得好好敲定哇！这可不是闹着玩儿的，那得像建筑师设计大楼一样仔细！比如是微创呢还是大开刀呢，这选择可关键着呢，马虎不得呀！
3. 术前的心理准备也不能少哇！这就好比要去参加一场大考，紧张是难免的，但咱得给自己打气呀！你想想，要是心里慌慌的，手术能顺利嘛？
4. 别忘了跟医生沟通好各种风险呀！就如同航海前得知道可能遇到的风浪有多大，咱得清楚手术可能带来的那些状况，好有个底儿呀，对不对？
5. 术前的饮食调整也很重要哇！这就像给车加油，得加对了油车才能跑好路呀！要是吃错了东西，影响手术可咋整？
6. 家人的支持在术前那真是太重要啦！这就像打仗时候的后援团，给咱力量和勇气呀！他们的陪伴和鼓励，能让咱更有信心面对手术呢！
7. 术前的个人卫生也不能忽视呀！好比要去见重要人物，不得把自己收拾干净整齐呀！这样也能减少感染的风险呢，可不是小事！
8. 术前的休息也得保证好哇！这就好像手机要充电，电充满了才能好好发挥作用呀！咱可得让身体有足够的精力去迎接手术呀！
总之，术前小结的这些内容都不能小看，每一项都关乎手术的成功和咱的健康呀！。
术前讨论 术前小结
术前讨论术前小结
术前讨论小结
在术前讨论中，我们就患者需要进行的手术进行了全面和深入的讨论，以确保手术能够顺利进行并达到良好的效果。
首先，我们对患者的病情进行了详细的了解和分析。
患者是一位65岁的女性，最近出现了胃肠道不适和不明原因的体重下降。
经过进一步的检查，诊断为结肠癌。
我们对患者的病情、病程和疾病的发展进行了详细的讨论，以确定手术的紧急性和必要性。
其次，我们对手术的类型和手术方式进行了讨论。
结肠癌的手术包括传统的开放手术和微创手术，我们权衡了两种手术方式的利弊，并根据患者的情况和需求做出了决策。
经过综合考虑，我们决定采用微创手术，以减少术后疼痛、术后恢复时间和住院时间。
此外，我们还就手术的风险和并发症进行了讨论。
手术的风险包括术后感染、出血以及麻醉相关的并发症等。
我们详细讨论了这些风险，并共同制定了预防措施，以降低手术的风险。
最后，我们还对术后的护理和康复进行了讨论。
术后的护理包括伤口护理、饮食调理和定期复查等。
我们详细讨论了这些事项，并向患者和家属提供了相关的指导和建议，以促进术后的康复和恢复。
总之，在术前讨论中，我们充分考虑了患者的病情和需求，综合各种因素做出了明智的决策。
我们相信，在团队的共同努力下，患者的手术将取得良好的效果，并能够尽快康复。
术前小结 术前讨论
术前小结术前讨论术前小结术前讨论是一项重要的准备工作，能够确保手术的顺利进行和患者的安全。
本次术前讨论是为了讨论XX手术的关键问题，包括手术方法、麻醉方法和术前准备等。
首先，我们针对手术方法进行了详细的讨论。
参与讨论的专家们根据患者的病情和手术的目的，充分评估了现有的手术方法。
通过比较不同手术方法的优缺点，我们最终确定了采用XX手术方法。
该方法具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，可以有效解决患者的症状，并且有助于提高手术的成功率。
接下来，我们重点关注了麻醉方法的选择。
根据患者的年龄、身体状况和手术的特点，我们选择了XX麻醉方法。
该麻醉方法能够提供良好的麻醉效果并减轻患者的疼痛感，同时又不会对患者的生理功能造成过多的影响。
我们还讨论了麻醉药物的选择和用药方案，以确保麻醉的有效性和安全性。
此外，我们还对术前准备进行了详细的讨论。
术前准备包括患者的体格检查、必要的检查和特殊的准备措施。
通过综合评估患者的健康状况和手术的要求，我们确定了一系列术前准备的措施，包括特殊的饮食要求、禁食禁饮时间和必要的药物准备等。
这些准备措施的目的是为了确保手术的安全进行和患者的顺利康复。
最后，在本次术前讨论中，我们还讨论了术后的注意事项。
术后的护理和康复是手术成功的重要保障。
我们制定了详细的术后护理方案，包括术后的疼痛控制、饮食和活动的限制以及伤口的护理等。
这些注意事项有助于减少手术的并发症和促进患者的康复。
综上所述，本次术前讨论涵盖了手术方法、麻醉方法和术前准备等关键问题。
通过专家团队的共同努力，我们制定了详细的手术方案和术后护理计划，为患者的手术成功和康复提供了有力保障。
我们相信，在手术团队的共同努力下，本次手术将取得圆满成功。
医院术前讨论-术前小结(模板)
术前讨论、术前小结
姓名：
性别：
年龄：
床号：
住院号：
讨论时间：------年-----月-----日-----时-----分
讨论方式：手术组 病区 科室 多学科------------------------
参加人员：
一、简要病情：
二、讨论结果
1、术前诊断：
2、手术指征与禁忌证：
3、拟行手术方式：
4、拟行麻醉方式：
5、可替代方案：（包括可能更改的麻醉方式及手术方式）
6、计划性多次手术： 是
否
7、术前特殊准备：（如高血压、冠心病、糖尿病、急性心肌梗死、肝肾功能损伤
等）
Hale Waihona Puke 8、术中、术后主要风险并发症及防治措施：
三、围手术期护理要求：（病区护理及手术室配合相关要求等）
主持人签名
术者签名
记录人签名
术前讨论记录格式和范例
南充市第五人民医院术前讨论记录格式和范例（一）凡属大手术、病情特重患者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术及师职以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。
紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。
经治医师书写术前讨论记录。
（二）术前讨论记录另开专页，居中书写。
（三）术前讨论记录内容1 术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。
2．经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。
3．参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示等。
4．综合归纳讨论意见。
5．讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。
（四）术前讨论记录示范术前讨论记录讨论时间:2012年2月1日10时讨论地点：外科医师办公室参加人员：李某某主任/副主任医师、赵某某主治医师、高某某医师、王某某进修医师主持人：李某某主任/副主任医师王某某医师：现将病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。
病初有消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。
一年后症状加重，并多次呕血，经内科治疗后缓解，腹水消退。
两个月前因再次解柏油便，入我院消化科治疗，病情稳定后转入我科。
体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩及移动性浊音。
检验及其他检查结果（略）。
诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。
高某某医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；酬卑大，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。
根据以上特点，认为诊断成立。
病人反复消化道出血，有手术指征，应行手术治疗。
赵某某主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退）及食管静脉曲张三个主要体征，同意诊断为门脉高压症。
病人无消化性溃疡史，症状也与该病不符，故消化性溃疡可以排除。
关于手术，我认为门腔静脉分流术易降低肝血流量，使肝功能转坏。
术前小结及讨论模板
x-x-x 术前讨论记录患者ddd，女，ss岁，aa族，职工，已婚。
入院日期：a-a-a 术前讨论日期：a-a-a入院诊断：术前诊断：1. 双侧髋臼发育不良同入院2. 双侧股骨头无菌性坏死(Ⅳ期)3. 腰5椎体向前Ⅰ度滑脱参加讨论人员：xx主任医师科主任 mm护士长 xx ss副主任医师xxx xx 主治医师 aaa Fff dddd 住院医师 jj责任护士 kk轮转医师（根据参加人员写入，必须具体到个人和职称，术前讨论要求护士长和责任护士参加）入院病情介绍：示例Xxx经管医师介绍病情患者以“双侧髋关节疼痛伴活动受限4个月”为主诉入院。
查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清，精神可，心肺阴性跛入病区, 脊柱生理弯曲正常，L5椎体棘上轻微压痛，棘突间棘突旁无明显压痛，躯干直立时，双下肢基本等长，肌肉张力和肌力正常；双侧直腿抬高试验（—），加强试验（-）双下肢皮肤感觉正常，双侧4字试验（+），髋关节叩痛阳性，双侧髋关节无内外翻畸形，双侧髋关节屈伸及外展内收均受限，以左侧为主，浮髌试验（-）,内外侧副韧带试验（－），抽屉实验（－），研磨试验（－），旋转挤压试验（－），双侧膝关节踝关节无肿胀、畸形，无挤压痛，双下肢皮肤感觉正常，末梢血循环可。
余未见明显异常。
辅助检查：我院骨盆平片及腰椎正侧位X片提示：1、双侧髋关节脱位，考虑双侧先髋2、腰5椎体滑脱伴椎弓崩裂（X片测量左侧股骨头上移约7.6cm ，右侧上移约7.8cm，左侧及右侧股骨髓腔最小内径均1.3cm。
患者各项术前常规化验（三大常规、大生化、输血前检查、血凝四项）无明显异常，心电图窦性心律，心脏彩超未见异常，胸片未见异常，本次入院要求性双侧髋关节置换术，已提高生活质量，根据病情查体和辅助未见明显手术禁忌症，拟行双侧全髋关节置换手，提请讨论是否手术手术风险评估及术中术后注意事项麻醉方式及其他需要注意问题（记录患者入院病情查体辅助检查和治疗方案及拟施手术名称）讨论发言：（示例）由职称低到高记录手术病情评估如是否耐受手术、风险评估手术方案术中术后可能发生问题对策）Xxx住院医师：根据相关资料同意患者诊断和治疗根据病情应该行双侧全髋关节置换手术，但因患者除外股骨头坏死外合并髋关节发布不良，估计手术时间较长，手术出血无法估计，术前应充分准备，常规备血，并详细向患者和家属交代相关病情和手术并发症，术后护理人员需注意患者髋关节体位及时向患者家属沟通防止术后脱位。
术前小结术前讨论
术前小结术前讨论术前小结术前讨论术前小结是一个重要的环节，可以帮助医生和患者共同确认手术的目的和方案，减少手术中出现的问题和风险。
在术前小结中，医生和患者需要一起讨论手术的相关信息，包括手术的目的、手术的风险和并发症、手术的具体方案等。
首先，在术前小结中，医生需要向患者解释手术的目的和意义。
医生可以向患者详细解释手术的目的是为了治疗或纠正某种疾病或异常情况。
例如，在心脏手术中，医生可以告诉患者手术的目的是为了开通或修复心脏的血管，提高心脏的功能和血液供应。
通过向患者解释手术的目的，可以让患者更好地理解手术的必要性和重要性，做好手术前的心理准备。
其次，在术前小结中，医生还需要向患者解释手术的风险和并发症。
手术风险是指手术过程中可能出现的问题和并发症，例如手术出血、感染、创口裂开等。
医生需要向患者详细解释这些风险，并告诉患者这些风险的发生率和可能的后果。
通过向患者解释手术的风险，可以让患者充分了解手术的风险和可能的后果，做出是否同意手术的决策。
最后，在术前小结中，医生还需要与患者共同确定手术的具体方案。
具体方案包括手术的时间、地点、术前准备和术后管理等。
医生需要向患者解释手术的时间和地点，并告诉患者需要在手术前进行哪些检查和准备工作。
同时，医生还需要向患者介绍手术后的注意事项和管理措施，例如手术后需要注意休息、饮食和药物的使用等。
通过与患者共同确定手术的具体方案，可以减少手术中出现的意外情况和问题。
总的来说，术前小结是一个重要的环节，可以帮助医生和患者共同确认手术的目的和方案，减少手术中出现的问题和风险。
在术前小结中，医生需要向患者解释手术的目的和意义，告诉患者手术的风险和并发症，并与患者共同确定手术的具体方案。
通过术前小结，可以增加患者对手术的了解和信心，提高手术的成功率和满意度。
医院术前讨论-术前小结(模板)
XXXX医院
术前讨论、术前小结
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
讨论时间：------年-----月-----日-----时-----分
讨论方式：☐手术组☐病区☐科室☐多学科------------------------
参加人员：
一、简要病情：
二、讨论结果
1、术前诊断：
2、手术指征与禁忌证：
3、拟行手术方式：
4、拟行麻醉方式：
5、可替代方案：（包括可能更改的麻醉方式及手术方式）
6、计划性多次手术：☐是☐否
7、术前特殊准备：（如高血压、冠心病、糖尿病、急性心肌梗死、肝肾功能损伤等）
8、术中、术后主要风险并发症及防治措施：
三、围手术期护理要求：（病区护理及手术室配合相关要求等）
主持人签名术者签名记录人签名。
术前评估小结范文
术前评估小结范文术前评估是在进行手术前对患者进行全面的身体检查和评估，以了解患者的健康状况，判断手术的可行性，并制定合适的术前准备计划。
以下是对患者A进行术前评估的小结。
患者A，女性，46岁，体重75公斤，身高165厘米，主要症状为背部剧痛。
初步诊断为腰椎间盘突出症，需要进行腰椎手术。
1. 一般资料患者A的个人资料显示，她目前没有其他重大疾病史，无家族遗传疾病史。
没有吸烟和饮酒的习惯。
血型为A型，无过敏史。
目前情绪稳定，认知功能正常。
2. 生理评估体格检查显示患者A的心肺功能正常，无明显的呼吸困难或心脏杂音。
血压为135/85毫米汞柱，脉搏为80次/分钟。
听诊腹部未发现异常。
3. 全身系统评估①呼吸系统：患者A无咳嗽、咳痰或呼吸困难的症状。
胸部X光检查显示无异常。
②心血管系统：患者A无明显胸痛、心悸或心律不齐的症状。
心电图检查显示正常。
③消化系统：患者A无腹痛、恶心、呕吐或排便异常的症状。
血常规检查显示无明显异常。
④泌尿系统：患者A未出现尿频、尿急或尿痛的症状。
尿常规检查显示无异常。
4. 术前准备根据患者A的术前评估结果，制定了以下术前准备计划：①停用抗凝药物：患者A正在服用华法林（抗凝药）治疗，需提前停药一周，并监测凝血指标。
②血型鉴定：患者A已完成血型鉴定，为A型，备血需准备A型血液。
③麻醉评估：患者A需要进行麻醉评估，以确定适合的麻醉方式和剂量。
④皮肤准备：患者A需提前洗浴，并进行术前皮肤消毒。
5. 术前指导给予患者A充分的术前指导和交流，包括手术过程、麻醉风险、术后护理和术后康复等方面的内容，以确保患者A对手术的了解和配合。
综上所述，患者A的术前评估结果显示其整体身体状况良好，没有明显的禁忌症。
根据评估结果制定了相应的术前准备计划，并给予了充分的术前指导。
在术前的准备工作中，需要特别关注药物停用、血型备血、麻醉评估和皮肤准备等方面。
通过全面的术前评估和准备，可以为患者A的手术顺利进行和术后恢复提供有力保障。
术前小结注意事项内容
术前小结注意事项内容
1. 术前一定要认真听医生的话呀！就好比你要去一个陌生的地方旅行，不仔细听导游的讲解怎么行呢？比如医生说要禁食，你可千万别偷偷吃东西哦，不然手术可能就没法顺利进行啦。
2. 心理调节也超级重要的好不好！把手术当成一场小战斗，你得鼓起勇气呀，别害怕得不行。
就像面对一个强大的对手，你要有信心战胜它呀！你想想，手术成功后就能变得更健康呢，多棒呀。
3. 术前的各项检查可不能马虎呀！这就跟给车子做全面检查一样，每个零件都要好好看看。
要是检查不仔细，万一手术中出现问题怎么办哟，那可不是开玩笑的呀！
4. 手术前一晚要好好休息呀！你想想，第二天要经历一场重要的“战役”，不好好养精蓄锐怎么行。
就跟运动员比赛前要充足睡眠一样，这样才有精力呀！
5. 记得把自己的情况都告诉医生呀！不要隐瞒任何小细节哦，这可不是藏秘密的时候。
就像拼图一样，缺了一块都不完整呀，医生只有了解全部才能制定最好的方案呢。
6. 家属也要给力呀！要给病人鼓励和支持，可不能添乱哦。
这就像拔河比赛，大家要齐心协力才能赢呀，家属就是病人的坚强后盾呢。
7. 术前准备的物品要备齐呀！别到时候缺这少那的。
就像战士上战场，装备得齐全呀，可不能因为这些小事情影响手术呀。
8. 对了，别紧张别紧张呀！紧张有啥用呀，还不如放松心态呢。
手术没那么可怕啦，医生都很厉害的呀。
总之，术前这些注意事项一定要好好记住，这样手术才能更顺利呀！。
最新《病历书写规范》病程记录(首次病程记录、上级查房记录、术前小结、术后首次病程记录)书写要求及示例
患者姓名：XX 性别：X 年龄： X岁科别：XXX科一病区床号：10-29 住院号：19000000※首次病程记录书写要求及示例：一、病例特点：（书写要求：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）1.患者一般项目+既往病史的归纳和整理后写出的本病例特征。
2.主诉+现病史归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性症状和具有鉴别诊断意义的阴性症状。
3.生命体征+神志、精神+专科检查包括阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征等。
4.辅助检查：与诊断有关的阳性结果，与鉴别诊断有关的阴性结果。
（标明检查时间，检查医院，外院或者本院）示例：2019-10-10 13:20 首次病程记录患者XXX，61岁，因“摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时”急诊入院。
一、病例特点：1.老年女性，61岁，“甲亢”病史23年，平时口服甲琉咪唑，自诉控制病情平稳。
无高血压、心脏病病史，无肝炎、结核等传染病病史。
2.患者于11小时前在外走路时滑倒摔伤，当即感X（侧）肘部疼痛，活动后疼痛加重，无昏迷、恶心，呕吐等不适，无顺行性及逆行性遗忘。
3.T：36.5℃ P：88次/分 R：18次/分 Bp：120/80mmHg，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦病容。
X（侧）上肢支具制动中，去除支具可见X（侧）肘部肿胀明显，可见皮下於青，未见张力性水泡，X（侧）肘关节周围压痛、叩击痛明显，轴向叩击痛阳性，X（侧）肘关节主动活动受限，被动活动疼痛剧烈，X（侧）手各指活动可，尺桡动脉可触及，X（侧）上肢感觉及末梢血运正常。
4.辅助检查：X线报告：X（侧）肱骨远端骨质连续性中断（XXX医院 2019-10-10）。
二、拟诊讨论：（书写要求：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析）初步诊断：（书写要求：规范的疾病诊断名称）诊断依据：（书写要求：与诊断有关的病史症状、体格检查体征、阳性辅助检查）鉴别诊断：（书写要求：写明鉴别诊断的疾病名称，并进行分析写明鉴别诊断的症状、体征及需要进一步做鉴别的具体的辅助检查项目）示例：二、拟诊讨论：初步诊断：1.X（侧）肱骨远端骨折2.甲状腺功能亢进症诊断依据：1.摔伤致X（侧）肘部肿痛、活动受限11小时。
术前讨论和术前小结
术前讨论和术前小结术前讨论和术前小结术前讨论和术前小结是医疗团队在手术前进行的重要环节，通过讨论病情、手术方案和术前准备等内容，以确保手术的安全和顺利进行。
下面是一篇术前讨论和术前小结的700字范文供参考。
术前讨论是手术准备工作的关键一环，它是医生、护士、麻醉师和其他相关专业人员共同参与的讨论和决策过程。
在术前讨论中，医生会详细了解患者的病情、病史和现状，以决定最合适的手术方案和处理方法。
同时，医生还会与护士和麻醉师共同讨论手术过程中可能出现的问题和应对措施，以确保手术的安全性和有效性。
在术前讨论中，医生需要了解患者的身体状况、疾病类型和手术部位等重要信息。
对于高风险或复杂手术，医生还需要根据患者的特殊条件，如年龄、性别、血型和过敏史等，进行更加详细的评估和讨论。
此外，医生还应与麻醉师讨论患者的麻醉方式和药物选择，并与护士讨论手术中可能发生的并发症和处理方法。
通过这些全面而详细的讨论，医疗团队可以更好地了解患者的情况，从而制定出更加合理和安全的手术方案和准备措施。
术前小结是术前讨论的总结和记录，它是对术前讨论过程的一种总结和归纳，旨在为后续的手术准备工作提供参考和指导。
术前小结通常由主刀医生或术后责任医生担任，他们会根据术前讨论的内容和意见，对患者的病情、手术方案和术前准备等进行总结。
术前小结的内容通常包括患者的基本信息、病情描述、手术方案、麻醉方式和术前准备等关键信息。
在术前小结中，医生会对患者的病情进行总结和描述，以确保所有医疗团队成员对患者的状况有一个明确和一致的认识。
同时，医生还会对手术方案进行总结和评估，以确保方案的合理性、安全性和有效性。
此外，医生还会对麻醉方式和术前准备进行详细总结，以确保手术的顺利进行。
通过术前小结的编写和交流，医疗团队可以对手术的各个方面进行统一和规范的准备，并为后续的手术工作提供参考和指导。
总之，术前讨论和术前小结是手术前不可或缺的重要环节。
通过术前讨论，医疗团队可以充分了解患者的病情和手术需求，并制定出安全和有效的手术方案。
术前小结的格式和范例
术前小结的格式和范例术前小结
（一）所有手术均应书写切除术小结。
（二）“术前小结”另立专页居中书写，同行左侧注明年月（三）术前小结内容
1．简述病史、咳嗽及发现各种检查的重要发现。
2术前诊断及手术适应证和禁忌证、术后并发症、术前准备等3．拟施手术名称、日期及麻醉方法。
4．麻醉及术预处理中可能发生的问题及处理措施。
5．病人及家属对手术的明确要求与要求。
6．急诊手术免写术后小结。
术前小结示范
2021一2 -2术前小结
病人王某某，男，48岁。
因脾肿大，反复呕血、黑便7年，于 2021年l月28日入院。
体检：一般情况尚好，贫血貌；心肺检查无异常；腹平软，腹壁静脉曲张；肝肋下未触及，脾下极平脐，仍未叩出移动性浊音；CII' ;0. 66ukat、白蛋白36扩L、球蛋白30岁 L;HBsAg1: 64( + );Hb76创L、WBC2. 6 x 109/L、血小板100 x 109/L; B超不慢性肝病、脾肿人；钡餐提不食管痔疮。
诊断：肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。
病人多次反复消化道出血，有手术指征，无手术禁忌证。
术前讨论决定拟于2月3日上午在硬膜外麻醉下施行脾切除门体静脉断流术。
术前备血 1200毫升及其他一般而言准备己毕。
术中注意谨慎操作者、彻底止血，避免食管、胃底及胰尾损伤。
术后注意生命体征改变、预防感染及并发症的发生。
己同病人家属谈话，后者同意手术，并对术中、术后可能存在的危险及并发症表示理解，己签署同意手术协议书。
医师：高某某。
术前讨论及术前小结记录书写要求
术前讨论及术前小结记录书写要求一、术前小结是指住院患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结，术前讨论结论是指在患者手术实施前，医师对拟实施手术的手术指征、手术方式、术前准备、手术风险、注意事项等讨论后确定的结论的记录。
除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须书写术前小结及术前讨论结论记录。
二、术前小结及术前讨论结论记录书写内容包括主持人姓名及职务（职称）、简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备尤其是特殊的术前准备内容、术中术后可能出现的风险和注意事项等，并记录手术者术前查看患者的相关情况。
书写时应注意以下几点：1．简要病情应简要记录何时因何主诉入院、主要病史、重要阳性及阴性体征、有意义的辅助检查结果等。
2．手术指征要列出进行手术的理由，不能简单地把疾病名称作为手术指征。
3．术前准备：主要记录特殊的术前准备情况。
如某些专科的手术区局部准备之要求；拟备血及备血品种、数量；拟使用抗菌药物及用药时机；拟使用的特殊器械、植入物等；签订手术、快速冰冻等知情同意书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否符合医疗机构及相关管理要求等。
4．注意事项，术中术后可能出现的风险及处理措施。
（1）术中：依手术部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注意止血等。
（2）术后：主要记录术后生命体征、各种引流管的观察及关注事项，可能出现的并发症的观察和处理办法等。
5．术前小结及术前讨论由患者的经治医师记录，术者签名确认。
6．医疗机构根据本机构手术规模、手术医师业务能力明确术前讨论的组织模式，如手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论等。
7．术者必须参加术前讨论，全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。
患者后述涉及多学科或存在可能影响手术并发症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关科室的会诊。
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河北省病历书写规范2013版
术前小结、术前讨论最新版本的示例
1. 术前小结
1.1 手术科室术前小结示例：
术前小结
姓名；xxx 性别：男年龄：65岁科别：胃肠外科床号：24 病案号：xxx 简要病情：患者主因无明显诱因出现进食后上腹部隐痛，加重5天入院，入院查体：T ：36.4℃,P:68次/分，R：17次/分，BP：130/75mmHg，锁骨上淋巴结未触及肿大，心肺无异常，腹软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，直肠指检（膝胸位）：直肠粘膜光滑，未触及肿物，退指套无染血。
腹部CT：贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌。
胃镜及其病理性回报：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
病理示：腺癌。
术前诊断：贲门胃体癌侵及食管
诊断依据：1、上腹部隐痛1个月加重5天，2、查体：上腹剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，3、腹CT贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌；4、胃镜及其病理：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状线上约2cm，齿线距门齿约40cm，下界约至胃体上部。
5、病理示：腺癌。
手术指征：1、结合胃镜及病理诊断，患者目前明确；
2、患者为中老年男性，一般情况良好，腹部CT未见肝脏及腹腔转移，手术为首选治疗方案；
3、患者及家属有手术意愿，且患者心肺及肝肾功能未见异常，无手术禁忌症。
拟施手术名称和方式：胃癌根治术
术前准备：1、术者xxx主任医师术前查看患者后制定手术方案；2、术前备皮、更衣、合血；3、术前常规检查无异常；4、呼吸道准备、胃肠道准备5、向家属交待病情并签署同意书。
拟施麻醉方式：全麻+连续硬膜外复合麻醉
术者：xxx 助手：xxx、xxx、xxx
注意事项：1、术中认真操作，防止损伤临近重要组织。
2、术前预防性应用抗生素，术中严格遵守无菌原则。
3、术中严格遵守无瘤原则，防止转移。
上级医师签字：刘xx 医师签字：方xx
记录时间：2011年x月x日x时x分
2. 术前讨论
2.1 手术科室术前讨论示例：
术前讨论
姓名：xxx 性别：女年龄：76岁科别：妇科床号：16 病案号：xxx
讨论时间：2012-09-25 15:19
参加讨论者的姓名和专业技术职务：
主持人：xxx主任医师
参加人员：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx总住院医师、xxx住院医师、内科xxx主任医师、麻醉科xxx主任医师、xxx护士长
手术指征：1、阴道前壁脱垂Ⅲ度2、子宫脱垂Ⅱ度重3、阴道后壁脱垂Ⅱ度
手术方案：阴式子宫全切+阴道前后壁修补术
术前准备：根据术前常规检查结果，排除手术禁忌症，确定手术日期，对患者进行术前宣教，使患者对个人疾病情况，手术方式、手术效果及术后需注意的问题有基本认识，从而消除疑虑及恐惧，更好的配合手术。
嘱患者规律服用降压药，监测血压。
合血、备皮、肠道准备，术前晨起禁食水。
具体讨论意见（可能出现的意外及防范措施）：
XXX总住院医师：汇报病例：1、患者老年绝经女性，76岁。
2、阴道脱出肿物半年，加重2个月。
既往高血压病史26年，近2年规律服药，控制平稳。
3、查体：宫颈肥大，中度柱状上皮异位，用力屏气时阴道前壁呈球形全部脱出至阴道口外，宫颈及部分宫体脱出阴道口外，阴道前后壁表面无破溃，子宫小于正常，质中，活动，无压痛，双附件区未触及异常。
4、B超（市医院2012-9-17）：绝经期子宫，子宫实性占位（0.8*0.4厘米，小型子宫肌瘤）。
宫颈筛查TCT未见异常。
目前诊断：1、阴道前壁脱垂Ⅲ度2、子宫脱垂Ⅱ度重3、阴道后壁脱垂Ⅱ度4、子宫肌瘤5、高血压病。
拟行阴式子宫全切术+阴道前后壁修补术。
XXX主治医师：术后可能出现的并发症及预防措施：1、感染、切口延期愈合：患者年龄大，抵抗力相对较低，经阴道为非无菌手术，增加手术感染风险。
术中严格无菌操作，围手术期注意应用抗生素预防感染。
2、肠粘连、肠梗阻：术前肠道准备，术中仔细操作，术后加强护理。
3、并发血栓性疾病：患者年龄大，血液粘稠度相对较高，手术需取膀胱截石位，麻醉及手术时间长均增加患血栓栓塞性疾病风险。
术前于与患者及家属充分沟通，术后严密监护，多按摩下肢，尽早下床活动，加强护理，避免血栓形成。
4、高血压病史：术中术后可能出现心脑血管意外。
术前控制血压，术中心电监护，术后继续应用降压药。
XXX副主任医师：阴式手术术野小，操作较困难，阴道前后壁修补术可能出血多，术中严密止血，术前备血，必要时输血抢救或中转开腹;患者年龄大，组织脆弱，注意牵拉适度，防止撕裂伤；修补膀胱、直肠注意分清解剖层次，避免损伤，必要时行修补术。
子宫脱垂Ⅱ度，患者日常生活感觉不适，要求手术，且无保留子宫意愿，故行阴式子宫切除术。
内科XXX主任医师：患者有高血压病史，术前术后嘱患者按时服用降压药，进食低盐、低糖、低脂、易消化食物，夜间睡眠不好可酌情应用安定口服，术前
术后应用疏通微循环药物，防止静脉栓塞，选择性应用止血药物。
麻醉科XXX主任医师：老年女性，行阴式手术，同时患高血压病，术前监测并控制血压，术中可采用连续硬膜外麻醉，适量补液，持续心电监护，必要时应用降压及镇静药物，做好抢救准备。
主持人小结意见：患者高龄，心肺功能均退化，手术刺激可能出现心脑血管意外，术前充分评估手术风险;老年患者阴道粘膜菲薄，术前应用雌激素促进阴道粘膜生长，利于术后伤口愈合；患者年龄较大，选派高年资医师手术，尽量缩短手术时间，减少手术并发症；术中严密监测，避免术中、术后意外。
术中严格无菌操作。
术后应用抗生素。
主持人签字：xxx 医师签字：xxx。