2015年子宫内膜异位症诊治指南
子宫内膜异位症
子宫内膜异位症分享|发布时间：2013年12月25日点击数：4137 次字体：小大具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在宫腔被粘膜覆盖以外部位时称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症。
EMT以痛经、慢性盆腔痛、不孕为主要表现，是育龄妇女的常见病，该病的发病率近年有明显增高趋势，发病率约占育龄妇女的10%～15%，占痛经妇女的40%～60%。
在不孕患者中，30%～40%合并EMT，在EMT患者中不孕症的发病率约40%～60%。
该病一般仅见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女多见。
绝经后或切除双侧卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展，故EMT 是激素依赖性疾病。
EMT虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移、浸润和种植生长能力。
异位内膜可侵犯全身任何部位，最常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，以侵犯卵巢和宫底韧带最常见，其次为子宫、子宫直肠陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位，故有盆腔EMT之称。
一、发病机制本病的发病机制尚未完全阐明，关于异位子宫内膜的来源，目前有多种学说。
1．种植学说妇女在经期时子宫内膜碎片可随经血倒流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和盆腔其他部位，并在该处继续生长和蔓延，形成盆腔EMT。
但已证实90%以上的妇女可发生经血逆流，却只有10%～15%的妇女罹患EMT。
剖宫产手术后所形成的腹壁瘢痕EMT，占腹壁瘢痕EMT的90%左右，是种植学说的典型例证。
2．淋巴及静脉播散子宫内膜可通过淋巴或静脉播散，远离盆腔部位的器官如肺、手或大腿的皮肤和肌肉发生的EMT可能就是通过淋巴或静脉播散的结果。
3．体腔上皮化生学说卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在反复经血逆流、炎症、机械性刺激、异位妊娠或长期持续的卵巢甾体激素刺激下，易发生化生而成为异位症的子宫内膜。
4．免疫学说免疫异常对异位内膜细胞的种植、粘附、增生具有直接和间接的作用，表现为免疫监视、免疫杀伤功能减弱，粘附分子作用增强，协同促进异位内膜的移植。
子宫内膜异位症的诊断和治疗
2、腹膜子宫内膜异位症：分布于盆腔腹膜及各脏器表面，以骶韧带 、直肠窝、子宫后壁为常见输卵管内异症多累及其管壁浆膜层。直接 累及粘膜者较少。输卵管与周围组织粘连、扭曲、影响其正常蠕动， 造成不孕。 分二型： 色素沉着型——典型的酱紫色或褐色。 无色素沉着型——为早期病变，红色和白色，无色素沉着的内膜病灶 发展成典型的病灶需6——24个月。 深部侵润型内异症：病灶侵润深度 >5mm，常见于宫骶韧带、直肠子 宫凹陷、阴道穹隆、直肠阴道隔。 其它部位的内异症：可累及消化、泌尿、呼吸道、腹壁切口等。
四、临床表现和辅助检查
（一）、疼痛： 小的散在病灶可致剧痛 70—80%有不同程度的盆腔疼痛，与病变程{ 度不完全平行。 大而严重的粘连可无痛 （1）、痛经：典型者为继发性进行性加重。 （2）、非经期腹痛：慢性盆腔疼痛，少数。 （3）、性交痛及排便痛。30% 。 （4）、卵巢内异症破裂出现急腹症。 （二）、不孕：约50%的患者合并不孕。 （1）、盆腔解剖结构正常。 （2）、盆腔内环境改变。 原因：（3）、免疫功能异常。 （4）、卵巢功能异常。 （5）、自然流产率增加40%:15% 。
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子宫内膜异位症有以下特点：
1、生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛和不孕。 2、近年来发病率有明显的上升趋势 3、症状与体征及疾病的严重性不成比例。 4、病变广泛、形态多样，可侵犯全身任何部位。 5、极具浸润性，可形成广泛严重的粘连。 6、组织学上虽然是良性，但却有增生浸润、转移及复发的恶性行 为。 7、激素依赖性。 这些特点是内异症的治疗甚为棘手，如何规范和系统化的治 疗，使患者取得最理想的效果，是我们应该深入研究和探讨的问题。
双侧卵巢巨大子宫内膜异位囊肿误诊及文献复习
doi：10.3969/j.issn.1009-4393.2021.07.001--论著--双侧卵巢巨大子宫内膜异位囊肿误诊及文献复习陈志琴，高玉玲，李文洲，董洁琼（福建医科大学省立临床学院妇产科，福建福州350001）摘要：目的分析1例双侧卵巢子宫内膜异位囊肿术前误诊的相关因素，HE4检测对上皮性卵巢恶性肿瘤诊断的价值，提高该病的术前诊断准确率，为制定手术计划、判断预后提供依据。
方法回顾性分析本院2019年8月收治的1例巨大双侧子宫内膜异位囊肿患者的临床表现、CT等影像学检查、肿瘤标志物检查、术前诊断、术中所见、术后病理等，探讨总结误诊的原因。
结果术前腹部CT检查显示：腹腔、盆腔多发囊实混合性占位性病变，考虑恶性肿瘤性病变。
术前两次CA125分别为：2128U/mL、3637U/mL，HE4分别为＞1500U/mL、316.4U/mL，体检：腹膨隆，脐上4横指触及一巨大囊实性肿物。
2019年8月15日在喉罩全麻下“经腹双侧附件切除+盆腔巨大肿物切除+全子宫切除+阴道顶悬吊术+大网膜切除+重度盆腔粘连松解术”。
术后病理结果显示：子宫内膜样囊肿。
结论生育龄妇女患者盆腹腔巨大囊实性肿物，术前两次CA125检查呈上升趋势，但HE4明显下降，提示HE4检测可用于卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断。
关键词：子宫内膜异位囊肿；卵巢恶性肿瘤；CA125；HE4Misdiagnosis and literature review of giantendometriosis cyst of bilateral ovaryCHEN Zhiqin,GAO Yuling,LI Wenzhou,DONG Jieqiong(Department of Gynaecology and Obstetrics,Fujian Medical University Provincial College of Clinical Medicine,Fuzhou,Fujian,350001,China)Abstract:Objective To analyze the related factors of misdiagnosis of bilateral ovarian endometriosis cyst before operation.To analyze the val-ue of HE4detection in the diagnosis of epithelial ovarian cancer.Improve the accuracy of preoperative diagnosis of the disease.To provide basis for making operation plan and judging prognosis.Methods Retrospective analysis of a case of huge bilateral endometriosis cyst in August2019in our hospital,According to the clinical manifestations of patients,CT and other imaging examination,tumor marker examination,preoperative diagnosis, intraoperative findings,postoperative pathology,etc.Discuss and summarize the causes of misdiagnosis.Results Preoperative CT findings of abdo-men in our hospital:Multiple space occupying lesions of abdominal cavity and pelvic cavity,which were considered malignant lesions.CA125were 2128U/mL,3637U/mL,HE4were＞1500U/mL,316.4U/mL respectively before operation.Physical examination:abdominal bulge,a huge cys-tic solid mass was touched by the4transverse fingers on the umbilicus.On August15,2019,under general anesthesia with a laryngeal mask,the pa-tient underwent"Transabdominal excision of bilateral adnexa of uterus,excision of giant pelvic masses,total hysterectomy,vaginal ceiling suspen-sion,omentectomy,and lysis of severe pelvic adhesion."Postoperative pathological results showed that endometrioid cyst.Conclusion Huge cystic solid mass in pelvic and abdominal cavity of women of childbearing age,CA125examinations twice showed upward trend before operation,howev-er,HE4decreased significantly,to summarize,HE4detection can be used in the differential diagnosis of ovarian benign and malignant tumors.Key words:Endometriosis cyst;Ovarian malignant tumor;Carbohydrate antigen125;Human epididymis protein4卵巢子宫内膜异位囊肿是妇科常见的良性疾病，恶变率约1%[1]。
宫内膜异位症长期管理中国专家共识解读(2020完整版)
宫内膜异位症长期管理中国专家共识解读（2020完整版）子宫内膜异位症（内异症）是生育年龄妇女的常见病，被认为是慢性病，需要进行长期管理。
不同年龄阶段的内异症患者的需求和问题存在个体化差异，只有充分理解，真正做好分阶段处理，分层次治疗，才能在患者的各个年龄阶段给予最需要的帮助。
中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会组织专家多次讨论制定了本共识，旨在以2015年《子宫内膜异位症的诊治指南》为基础、在新的诊治观念的背景下强调、重视、推广和规范内异症的长期管理策略，以提高中国的内异症诊治水平。
一内异症为什么需要长期管理？1. 内异症的病因不明或病因难以去除，经血逆流的现象也很常见，保守性手术后容易复发、难以根治。
2. 内异症具有易侵袭的类似恶性肿瘤的生物学行为，常常累及肠管、泌尿系统等重要器官，手术难以彻底。
3. 内异症可以发生癌变，危及患者的生命。
4. 内异症应被视为“慢性病”，需要长期管理。
使用药物控制病情,避免重复手术操作。
二内异症长期管理的原则和目标1. 坚持以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理，综合治疗。
2. 长期管理的目标：重在减轻和消除疼痛、促进和保护生育能力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变，提高患者的生命质量。
3. 规范手术的时机、术式的选择，重视术后的综合治疗、长期管理，使患者的手术获益最大化、手术损伤最小化。
4. 提高患者的生命质量，分年龄阶段管理，解决不同年龄阶段最主要的临床问题。
三青春期内异症患者的长期管理青少年内异症主要的问题是疼痛和卵巢囊肿。
长期管理的目标主要是控制疼痛、保护生育、延缓进展、预防复发。
（1）疼痛：疼痛的控制以药物治疗为主。
口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物，对于年龄<16岁的内异症患者也是安全、有效的。
促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是目前公认的治疗成年内异症最有效的药物，也用于青少年内异症的治疗。
（2）囊肿：青少年内异症患者的卵巢子宫内膜异位囊肿手术方式首选腹腔镜手术，但要注意掌握手术指征。
女性生殖器官畸形诊治的中国专家共识(2015)
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中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期 Chin J Obstet Gynecol，October 2015, Vol. 50, No. 10
1. 美 国 生 育 协 会（American Fertility Society， AFS）分类：1988 年 AFS 修订的女性生殖器官畸形 分类系统[1]，目前在世界范围内被广泛接受，普遍应
中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期 Chin J Obstet Gynecol，October 2015, Vol. 50, No. 10
类型 描述 U0 正常子宫
表 3 欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)及欧洲妇科内镜学会(ESGE)子宫畸形分类
亚类
解剖示
类型
描述
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中华妇产科杂志 2015 年 10 月第 50 卷第 10 期 Chin J Obstet Gynecol，October 2015, Vol. 50, No. 10
出部切开。 （2）外生殖器男性化：外生殖器男性化主要表
现为阴蒂增大。手术关键是术前一定要明确诊 断。按女性生活意愿或要求进行手术。建议青春 期手术。手术应选择保留血管神经的阴蒂整形术， 同时手术矫治外阴其他畸形等。同时注意性腺的 处理和内分泌治疗。
（二）体格检查 1. 全身一般检查：注意第二性征的发育情况， 如身材、体态及乳房的发育是否正常，以排除有无 性腺发育异常。 2. 妇科检查：外生殖器的形态有助于外生殖器 畸形的诊断，盆腔双合诊检查和必要时的三合诊或 肛诊可以帮助了解阴道、子宫颈和子宫的情况，发 现内外生殖器官畸形。 （三）辅助检查 1. 影像学检查：影像学检查的主要目的为提示 生殖器官畸形的部位、局部解剖特点、是否存在相 关合并症，以及排查有无合并其他器官形态学异 常。盆腔超声检查因无创、费用低廉，应为第一步 的检查方法。三维超声、盆腔 MRI 检查对子宫颈畸 形、子宫畸形、盆腔复杂畸形的诊断有优势，常作为 进一步的诊断检查手段。X 线和 CT 检查对于合并 骨骼系统畸形的排查有价值。注意应常规同时行 泌尿系统影像学检查。 2. 子宫输卵管造影：可以显示宫腔和输卵管的 位置、形态、大小，能够较好地显示大部分的宫腔发 育异常，是协助诊断子宫畸形的主要方法，有其他 辅助检查不可替代的优势。但不能反映子宫外部 轮廓，在进行子宫畸形的分类时应予以考虑。 3. 实验室检查：特殊的实验室检查包括染色体 检查及女性激素水平检查，必要时需检查有关下丘 脑、垂体、肾上腺皮质功能的试验等来协助诊断。 4. 内镜检查：对于合并有其他手术治疗指征、 经上述辅助检查仍不能完全明确诊断者，可考虑进 行腹腔镜或宫腔镜检查进行诊断并同时完成治 疗。少数合并下泌尿道（尿道、膀胱）畸形的患者， 膀胱镜检查有助于协助诊断。 二、女性生殖器官畸形的分类 女 性 生 殖 器 官 畸 形 的 国 际 分 类 很 多 ，常 用 如下。
深部浸润型子宫内膜异位症的诊断与治疗
2、一定要行三合诊检查，了解后盆腹膜是否光滑， 有无结节，仔细分辨双侧骶韧带有无挛缩、上吊、 变硬，是否伴结节及触痛；双侧附件有无包块； 子宫直肠凹内、直肠阴道隔内有无痛性结节， 结节与直肠壁的关系。了解直肠前壁与子宫后壁 的粘连程度。
3、对于侧穹窿及宫旁侧盆壁病灶，应仔细了解病灶 与直肠及输尿管的关系。
CA125 升高一般不超过10倍 CA199 敏感度低于CA125 卵泡抑素、抗子宫内膜抗体 SICAM-1（可溶性细胞间粘附分子）
在DIE中高于表浅型及非内异症
诊断和确诊 基本确诊： 病史+三合诊/双合诊+影像学（B超、MRI）
确诊： 病理诊断
治疗方法
▪ 手术 ▪ 药物 ▪ 手术+药物 ▪ 药物+手术+药物？
四、CT检查：不能清晰显示肠管形态，通常联合应用水 灌肠
六、腹腔镜检查： 腹腔镜在DIE的诊断上有局限性（腹膜下的深层浸润） 但腹腔镜可以观察宫骶韧带有无变粗、缩短、结节， 子宫直肠凹是否变浅或消失，子宫与直肠是否粘连， 肠壁是否僵硬、有无结节。 优点：可以直视下取材送病检。
七、血清学标志物
药物治疗适应症 1、多次手术后复发。 2、各种原因需延期手术的病例。 3、病变广泛，估计手术切除困难。但术前用药有争
议。 4、术后用药可延缓复发，延长疼痛缓解期。
5、对症状不严重且不合并不孕或者是卵巢内膜异位 囊肿者，药物治疗是首选。
DIE手术治疗 手术是深部子宫内膜异位症的基本治疗策略。 腹腔镜是首选的手术方式。（必须考虑术者经验） 不同类型的DIE治疗方式不同。
深部性交痛、慢性盆腔疼痛（疼痛程度是腹膜 型和卵巢型 的3-5倍） 不孕 结节及包块 对周围器官压迫浸润所致的继发症状：
子宫内膜异位症诊治规范
阴道直肠隔内异症
Rectovaginal Endometriosis, RVEM)
•直肠窝光 或直肠 轻 度 受牵拉 •三合诊检 查更清楚
其他部位的内异症(Ot EM)
包括肠道﹑泌尿道﹑肺以及瘢 痕内异症（腹壁切口及会阴切 口），以及其他少见的内异症。
腹壁内异症大体
腹壁内异症镜下： 腺体及间质
GnRH-a的作用机理--下调垂体 GnRH
消耗下丘脑-垂体传导的突触前物质，产生 降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放， LH↓ FSH ↓，抑制卵巢雌孕激素释放，使体 内雌激素水平处于绝经后水平。
“可逆的药物去势”
GnRH-a 的副作用以及预防
• 低雌激素血症引起的更年期症状以及骨 质丢失
• 长期应用受到影响 • 预防策略：反向添加治疗
突破出血，胃肠道 症
抑制内膜mmp的表达， 状，体液潴留，抑郁，
抑制卵巢功能
肝功异常
抑制月经中期LH峰， 慢性无排卵
增加血清T
去女性化表现 男性化表现 肝功异常
抑制排卵，减少
体重增加
GnRH水平及月经量，
异位内膜蜕膜化
下调垂体功能，药物 去势
直接作用于内膜
低雌激素血症引起的 更年期症状以及骨质 丢失
IV期(重度，severe):
＞40分
rAFS评分方法
内异症的治疗的目的
• 减灭和消除病灶 • 减轻和解除疼痛 • 改善和促进生育 • 减少和避免复发
内异症的治疗的基本考虑
• 年龄大小 • 生育要求 • 症状轻重 • 病变程度 • 既往治疗 • 患者意愿
个体化治疗
疼痛 不育 巧囊
治疗
• 手术治疗 • 药物治疗 • 介入治疗 • 中药治疗 • 辅助生育治疗：COH/IUI, IVF-ET
子宫内膜异位症诊治指南——中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组 杨冬梓 -
-277例出现绝经，平均绝经年龄50岁（30-58） - 实际绝经年龄与模型预测相差0.5（±2.5）年左右 - 模型预测可信度为92%
AMH0.086ng/ml作为预测绝经的界值
Tehrani, F R, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2013
2015版指南推荐临床分型和生育指数
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情况、能否承受IVF、卵巢及子宫情况 及症状决定决定治疗方式，有疼痛症状首选手术 如果因其他原因行腹腔镜手术，术中应尽量去除可见的内异症病灶 对轻中度内异症不孕患者，单纯腹腔镜手术能否提高妊娠目前尚无定论，故不作常 规推荐 年龄＜35岁的Ⅰ-Ⅱ期内异症不孕患者，首选期待治疗或COH/IUI 年龄＞35岁内异症不孕患者，可考虑更积极的手段，予COH/IUI或IVF助孕 对Ⅲ-Ⅳ期内异症相关不孕患者，保守手术治疗可能有益。 如行保守手术治疗，建议行囊肿剔除术，而非仅行囊肿穿刺引流和囊内壁电凝术 Ⅲ-Ⅳ期内异症不孕患者，如同时合并如下情况，则建议直接行IVF-ET助孕； ①保守手术后未妊娠或年龄较大者， ②输卵管功能受损并伴有男性因素不孕者， ③其他治疗失败者 建议在IVF前予GnRHa预处理3-6个月
优
点
Mohamed L:Int J Obstet Gynecol ,2011 online
指南引导的临床思维
如何决定是否手术？ 术后的后续处理如何决策？ 决定其整体治疗的最关键因素是哪些？
杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。 中华妇产科杂志，2012,48（1）：1-3
பைடு நூலகம்
美国生殖医学协会的9条建议（2013 ASRM）
女性生殖内分泌疾病子宫内膜异位症诊疗规范
子宫内膜异位症诊疗规范一、概述子宫内膜异位症（endometriosis）简称内异症，是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位出现、生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不孕等，是生育年龄妇女的常见病。
其发病率有明显上升趋势，但发病机制至今未明。
子宫内膜异位症病变广泛、形态表现多样、极具浸润性，可形成广泛、严重的粘连，而症状、体征与疾病的严重程度不成比例，且由于其激素依赖性，治疗后易于复发。
二、流行病学特点目前报道子宫内膜异位症的发病率为1∙4%〜10%,而在痛经、性交痛、经量多和不孕的人群中其发病率可增加5倍。
事实上，内异症在普通人群中的发病率尚不清楚，除非找到一种可靠的、无创的、可应用于大样本非选择性人群的检查方法。
内异症的高发年龄为25〜34岁，而其严重程度则与年龄无关。
流行病学研究提示，初潮年龄早（W1.1.岁）、月经周期短（≤27d）＞经量大、生育少、哺乳时间短、BMI低等，均会增加内异症发生的风险，而口服避孕药是否会增加内异症的风险则是有争议的，宫内节育器与内异症的发生发展无关。
免疫系统异常增加罹患内异症的风险，研究表明，在类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化症、甲状腺功能异常的患者中，内异症的发病风险明显增加。
同时有癌症家族史，特别是乳腺癌家族史的人群，内异症的风险也明显高于普通人群。
内异症患者的一级亲属发生内异症的风险是正常人的4〜8倍，中隔子宫等苗勒管发育异常的患者，内异症的发生风险增加，这说明内异症的发生有其基因及分子基础。
环境和生活饮食习惯也与内异症的发生发展密切相关。
胎儿期暴露于高雌激素环境会导致成年后内异症发生风险增加，摄入酒精、咖啡、不饱和脂肪酸，会增加患内异症的风险，适当运动可以降低风险，而高强度运动则明显增加患子宫内膜异位症的风险。
三、病因学研究子宫内膜异位症的具体病因及发病机制仍不详。
"经血逆流”是发病机制之一，但90%的女性均有经血逆流，内异症的发病率却仅为10%,异位子宫内膜要能生存、生长并引起病变和症状，必须通过黏附、侵袭、血管生成三步曲才能完成，因此，盆腹腔环境的改变与内异症的发生发展密切相关。
子宫内膜异位症中西医结合诊治指南(最全版)
子宫内膜异位症中西医结合诊治指南（最全版）背景子宫内膜异位症（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病。
国际上有关内异症的诊治指南有150余种之多。
2015年中华医学会妇产科分会发布了中国《子宫内膜异位症的诊治指南》目前我国的医疗机构多以该指南为临床诊疗的依据。
然而该指南没有对中医药治疗形成推荐意见。
中医药以其独特的理论体系，在内异症的治疗中发挥了重要的作用。
中西医结合治疗，可以取长补短、提高临床疗效。
然而目前有关中西医结合治疗内异症的方法众多，无统一规范，基层医生无所适从。
临床实践需要基于中国高质量证据、具有较强可操作性的指导。
虽然在1991年中西医结合学会妇产科专业委员会发布了“子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准”但该标准距今已28年，内容已无法指导目前临床诊疗。
中国中西医结合学会妇产科专业委员会内异症学组按照国内、外指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，制订本《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》，为医务工作者提供科学、具体的指导，以促进临床规范地进行内异症的中西医结合诊疗。
指南制定的方法2.1指南制定的原则本指南的设计与制订步骤参考2013年发布的《世界卫生组织指南制订手册》及2016年中华医学会发布的“制订/修订《临床诊疗指南》的基本方法及程序”，并参考指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）和卫生保健实践指南的报告条目，参考2018年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局（College National des Gynecologues et Obstetriciens Francais/Haute Autorite de Sante，CNGOF/HAS）临床实践指南、2018年CNGOF/HAS《子宫内膜异位症管理指南》解读、《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》、2015年中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组《子宫内膜异位症的诊治指南》、1991年中国中西医结合学会妇产科专业委员会《子宫内膜异位症中西医结合诊疗标准》、《中医妇科学》制定。
2021子宫内膜异位症的诊治指南专家解读(下)
2021子宫内膜异位症的诊治指南专家解读（下）五、内异症的药物治疗内异症药物治疗的目标是缓解疼痛症状，改善生育能力，术后长期管理，延缓症状复发。
目前可供选择的药物主要有非甾体类抗炎药、复方口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及GnRH-a 共五大类。
非甾体类抗炎药，可以抑制前列腺素的合成，直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。
给药时机掌握良好有助于加强疗效，如月经来潮前24～48 h前给药，止痛效果明显增强。
如果疼痛仍未缓解，或者效果不满意，应该予进一步的治疗。
该类药物的不良反应主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。
长期应用要警惕胃溃疡的可能。
复方口服避孕药是治疗内异症相关疼痛的一线用药，疗效明确、安全性好、费用低，适合长期使用，控制轻～中度痛经的疗效明显。
观察性研究显示，口服避孕药治疗内异症相关疼痛的疗效明确，可以明显提高患者痛经、性交痛、非经期疼痛、大便痛等的缓解率。
对于年龄<16岁的青少年内异症患者，口服避孕药也是安全和有效的，常与非甾体类抗炎药联合应用，以便更好地控制内异症相关疼痛。
对青少年的身高、体质量及近期体脂百分比无明显影响。
因此，对于青少年和暂时没有生育要求的育龄期年轻女性，复方口服避孕药是较为理想的药物治疗方式。
孕三烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素，为临床治疗内异症的主要药物之一。
其使用方式为口服，使用方便。
一般疗程为6个月，疗效显著，作用稳定。
孕三烯酮的不良反应主要表现为高雄激素症状，如多毛、痤疮、脂溢性皮炎和嗓音变粗等，还有体质量增加、血脂异常、肝功能异常、不规则出血和情绪变化等，不利于患者的耐受及长期使用。
GnRH-a对治疗内异症的近期疗效已经得到公认，被认为是内异症药物治疗的“金标准”药物。
GnRH-a可以有效缓解疼痛，特别是中～重度疼痛，也可以用于延缓术后疼痛及囊肿的复发。
同时，GnRH-a 的预处理可以使接受IVF治疗的内异症不孕患者受益。
地诺孕素治疗子宫内膜异位症的临床效果分析
药物与临床DOI：10.16662/ki.1674-0742.2023.03.113地诺孕素治疗子宫内膜异位症的临床效果分析伍志虹，陈圆虹，廖小梅厦门大学附属第一医院思明院区妇产科，福建厦门361004［摘要］目的 地诺孕素治疗子宫内膜异位症的临床效果分析。
方法随机选取2019年6月—2021年6月厦门大学附属第一医院思明院区收治的子宫内膜异位症患者60例，以随机数法分成两组，各30例，接受地屈孕酮治疗为对照组，接受地诺孕素治疗为研究组。
比较两组患者在治疗前后非经期疼痛、经期疼痛、性交痛评分以及血清指标，统计在治疗过程中的药物不良反应，明确治疗效果。
结果经治疗后血清指标高于治疗前，研究组高于对照组，而非经期疼痛、经期疼痛、性交痛评分则低于治疗前，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
研究组患者在治疗过程中发生的药物不良反应发生率（6.67%）明显低于对照组（33.33%），差异有统计学意义（χ2=6.667，P<0.05）。
研究组总有效率（96.67%）高于对照组（73.33%），差异有统计学意义（χ2=4.706，P<0.05）。
结论在子宫内膜异位症的相关治疗中，实施地诺孕素治疗可明显减轻患者的非经期疼痛、经期疼痛、性交痛症状，提升患者血清激素水平指标，且在治疗过程中发生的药物不良反应发生更低，治疗效果更佳，效果理想。
［关键词］地诺孕素；子宫内膜异位症；血清指标；症状积分；临床疗效；不良反应［中图分类号］R711 ［文献标识码］A ［文章编号］1674-0742（2023）01(c)-0113-05Clinical Analysis of Dienogest in the Treatment of EndometriosisWU Zhihong, CHEN Yuanhong, LIAO XiaomeiDepartment of Obstetrics and Gynecology, Siming Campus of Xiamen University First Affiliated Hospital, Xiamen, Fu⁃jian Province, 361004 China[Abstract] Objective To observe the clinical effect of dienogest in the treatment of endometriosis. Methods Sixty pa⁃tients with endometriosis admitted to Siming Campus of Xiamen University First Affiliated Hospital from June 2019 to June 2021 were randomly selected and divided into two groups by random number method, with 30 patients in each group, the control group was treated with dydrogesterone scores, and the study group was treated with dienogest. The non-menstrual pain, menstrual pain, dyspareunia, and serum indicators were compared between the two groups before and after treatment. Statistical adverse drug reactions during the course of treatment, clear treatment effect.Results After treatment, the serum indexes were higher than those before treatment, and the study group was higher than the control group, and the scores of amenstrual pain, menstrual pain, and dyspareunia were lower than those be⁃fore treatment, and the study group was lower than the control group, and the difference was statistically significant(P <0.05). The rate of adverse drug reactions in the study group (6.67%) during treatment was significantly lower than that in the control group (33.33%), and the difference was statistically significant (χ2=6.667, P<0.05). The total effec⁃tive rate of the study group (96.67%) was higher than that of the control group (73.33%), and the difference was sta⁃tistically significant(χ2=4.706, P<0.05). Conclusion In the related treatment of endometriosis, the implementation of dienogest treatment can significantly reduce the symptoms of non-menstrual pain, menstrual pain, and dyspareunia in patients, and improve the serum hormone level indicators of patients. Moreover, the rate of adverse drug reactions oc⁃curring during the treatment is lower, and the treatment effect is better and the effect is ideal.[Key words] Dienogest; Endometriosis; Serum index; Symptom score; Clinical efficacy; Adverse reaction[作者简介] 伍志虹（1971-），女，本科，副主任医师，研究方向为妇产科。
ACOG临床指南子宫内膜异位症
ACOG临床指南——子宫内膜异位症的处理ACOG临床指南——（114号，2010年7月更新）子宫内膜异位症（endometriosis ,EM)是育龄妇女的一个重要健康问题。
其病因、病变范围和症状程度之间的关系、对生育的影响和最恰当的治疗方式目前仍不完全清楚。
这篇文献的目的在于对盆腔痛或不孕或两者兼有的成年妇女药物和手术治疗的有效性提供证据，包括风险和获益。
对于青春期患者的治疗在其他文献中进行讨论（1）。
背景发生率EM是在生育年龄妇女中的发生率为6-10%（2）。
不孕妇女的患病率为38%（20-50%）（3-6）,慢性盆腔痛妇女为71-87%（7-9）。
与某些观点不同，目前尚无资料表明EM发生率增长（10），尽管由于对内异症的认识深入可能导致发现疾病的概率增加（11）。
也未发现EM有特别的种族倾向。
有人提出了EM的家族相关性，有患病一级亲属的女性内异症的发生率升高7-10倍（12,13）。
单卵双胎有很强的一致性（14）。
遗传的特点为多因素、多基因。
许多遗传多态性已得到确定（15）。
病因学EM是一个慢性妇科疾患，它的主要特征是慢性痛和不孕。
EM发病机制复杂，但是主要认为与逆流经血中的子宫内膜腺体和间质粘附和种植于腹膜有关。
其他的理论如血行和淋巴转移、骨髓干细胞、体腔上皮化生可以解释某些临床现象（16）。
子宫内膜基因的异常表达，以及激素反应改变之间复杂的相互作用使患者易于发生子宫内膜异位症（17-20）。
发展成EM主要由于环氧酶-2（COX-2）活性增加导致局部前列腺素过度产生，以及芳香化酶活性增高导致局部雌激素分泌过多。
孕激素抵抗抑制了孕激素的抗雌激素作用，放大了局部雌激素作用（19）。
子宫内膜病变组织能使腹水中的激活的巨噬细胞和促炎细胞因子数目增多，从引起慢性盆腔炎性疾病，导致疼痛和不孕。
最常见的炎性细胞因子是TNF-ａ和IL-1，6和8（21）。
这些细胞因子通过一系列机制导致疼痛，包括诱导前列腺素的产生。
内异症病例分析
病例思考
1、子宫内膜异位症的治疗（特别是涉及肠道、泌尿系和多重疼痛等方面时）需要多学科的合 作。手术可切除或缩小病灶，恢复盆腔脏器正常解剖结构，是快速、有效的治疗措施。鉴于 子宫内膜异位症术后复发率高的特点，建议通过术后辅以药物的降阶梯治疗，实现子宫内膜 异位症的长期管理。目前子宫内膜异位症诊治规范中4大类治疗性药物（促性腺激素释放激素 激动剂、避孕药、合成孕激素、雄激素衍生物）无一不是以干扰性腺轴、抑制卵巢功能，影 响异位子宫内膜生长为其作用机制。故在药物选择上要把握卵巢功能抑制与保护的平衡点， 如果药物选择不当、使用时间过长等均可造成对性腺轴的过度干扰、卵巢功能过度抑制，即 使停药卵巢功能也难以恢复。
病史资料
• 既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病，否认手术、外伤史，否认输血 史，否认食物、药物过敏史。
• 个人史：14岁初潮，平素月经规律，5-6/28-30天，量多，痛经明显。未婚无性生活史。
• 家族史：父母体健，系独生女，无家族遗传史。
• 一般查体：T 36.4℃，P 78次/分，R 19次/分，Bp 115/78mmHg，神志清楚，查体合作，腹平 软，无压痛及反跳痛。
谢谢
病史资料
• 既往史：既往体健，否认药物过敏史，否认输血史，否认手术外伤史，否认系统性疾 病史。无吸烟饮酒史。
• 孕产史：G1P1A0，顺产1次。 • 家族史：无特殊。 • 体格检查：身高：160cm，体重：70kg，BMI：27.34kg/m2。余无阳性体征。 • 专科查体：外阴无异常，阴道畅，分泌物正常，宫颈柱状上皮异位，触血（-），宫体
子宫内膜异位症患者的治疗方法
子宫内膜异位症患者的治疗方法子宫内膜异位症(EMT)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫以外的身体其他部位。
本病多发生在30～40岁的妇女，20岁前后发病者并不少见，但未有月经初潮前发病者。
异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中卵巢和宫骶韧带为最常见被侵犯部位，此外尚可发生于腹膜、脐、阑尾、气管内膜、子宫肌层、直肠阴道隔、输尿管、阴道、外阴、剖腹手术瘢痕等部位，并有极少数发生于手臂、大腿、脑膜、心包腔。
异位的子宫内膜组织侵及卵巢皮质，在卵巢皮质内生长并随月经周期激素的变化反复出血，使囊内液呈黑色、柏油样、巧克力色，故又名“巧克力囊肿”。
子宫内膜异位症表现为“良性形态、恶性行为”，是一种始于细胞水平而终止于盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变，是妇科常见疾病之一。
1 辅助检查1.1 超声检查通常应用在子宫内膜异位症Ⅲ～Ⅳ期的患者，其盆腔内形成了子宫内膜异位囊肿(多见卵巢巧克力囊肿)。
巧克力囊肿的声像图特征为：①呈非纯净性的囊性包块，即囊内呈液性暗区间有散在分布的强光点回声，强光点多积存在囊底部，如用探头加压振动包块时，可见强光点随之漂动。
②囊肿内壁厚而毛糙，其后方有呈内收状的增强效应。
③囊肿多位于子宫后方，且与子宫粘连。
由于囊肿的回声图像并无特异性，故不能单纯根据B超图像确诊。
1.2 腹腔镜可直接观察病灶并做活检，以确定异位症是否存在，尤其对无症状妇女或症状重但超声检查阴性者能早期诊断。
腹腔镜还可准确地测定病变范围，做出统一的分期，并根据分期选择合适的治疗方案，是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法。
子宫内膜异位症的临床分期也只有在腹腔镜或剖腹探查的直视下方可确定。
1.3 子宫输卵管造影(HSG) HSG对子宫内膜异位症的诊断价值在于了解病变的程度，特别是对宫腔的影响和输卵管通畅度的影响，子宫内膜异位症的HSG影像图特征为：①子宫不规则增大，宫体边缘有小囊状阴影。
②子宫内树枝状或火炬状阴影，宫体和宫底的两侧缘有毛刷状改变。
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2015年子宫内膜异位症诊治指南
一．指南主要结构 1.内异症概述：定义、发病机制、病理类型、临床表现 2.内异症的诊断：症状与体征、辅助检查 3.预后评估：临床分期及内异症生育指数4.治疗：治疗总则、治疗方法（手术、药物）、不同情况的处理（疼痛、不孕、DIE、复发和未控、恶变、绝经后内异症、青少年内异症、盆腔外内异症、子宫腺肌病等）二．所谓指南“新内容”是指相比2007年诊疗规范，新指南中增加或细化的部分，具体内容如下 1. 发病机制《2015版诊治指南》以经血逆流种植为主导理论，相关因素包括：●经血逆流种植理论●基因表达和调控异常●免疫炎症反应●性激素受体表达异常●家族聚集性：一级亲属患病的女性风险↑●在位内膜决定论●体腔上皮化生学说●血管及淋巴转移学说●干细胞理论【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中发病机制这一大项全部为新增内容。
2. 临床表现《2007版诊治规范》中主要包括：（1）.疼痛；（2）.不孕；（3）.月经异常；（4）.盆腔包块；（5）.特殊部位内异症临床表现；《2015版诊治指南》中主要包括：（1）.疼痛；（2）.侵犯特殊器官的内异症症状；（3）.不孕；（4）.盆腔结节及包块；（5）.其他表现；【解读】与2007版指南相
比，2015年内异症指南提示内异症特殊临床表现累及肾脏和输尿管时可有高血压的症状。
●可疑膀胱或肠道EMS，术前应行膀胱镜或肠镜检查，除外器官本身病变，特别是恶性肿瘤！●内异症临床典型症状为疼痛，特殊症状可有消化道表现、泌尿道表现、呼吸道表现、瘢痕部位表现。
（侵犯特殊器官的EMS常伴有其他症状） 3. DIE诊断《2007年诊治规范》中的诊断描述主要包括：（1）症状：疼痛（痛经、CPP、性交痛等）、不孕；（2）妇科及辅助检查：影像学，血清CA125；（3）腹腔镜检查；《2015年诊治指南》中的诊断描述主要包括：（1）临床症状和体征；（2）影像学检查；（3）腹腔镜检查；（4）血清CA125；（5）膀胱镜或肠镜检查；【解读】2015年内异症指南增加DIE诊断内容与确诊依据，重点体现为影像学检查、病理组织学确诊等。
●影像学检查：经阴道/直肠超声、CT 或MRI检查●血清CA125早期诊断意义不大，重度、明显炎症、囊肿破裂以及ADS时升高●确诊必要条件依靠病理诊断：病灶中可见子宫内膜腺体和间质，伴炎症反应及纤维化。
4. 预后评估《2015年诊治指南》增加内异症评估与预后评分●内异症生育指数（EFI）评分：预测EMS不孕Lap术后自然妊娠情况。
EFI评分前提是男方精液正常、卵巢储备良好且不合并ADS。
内异症ASRM分期评分表（分）●ASRM（美国生殖医学学会）
分期（r-AFS评分）：评估内异症严重程度无法准确预测妊娠结局、疼痛和复发。
内异症生育指数（EFI）的评分标准（分）【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中增加了这两个权威性的评分表。
5. 手术治疗术式与适用人群《2007年诊治规范》：（1）保守治疗：去除肉眼可见病灶。
（2）半根治性手术：切除子宫和病灶。
（3）根治性手术：切除全子宫双附件以及所有肉眼课件的病灶。
（4）辅助性手术：子宫神经去除术以及骶前神经切除术。
2015年《指南》中的描述：【解读】与2007版诊治规范相比，2015年内异症指南对手术种类及选择原则做了更细致化的说明。
6. 药物治疗《2007年诊治规范》：（1）口服避孕药；（2）高效孕激素；（3）雄激素衍生物；（4）GnRH-a 《2015年诊治指南》：（1）NSAID；（2）口服避孕药；（3）高效孕激素；（4）雄激素衍生物；（5）GnRH-a 【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中增添了非甾体类抗炎类药物，细化了药物的使用原则。
治疗目的为抑制卵巢功能、阻止EMS发展、减少EMS病灶活性、减少粘连形成。
●应用于基本确诊病例，不主张长期“试验性治疗”。
●尚无标准化方案。
●药物选择时要考虑其副作用、患者意愿即经济能力。
7. 内异症疼痛和不孕诊治内异症相关疼痛的诊治流程图合并不孕的
诊治流程图【解读】与2007版指南相比，2015年内异症指南中细化了内异症相关疼痛和不孕的诊治流程，对内异症不孕患者的评估新增了EFI评分。
本文转自中国生殖内分泌网。