住房和城乡建设行政执法现场检查勘验笔录

案由：

当事人：法定代表人：

住址或单位地址：电话：

检查时间: 年月日时分至时分

检查地点：

被检查人：姓名性别：年龄：联系电话：

工作单位：

住址：邮编：

与本案的关系：

见证人：

检查人：执法证件号

执法证件号

记录人：执法证件号

工作单位：

现场检查情况：

第页共页

尾页

被检查人对上述检查（勘验）笔录的意见：

。被检查人签字：年月日

被检查人拒绝签字的理由：

见证人签字：年月日

检查人签字：

年月日

记录人签字：年月日

注：进入现场检查时，执法人员不得少于两人，并应当向当事人或相关人员出示执法证件。

第页共页