针灸科优势病种项痹病诊疗方案及优化

项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案
一、诊断
中医病名：项痹 BGS000
西医病名：颈椎病(神经根型) M47.221+G55.2*
（一）疾病诊断
参照2009年中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈椎病诊治与康复指南》。

1.具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征。

2.椎间孔挤压试验或/和臂丛神经牵拉试验阳性。

3.影像学所见与临床表现基本相符合。

（二）疾病分期
1.急性期：临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。

2.缓解期：临床主要表现为颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。

3.康复期：颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。

（三）证候诊断
1.风寒痹阻证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2.血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

3.痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。

舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4.肝肾亏虚证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。

舌红少苔，脉弦。

5.气血亏虚证：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。

舌淡苔少，脉细弱。

二、治疗方案
（一）针灸疗法
1.针刺法：局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、头针、火针等特色针刺疗法。

（1）急性期
主穴：阳性点曲池合谷
阳性点选取：①压痛点明显处，②局部有条索状结节处，③颈部敏感点，按压此点可引起肢体、肩背部或头面部疼痛加重或放射痛，符合以上任一点即可确定为阳性点，体表定位。

配穴：头痛头晕者加风池风府百会
下肢无力者加足三里阳陵泉太冲，
心慌加内关,
恶心呕吐加内关足三里
治疗方法：
①体针：患者俯卧位或坐位，穴位常规消毒后，用直径0.30 mm、长50 mm毫针；阳性点采用单针刺或傍针刺，用泻法，轻刺激，其余穴位采用平补平泻手法，刺激可稍强，留针30分钟。

每日治疗1次，7次为一疗程，疗程间休息2天。

②电针刺激：针刺得气后接G68O5-2型电针治疗仪，接两组电极，两阳性点一组，远端穴位一组，刺激强度为患者所能接受而不引起痛苦的最大强度,刺激参数为连续波，频率50 Hz，治疗30 min。

每日治疗1次，7次为一疗程，疗程间休息2天。

③温针灸：在针刺得气后，选用2－3个穴位实行温针灸，连续施灸２－３壮（每壮3克艾绒），留针30分钟。

每日治疗1次，7
次为一疗程，疗程间休息2天。

④ＴＤＰ照射：阳性点局部照射，每次30分钟。

（2）缓解期和康复期
主穴：病变节段之颈夹脊及上下相邻的颈夹脊穴（双侧）阿是穴
配穴：太阳经症状取后溪、肩贞、天宗；阳明经症状取肩髃、曲池、合谷；少阳经症状取外关、臑会、肩髎穴。

治疗方法：
①体针：患者俯卧位或坐位，针刺得气后采用平补平泻手法，刺激可稍强，留针30分钟。

每日治疗1次，7次为一疗程，疗程间休息2天。

②电针刺激：针刺得气后接G68O5-2型电针治疗仪，接两组电极，
颈夹脊一组，远端穴位一组，刺激强度为患者所能接受而不引起痛苦的最大强度,刺激参数为连续波，频率50 Hz，治疗30 min。

每日治疗1次，7次为一疗程，疗程间休息2天。

③温针灸：在针刺得气后，选用2－3个穴位实行温针灸，连续施灸２－３壮（每壮3克艾绒），留针30分钟。

每日治疗1次，7次为一疗程，疗程间休息2天。

④ＴＤＰ照射：颈夹脊局部照射，每次30分钟。

⑤伴有交感型颈椎病病症状者深刺人迎穴。

2.灸法：隔物灸、艾条灸、热敏灸、雷火灸等。

3.随证配穴：
（1）风寒痹阻证：可配大椎、风池、外关、合谷等
（2）血瘀气滞证：可配大椎、肩井、秉风、列缺等
（3）痰湿阻络证：可配风池、中脘、丰隆、阴陵泉等
（4）肝肾不足证：可配肝俞、肾俞、听会、三阴交等
（5）气血亏虚证：可配三阴交、血海、足三里、内关等
（二）手法推拿：
①患者取坐位，术者站于背侧方，用一指禅推、指揉等手法，沿颈和肩背两侧进行操作，自上而下，反复3～4遍。

以拇指点揉、按风池、肩井、风府、头维；揉按、弹拨大椎、天柱。

反复操作3～5分钟。

②术者站于背后，以一手挟额部，用另一手五指指腹分别拿头顶督脉和膀胱经，自前发际拿至后枕部风池穴，往返5～6遍，然后
用拇指和其余的四指指腹罗纹面着力，自太阳穴经头维、角孙、耳后高骨推至两侧风池穴，反复操作3～5遍。

③术者用一手的大拇指按大椎穴，另一手压住下颌部，两手相对用力，另一手撑于头顶百会，然后将患者头部从左到右，再从右到左摇动5次，再按揉患肢曲池、手三里、内、外关、列缺、合谷诸穴，每穴约2分钟，以搓揉、抖法作用于患肢3～5次。

④颈椎定点旋转复位手法
颈椎定点旋转复位手法是我科治疗颈椎病的特色方法之一。

通过旋转复位手法，目的是纠正患椎的错位、小关节紊乱和筋脉的离位，恢复颈椎的正常解剖位置和正常生理曲线，解除对神经、血管及脊髓等组织的刺激和压迫，从而使症状得以缓解或消失。

适用于除了严重颈脊髓受压的脊髓型以外的所有各型颈椎病。

颈椎定点旋转复位手法所要遵循的基本原则是：必须在完整的触诊检查、X线片分析的基础上，根据不同的病情和病理改变状况施行。

施行前应消除患者紧张心理，保持尽可能的放松状态，以利于复位的进行。

颈椎定点旋转复位手法包括单人法和双人法两种，以单人法最为常用，单人法治疗困难者可用双人法。

⑴单人法：以患椎棘突向右侧突为例。

病人端坐于特制的方凳上(较普通方凳低10～15cm)，医生立于病人背后，首先用单拇指触诊确定偏歪的棘突，然后用医生的右手拇指指端顶住偏歪棘突的右侧，使病人颈部前屈35°，再向右侧偏45°，医生左手拇指与其余四指分开托夹病人下颌角部，向上用力使病人头颈沿矢状轴上旋转约
45°。

当旋转力达到患椎时，根据患椎倾旋、仰旋错动的不同方向，同时以右拇指取与错位相反的方向协调地向左侧推动，可听到响声或偏歪棘突复位的移动感。

复位后让病人头部转向中立位，医生再次检查颈椎的位置是否已经恢复正常，如有复位不全者，仍要予以继续纠正。

最后用弹筋、理筋及按揉等手法舒筋活络。

对于颈椎僵硬，或颈部肌肉结实、颈部短粗的病人，医生可改用肘窝部托夹病人的下颌部，并使病人后头部贴近医生前胸，这样力量较大，而且稳妥。

如仍不能复位者，绝对不能施行暴力，要寻找原因，是否固定位不准，或颈部肌肉痉挛以及软组织严重发僵等，待上述情况缓和后再行手法治疗。

⑵双人法：以棘突右偏为例。

病人端坐于特制方凳上，医生左手拇指的桡侧推顶在偏歪棘突的右侧，令患者头顶部前屈约45°，左偏45°，医生右手托住病人左面颊部和下颌部；助手站于病人左侧，以左手掌压住病人的右额顶部；当医生右手向上用力使头顶沿矢状轴上旋45°，左拇指向左推顶棘突时，助手同时配合下压头部，帮助复位。

此刻可听到一清脆的响声，医生手下可感到偏歪棘突向左移动复位，最后对软组织施行按摩手法，必要时行围领固定。

⑤颈椎端提法
（三）牵引疗法
1.牵引角度：前屈位颈椎牵引（颈椎前屈10°～30°）可使颈椎间隙显著增宽。

神经根型效果最好。

2.牵引重量：相当于正常成年人(总)体重的10%，年老体弱者为体重的5%。

首次牵引从3～6kg开始，牵引最大重量不得超过20kg。

颈椎牵引力量受多种因素影响，临床上应根据患者个体差异和病情变化，随时调整牵引重量。

3.牵引时间为10～30min，最佳的牵引时间是15～20min。

4.牵引频率及疗程 1-2次/d，10次为一疗程，直到症状体征消失，一般需要2个疗程。

（四）其他外治法
敷贴、熏蒸、刮痧、拔罐、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等（可选用活络镇痛膏外敷）。

（五）辨证选择口服中药汤剂
1.风寒痹阻证
治法：祛风散寒，祛湿通络。

方药：羌活胜湿汤加减。

羌活独活藁本防风炙甘草川芎蔓荆子等。

成药：小活络丸等。

2.气滞血瘀证
治法：行气活血，通络止痛。

方药：桃红四物汤加减。

熟地当归白芍川芎桃仁红花等。

成药：穿红胶囊等。

3.痰湿阻络证
治法：祛湿化痰，通络止痛。

方药：半夏白术天麻汤加减。

白术半夏天麻茯苓陈皮
甘草等。

成药：愈颈通窍丸等。

4.肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通络止痛。

方药：肾气丸加减。

熟地怀山药山茱萸丹皮茯苓泽泻桂枝附子（先煎）等。

成药：桂附地黄丸等。

5.气血亏虚证
治法：益气温经，和血通痹。

方药：黄芪桂枝五物汤加减。

黄芪芍药桂枝生姜大枣等。

成药：补中益气丸等。

（六）物理治疗
红外线照射、蜡疗、电磁疗法等，可选用特定电磁波治疗器、红光等。

（七）运动疗法
颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操，例如“施氏十二字养生功”等。

（八）其他疗法
神经根压迫严重出现肌肉麻痹无力、疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据症状、体征、辅助检查选取髓核摘除，植骨融合内固定，椎管成形及人工椎间盘置换术等治疗（请相关科室会诊）。

（九）其他药物治疗
根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。

（十）穴位注射
选取主穴加配穴各１个，用维生素Ｂ12注射液，注射至每穴1ｍｌ，每2日1次。

三、疗效评价
（一）评价标准
临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分0～1分,疗效指数>90%。

显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作,疗效指数>70%，≤90%。

有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善,疗效指数>30％，≤70%。

无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30％。

*疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100％（二）评价方法：颈椎病疗效评分表(见下页）
项痹病疗效评分表总分46分临床表现记分临床症状、体征分级
颈部疼痛0分：无疼痛 2分：轻度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛
肩背疼痛0分：无疼痛 2分：轻度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛
上肢疼痛0分：无疼痛 2分：轻度疼痛4分：中度疼痛 6分：重度疼痛
上肢麻木0分：无麻木 2分：偶有麻木，很快缓解4分：麻木间断，多在睡眠或晨起出现，能缓解6分：感觉麻木，持续不减，不缓解
颈肩压痛0分：无压痛 2分：压痛轻，用力按压才感疼痛4分：压痛明显，稍有按压即感痛甚
颈部活动0分：正常 2分：偶有颈部僵硬，仅有屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者
4分：颈部僵硬，屈伸、旋转和侧弯两组以上活动受限者
椎间孔挤压试验0分：正常
2分：神经根节段放射性分布的疼痛或麻木轻微者
4分：有明显沿神经根节段放射性分布的疼痛或麻木者
感觉障碍0分：无肢体感觉异常者2分：有肢体感觉异常者
上肢肌力0分：肌力5级 2分：肌力3～4级4分：肌力0～2级
肌腱反射0分：正常 2分：腱反射减弱4分：腱反射消失
2016年项痹病优势病种治疗难点及优化
项痹病是指因长期低头工作，年老正虚，经气不利等所致，以颈部疼痛麻木，连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。

在中医古籍中，项痹病散见于的“颈筋急”、“颈肩痛”“痹证”、“头痛”、“眩晕”、“项强”等多个病种的论述范畴：《素问·缪刺论篇》曰：“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛……”；《类证治裁》中有“肩背痛，不可以顾，此手太阴经气郁不行，宜风药散之”等。

在《金匮要略方论》中张仲景提及“人年五六十，其病脉大者，痹挟背行……皆因劳得之”，这与现代医学认为本病是一种退行性病变的理论相同。

祖国医学认为：项痹病多由内外多种原因所致，《素问·阴阳应象大论》云:“年四十，阴气自半也，起居衰矣”；王冰云:“肝气养筋，肝衰致筋不能动；肾气养骨，肾衰则形体疲极”。

先天禀赋不足，后天失养，常年劳累，房室不节，肝肾亏虚，筋骨失养，关节懈坠，复加风寒外袭，扭挫损伤，气血运行不畅，不通则痛，发为痹病；颈项部上连头颅，下接躯体，位处枢要，尤易受损。

其病因概括为肝肾亏虚、气血不足、外感、外伤、慢性劳损等几方面。

其中肝肾亏虚、气血不足为导致颈椎退行性变的内在因素。

本病临床治疗难点及解决思路如下:
治疗难点1：项痹病是因多有颈部外伤、慢性劳损或寒湿史。

大
部分患者在发病前多有慢性颈部疼痛史。

如何解决项痹病急性期进行性加重及伴随的疼痛症状是治疗的难点
解决方案：主要穴位采用颈椎穴位，急性期以每日针1次，以泻法为主；在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。

（如甘露醇、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）。

治疗难点2：项痹病患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。

解决方案：在常规治疗方案的基础上给予针刀疗法，以松解粘连，缓解挛缩。

2017年项痹病优势病种治疗难点及优化
我们在项痹病的临床诊疗中，按照项痹病的优化诊疗方案进行治疗，临床疗效较为满意，主要体现在可明显改善患者的临床症状，在临床工作中起到了指导和规范作用，但也存在一些不足，现总结如下：
1、对于项痹病轻症患者，无论是门诊病人还是住院病人应用本诊疗方案均取得了相对满意的临床疗效，而对于重度患者，以及针灸依从性差的患者效果不令人满意，有时需借助现代医学手段，如应用激素和活血药物等更能取得良好的效果。

因此，在下一步的临床工作中，我们将进一步优化和完善本诊疗方案，充实关于重度患者的诊疗方案，在应用中药治疗的同时结合现代医学治疗，使之临床可操作性更强，同时能更好地突出中医特色，发挥中医药优势。

2、项痹病的发病率较高，严重影响患者的生活质量。

3、项痹病的分期方法较多，各期治疗方法不一。

4、治疗项痹病的方法较多，但疗效参差不齐。

我们采用针灸、推拿、理疗结合药物取得良好效果。

5、经过优化的诊疗方案已基本能满足临床需要及指导临床，为大多数患者解除了病痛。

6、针药结合治疗项痹病效果良好。

不足：1、项痹病后遗症期的治疗方案还有待进一步探讨，项痹病后遗症期的治疗是项痹病治疗的难点问题。

2、项痹病的分期较多，应根据项痹病的各期病例特点对项痹病的分期进行进一步明确，以利于指导临床。

2018年项痹病优势病种方案优化
本科制定的三个优势病种诊疗方案经上一阶段实施，临床疗效得到进一步提高，诊疗过程进一步规范，中医特色更加突出，中医中药使用率较前提高。

但此方案在实施过程中仍存在一系列问题，部分地方与临床实际应用不符，经科内方案评估小组讨论，对方案进一步优化如下：
1.在治疗过程中，神经根型经针灸、中药辩证治疗后，疗效满意。

但部分椎动脉型及交感型颈椎病病人仍疗效欠佳，根据我科经验，加用人迎穴进行治疗，具体针刺方法如下：
押手在结喉旁触及经总动脉，并将其压在指尖下，轻轻向下压直至触及骨质，刺手持针，沿压手甲缘进针，直至刺及骨质，松开押手，待皮肤恢复后，记录针刺深度，将针退至皮下，改变针刺方向，针尖刺向结喉方向，至记录深度，停止进针，快频率捻转，至针感向头或向胸部放射或患者面部发红，停止行针留针30min。

2.交感型颈椎病患者在辨证论治的基础上可根据症状加用以下
药物：
伴失眠者：刺五加夜交藤
伴胸闷不舒者：枳壳柴胡厚朴
伴头痛头晕者：天麻钩藤半夏
伴情绪抑郁者：合欢花萱草玫瑰花。