护士长护理资料的规范管理

三级查房的组织
﹡一般选择在患者床旁进行
地点
﹡涉及患者隐私及保护性医疗
问题时不在患者床边讨论， 可以选在示教室进行讨论。
查房 程序
小结： *护士长（或专科护士）归纳、总 结病例的护理特点 . *结合病例评价初级责任护士高级 责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议
护理资料的规范化管理
宜昌市第一人民医院护理部 屈 红
﹡管理者及时掌握护理动态 ﹡护理人员掌握信息 ﹡提高管理水平 ﹡提高护士业务素质
标志着医院的护理管理水平
护理管理资料标准化
规章 制度 护士长 手册
护理 常规
种类 规范
各种 记录本
操作 规程
护理管理资料标准化 --使用五常法进行管理
常组织 常整顿 常清洁 常规范 常自律
.
填写要求
执行者与转抄者双签字
. 皮试医嘱注明皮试时间和
临时医嘱 登记本
看结果时间，如： 9AM——
9：20AM 如临时医嘱执行单为打印 单，则每日按床号顺序装订 保存
填写要求
各级质控检查中发现的问题有 记录 整改有记录 质控人员对整改后效果有追踪
护理质量 反馈登记 本
.
当时人上班后仔细阅读，及时
目的
查房 对象
1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化 . 或病重／病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入Ⅱ期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的 患者
查房 对象
5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 . 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者
填写要求
对科内的紫外线进行使用
登记 号区别 护士长对每页进行使用时 间登记 空气净化器不需登记
紫外线消 毒登记本
.
有多根紫外线时以 1 号、 2
填写要求
每月一次以护士讲课为主
业务学习 记录
内容包括专科常见病、新业务、
.
新技术等
每周小讲课 1—2 次，其中学习 药物知识一次，有记录 护士笔记及时记录（时间、地 点、授课人）
用红笔，并记录床号
填写要求
按各科周程记录
各类物品 消毒登记 本
.
记录内容详细，注明消毒 方法、消毒时间、消毒液等
填写要求
. 重点部门每季度一次
应急预案 演练记录
普通科室每半年一次
演练有专人记录 有精确的时间记录
填写要求
每天清洁检查 . 每周除霜一次
冰箱管理 本
填写要求
随访率≥50%
三基三严 培训记录
填写要求
会议传达 记录
.
重要会议传达有记录，
有护士签名
填写要求
. 一级质控员每周查
一级质控
护士长每月抽查一次有
记录
每月进行质控分析
随访登记 本
.
要求有征求意见的记录
填写要求
. 统一用黑笔填写，“新、
护士交班 报告本
重、手术等”用红笔填写
项目填写完整 护士长每周检查有签字
填写要求
对科内的紫外线进行使用
登记 号区别 护士长对每页进行使用时 间登记 空气净化器不需登记
紫外线消 毒登记本
.
有多根紫外线时以 1 号、 2
2.各种记录本
15、业务学习记录
16、护理查房记录 17、抢救用药登记本 18、临时医嘱登记本 19、饮食留陪登记本
21、危重病人转运、特
检护送登记本
.
22、护理质量反馈本 23、三测单记录本 24、危急值登记本
20、遗体交接登记本
填写要求
每周登记
.
护理安全 管理记录 本
每月讨论分析有主题
参加人员科室护理安全小 组成员
--教学 查房
.wenku.baidu.com
典型病例或问题为重点而
进行的护理查房
是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 三级护理查房
--常规
.
落实、护理效果等,
从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房
评价性 查房
三级护理查房
帮助下级护士解决临床护理工 作中存在的问题，使患者得到 及时、有效、安全的高品质 护理服务
检查记录
重要提示用红笔在备注栏内注 明
填写要求
每周有检查记录 .
备用药品 登记本
护士长每月有检查记录
检查药品包括针剂、口服 药、外用药、液体等。
填写要求
培训计划 科室继续教育培训安排 . (专科护理培训 、 基础护理培训 、护士综合素质培训) 院外继续教育培训记录（短期学习） 考核记录 （基础知识考核 、专科知识 考核 、岗位职责制度、技术规范落实情 况） 晨会提问每周两次 节假日、周末查房记录在岗位
查房 灵活 应用
1、根据当时科室收治病人 的情况和护理技术要求进行 . 2、掌握危重病人重点查、 突发病情及时查、疑难问题 预期查、技术操作随时查的 原则
记录规范
时间、地点、
内容、参加人员、
项目 齐全
未参加人员及事由、 授课人、 课件、效果评价
填写要求
抢救用药 登记本
随时抢救随时记录 记录患者床号、姓名
**医院护理文件资料整理指引
文件通知（红色） 人力资源（绿色） 护士培训（绿色） 护理管理（蓝色） 护理质量（蓝色） 患者安全（黄色） 专科护理（灰色）
护理管理资 料标准化
--优点
--有利于体现护理管理中的 计划职能，提高护理质量， . 实现持续质量改进 --有利于帮助新上任护士长 理清管理思路 --有利于护理管理督导 --可做为护士长工作的指南 ，避免日常工作中的忙乱而 导致资料不全
1.护士长手册
1、护理人员情况 . 2、年工作计划 3、月工作计划,月工作重点,月小结 4、出勤登记 5、缺陷、好人好事登记 6、科内大事登记 7、查房登记 8、投诉及处理登记 9、年度工作总结
2.各种记录本
1、护理安全管理记录 本 2、护患沟通本 3、各类物品、药品交 接班本 4、急救物品交接本 5、查对医嘱记录本 6、紫外线消毒登记本 7、感染监测管理记录本 8、各类物品消毒登记本 . 9、输液、输血反应登记 本 10、应急预案演练记录 11、冰箱管理本 12、随访登记本 13、护士交班报告本 14、三基三严培训记录
填写要求
业务查房每月一次
护理查房 记录
.
护理问题进行讨论有具体发
言人发言记录 小结由护士长或主持人完成
三级护理查房
--临床
业务 查房
是以临床罕见病例、 . 特殊危重病例、 复杂大手术、 新业务、新技术、 特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房
是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 三级护理查房
填写要求
沟通内容随时记
护患沟本
.
每月沟通会内容由三部分 组成：健康教育、制度宣传、 征求意见，改进措施、效果
及时记录
项目填写齐全
填写要求
每周检查无误后贴封条在 ,
急救物品 交接本
.
记录“检查封存。” 平时在未用的情况下每天
交接记录“封存未用”
填写要求
谁查谁签名
查对医嘱 记录本
.
护士长每周查对两次 晚夜班新病人、术后产后 病人、 重整医嘱后核对记录